ArchivRechercheLetalität nach Frakturen des coxalen Femurendes im fortgeschrittenen Alter

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Letalität nach Frakturen des coxalen Femurendes im fortgeschrittenen Alter

Pauschert, Rolf; Niethard, Uwe; Schöning, Bernhard; Lurz, Gero

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LNSLNS Die Schenkelhalsfraktur des betagten Menschen ist nach wie vor eine lebensbedrohliche Verletzung. Die Verbesserung der Prognose ist ein Anliegen verschiedener Disziplinen. Zwischen 1975 und 1991 wurden 667 Patienten wegen frischer Fraktur am coxalen Femurende primär operativ versorgt. In 45 Prozent handelte es sich um mediale Schenkelhalsfrakturen, bei 55 Prozent um solche des lateralen Frakturenkomplexes, im einzelnen laterale Schenkelhals- sowie per- und subtrochantere Femurfrakturen. 64 Prozent der Patienten wiesen mehr als drei manifeste Begleiterkrankungen auf.


Die rasche operative Versorgung von frischen Frakturen am coxalen Femurende (FCF) des Erwachsenen ist das therapeutische Vorgehen der Wahl. Trotz optimierter Operationstechniken und Fortschritten der perioperativen Intensivmedizin wird für diese Interventionen im Schrifttum aber immer noch eine Letalitätsquote (LQ) von durchschnittlich elf Prozent mitgeteilt (6, 7, 8, 12, 15, 19, 20). Die LQ dieser Operationen am Extremitätenapparat des Älteren liegt somit in der Höhe des heute unter "elektiven Bedingungen" chirurgisch versorgten "Ileus beim Hochbetagten" (11).
Es war darum zu untersuchen, welche Faktoren auch heute noch mit der Letalitätsquote operierter Frakturen des coxalen Femurendes assoziiert sind und darum einen größeren Heilerfolg limitieren. Ferner war nachzuprüfen, ob der 1964 von Alffram (2) für die Definition der traumabedingten Letalitätsquote postulierte Nachbeobachtungszeitraum von 90 Tagen heute noch gilt. Als methodischen Ansatz wählten wir die 1981 von Kopp (15) in die chirurgisch-klinische Grundlagenforschung eingeführte multivariate Analytik.


Methodik
Von den 825 zwischen dem 1. Januar 1975 und dem 31. Dezember 1991 in der Orthopädischen UniversitätsKlinik Heidelberg wegen frischer Fraktur des coxalen Femurendes (FCF) operierten Patienten erfüllten 81 Prozent (18) die Kriterien der geplanten Retrospektivstudie (9, 13). Zugelassen war jeder Patient ab 54 Jahren, der in dem vorgenannten Zeitraum wegen oben genannter Frakturen mit osteosynthetischen Verfahren oder durch Hemi(HEP)- oder Totalendoprothesen(TEP)-Implantation operativ primär versorgt wurde. Jeder Kranke war nur singulär im Kollektiv vertreten. Bei Patientendopplungen wurde nur die letzte FCF erfaßt. Pathologische FCF oder Sekundärversorgungen blieben ausgeschlossen.
Die Erfassung der Versuchsdaten wurde nach Feinstein (9) auf einem computergerechten Erhebungsbogen durchgeführt. Die Auswertung der Daten erfolgte im Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Information der Universität Heidelberg nach dem SAS-System (18). Zur multivariaten Analytik verwendeten wir dessen logistische Regressionsanalyse (log. RA). Aufgrund unserer retrospektiven Datenerfassung wurde die Prüfgrenze als deskriptiv charakterisiert und, wie für klinische Fragestellungen üblich (13), bei p 5 0,05 festgelegt.


Ergebnisse
Das Kollektiv (n 5 667) bestand zu 19 Prozent aus Männern und zu 81 Prozent aus Frauen. Das Durchschnittsalter dieser Patienten betrug 77,7 6 9,2 Jahre (range: 54 bis 99 Jahre). Über die Häufigkeiten von Frakturlokalisation und zugeordneter Operation informieren unter verschiedenen Gesichtspunkten die Grafiken.
Die 667 Patienten wiesen bei Klinikaufnahme 2 106 manifeste Organvorschädigungen, nach Wawersik (22) sogenannte Risikofaktoren (RF),
auf. Diese lagen in 64 Prozent als Komplex von > drei RF vor. Diese Mehrfachvorschädigung erwies sich
als stärkster Letalitätsfaktor (p 5 0.0002). Die elf häufigsten Risikofaktoren (RF) registriert Grafik 4; die mit * markierten waren bei den Hochbetagten (> 78 Jahre) am häufigsten vorhanden. 89 Prozent der Patienten wurden bis zum siebten Tag nach der Klinikaufnahme operiert. Die restlichen elf Prozent benötigten wegen ihrer Begleiterkrankungen eine längere Vorbereitungszeit.
74 der 77 Verstorbenen verschieden innerhalb der ersten 90 Tage nach der Operation. Bei den übrigen drei Verstorbenen trat der Tod nach 92, 99 oder 139 Tagen ein (Grafik 5). Die Letalitätsquote (LQ) betrug 11,5 Prozent. Von den Männern verstarben 12,8 Prozent, von den Frauen 11,3 Prozent; dieser Unterschied ist nicht auffällig (p . 0,05). Das Durchschnittsalter der entlassenen Patienten betrug 77,1, das der verstorbenen 82,0 Jahre.
Die Letalitätsquote nach den drei Operationsverfahren war unterschiedlich hoch: nach Hemiendoprothesen(HEP)-Implantation verstarben 22,3 Prozent, nach osteosynthetischer Versorgung 15,8 Prozent und nach Totalendoprothesen(TEP)- Implantation 5,7 Prozent. Diese unterschiedlich hohen Letalitätsquoten waren nicht mit den Operationsverfahren, sondern mit den Faktoren schlechter Allgemeinzustand (das heißt > 3 Risikofaktoren) und/oder höheres Lebensalter assoziiert.
Da die multivariate Analytik den Bezug mehrerer Variablen zur Letalität abprüfen kann, konnten wir die Rangordnung eventueller Letalitätsfaktoren ermitteln. Vor Eingabe in den Rechenprozeß der logistischen Regressionsanalyse (log. RA) wurden die vier interessierenden Variablen wie folgt dichotomisiert: Risikostatus oder Allgemeinzustand (> 3/, 3 manifeste Begleiterkrankungen), Lebensalter (>/, 78 Jahre), Frakturlokalisation (mediale Schenkelhalsfraktur/Lateraler Frakturenkomplex) und Geschlecht (Männer/Frauen). Erreicht oder unterschreitet der Rechenwert die Tabellengrenze p 5 0,05, liegt terminologisch eine "Assoziation" vor.
Drei Fragestellungen wurden untersucht:
« Welche der vier obengenannten Variablen sind mit der Letalität assoziiert, und welchen Rang nehmen sie untereinander ein?
Im Gesamtkollektiv hat der Komplex von mehr als drei Risikofaktoren die stärkste Assoziation zur Letalität; eng gefolgt vom Lebensalter. Mit p 5 0,007, noch erheblich jenseits der vorgegebenen Prüfgrenze, folgt auf Rang 3 der laterale Frakturenkomplex. Beim Geschlecht konnte keine Assoziation zur Letalität errechnet werden.
Welche Faktoren des Gesamtkollektivs sind bei den drei Operationsverfahren mit der Letalität assoziiert?
Bei der Hemiendoprothese (n 5 130, LQ 5 22,3 Prozent) nahm der präoperative Risikostatus von mehr als drei manifesten Organvorschädigungen den ersten Rang ein; gefolgt vom lateralen Frakturenkomplex. Das Lebensalter hatte keine Assoziation zur Letalität, da dieses Operationsverfahren praktisch nur beim wirklich Hochbetagten (x- 5 81,5 Jahre) eingesetzt wurde.
Bei den osteosynthetischen Verfahren (n 5 164, LQ 5 15,8 Prozent) war nur das Lebensalter, dessen Durchschnitt mit 74 Jahren das jüngste des Kollektivs war, mit der Letalität assoziiert; nicht dagegen die Risikoausgangslage. Eine Prüfung der variablen Frakturlokalisation entfiel, da diese Operation fast ausschließlich zur Therapie des lateralen Frakturenkomplexes eingesetzt wurde (Grafik 2 und 3).
Bei der TEP-Implantation (n 5 366) hatten wir mit 5,7 Prozent die niedrigste Letalität. Eine Assoziation zwischen ihr und Risikostatus, Lebensalter (x- 5 78 Jahre) oder lateralem Frakturenkomplex ließ sich nicht errechnen. ­ Welche Assoziation besteht zwischen den häufigsten Risikofaktoren Hochbetagter (das heißt Patienten > 77,7 Jahre) und der Letalität?
Die engste Assoziation zur Letalität haben die Erkrankungen der Atemwege (p 5 0,0001) und Nierenfunktionsstörungen. Es folgen Erkrankungen des Gehirns sowie Inbalancen des Wasser- und ElektrolytHaushaltes (p, 0,015). Anämie (12,0 g/dl) und kardiale Begleiterkrankungen wiesen keine Assoziation zur Letalität auf (p . 0,05).


Diskussion
Die Diskussion chirurgischer Disziplinen in den 80er Jahren (17) über die wissenschaftliche Leistungsfähigkeit von Pro- beziehungsweise Retrospektivstudien wurde von Feinstein (9) bereits 1977 dahingehend entschieden, daß beide Studienformen ihre Indikationen haben, aber in jedem Fall der statistischen Norm entsprechen müssen. Unsere Retrospektivstudie wurde entsprechend den Feinsteinschen Forderungen durchgeführt.
Wegen des retrospektiven Studiendesigns war die kritische Grenze deskriptiv auf p 5 0,05 festgesetzt. Diese sollte darum als Prüfwahrscheinlichkeit und nicht als Signifikanzgrenze angesehen werden.
Es wurden nur Patienten zugelassen, die sich einer primären chirurgischen Versorgung wegen frischer Frakturen des coxalen Femurendes (FCF) unterzogen und älter als 54 Jahre waren. Pathologische Frakturen sowie Sekundärversorgungen blieben ausgeschlossen. Die Fraktur des coxalen Femurendes konnte unter diesen Voraussetzungen als eine schwere Traumatisierung des Extremitätenapparates im fortgeschrittenen Lebensalter dargestellt und deren Letalitätsquote (11,5 Prozent) auf mögliche beeinflussende Faktoren untersucht werden.


Letalität und Frakturlokalisation
Auf den Erhebungsbögen erfaßten wir die vier Frakturarten nach ihrer anatomischen Lokalisation. Bei der Auswertung ihrer LQ unterschieden wir jedoch aus anatomischen und funktionellen Gesichtspunkten (10) zwischen medialen Schenkelhalsfrakturen und einem lateralen Frakturenkomplex (LFK), im einzelnen laterale Schenkelhalsfrakturen sowie per- und subtrochantere Femurfrakturen (Grafik 1). Die logistische Regressionsanalyse ergab, daß die Patienten mit lateralem Frakturenkomplex häufiger starben (p 5 0,007) als Patienten, die eine mediale Schenkelhalsfraktur erlitten. Die Gründe hierfür dürften unter anderem in dem stärkeren Trauma mit größerem Knochen-, Weichteilschaden des LFK sowie den häufiger auftretenden Begleitverletzungen liegen (12).


Letalität und Lebensalter
Ein fortgeschrittenes Lebensalter gilt intensivmedizinisch (3, 21) als Operationsrisiko. Insbesondere dann, wenn es in Kombination mit den
pathophysiologischen Belastungen (zum Beispiel Schock) eines schweren Extremitätentraumas auftritt. Der klinischen Empirie widerspricht es aber, das kalendarische mit dem biologischen Alter ("frühgealterte Persönlichkeit") gleichzusetzen. Infolgedessen überprüften wir rechnerisch, ob dem Alter die Funktion eines Letalitätsfaktors zukommt. Die logistische Regressionsanalyse dichotomisierte für diese Fragestellung das Lebensalter bei 77,7 Jahren (Durchschnittsalter unseres Kollektives) und errechnete einen Prüfwert von p 5 0,0001. Das heißt, bei Patienten > 77,7 Jahre ist bereits das kalendarische Alter mit hoher Wahrscheinlichkeit als Letalitätsfaktor anzusehen.


Letalität und Operationsverfahren
Primäres Ziel der operativen Versorgung war die Rekonstruktion eines belastungsfähigen coxalen Femurendes, um den alten Patienten möglichst früh mobilisieren oder rehabilitieren zu können. Die Indikation zu einem der angewandten Operationsverfahren war unter anderem von der Frakturlokalisation sowie der Risikoausgangslage abhängig. Deshalb bedürfen die Rechenergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bezüglich der Letalität der klinischen Interpretation.
Die HEP-Implantation ist gegenüber der TEP-Anlage die technisch einfachere Methode mit geringerem Blutverlust und kürzerer Operationszeit. Die Indikation wurde in 30 Prozent (n 5 90) bei medialen Schenkelhalsfrakturen sowie in elf Prozent (n 5 40) beim lateralen Frakturenkomplex gestellt (Grafik 2 und 3). In unserem Kollektiv hatte dieser Eingriff mit 22 Prozent die höchste Letalität. Eine starke Assoziation zu dieser hohen Letalitätsquote zeigten die schlechte präoperative Risikoausgangslage sowie die Frakturlokalisation.
Die Indikation zur HEP beschränkte sich jedoch auf die wirklich Hochbetagten (x- 5 81,5 Jahre) sowie auf Patienten in einem schlechten Allgemeinzustand (> 3 RF). Die Implantation einer HEP hatte zumeist das Ziel der lagerungs- und übungsstabilen Versorgung zur Pflegeerleichterung. Unter diesen Gesichtspunkten läßt sich verstehen, daß die Indikationsstellung und nicht das Operationsverfahren für die hohe Letalität verantwortlich war.
Die Indikation zu osteosynthetischen Verfahren wurde in 96 Prozent (n 5 164) beim lateralen Frakturenkomplex und zu vier Prozent (n 5 7) bei der medialen Schenkelhalsfrakturen gestellt (Grafik 2 und 3). In unserem Beobachtungszeitraum war die Endernagelung das Verfahren der Wahl zur Therapie der pertrochanteren Femurfakturen. Die heute zumeist verwendete dynamische Hüftschraube (DH-Schraube) oder der Gamma-Nagel fanden dagegen in unserem Kollektiv noch keine numerisch aussagekräftige Berücksichtigung. Die Letalitätsquote der dargestellten Osteosyntheseverfahren betrug 15,8 Prozent. In der Analytik zeigte nur das Lebensalter einen Bezug zur Letalität bei dem mit 74,5 Jahren im Durchschnitt jüngsten Patientenkollektiv.
Die TEP-Implantation hatte mit 5,7 Prozent die niedrigste Letalitätsquote aller Operationsverfahren. Sie wurde wie die Osteosynthesen (n 5 164) zu fast gleichen Teilen zur Therapie des Lateralen Frakturenkomplexes eingesetzt (Grafik 2 und 3). Ihre häufigste Anwendung fand die Totalendoprothese aber bei der Versorgung der medialen Schenkelhalsfraktur (n 5 205). In diesem Kollektiv betrug die Letalitätsquote sogar nur 3,6 Prozent.
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In der Analytik konnte bei der TEP-Implantation keine Assoziation der Letalität zu Lebensalter, Lokalisation der Fraktur oder den komplexen Auswirkungen von > 3 Risikofaktoren errechnet werden. Die Indikation zur TEP-Implantation sollte deshalb bei den FCF des älteren Menschen nicht nur auf die medialen Schenkelhalsfrakturen beschränkt bleiben. Mit den Vorteilen der postoperativen Vollbelastung und Sofortmobilisation bei nur geringem mechanischem Risiko empfiehlt sich der Hüftgelenkersatz auch bei lateraler Schenkelhalsfraktur sowie bei instabilen pertrochanteren Femurfrakturen mit Coxarthrose und Osteoporose als ein sicheres und bewährtes Operationsverfahren (4, 5, 19).


Letalität und Risikofaktoren
Präoperativ manifeste Begleiterkrankungen stellten sich als Letalitätsfaktoren heraus, wenn sie als Mehrfachschädigung von > 3 Risikofaktoren (RF) vorlagen. Bei 64 Prozent des Kollektivs fand sich dieser Komplex in unterschiedlicher Zusammensetzung vor. Interaktionen in derartigen Komplexen und ihre eventuelle Auswirkung auf die Letalität lassen sich nach Wawersik (22) nur in wesentlich größeren Kollektiven und dort nur kontrolliert und prospektiv erfassen. Wir beschränkten darum die Detailanalytik auf jene sechs RF, die bei den Hochbetagten (> 77,7 Jahre) am häufigsten auftraten.
Vorrangig erwiesen sich Störungen in den Atem- und Nierenfunktionen. Weniger bedeutsam, aber gleichwohl auffällig, waren die Auswirkungen von Erkrankungen des Gehirns und der nicht ausgeglichene Wasser- und Elektrolythaushalt.
Manifeste Erkrankungen der Nieren und des Hirns sind als präoperativ unvermeidbare Störfaktoren zu sehen. Affektionen des Respirationstraktes können medikamentös angegangen werden. Sie bedürfen aber zusätzlich der aktiven Mitarbeit des Patienten, die aber aufgrund der Schmerzsituation als auch der altersbedingten Indolenz selten gegeben ist. Obengenannte Faktoren können somit kein Grund eines Operationsaufschubes darstellen.
Problematisch erscheint ein bis zum Operationstermin nicht ausgeglichener Wasser-Elektrolythaushalt. Dieser präoperativ nur mit 6,3 Prozent nachgewiesene Risikofaktor (Grafik 4) assoziierte mit der Letalität, so daß im Rahmen der präoperativen intensivmedizinischen Vorbereitung der Patient nur mit einem ausgeglichenen Wasser- und Elektrolythaushalt das Placet für eine Operation erhalten sollte.
Große Effizienz der Vorbehandlung (1) zeigte sich dagegen bei der präoperativ durchgeführten Herztherapie. Obwohl 70 Prozent der Patienten kardial vorgeschädigt waren (Grafik 4), ließ sich keine Assoziation zur Letalität errechnen (p 5 0,254).


Risikoprofil der Letalität
Nach den bisher diskutierten Fakten läßt sich für die primär operativ versorgte Fraktur des coxalen Femurendes bei älteren Patienten ein Risikoprofil beschreiben (Tabelle).
Unsere Letalitätsquote ist mit 11,5 Prozent ein Mittelwert aus 17 Erfassungsjahren.
Diese schwankte in diesem Zeitraum zwischen 9 und 13 Prozent, da die Letalitätsfaktoren wie Allgemeinzustand, Lebensalter und Frakturlokalisation in unterschiedlicher Häufigkeit und Kombination auftraten. Über den gesamten Beobachtungszeitraum war jedoch die perioperative intensivmedizinische Versorgung unserer Patienten konstant (14).


Letalitätsquote und Nachbeobachtungszeit
Alffram (2) limitierte schon 1964 den Nachbeobachtungszeitraum für die traumabedingte Letalitätsquote bei frischen Frakturen des coxalen Femurendes auf die ersten 90 postoperativen Tage. Seine Letalitätsquotienten und die der "normalverteilten" (13) Erwachsenenpopulation Malmös belegten, daß jenseits des oben genannten Zeitraumes die Letalität seiner Patienten ausschließlich der biologischen Absterbequote des Altersjahrganges zuzuordnen war. In den letzten 30 Jahren wurden die Operationstechniken verbessert (4, 5), und die Intensivmedizin ist als klinische Disziplin (3, 14, 16, 21) eingeführt. Parallel dazu stiegen aber auch Durchschnittsalter und Anzahl der Begleiterkrankungen der Patienten an (15, 19). Vor diesem Hintergrund ist die Verläßlichkeit des von Alffram postulierten Nachbeobachtungszeitraumes erneut zu hinterfragen. Wegen des stringenten Studiendesigns (9, 13) sowie der Patientenzahl kann unser Kollektiv als repräsentativ angesehen werden. 74 von 77 Patienten, das heißt 96 Prozent, verschieden innerhalb der ersten postoperativen 90 Tage (Grafik 5). Unseres Erachtens gilt also der von Alffram postulierte Nachbeobachtungszeitraum der traumabedingten Letalität nach wie vor. Die Fortschritte in der operativen Medizin scheinen durch die letalitätsbestimmenden Faktoren, höheres Lebensalter und größere Anzahl von Risikofaktoren aufgehoben worden zu sein.
In der Literatur werden zur Nachbeobachtungszeit von Alterspatienten mit Frakturen des coxalen Femurendes Zeiträume zwischen 14 Tagen und zwei Jahren angegeben. Unsere Untersuchung ergab, daß auch unter den veränderten Bedingungen der heutigen Medizin Nachbeobachtungszeiten von mehr als 90 Tagen klinisch kaum als relevant anzusehen sind, da sie statistisch einen "vermengten Effekt" (13) beinhalten. Zur Vergleichbarkeit der Studien ist somit zur Zeit ein Nachuntersuchungszeitraum auf 90 Tage zu begrenzen, um allein die traumabedingte Letalitätsquote und die sie beeinflussenden Faktoren darstellen zu können.


Herrn Dr. med. H. Scheurlen, Akad. Oberrat, zum 65. Geburtstag gewidmet.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-102–107
[Heft 3]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Rolf Pauschert
Orthopädische Klinik der Universität Heidelberg
Schlierbacher Landstraße 200 a
69118 Heidelberg

1.Ahnefeld FW et al: Thanatogenetische Faktoren bei Eingriffen im höheren Lebenalter. Anästhesiologie und Wiederbelebung Bd. 47. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1970; 152-156
2.Alffram PA: An epidemiologie study of cervical and trochanteric fractures of the femur in an urban population. Act Orthop 1964; 65: 1-109 (Suppl)
3.Benzer et al: Intensivmedizin, 6. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1993
4.Broos PLO et al: Pertrochanteric fractures in elderly. Are there some indication for primary prosthetic replacements? J Orthop Trauma 1991; 5: 446-451
5.Broos PLO: Primary prosthetic replacement for pertrochanteric fractures in elderly patients. In: Marti F, Jakobs M (Hrsg): Proximal femoral fractures. London: Medical Press 1993; 529-550
6.Chi-Chua W et al: A comparison of intertrochanteric fractures in elderly and younger patients. Orthopaedics Int Ed 1993; 1: 216-220
7.Clayer MT et al: Mobidity and mortality follwing fractures of the femoral neck and trochanteric region; Analysis of risk factors. J Trauma 1989; 29: 1673-1678
8.Eiskjaer S et al: Fractures of the femoral neck treated with cemented bipolar hemiarthrosplasty. Orthopedics 1989; 12: 1545-1551
9.Feinstein AR: Clinical biostatistics. St. Louis: CV Mosby Comp, 1977
10.Friedl W: Differentialtherapie der Frakturen des coxalen Femurs. Fortbildungsvortrag. Orthop Univ Klin Heidelberg19. 4. 1993(Manuskript)
11.Herfarth C: Letalitätsquote bei Ileusoperationen im Alter. Vortrag im Heidelberger Anästhesiesymposium 8. 9. 1992 (Manuskript)
12.Hierholzer G et al: Besonderheiten der Frakturbehandlung beim hüftgelenknahen Oberschenkelhalsbruch des alten Menschen. In: Rehn H (Hrsg): Der alte Mensch in der Chirurgie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1979; 77-84
13.Immich H: Medinzinische Statistik. Stuttgart, New York: Schattauer, 1974
14.Koch H: Die Wach- und Intensivtherapiestationen einer orthopädischen Klinik. Z Orthop 1977; 115-515 und 523
15.Kopp P: Letalitätsbestimmende Faktoren bei Alterspatienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur. Beitr Orthop Traumatol 1983; 30: 354-361
16.Kuner EH et al: Die Versorgung der Schenkelhalsfraktur mit der Totalendprothese. In: Schlickewei W (Hrsg): Behandlung bei Schenkelhalsfrakturen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1993; 101-121
17.Lorenz W et al: Methodische Formen klinischer Studien in der Chirurgie: Indikationen und Auswertung: Chirurg 1983; 54: 189-195
18.Lurz G: Zur Letalitätsquote von Alterspatienten mit operierten Frakturen am coxalen Femurende. Med Diss Universität Heidelberg, 1995
19.Pauschert R et al: Bedeutung der Hüftendprothesen in der operativen Behandlung der pertrochanteren Fraktur des älteren Menschen. In: Rahmazadeh S (Hrsg): Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des proximalen Femurs und des Beckengürtels. Berlin: Einhorn, 1994; 147-151
20.Schöning B et al: Statistical analysis of perioperative and postoperative mortality of patients with prothetic replacement of the hip joint. Arch Orthrop Traumat Surg 1980; 97: 21-26
21.Steinbrethner K et al: Intensivstation, -pflege, -therapie. 1. Auflage 1970. Stuttgart, New York: Thieme 1984, 2. Auflage
22.Wawersik J: Datenverarbeitung in der Anästhesie am Beispiel eines dokumentationsgerechten Narkoseprotokolls. Z Prakt Anästh 1970; 5: 6-28

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