ArchivRechercheDiabetes: Gute Ernährung ist ein therapeutischer Baustein

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes: Gute Ernährung ist ein therapeutischer Baustein

Dtsch Arztebl 2015; 112(17): [22]; DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.05

Pfeiffer, Andreas F. H.

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Die qualitative und quantitative Auswahl von Nahrungsmitteln kann die Stoffwechselgesundheit – und damit die sekundären mikro- und makrovaskulären Risiken des Diabetes – beeinflussen.

Foto: Fotolia/Kurhan
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Die Bedeutung der Nahrung für den Organismus kann jeder Diabetespatient leicht erfahren, wenn er nur 25 Gramm Zucker zu sich nimmt und den schnellen Blutzuckeranstieg danach verfolgt. Die frühe kohlenhydratinduzierte Insulinfreisetzung fehlt, wodurch der Blutzucker viel stärker als bei intakter schneller Insulinfreisetzung ansteigt. Hinzu kommen – unterschiedlich ausgeprägte – muskuläre und hepatische Insulinresistenzen und ein Defizit der insulinproduzierenden Beta-Zellen mit zahlreichen sekundären Stoffwechselstörungen durch den Insulinmangel.

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Die Ernährungsstrategie bei Diabetes ermöglicht eine gezielte Berücksichtigung dieser metabolischen Schwächen und kann deshalb die Stoffwechselgesundheit und damit die sekundären mikro- und makrovaskulären Risiken des Diabetes beeinflussen. Die Steuerung des Stoffwechsels durch Nahrungskomponenten ist individuell unterschiedlich, erblich und vom gegenwärtigen Phänotyp (Adipositas, Muskulatur) abhängig.

Unser Verständnis dieser Prozesse wächst schnell und beruht auf der Messung von Biomarkern wie Blutfetten, Inflammation, Proteinmodifikationen (wie zum Beispiel Glykierung oder Funktionsmarkern wie Intima-Media-Dicke, endotheliale Funktion und Blutdruck), aber nur selten auf harten Endpunkten aus randomisierten prospektiven Studien. Die epidemiologischen prospektiven Studien erfassen Ernährung ungenau und sind keine zuverlässigen Informationsquellen, geben aber wichtige Hinweise, insbesondere wenn sie Biomarker messen können.

Was wissen wir wirklich über gesunde Ernährung bei Diabetes?

Kohlenhydrate bleiben ein heiß debattiertes Thema (1). Obwohl gute HbA1c-Werte auch mit hohem Kohlenhydratanteil zu erreichen sind, wird die Variabilität des Blutzuckers von der Kohlenhydratmenge bestimmt (2). Die Geschwindigkeit und Größe des Blutzuckeranstiegs auf Kohlenhydrate – der glykämische Index – wird von vielen Variablen beeinflusst und ist komplex und sehr variabel (3).

Eine moderate Einschränkung der Kohlenhydrate auf etwa 40 Prozent der gesamten Energieaufnahme (Prozent E) erleichtert die Blutzuckerkontrolle. Ballaststoffe aus Getreide zählen in den epidemiologischen Studien zu den stärksten protektiven Faktoren für Diabetesinzidenz und Diabeteskomplikationen und verbessern in Studien die Insulinsensitivität und – moderat – den HbA1c (4).

Evidenz für eine sehr kohlenhydratarme Ernährung ist dagegen nicht vorhanden, auch wenn „low carb“ Anhänger betonen, dies sei gar nicht erforderlich wegen der theoretischen Vorteile einer Kohlenhydratrestriktion bei einer Erkrankung, die auf Insulinmangel beruht (5). Trotzdem halte ich die Einschränkung von Zucker und schnell wirkender Kohlenhydrate in der Diabetesernährung für sinnvoll. Langsam und distal im Darm resorbierte Zucker wie Isomaltulose/Palatinit sind ein sinnvoller Ersatz für Saccharose, und eine maßvolle Verwendung von Süßstoffen ist meines Erachtens sicher und weniger schädlich als Zucker.

Gemüse mit geringem Stärkegehalt, besonders grünes blättriges Gemüse, ist in epidemiologischen Studien und Pharmastudien mit Ernährungsinformation aus Fragebögen mit einer reduzierten Sterblichkeit und vermindertem Fortschreiten der Niereninsuffizienz bei Diabetespatienten assoziiert (6). Gemüse, mehr noch als Obst, enthält zahlreiche Mikronährstoffe von Metallen über Polyphenole und Glucosinolate bis zu Vitaminen, hat einen hohen Kaliumgehalt und eine geringe Energiedichte. Alle diese Komponenten tragen sicherlich zu seiner positiven Bilanz bei.

Die einzelnen Polyphenole und Vitamine werden gerne als „Antioxidantien“ angepriesen, obwohl hohe, antioxidativ wirksame Dosen dieser Substanzen keine vorteilhaften Wirkungen haben (79) und der protektive Effekt wohl eher auf einer Regulation der zellulären Redoxsteuerung durch Xenobiotika-Signalwege beruht (7, 10).

Evidenz für eine Vitaminsubstitution ist bei abwechslungsreicher Ernährung nicht gegeben und allenfalls für Vitamin D zu diskutieren.

Protein im Austausch für Kohlenhydrate bedingt keinen Blutzuckeranstieg, sättigt gut, hat eine geringe Energiedichte und schützt in Kombination mit physischer Aktivität vor Sarkopenie und Gebrechlichkeit im Alter (11). Ist also proteinreiche Ernährung sinnvoll? Und sind bestimmte Proteinarten aus Fisch, Milch oder Pflanzen denjenigen aus rotem oder weißem Fleisch vorzuziehen? Tatsächlich verkürzt eine hohe Proteinzufuhr in Tiermodellen die Lebenserwartung und erhöht Krebsraten offenbar durch eine Aktivierung des proliferativen mTOR-Signalwegs und vermehrte Insulin-like-Growth-Factor-1-(IGF-1-)Aktivierung (12). Für ähnliche Wirkungen beim Menschen finden sich widersprüchliche Daten (1315).

Die Diabetesinzidenz steigt mit hoher Zufuhr von rotem und prozessiertem Fleisch (16), nicht aber mit fettarmen Milchproteinen (17).

Gemüseprotein wurde weniger untersucht und hat diabetesprotektive Eigenschaften, wenn es als Leguminosen (Erbsen, Bohnen, Linsen) konsumiert wird, die allerdings auch Ballaststoffe, Mikronährstoffe und Kohlenhydrate enthalten (18).

In Studien mit hoher angestrebter Proteinzufuhr wird langfristig kaum ein Proteinanteil von über 23 Prozent der Nahrungsenergie erreicht (19), was zeigt, dass Menschen dies nicht dauerhaft akzeptieren mit dem aktuellen Nahrungsangebot. Hochproteindiäten (mit > 25 E-Prozent) sind demnach vorübergehend zum Beispiel zum Abnehmen sinnvoll, langfristig aber unsicher in ihren Folgen für die Gesundheit.

Bei Niereninsuffizienz unter 60 mL eGFR gibt es zwar keine starken Hinweise auf einen beschleunigten Abfall durch höhere Proteinzufuhr (20, 21), es wird aber trotzdem Vorsicht empfohlen, i. e. eine Zufuhr von etwa 0,8 g/kg Körpergewicht pro Tag, was eine normale Ernährung erlaubt.

Gesättigte Fette sind nach epidemiologischen Berechnungen gar nicht so atherogen wie früher behauptet (22). Das widerspricht Daten aus Interventionsstudien (23, 24) und legt nahe, dass die epidemiologischen Studien gesättigte Fette, die wegen ihrer bekannten Nachteile vermindert angegeben werden, nicht korrekt erfassen.

Ungesättigte Fette aus Pflanzenöl im Rahmen einer kohlenhydratarmen Ernährung hatten günstigere Auswirkungen auf die Blutlipide bei Diabetespatienten (2) und eine große Endpunktstudie mit Olivenöl oder Nüssen zeigte eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse auch bei Diabetespatienten bei einem Fettanteil von etwa 40 E-Prozent (23). Das Gewicht wurde in diesen Studien nicht nachteilig beeinflusst. Ein höherer Pflanzenfettanteil im Austausch gegen Kohlenhydrate scheint also auch für Diabetespatienten vorteilhaft zu sein.

Handlungsempfehlungen

  • Für Diabetespatienten ist aus meiner Sicht eine Ernährung mit einem etwas höheren Anteil ungesättigter Fette (bis 40 E-Prozent), ein moderater Anteil an „langsamen“ Kohlenhydraten mit vielen Ballaststoffen (circa 40 E-Prozent) und ein Anteil von 18 bis 23 E-Prozent Protein sinnvoll mit individueller Adaptation nach Vorlieben, Körperkomposition, Fettstoffwechselstörungen, Alter, Nierenfunktion, körperlicher Aktivität und anderen Besonderheiten.
  • Nahrungsmittel wie zum Beispiel Nüsse, Pflanzenöl, Leguminosen, blättriges Gemüse und Fisch sollten betont werden.
  • Für die Zukunft könnte die Identifikation bestimmter Nahrungskomponenten, die Stoffwechselprozesse und die Insulin- und Glucagonsekretion gezielt regulieren, von Bedeutung sein. Solche Komponenten könnten in Nahrungsmitteln angereichert werden und ohne sonderliche Ernährungsumstellung mit der normalen Ernährung aufgenommen werden.
  • Wir arbeiten an der Entwicklung solcher Nahrungsmittel, die auch für Gesunde eher vorteilhaft wären, so dass sie in das allgemeine Nahrungsangebot passen würden.

DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.05

Prof. Dr. med. Andreas F. H. Pfeiffer

Abt. Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin, Charité
Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

Abt. Klinische Ernährung, Deutsches Institut
für Ernährungsforschung – Potsdam (DIfE)

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Honorare für Vorträge oder für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen oder von Fortbildungsveranstaltungen von Rettenmaier & Söhne, Berlin Chemie und Lilly.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1715

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