ArchivRechercheMorbus Parkinson: Ist mein Patient noch fahrtüchtig?

SUPPLEMENT: Perspektiven der Neurologie

Morbus Parkinson: Ist mein Patient noch fahrtüchtig?

Dtsch Arztebl 2016; 113(37): [4]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2016.09.16.01

Buhmann, Carsten

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Parkinson-Patienten verschulden häufiger Unfälle als Personen vergleichbaren Alters. Für den Arzt ist die Beratung hinsichtlich der Fahreignung schwer, da es keine standardisierte prädiktive Testbatterie gibt.

Etwa 60 Prozent der Parkinson-Patienten mit Führerschein fahren noch aktiv Auto (3). Krankheitsbedingt können jedoch fahr- und sicherheitsrelevante körperliche Einschränkungen durch Tremor, Akines, allgemeine motorische Verlangsamung oder Dyskinesen bestehen. Ferner führen nichtmotorische Symptome, wie kognitive Störungen, verlangsamtes Denken, reduzierte Reaktionsfähigkeit, Halluzinationen, Impulskontrollstörungen oder Sehstörungen häufig zur Einschränkung der Fahreignung. Die Patienten realisieren diese Defizite häufig nicht, schätzen sie falsch ein (4, 5) oder sprechen diese nicht von sich aus an – aus Angst, man könne ihnen das Autofahren „verbieten“.

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Der behandelnde Arzt ist medizinisch und gesetzlich verpflichtet, den Patienten von sich aus (6) hinsichtlich des Führens eines Kraftfahrzeuges aufzuklären und zu beraten. Die Aufklärung soll in einem persönlichen Gespräch („mündlich“) erfolgen und in der Patientenakte im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung dokumentiert werden (7). Das Überreichen eines Informationsblattes zur Eigenlektüre reicht nicht aus.

Aufzuklären ist über die generelle Fahreignung hinsichtlich der geistigen, körperlichen und charakterlichen Eignung im Sinne einer Diagnoseaufklärung (zum Beispiel bei Parkinson-Demenz) oder über die situations- und zeitbezogene Fahrfähigkeit als Therapieaufklärung (zum Beispiel bei Schlafattacken durch Dopaminergika) (7, 8).

Die Fahrfähigkeit beschreibt im Gegensatz zur Fahreignung die aktuelle psychophysische Leistungsfähigkeit des Patienten (1) und ist durch äußere Faktoren sowie durch Beeinträchtigungen des Fahrers unter Umständen rasch veränderbar (2), zum Beispiel durch passagere, medikamentös bedingte Nebenwirkungen (7).

Nach den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung (BASt) ist ein Parkinson-Patient ab Diagnosestellung unabhängig von der Schwere der Erkrankung fahruntauglich für die Führerscheinklasse der Gruppe 2 (Lkw > 3,5 t; Bus) sowie für die Fahrgastbeförderung (Taxi). Fahrzeuge der Gruppe 1 (Pkw, Motorrad, Traktor) dürfen prinzipiell bei erfolgreicher Therapie oder leichter Ausprägung der Symptomatik gefahren werden. Eine nervenärztliche/neurologische und gegebenenfalls psychologische Zusatzuntersuchung werden vorausgesetzt und Nachuntersuchungen abhängig vom Einzelfall in Abständen von ein, zwei und vier Jahren gefordert (9).

Parkinson-Patienten fahren generell unsicherer Auto (5, 1012) und verschulden häufiger Unfälle als Personen vergleichbaren Alters (3). Für den Arzt ist die Beratung hinsichtlich der Fahreignung schwer, da es keine standardisierte, für die Fahreignung prädiktive Testbatterie gibt (12). Eine Beurteilung durch verschiedene kognitive, visuelle und motorische Tests kann im Einzelfall möglich sein, ist aber im Praxisalltag kaum umsetzbar. Die Einschätzung der Angehörigen ist wichtig und als Prädiktor für die Fahreignung standardisierten klinischen Messparametern gegenüber oft überlegen (10).

Einfluss der Erkrankung

Ähnlich wie in der Normalbevölkerung (13) korreliert auch bei Parkinson-Patienten das Alter negativ mit den Fahrleistungen im Fahrsimulator (11), in kombinierten Prüfungen aus klinischem Test und aktiver Fahrprüfung (14) und bei Fahrprüfungen auf der Straße (10).

Eine zunehmende motorische Behinderung geht mit der Reduktion von Fahrhäufigkeit und Fahrstrecke (15) einher, jedoch fehlt eine klare Korrelation von Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung und Fahrgenauigkeit, Reaktionszeit und Unfallrate (10, 1518). Skalen für die Behinderung – wie die
von Hoehn und Yahr (4, 14), Webster (16, 17) oder Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (5, 19) – allein sind ungeeignet, die individuelle Fahreignung abzubilden (15).

Kognitive Störungen verschlechtern Orientierung, Konzentration, Aufmerksamkeit, Auffassungstempo, Reaktionsfähigkeit und Belastbarkeit, vermindern die Fahreignung (20) und erhöhen das Unfallrisiko mit zunehmendem Demenzgrad (21). Jedoch kann selbst bei geringen kognitiven Störungen die Fahreignung gefährdet sein, obwohl dies weder vom Patienten noch Arzt vermutet wird (4).

Sehstörungen sind häufig bei Parkinson-Patienten (12, 22) und verringern die Fahreignung. Hierzu zählen eine Verminderung von Sehschärfe und Kontrastsehen (23), eine reduzierte visuelle Explorationsfähigkeit (24, 25), Doppelbilder (26) und subjektiv inapparente visuell-räumliche Defizite (2729). Störungen des Kontrastsehens zeigten in Studien verlässlicher eine verminderte Fahrfähigkeit bei Parkinson-Patienten an als eine reduzierte Sehschärfe (12), was für Fahrten in der Dämmerung oder bei Dunkelheit berücksichtigt werden sollte.

Einfluss der Medikation

Die Parkinson-Medikation kann durch die Verbesserung der Motorik und – sofern durch den Dopaminmangel bedingt – Kognition zu einer Verbesserung der Fahrfähigkeit führen.

Andererseits können medikamentös bedingte Nebenwirkungen wie Tagesmüdigkeit oder Schlafattacken, zum Beispiel unter höherer L-Dopa-Dosis (30) oder insbesondere unter Therapie mit Dopaminagonisten (31), das Unfallrisiko bei Parkinson-Patienten erhöhen (3).

Patienten müssen vor Einleitung oder bei Dosiserhöhung von Dopaminergika hierüber aufgeklärt werden. Zu beachten ist, dass Schlafattacken in der Hälfte der Fälle ohne Vorwarnung (Prodromi) auftreten (31) und somit das Argument „ich fahre rechts ran, wenn ich müde werde“ nicht zählt.

Bei Schlafattacken darf kein Kraftfahrzeug geführt werden (Fahrunfähigkeit). Die im Praxisalltag leicht anzuwendende deutsche Version der Epworth Sleepiness Scale (32) erfasst als Selbstevaluationstest Tagesmüdigkeit und auch recht sensitiv vorausgegangene Schlafattacken beim Autofahren (33).

Insbesondere Dopaminagonisten können zu Impulskontrollstörungen führen (34), die die Fahrfähigkeit einschränken.

Selten kann unter höher dosierter L-Dopa-Therapie ein Dysregulationssyndrom mit rücksichtslosem und Risiko suchendem Fahren auftreten (35).

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) birgt nach bisheriger Kenntnis abseits der allgemeinen Empfehlungen für Parkinson-Betroffene kein spezifisches fahrrelevantes Risiko. Eine Untersuchung von Patienten mit THS im Nucleus subthalamicus zeigte sogar bessere Leistungen im Fahrsimulator bei operierten versus rein medikamentös behandelten Parkinson-Patienten und unter Stimulation versus Medikation mit L-Dopa (36).

Beurteilung in der Praxis

Neben der Fremdanamnese (Angehörige als Beifahrer!) sollte gezielt vom Arzt nach fahrrelevanten Defiziten gefragt (Tagesmüdigkeit, Schlafattacken, Impulskontrollstörungen, Halluzinationen) und darauf hin untersucht (motorische Defizite, Sehstörungen, visuo-konstruktive Probleme, kognitive Defizite, verlangsamte Reaktionen) werden.

In der Tabelle sind Symptome angeführt, die eine dauerhaft fehlende Fahreignung anzeigen (4, 3739).

Symptome, die eine fehlende Fahreignung (syn. Fahruntauglichkeit) anzeigen
Symptome, die eine fehlende Fahreignung (syn. Fahruntauglichkeit) anzeigen
Tabelle
Symptome, die eine fehlende Fahreignung (syn. Fahruntauglichkeit) anzeigen

Eine Fahreignung kann individuell unter Auflagen bedingt gegeben sein, zum Beispiel:

  • für Fahrten nur bei Tageslicht,
  • in einem begrenzten Umkreis,
  • begrenzt auf Fahrzeuge mit bauartbedingter Höchstgeschwindigkeit oder
  • behindertengerechter baulicher Umrüstung (40).

Praktisches Vorgehen bei Zweifeln

Der Arzt kann eine informelle Abklärung mit neuropsychologischer Untersuchung und/oder eine Fahrprobe bei einer Fahrschule oder beim Technischen Überwachungsverein (TÜV) vorschlagen. Diese erfolgt unter Wahrung der Schweigepflicht, so dass negative Ergebnisse nicht an die Behörde gemeldet werden (1). Eine Liste von Fahrschulen mit Erfahrung bei Fahrproben auch von behinderten Kraftfahrern (41) findet sich auf der Homepage der Bundesvereinigung der Fahrlehrerverbände e. V. (BVF).

Eine positive Bewertung der Fahreignung dokumentiert den Willen des Patienten, seine Eignung zur Teilnahme am Straßenverkehr zu prüfen (Vorsorgepflicht) und schützt im Falle eines Unfalls vor dem Vorwurf der Fahrlässigkeit, ist aber keine formelle und somit keine rechtsverbindliche Abklärung.

Eine negative Einschätzung des Fahrlehrers kann für den Arzt eine Objektivierung seiner Einschätzung der fehlenden Fahreignung sein und somit auch eine Argumentationshilfe dem Patienten gegenüber.

Resümee

  • Der Arzt muss den Patienten beraten, dass sowohl die Parkinson-Erkrankung als auch die Medikation seine Fahreignung beziehungsweise Fahrfähigkeit beeinträchtigen können.
  • Der Arzt sollte nach fahrrelevanten Einschränkungen fragen und insbesondere bei älteren Parkinson-Patienten Kognition und Sehvermögen prüfen.
  • Bei Zweifeln an der Fahreignung oder einer situativ beziehungsweise zeitbezogenen Einschränkung der Fahrfähigkeit muss der Arzt den Patienten (idealerweise auch die Angehörigen) hierauf hinweisen und die Beratung und abgegebene Empfehlung dokumentieren.
  • Bestehen beim Arzt und/oder Patienten eine Unsicherheit über die Fahreignung, kann eine informelle Fahrprobe und/oder neuropsychologische Testung die Einschätzung erleichtern oder eine formelle Fahrprüfung im Rahmen einer verkehrsmedizinischen Begutachtung notwendig werden.

DOI: 10.3238/PersNeuro.2016.09.16.01

Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Buhmann

Ambulanzzentrum – Bereich Neurologie und Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Interessenkonflikt: Der Autor gibt keine Interessenskonflikte an.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3716

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