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WISSENSCHAFT

Psychotherapie bei bipolaren Störungen: Mehr als nur Compliance-Förderung

PP 1, Ausgabe Dezember 2002, Seite 563

Heim, Thomas

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LNSLNS Psychoedukation hilft nicht nur dadurch, dass Medikamentenspiegel aufrechterhalten werden. Auch gesundheitsfördernde Verhaltensparameter werden günstig beeinflusst.

Auf den ersten Blick scheinen sich die Wirkmechanismen psychotherapeutischer Ansätze bei Patienten mit manisch-depressiven Erkrankungen darin zu erschöpfen, die Medikamentenserumspiegel im Sinne einer psychoedukativen Complianceförderung aufrechtzuerhalten. Es steckt aber mehr hinter der mittlerweile in kontrollierten Studien nachgewiesenen Wirksamkeit von Psychoedukation und kognitiver Verhaltenstherapie.
„In den letzten Jahren ist das Interesse an psychotherapeutischen Behandlungsansätzen bei bipolaren Störungen gewachsen“, berichtete Jan Scott, London, bei der Stanley Foundation Conference on Bipolar Disorder in Freiburg. Ein Grund für das zunehmende Interesse sei die in den letzten zehn bis 15 Jahren gewachsene Etablierung von Stress-Vulnerabilitäts-Modellen in der Ätiologiediskussion psychischer Erkrankungen, wie beispielsweise der Schizophrenie. Ein weiterer Grund sei die Zunahme valider Daten aus randomisiert kontrollierten Studien, die die Wirksamkeit spezifischer psychosozialer Interventionen bei bipolaren Störungen dokumentieren. Dazu komme die Ernüchterung der psychiatrischen Praxis, geprägt von mangelnder Medikamenten-Compliance und -Nonresponse. Eine Studie an über 1 500 Patienten mit bipolaren Störungen habe beispielsweise gezeigt, dass nur ein sehr kleiner Teil der Patienten, die auf eine Langzeittherapie mit Lithium eingestellt werden, ihre Medikamente länger als ein Jahr einnimmt. Die mediane Zeitdauer bis zum Therapieabbruch betrug 76 Tage (Johnson und McFarlane, 1996).
Da aber eine konsistente Phasenprophylaxe nur durch eine Dauertherapie mit Stimmungsstabilisierern wie Lithium oder Antikonvulsiva erreicht werden könne, sei die Verbesserung der Therapie-Adhärenz eine vorrangige Zielsetzung psychosozialer Intervention bei bipolar Kranken.
Als drei zentrale Wirkfaktoren einer Psychoedukation bei Patienten mit bipolaren Störungen nennt Francesco Colom, Barcelona, die Verbesserung der Compliance, die Normalisierung des Lebensrhythmus und das frühzeitige Erkennen von Warnsignalen einer beginnenden manischen oder depressiven Phase.
Einen regelmäßigen Lebensrhythmus sollte der Betroffene anstreben, weil man davon ausgeht, dass insbesondere manische Phasen durch Verschiebungen des Tag-Nacht-Rhythmus ausgelöst werden können. Unter Umständen genügt bereits eine durchwachte Nacht, um eine Manie oder Hypomanie auszulösen. In verschiedenen biopsychosozialen Krankheitsmodellen zu bipolaren Störungen spielen Störungen des Schlafrhythmus eine zentrale Rolle.
Lernt der Patient, die Zeichen einer beginnenden manischen oder depressiven Phase frühzeitig zu erkennen, dann kann diese, beispielsweise durch eine Anpassung der Medikation, verhindert oder in der Frühphase abgebrochen werden.
Erfolge mit kognitiver Verhaltenstherapie
Colom berichtet aus einer Studie mit 120 bipolaren Patienten, die auf eine Gruppe mit Psychoedukation und eine Kontrollgruppe mit Standardbehandlung randomisiert wurden. Nach zwei Jahren erfüllten 92 Prozent der Kontrollgruppe und 67 Prozent der Psychoedukationsgruppe die Kriterien eines Rückfalls. In einer anderen Studie konnte Colom zeigen, dass sich die Lithiumserumspiegel durch ein gezieltes psychoedukatives Gruppentraining stabilisieren ließen.
Dominik Lam, London, führte eine randomisierte Studie an einem Kollektiv von 103 DSM-IV-Bipolar-I-Patienten durch. Innerhalb eines Jahres fand Lam eine deutliche Überlegenheit der kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber der Standardtherapie. Bei den psychotherapeutisch behandelten Patienten traten signifikant weniger manische/depressive Phasen und Krankenhauseinweisungen auf als in der Kontrollgruppe. Auch soziale Fertigkeiten und der Umgang (Coping) mit manischen Prodromen konnten durch die Psychotherapie verbessert werden.
Psychoedukation, so Scott, erziele nicht nur durch das Aufrechterhalten ausreichender Medikamentenspiegel einen therapeutischen Nutzen, sondern durch zusätzliche günstige Einflüsse auf gesundheitsfördernde Verhaltensparameter. Die von den Patienten selbst eingeschätzte Therapieadhärenz scheint dabei therapeutische Wirkfaktoren abzubilden, die über die Wirksamkeit der reinen Medikamentencompliance hinausgehen. Scott konnte anhand einer Studie demonstrieren, dass Patienten mit bipolaren Störungen, die laut eigener Einschätzung eine gute Therapieadhärenz, aber subtherapeutische Medikamenten-plasmaspiegel zeigten, signifikant günstigere Krankheitsverläufe im Sinne der Zeit bis zur Hospitalisierung aufwiesen als Patienten mit stabilen Plasmaspiegeln, die sich aber als nur teiladhärent beschrieben. Therapieadhärenz, so Scotts Schlussfolgerung, scheint ein Proxy-Parameter zu sein, der andere gesundheitsfördernde Verhaltensfaktoren beinhaltet. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen bereits organmedizinische Studien, beispielsweise bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK). KHK-Patienten, die zwar therapieadhärent waren, aber Placebos erhielten, zeigten günstigere Therapieverläufe als Patienten, die therapeutische Plasmaspiegel des geprüften Verums aufwiesen, aber nur teiladhärent waren. Thomas Heim
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