ArchivRechercheNeurobiologie psychischer Erkrankungen: Psychotherapie der Zukunft?

WISSENSCHAFT

Neurobiologie psychischer Erkrankungen: Psychotherapie der Zukunft?

PP 2, Ausgabe September 2003, Seite 418

Heim, Thomas

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LNSLNS Die zunehmenden Einblicke, die moderne Untersuchungsmethoden in die Neurobiologie psychischer Störungen gewähren, werden die Psychotherapie revolutionieren, meinen einige Psychotherapieforscher.

Als „umwälzenden Erkenntnisprozess über die neuronalen Grundlagen unseres Erlebens und Verhaltens“ bezeichnet Prof. Dr. Klaus Grawe, Institut für Psychologie der Universität Bern, die neurowissenschaftlichen Fortschritte der letzten 15 Jahre. Dazu hätten vor allem moderne Untersuchungsmethoden beigetragen, mittels derer man dem Gehirn „bei seiner Arbeit zusehen kann“, erklärte Grawe bei einem Symposium der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie in Freiburg. Dualistische Konzeptionen im Sinne einer wechselseitigen Beeinflussung neuronaler und psychischer Prozesse sind nach seiner Ansicht daher nicht mehr haltbar. Er geht davon aus, dass allen psychischen Prozessen neuronale Vorgänge zugrunde liegen. Dies bedeutet jedoch nicht, „dass wir Psychotherapeuten den Psychopharmakologen das Feld räumen müssen“. Schließlich sei nachgewiesen worden, dass durch Psychotherapie psychische Prozesse und damit neuronale Strukturen nachhaltig verändert werden könnten.
Ständiger Wandel des Gehirns
Im Kortex von jemandem, der fleißig Geige gespielt hat, sind die motorischen Projektionsfelder des zweiten bis fünften Fingers der linken Hand deutlich größer als die der rechten Hand. Durch Üben werden immer wieder dieselben Neurone aktiviert. Zwischen den gleichzeitig aktivierten Neuronen bilden sich durch entsprechende Genexpression immer mehr und übertragungsbereitere Synapsen, nicht nur im motorischen Kortex. Dadurch fällt das Geigespielen immer leichter. Diese große Anpassungsfähigkeit des Gehirns an die Erfordernisse und Aktivitäten des täglichen Lebens wird als Neuroplastizität bezeichnet. Grawe nimmt an, dass Neuroplastizität sowohl bei der Entstehung als auch bei der erfolgreichen Behandlung psychischer Störungen eine Schlüsselrolle spielt. Er schlägt deswegen vor, Psychotherapie, die ihre neurobiologischen Effekte gezielt zu nutzen weiß, als „Neuropsychotherapie zu bezeichnen“.
Die neurobiologisch am besten untersuchte Erkrankung sei die Depression, so Grawe. Die bei Depressiven überentwickelte Amygdala reagiere selektiv überempfindlich auf emotional negative Situationen. Der ventromediale Teil des rechten präfrontalen Kortex werde regelmäßig bei negativen emotionalen Zuständen aktiviert, der dorsolaterale Teil sei an der Repräsentation von Vermeidungszielen beteiligt. Die bei Depressiven vorhandene Daueraktivierung der genannten Gehirnareale führe dazu, dass sich der Betroffene aus dem, was in der Umwelt geschieht, immer das Negative herausfiltert. Daraus resultierten negative Emotionen und Vermeidungsverhalten.
Unterentwickelt seien bei Depressiven die – gewissermaßen antagonistisch wirkenden – entsprechenden Areale des linken Präfrontalkortex sowie der Hippocampus, der für die Bildung neuer episodischer Gedächtnisinhalte wichtig sei und dabei ganz spezifisch um Beziehungen zwischen verschiedenen Wahrnehmungs- und Denkinhalten herzustellen. Wahrscheinlich sei die deutliche Atrophie des Hippocampus bei Depressiven auf neurotoxische Effekte eines dauerhaft erhöhten Kortisolspiegels zurückzuführen.
Auf dem Jahreskongress der US-amerikanischen Psychiater Mitte Mai in San Francisco stellte Charles B. Nemeroff MD, PhD, Atlanta, klinische Daten vor, die darauf hinweisen, dass Missbrauch, Misshandlung oder Vernachlässigung im Kindesalter die neurobiologische Vulnerabilität für spätere Stressereignisse erhöhen. Kriegsveteranen, die in ihrer Kindheit missbraucht worden waren, haben, so Nemeroff, ein höheres Risiko für eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) als Veteranen ohne traumatische Kindheitserfahrungen. Prof. Dr. Ulrike Ehlert, Zürich, berichtete in Freiburg, bei homozygoten Zwillingspaaren habe sich ein niedriges Hippocampusvolumen als Prädiktor für eine höhere Vulnerabilität gegenüber traumatischen Ereignissen gezeigt (Gilbertson et al. 2002). In einer anderen Studie (Gaab et al. 2003) reagierten Berufsanfänger bei Feuerwehr und Sanitätsdienst auf belastende Rettungseinsätze mit erhöhten Kortisolspiegeln. Unter den Rettungskräften, die eine ausgeprägte Schwierigkeit hatten, ihre Gefühle zu identifizieren und zu beschreiben, war die Inzidenz von PTBS-Symptomen deutlich erhöht. Gezielte Intervention, aber auch Prävention – beispielsweise im Sinne eines Stressbewältigungstrainings, könne, so Ehlert, die derzeit sehr hohe PTBS-Rate von etwa 20 Prozent bei Rettungskräften reduzieren.
Depressive mit Missbrauchserfahrungen
Während der Kortisolanstieg unter einer standardisierten Stressbelastung mittels des „Trierer sozialen Stresstests“ sich zwischen nicht-depressiven Frauen mit Missbrauchserfahrung, Depressiven ohne Missbrauchserfahrung und gesunden Kontrollpersonen nicht unterschied, war er bei depressiven Patientinnen mit Missbrauchsanamnese signifikant höher und anhaltender, so das Ergebnis einer Studie von Christine Heim et al., Atlanta (2000). Das Hippocampusvolumen missbrauchter Depressiver erwies sich zudem als signifikant geringer als bei nicht missbrauchten Depressiven oder gesunden Probandinnen. Die Vermutung, dass Missbrauchserfahrungen das Ansprechen Depressiver auf unterschiedliche Therapieansätze beeinflussen, habe sich, so Nemeroff, als richtig erwiesen. In einer zwölfwöchigen Studie an über 500 Patienten mit chronischer Depression (Keller et al. 2000) zeigte sich, dass in der Gruppe der Traumatisierten die Psychotherapie signifikant besser auf die depressive
Symptomatik wirkt als ein Antidepressivum. Als Psychotherapieverfahren wurde die kognitive Verhaltenstherapie angewandt. Der Anteil der Patientinnen, bei denen eine Remission eingetreten war, lag in der Gruppe mit Psychotherapie bei 48 Prozent gegenüber 32 Prozent in der Pharmakotherapiegruppe. Bei den nicht missbrauchten Patienten unterschied sich die Wirksamkeit von Psycho- und Pharmakotherapie nicht.
Nemeroff geht davon aus, dass die Ergebnisse enorme Konsequenzen für die zukünftige Therapie der Depression haben werden und rät dringend dazu, bei allen Depressiven die Möglichkeit von Traumatisierung und Missbrauch in Betracht zu ziehen und anamnestisch zu evaluieren.
Viele positive Erfahrungen ermöglichen
Das Wissen um funktionelle und sogar strukturelle Gehirnveränderungen psychisch Kranker, „kann dem Psychotherapeuten dabei helfen, nicht ärgerlich auf den Patienten zu werden, wenn die Arbeit mit ihm sehr mühsam ist“, so Grawe. Schließlich könne sich der Patient beim jetzigen Zustand seines Gehirns nicht günstiger verhalten. Deswegen bedeute Psychotherapie in dieser Situation, die Initiative und Verantwortung stellvertretend für den Depressiven zu übernehmen und ihn so oft wie möglich Wahrnehmungen machen zu lassen, die früher positive Gefühle bei ihm ausgelöst haben oder einen hohen Wert für seine positiven motivationalen Ziele haben. Einige Wochen nach Beginn solcher ressourcenaktivierender und problemverhaltenhemmender Interventionen würden die ersten Anzeichen einer Besserung erkennbar. Allerdings dürfe die Behandlung an dieser Stelle nicht beendet werden. In den darauf folgenden zwei Jahren sei sonst mit einer Wiedererkrankungsrate von 60 bis 80 Prozent zu rechnen. Das liegt daran, dass dieselben oder ähnliche negative Lebenserfahrungen erneut auf den Patienten wirken und die Gehirnstrukturen leicht wieder aktivieren könnten, die schon einmal in einem lange dauernden Prozess in die Depression geführt haben. Deswegen gelte es, über die reine Symptombehandlung hinaus herauszufinden, welche Wahrnehmungen inkongruent mit den motivationalen Zielen des Patienten waren.
Inkongruenzerfahrungen erleide ein Mensch nicht einfach passiv. Er sei aktiv daran beteiligt mit seinen annähernden und vermeidenden motivationalen Bereitschaften, seinen Fähigkeiten und Defiziten. Die Beschaffenheit des Nervensystems, das eine Störung hervorbringt, gehöre selbst zu den wichtigsten Ursachen der Störung. „Wir haben diese Zusammenhänge seit sieben Jahren intensiv empirisch untersucht und daraus Messmittel zur Erfassung der Intensität und Realisierung motivationaler Schemata entwickelt“, berichtet Grawe. Es handelt sich dabei um den Fragebogen zur Analyse Motivationaler Schemata (FAMOS) und um den Inkongruenzfragebogen (INK). Inkongruenz korreliere tatsächlich sehr stark mit schlechtem Wohlbefinden und einer hohen psychopathologischen Symptombelastung. Sie korreliere aber auch mit weiteren Variablen, die als Quellen von Inkongruenz in Betracht kommen, wie Beziehungsproblemen, stark ausgeprägtem Vermeidungsverhalten und unterentwickelten Ressourcen. Auf der Basis dieses Modells entwickelte Grawes Arbeitsgruppe die Konsistenztheoretische Psychotherapie, die zum Ziel hat, die möglichen Ursachen von Inkongruenz (Grafik) zu verändern. „Unsere Therapien sind dadurch in einem schier unglaublichen Ausmaß wirksamer geworden“, resümiert Grawe das Ergebnis von Vergleichsstudien mit verschiedenen Formen konventioneller Verhaltenstherapie. Mit einer Prise Selbstironie schließt er: „Was auch immer die Ursache dafür ist, der Tatbestand ist geeignet, in meinem linken präfrontalen Kortex eine kräftige Aktivierung auszulösen.“ Dr. med. Thomas Heim
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