ArchivRechercheOptimierte Versorgung depressiver Patienten und Suizidprävention: Ergebnisse des „Nürnberger Bündnisses gegen Depression“

WISSENSCHAFT

Optimierte Versorgung depressiver Patienten und Suizidprävention: Ergebnisse des „Nürnberger Bündnisses gegen Depression“

PP 2, Ausgabe November 2003, Seite 515

Hegerl, Ulrich; Althaus, David; Niklewski, Günter; Schmidtke, Armin

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LNSLNS Zusammenfassung
Ziel des „Nürnberger Bündnisses gegen Depression“ ist, durch ein intensives 4-Ebenen-Programm die Versorgung depressiver Patienten zu verbessern und über diesen Weg auch Suizide und Suizidversuche zu verhindern. Nach Erhebung von Ausgangsdaten im Jahr 2000 erfolgte das Interventionsprogramm in den Jahren 2001 und 2002 simultan auf der Ebene der hausärztlichen Versorgung, der breiten Öffentlichkeit, bei wichtigen Multiplikatoren und bei den Betroffenen. Die Evaluation nach dem ersten Interventionsjahr ergab eine circa 20-prozentige Reduktion von Suiziden und Suizidversuchen, ein Effekt, der sich gegenüber den Ausgangswerten und einer Kontrollregion (Würzburg) für die Gesamtzahl suizidaler Handlungen und für die Suizidversuche statistisch sichern ließ. Die Abnahme der Suizide unterschied sich dagegen nicht von der in der Kontrollregion, wo es zu einer Abnahme in der gleichen Größenordnung gekommen war. Hiermit steht erstmals ein Mehrebenenkonzept zur Optimierung der Versorgung depressiver Patienten mit nachgewiesener Wirksamkeit und erprobten Materialien (wie Fortbildung für Ärzte, Lehrer, Pfarrer, Altenpfleger, Videos für Patienten und Ärzte, professionelles PR-Konzept mit Großplakaten, Handzetteln, Kinospot) zur Verfügung. Bereits dieses Jahr erfolgt die Ausweitung des Nürnberger 4-Ebenen-Konzeptes auf zahlreiche andere Regionen in Deutschland und Europa.

Schlüsselwörter: Depression, Versorgungsforschung, Suizid, Prävention, Awareness-Programm

Summary
Better Care for Depressed Patients and Prevention of Suicide
The „Nuremberg Alliance against Depression“ (NAD) aims at a better care for patients suffering from depression by applying a four-level-approach. By this means suicides and suicide attempts should also be reduced. In the year 2000 the baseline-data were assessed for Nuremberg and a control region (Wuerzburg). In 2001 and 2002 the NAD initiated parallel interventions on four levels: optimization of primary care, public relations campaign, co-operations with multipliers (geriatric nurses, priests, teachers, media) and services for affected persons and their relatives. After the evaluation of the first year of intervention, a reduction of approximately 20 per cent of suicides and suicide attempts was
found. This effect was confirmed statistically in comparison to the baseline and the control region (Wuerzburg) for the total of suicidal acts and for suicide attempts. The four-level-program for an optimized care of depressive patients is available and applicable for other regions and partners. Tested materials include training packages for GPs, teachers, priests, geriatric nurses, videos for patients and general practitioners, professional pr-concept with posters, flyers and a movie spot. In 2003 the four-level-approach of the Nuremberg project will be adapted to other regions in Germany and Europe.

Key words: depression, health care research, suicide, prevention, awareness-program

Sowohl von der WHO als auch von der EU wurden nationale Aktionsprogramme zur Verbesserung der Versorgung depressiver Patienten gefordert. Das Jahr 2001 wurde von der WHO unter das Motto „there is no health without mental health“ gestellt. Dieser zunehmend gesehene Handlungsbedarf hinsichtlich depressiver Erkrankungen ergibt sich aus drei Faktoren.
Als Erstes ist die medizinische Bedeutung depressiver Erkrankungen zu nennen. In der Grafik 1 sind die Ergebnisse der WHO-Studie „Global Burden of Disease“ (7) für die entwickelten Länder gezeigt. Bei Berücksichtigung des Indikators YLD (Years Lived With Disability), der die Erkrankungsjahre pro Bevölkerung, gewichtet mit der Schwere der Beeinträchtigung, berücksichtigt, ist die unipolare Depression die Volkskrankheit Nummer 1, wobei zusätzliche depressive Episoden in Verbindung mit bipolaren affektiven Erkrankungen hinzukommen. Diese große Bedeutung ergibt sich aus der Häufigkeit (14) behandlungsbedürftiger depressiver Erkrankungen (Punktprävalenz: circa 3 bis 5 Prozent) und dem schweren, oft lebensbedrohlichen Charakter dieser Erkrankung.
In Deutschland nehmen sich jedes Jahr mehr als 11 000 Menschen das Leben, wobei von einer beträchtlichen Dunkelziffer und etwa dem Zehnfachen an Suizidversuchen auszugehen ist (10). Ein Großteil dieser suizidalen Handlungen erfolgt im Rahmen depressiver Erkrankungen, sodass Suizidalität als Spitze des Eisberges „Depression“ anzusehen ist (6).
Darüber hinaus stehen mit Antidepressiva und bestimmten Formen der Psychotherapie Behandlungsmöglichkeiten mit gut belegter Wirksamkeit zur Verfügung. Diese werden jedoch nur bei einem kleinem Prozentsatz der Patienten genutzt. In der Grafik 2 ist das diagnostische und therapeutische Defizit und, damit korrespondierend, der in diesem Bereich sehr große Optimierungsspielraum geschätzt.
Das diagnostische und therapeutische Defizit ergibt sich nicht nur aus einem suboptimalen Kenntnisstand der Ärzte der Primärversorgung, sondern auch aus zahlreichen anderen miteinander interagierenden Faktoren. Dazu gehört die Unterschätzung der Krankheitsschwere und des oft lebensbedrohlichen Charakters depressiver Erkrankungen (11) durch Angehörige, die breite Öffentlichkeit und oft auch durch ärztliche Kollegen. Problematisch sind zudem negative Krankheitskonzepte (Depression ist keine richtige Erkrankung, Depression ist persönliches Versagen) und nicht gerechtfertigte Ängste vor Psychopharmaka.
In einer repräsentativen Umfrage ergab sich, dass 80 Prozent der durchschnittlichen Bevölkerung davon ausgehen, dass Antidepressiva süchtig machen, und 70 Prozent vermuten, dass sie die Persönlichkeit verändern. Hieraus ergeben sich oft gravierende Probleme mit der Compliance (2). Schließlich wirkt sich die depressive Symptomatik selbst – mit Hoffnungslosigkeit, Kraftlosigkeit und Rückzugstendenzen – negativ auf das Hilfesuchverhalten aus.
Vor diesem Hintergrund wird seit 1999 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) das Kompetenznetz „Depression, Suizidalität“ gefördert (4). Das im Folgenden näher dargelegte „Nürnberger Bündnis gegen Depression“ ist eines von mehr als zwanzig Subprojekten im Rahmen dieses bundesweiten Forschungsnetzes.
Das „Nürnberger Bündnis gegen Depression“ hat sich zum Ziel gesetzt, modellhaft Strategien und Materialien zu entwickeln, durch die die Versorgung depressiver Patienten in klinisch und statistisch signifikanter Weise verbessert werden kann. Von besonderem Interesse ist in diesem Zusammenhang die Gotland-Studie (8, 9). Hier konnte nach einer intensiven Fortbildung der hausärztlich tätigen Ärzte auf der Insel Gotland eine Reduktion der Suizide und eine Zunahme der Verschreibung von Antidepressiva beobachtet werden. Die Interpretation der Ergebnisse muss jedoch vorsichtig erfolgen, da keine Kontrollregion mit untersucht wurde, die Einwohnerzahl und damit die Zahl der Suizide in Gotland relativ gering ist und somit die jährlichen Fluktuationen der Suizidraten entsprechend groß sind. Zudem wurden Suizidversuche nicht erfasst. Von anderen Arbeitsgruppen wurden meist keine nennenswerten Verbesserungen der Versorgung depressiver Patienten durch alleinige Fortbildung der Hausärzte beobachtet (3, 12).
4-Ebenen-Aktionsprogramm
Die Stadt Nürnberg wurde ausgewählt wegen der für eine Evaluation ausreichenden Größe (circa 500 000 Einwohner) und der Infrastruktur mit einem Großkrankenhaus (Klinikum Nürnberg Nord) und gut funktionierenden Praxisnetzen (Praxisnetz Nord, Praxisnetz Süd), die die Durchführung des Aktionsprogramms und die Evaluation deutlich erleichterten.
Vor dem Hintergrund der Komplexität der Faktoren, die zum diagnostischen und therapeutischen Defizit beitragen, wurde im Rahmen des „Nürnberger Bündnisses gegen Depression“ ein 4-Ebenen-Konzept entwickelt.
Ebene der hausärztlichen Versorgung
In Kooperation mit dem ärztlichen Kreisverband und den Praxisnetzen wurden gut besuchte, interaktiv aufgebaute Fortbildungsveranstaltungen zum Thema Depression und Suizidalität angeboten.
Empfohlen wurde unter anderem, nach Depression in ähnlicher Weise wie nach Hypertonus und Diabetes mellitus zu screenen. Eine größere, in Kooperation mit Nürnberger Hausärzten durchgeführte Studie (5), in der verschiedene Screeninginstrumente verglichen wurden, zeigte, dass der WHO-5 well-being questionaire (13) bestens als Sreeninginstrument geeignet ist (kann unter gabean@sa.dk bestellt werden). Dieser kurze, nicht psychiatrisierende Fragebogen kann von den Patienten im Wartezimmer ausgefüllt werden. Bei einem Wert von unter 13 sollte durch den hausärztlich tätigen Kollegen gezielt die depressiven Kernsymptome abgefragt und gegebenenfalls eine weitere Diagnostik eingeleitet werden.
Wird eine Depression diagnostiziert, so ist eine Behandlung einzuleiten. Diese kann durch den Hausarzt erfolgen, soweit keine komplizierenden Faktoren (Suizidalität, wahnhafte Depression, bipolare affektive Störung, bekannte Therapieresistenz, Multimedikation und -morbidität) vorliegen. Das Procedere ist in der Grafik 3 zusammengefasst. Des Weiteren wurden den Hausärzten zwei Videos ausgehändigt, wobei eines der Fortbildung des Hausarztes dient, das andere kann vom Hausarzt leihweise Patienten mitgegeben werden, bei denen eine Depression diagnostiziert worden ist (Bestellung über www.kompetenznetz-depression.de).
Die Patienten können sich das Video zusammen mit ihren Angehörigen zu Hause ansehen. Es werden darin ein Krankheitsmodell und Hintergründe der Pharmakotherapie vermittelt. Dies ist häufig bei der Zeitknappheit und auch der oft angespannten Situation, in der sich der Patient befindet, im hausärztlichen Setting nicht optimal möglich. Zudem wurde eine Homepage aufgebaut, die sich mit über 1 500 Besuchern pro Tag zu einer zentralen Anlaufstelle für Betroffene und deren Angehörige entwickelt hat, und die sachliche Information, einen Selbsttest, Erfahrungsberichte von Betroffenen, ein fachärztlich moderiertes Diskussionsforum, eine Ratgeberbroschüre und anderes mehr enthält. Patienten, die sich über Depression und deren Behandlung informieren wollen, können auf diese Seite verwiesen werden (www.kompetenznetz-depression.de).
Ebene der breiten Öffentlichkeit
Hier wurden unter der Schirmherrschaft von Dr. Günther Beckstein und Bundesministerin Renate Schmidt zahlreiche Veranstaltungen (beispielsweise Aktionstage, Lesungen, Fotowettbewerb, Antidepressionslauf) und Vorträge durchgeführt. Zudem wurden 25 000 Broschüren und 100 000 Handzettel mit Unterstützung durch die Apotheken verteilt. An öffentlichen Plätzen wird mittels Großplakaten für das Thema sensibilisiert, ebenso durch einen Kinospot in dem großen Multiplex-Kino in Nürnberg
Ebene der Multiplikatoren
Im Jahr 2001 fanden insgesamt 62 Fortbildungsveranstaltungen mit 1 553 Teilnehmern zum Thema Depression/Suizidalität statt. Das vorrangige Ziel war, dass Erkennen depressiver Erkrankungen zu verbessern und im Zweifelsfall eine Überweisung zu einem geeigneten Behandler einleiten zu können. Unter anderem wurden 7 Fortbildungsveranstaltungen für Pfarrer, 7 Fortbildungsveranstaltungen für Lehrer und 21 Fortbildungsveranstaltungen für Altenpflegekräfte durchgeführt.
Des Weiteren wurde ein Kriterienkatalog bei den Lokalredaktionen
der Nürnberger Zeitungen vorgestellt mit dem Ziel, die Berichterstattung so zu beeinflussen, dass Nachahmungssuizide („Werther-Effekt“) vermieden werden. Bei ungünstiger Berichterstattung wurde mit einem freundlichen Brief die jeweilige Redaktion an die vorgestellten Empfehlungen erinnert.
Ebene der Betroffenen und der Hochrisikogruppen
Patienten, die nach einem Suizidversuch stationär behandelt wurden, erhielten eine Notfallkarte mit einer Telefonnummer, über die sie rund um die Uhr bei erneuter krisenhafter Zuspitzung fachärztliche Hilfe erhalten konnten. Ferner wurden Selbsthilfeaktivitäten gefördert und beispielsweise acht Selbsthilfegruppen im Rahmen einer Gründungsveranstaltung ins Leben gerufen.
Abnahme der Suizidversuche
Für die Evaluation der Effekte dieses 4-Ebenen-Aktionsprogramms wurden nicht nur bereits im Jahr 2000 Ausgangsdaten erhoben, sondern zudem entsprechende Informationen im Raum Würzburg, der als Kontrollregion diente. Das prospektiv formulierte Erfolgskriterium bezog sich im Rahmen einer konfirmatorischen Testung auf die Reduktion suizidaler Handlungen (Suizide und Suizidversuche) im Vergleich zum Jahr vor der Intervention (2000) und zur Kontrollregion. Die häufigste Suizidversuchsmethode ist die Vergiftung mit Medikamenten, die häufigsten Suizidmethoden sind das Erhängen und ein Sprung in die Tiefe (Grafik 4).
Die Gesamtzahl jährlicher suizidaler Handlungen sank in Nürnberg von 620 auf 500 (– 19,4 Prozent) und unterschied sich damit signifikant (p = 0,041) von der Kontrollregion, in der die Gesamtzahl nahezu unverändert blieb (182 versus 183 Fälle). Dabei kam es in Nürnberg im Interventionsjahr gegenüber dem davor liegendem Jahr zu einer Abnahme der Suizidversuchsfälle um 21,6 Prozent (Grafik 5), wohingegen in Würzburg in dem entsprechenden Zeitraum eine Zunahme um 15,0 Prozent zu beobachten war. Dieser Unterschied zwischen den Untersuchungsregionen ist statistisch signifikant (Fischer’s exakter Test: p = 0,008). Der Rückgang war insbesondere bei jungen Altersgruppen (< 50 Jahre) deutlich (Grafik 6). Bei den Suiziden kam es in Nürnberg zu einer Abnahme um 25 Prozent. Dieser Effekt lässt sich jedoch statistisch nicht sichern, da in der Kontrollregion ebenfalls eine Abnahme der Suizide in ähnlicher Größenordnung zu verzeichnen war (– 27,6 Prozent). Die jährlichen Fluktuationen der Suizide sind allerdings recht hoch, was insbesondere für Würzburg mit der kleineren Einwohnerzahl gilt. Vergleicht man die Nürnberger Suizidquote aus 2001 mit der der vergangenen zwölf Jahre, so ist die aktuelle Zahl von 75 zwar die historisch niedrigste, liegt jedoch nicht außerhalb des 95-Prozent-Konfidenzbereiches. Hier sind die Zahlen der nächsten Jahre abzuwarten. Der Grafik 7 ist zu entnehmen, dass die Reduktion der Suizide insbesondere im höheren Alter deutlich war.
Suizidprävention belegt
Das „Nürnberger Bündnis gegen Depression“ ist weltweit die einzige Studie, die ein intensives Mehrebenen-Aktionsprogramm in Kombination mit strikter Evaluation sowohl gegenüber einem einjährigem Zeitraum vor der Intervention als auch einer Kontrollregion durchgeführt hat. Im Rahmen der vorgestellten Studie ist es mithilfe eines 4-Ebenen-Interventionsprogramms gelungen, die Häufigkeit suizidaler Handlungen (Suizide und Suizidversuche) im Vergleich zur Ausgangssituation und einer Kontrollregion signifikant zu senken (– 19,4 Prozent). Dabei konnte die Häufigkeit von Suizidversuchen in Nürnberg signifikant gesenkt werden, wohingegen es bei Suiziden in Nürnberg sowie der Kontrollregion zu Reduktionen in gleicher Größenordnung gekommen war.
Die Ergebnisse der Evaluation nach dem ersten der beiden Interventionsjahre belegen einen deutlichen Effekt auf die Suizidalität. Dieser Befund ist umso bemerkenswerter, da bislang kaum Studien vorlagen, die die Wirksamkeit suizidpräventiver Maßnahmen nachweisen (1) und die Ergebnisse der Gotland-Studie bislang nicht repliziert worden sind.
Bei den ermittelten Ergebnissen ist davon auszugehen, dass sie die Reduktion der Suizidalität eher konservativ wiedergeben, da vermutlich durch die erhöhte Sensibilisierung für das Thema Suizidalität im Interventionsjahr mehr Suizidversuche erkannt wurden. Ob ein Suizidversuch aktenkundig wird, hängt auch davon ab, ob die bei der Evaluation kooperierenden Ärzte aktiv und offen nach einem derartigen Ereignis fragen, beziehungsweise wie auskunftsbereit die Betroffenen sind. Es kann gemutmaßt werden, dass es hier durch die Kampagne auf beiden Seiten zu mehr Offenheit gekommen ist. Insbesondere bei Intoxikationen könnte dies sogar zu einer scheinbaren Zunahme der Suizidalität führen. Die Tatsache, dass Suizidversuche in der Altersgruppe über 50 Jahre im Interventionsjahr gegenüber dem Vorjahr in Nürnberg nicht zurückgingen, dürfte durch derartige Effekte zu erklären sein. Eine Subanalyse der Suizidversuche ergab nämlich, dass für diese älteren Menschen bei den oft letalen Methoden (Schusswaffengebrauch, Erhängen, Sprung aus der Höhe, Überrollenlassen und Ertrinken), die weniger leicht übersehen werden können, durchaus eine Reduktion im Interventionsjahr festzustellen war (von 22 auf 6 Fälle), diese Reduktion wurde jedoch durch eine Zunahme von 89 auf 95 Fälle bei den weniger gefährlichen Methoden (Intoxikationen und Stiche/Schnitte) teilweise wieder ausgeglichen.
Es ist davon auszugehen, dass der Rückgang suizidaler Handlungen Ausdruck einer besseren Versorgung der depressiven Patienten in Nürnberg ist. Diese Versorgungsoptimierung muss beträchtlich gewesen sein, damit sie sich auf der Ebene suizidaler Handlungen, sozusagen der Spitze des Eisberges, abbildet. Aus zahlreichen Gesprächen mit niedergelassenen Kollegen und Kriseneinrichtungen ist der Eindruck entstanden, dass vor allem durch die breite Öffentlichkeitsarbeit sich viele Betroffene direkt in fachärztliche Behandlung begeben haben. Eine tiefergehende Evaluation der Mechanismen, über die die positiven Effekte erzielt wurden, wird zurzeit durchgeführt. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf die Tatsache, dass von deutlichen Synergieeffekten auszugehen ist: Durch die Öffentlichkeitsarbeit werden die Hausärzte von ihren Patienten auf das Thema Depression angesprochen, die Hausärzte sind dankbar für entsprechende Fortbildungsveranstaltungen und können das Thema Depression leichter bei ihren Patienten ansprechen.
Bundes- und europaweite Ausweitung
Mehrere Regionen in Deutschland haben Interesse bekundet oder bereits damit begonnen, das Konzept und die hier entwickelten Materialien für eigene Aktionsprogramme zu nutzen. Diese Ausweitung erfolgt mit Unterstützung durch das BMBF und unter der gemeinsamen Schirmherrschaft von Bundesministerin Renate Schmidt und Staatsminister Günter Beckstein; als Plattform dient der Verein „Bündnis gegen Depression e. V.“ Ziel ist die Förderung regionaler Aktionsprogramme, intensiver Erfahrungsaustausch und kontinuierliche Verbesserung und Evaluation der Aktivitäten. Auch in mehreren europäischen Ländern ist das „Nürnberger Bündnis gegen Depression“ auf Interesse gestoßen und die Übernahme des Konzeptes und der Materialien, nach einer Anpassung, geplant (beispielsweise Schweiz, Island, Frankreich, Südtirol).

Danksagung: Diese Studie wurde im Rahmen des Kompetenznetzes „Depression, Suizidalität“ durchgeführt und vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert.

Manuskript eingereicht: 23. 5. 2003, angenommen: 26. 6. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2732–2737 [Heft 42]

Literatur
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3. Callahan CM, Hendrie HC, Dittus RS, Brater DC, Hui SL, Tierney WM: Improving treatment of late life depression in primary care: a randomized clinical trial. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 839–846.
4. Hegerl U, Ziegler W: Das Kompetenznetz Depression. Psycho 2000; 26: 332–342.
5. Henkel V, Mergl R, Kohnen R, Maier W, Moeller H, Hegerl U: Identifying depression in primary care: a comparison of different methods. BMJ 2003; 226: 200–201.
6. Lönnqvist J: Psychiatric aspects of suicidal behaviour: depression. In: Hawton K and v Heeringen K, eds.: The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto: John Wiley & Sons 2000; 107–120.
7. Murray CJL, Lopez AD: The global burden of disease in 1990: Final results and their sensitivity to alternative epidemiological perspectives, discount rates, age-weights and disability weights. In: Murray CJ, Lopez AD eds. The global burden of disease. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press 1997; 247–293.
8. Rutz W, von Knorring L, Walinder J: Frequency of suicide on Gotland after systematic postgraduate education of general practitioners. Acta Psychiatr Scand 1989; 80: 151–154.
9. Rutz W, von KL, Walinder J, Wistedt B: Effect of an educational program for general practitioners on Gotland on the pattern of prescription of psychotropic drugs. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 399–403.
10. Schmidtke A, Bille Brahe U, DeLeo D et al.: Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 1989-1992. Results of the WHO/EURO multicentre study on parasuicide. Acta Psychiatr Scand 1996; 93: 327–338.
11. Spitzer RL, Kroenke K, Linzer M et al.:Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders. Results from the PRIME-MD 1000 Study. JAMA 1995; 274: 1511–1517.
12. Thompson C, Kinmonth AL, Stevens L et al.: Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project
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13. WHO Info Package: Mastering depression in primary care: regional office of Europe, psychiatric
research unit, Frederiksborg 1998. World Health Organization, Regional Office for Europe, Psychiatric Research Unit.
14. Wittchen HU, Essau CA, von Zerssen D, Krieg JC, Zaudig M: Lifetime and six-month prevalence of mental disorders in the Munich follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1992; 241: 247–258.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Ulrich Hegerl
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kompetenznetz Depression, Suizidalität
Nußbaumerstraße 7
80336 München
E-Mail: uhegerl@psy.med.uni-muenchen.de@
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