ArchivRechercheElektronenstrahltomographie: Schlußwort

MEDIZIN: Diskussion

Elektronenstrahltomographie: Schlußwort

Erbel, Raimund; Schmermund, Axel; Möhlenkamp, Stefan

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Raimund Erbel, Dr. med. Axel Schmermund, Dr. med. Dietrich Baumgart, Dr. med. Stefan Möhlenkamp, Dr. med. Heiko Pump, Cornelia Sehnert, Paul Kriener, Dr. med. Athour Gevargez, Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Seibel, Prof. Dr. med. Dietrich Grönemeyer in Heft 18/1998
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LNSLNS Dr. Malte L. Bahner aus Heidelberg geht in seiner Stellungnahme auf eine wichtige Neuentwicklung im Bereich der Computertomographie ein. Zwischenzeitlich sind Arbeiten zur Entwicklung eines Spiral-CT mit einer Scanzeit von unter 1 Sekunde veröffentlicht worden. Mit dieser Scanzeit (Aufnahmezeit ' 500 ms) liegt das Spiral-CT aber immer noch um den Faktor 10 über der Scanzeit der Elektronenstrahltomographie (50 ms). Bei einer Herzfrequenz von 80 Schlägen/min umfaßt der gesamte Herzzyklus 750 ms. Beträgt die Ejektionszeit 250 ms, bleiben für die Diastolendauer ~ 500 ms. In dieser Phase treten rasche Veränderungen hoher Amplituden auf, die Bewegungsartefakte erzeugen können. Vergleichende Studien werden zeigen, wie genau das moderne Spiral-CT im Vergleich zur Elektronenstrahltomographie ist. Zahlreiche Studien müssen durchgeführt werden, um zu belegen, daß die über zehn Jahre mittels Elektronenstrahltomographie erarbeiteten Erkenntnisse auch für das Spiral-CT zutreffen.
Die Elektronenstrahltomographie wird in Zukunft nach unserer Ansicht kein "Nischengerät" sein. Die Elektronenstrahltomographie ist nicht auf die Darstellung verkalkter Koronargefäße begrenzt. Unter Verwendung von Kontrastmitteln können nichtinvasiv Koronargefäße und koronare Bypässe dargestellt werden. Es gelingt die Analyse der Myokardperfusion, die Bestimmung von Wandbewegungs- und Wanddickenänderungen sowie die Erfassung von Klappenfunktionsstörungen, insbesondere von künstlichen Herzklappen. Für diese Einsatzgebiete ist eine schnelle Scanzeit mit vielen Aufnahmen notwendig. Dies ist mit dem derzeitigen Spiral-CT nicht und auch mit den sich derzeit in der Entwicklung befindlichen Geräten kaum möglich. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte wird auch verständlich, daß Bestrebungen existieren, die Methode in einem "Single-stop"-Verfahren zur Abklärung von thorakalen Symptomatiken auszubauen. Dabei würde die Methode den Nachweis von Koronarkalk, von Koronargefäßstenosen, Störungen der Wandbewegung und Myokardperfusion erlauben.
Außerdem sei darauf hingewiesen, daß die schnelle Scanzeit den Einsatz des Elektronenstrahltomogramms auch für andere Gebiete eröffnet, zum Beispiel für die virtuelle Koloskopie und Motilitätsdiagnostik.
Wir hätten uns gewünscht, wenn Herr Kollege Diekmann aus Köln unsere mit entsprechenden Literaturangaben untermauerten Angaben ebenfalls wissenschaftlich begründet beantwortet hätte. Entscheidend ist, daß wir uns von der Vorstellung lösen, die invasive oder zukünftig nichtinvasive Koronarangiographie könnte uns die Möglichkeit eröffnen, im vorhinein zu erkennen, ob ein Patient herzinfarktgefährdet ist. Zahlreiche Arbeiten haben gezeigt, daß zirka 90 Prozent der Läsionen, die Herzinfarkte auslösen, weniger als 75prozentige, und 75 Prozent der Läsionen weniger als 50prozentige Stenosen aufweisen (1-4). Scheinbar vergessen sind auch die Arbeiten von Freudenberg und Lichtlen, die die erhebliche Diskrepanz zwischen Angiographie und postmortalen Untersuchungen aufdeckten. Bei normalem Koronarogramm wurden bis zu 60prozentige Stenosen gefunden. Von den als normal bezeichneten Koronarangiogrammen waren pathologisch-anatomisch nur 20 Prozent tatsächlich normal (5). Erst mittels der intravaskulären Ultraschalluntersuchung konnte zwischenzeitlich belegt werden, daß diese pathologisch-anatomischen Beobachtungen tatsächlich zutreffen. Nicht die Koronarangiogra
phie, sondern der intravaskuläre Ultraschall ist der neue Gold-Standard, da verkalkte und nicht verkalkte Plaques dargestellt werden können.
Über 60 Prozent der Patienten haben vor einem Herzinfarkt keine Beschwerden. Etwa 30 Prozent der ersten Herzattacken enden tödlich. Wir unterstützen nachhaltig die Forderung der MONICA-Studie (6), da von allen Koronarpatienten, die innerhalb von 28 Tagen nach Beginn der Symptome sterben, 2/3 den Tod in der Prähospitalphase erleiden. Daher sind Anstrengungen, die Sterblichkeit durch eine Therapieverbesserung im Krankenhaus zu erreichen, limitiert. Eine Verbesserung wird durch eine verbesserte Primär- und Sekundärprävention erreicht werden können (6). Die Elektronenstrahltomographie eröffnet die Möglichkeit, die koronare Herzerkrankung direkt und sogar nichtinvasiv zu diagnostizieren. Die Verkalkung kann lokalisiert und quantifiziert werden. Sie steht im engen Zusammenhang zur gesamten Plaquebildung. Welche vergleichbare Methode steht dem Arzt sonst zur Verfügung? Mit Hilfe der Elektronenstrahltomographie und dem Nachweis von Koronarkalk wandeln wir die Primärprävention in eine Sekundärprävention um, wenn bei einem Patienten mit Hypercholesterinämie oder anderen Risikofaktoren Koronarkalk nachgewiesen wird. Zukünftig könnten Patienten gezielt behandelt werden, bei denen tatsächlich anatomische Zeichen der koronaren Herzerkrankung nachgewiesen werden. Dieser Aspekt hat besondere Bedeutung, da erste Studien mit Statinen gezeigt haben, daß die Cholesterinsenkung auch in der Primärprävention die Zahl der Infarkte und die Letalität senken kann. Die Therapie könnte effektiver werden. Nebenwirkungen und mögliche potentielle Gefährdungen sowie unnötige Behandlungen von Patienten würden vermieden.
Unsere Stellungnahme berücksichtigt unter anderem auch die Stellungnahme der American Heart Association mit der klaren Indikationsstellung und Beurteilung positiver und negativer Befunde (7). Die alleinige Betrachtung von Risikofaktoren reicht nicht aus, um gefährdete Patienten herauszufiltern. Die Überlappung zwischen den Cholesterinwerten von erkrankten und nicht erkrankten Patienten ist zu groß, als daß eine Diskriminierung durchgeführt werden könnte. Dies erklärt auch, warum die Risikoerhöhung durch den Nachweis einer Hypercholesterinämie und auch anderer Risikofaktoren nur sehr milde ausfällt (ein- bis dreifach), während der Nachweis von Koronarkalk die Risikocharakterisierung des Patienten wesentlich klarer beschreibt (Risikosteigerung bis zum 25fachen bei Nachweis einer Verkalkung mit einem Score von über 160). Zwischenzeitlich liegen auch Langzeitergebnisse von Screening-Untersuchungen vor. Arad und Mitarbeiter konnten 1998 auf dem American College of Cardiology Meeting berichten, daß Patienten, bei denen Koronarkalk nachgewiesen wurde und die einen hohen Kalkscorewert aufwiesen, ein erheblich größeres Risiko haben, einen Infarkt oder einen Herztod zu erleiden. Der Nachweis war prognostisch wesentlich wertvoller als der Nachweis anderer Risikofaktoren.
Wir wollen an dieser Stelle einen letzten Aspekt hervorheben. Mittels Elektronenstrahltomographie können auch Verlaufsuntersuchungen durchgeführt werden. Auch diese Möglichkeit ist ein einzigartiger Aspekt der Elektronenstrahltomographie, da mit keiner anderen nicht-invasiven oder invasiven Methode die Verlaufsbeurteilung der koronaren Herzerkrankung mit Bestimmung der Verkalkung in bezug auf die Lokalisation, Ausdehnung und das Ausmaß möglich ist. Vielleicht haben wir hiermit eine einmalige Möglichkeit, die biologische Alterung des Herzens (des Menschens) zu objektivieren.


Prof. Dr. med. Raimund Erbel
Dr. med. Stefan Möhlenkamp
Dr. med. Axel Schmermund
Abteilung für Kardiologie
Medizinische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen

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