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MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Laseranwendung in der Medizin: 20. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“, Köln, 10. bis 13. Januar

Beger, G.; Orth, Klaus

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LNSLNS Ziel der Veranstaltung am 11. Januar 1996 war es, die Hörer über den derzeitigen Stand der Lasertechnologie in der Medizin zu informieren. Schwerpunktmäßig sollten hierzu die Vertreter der verschiedenen Fachdisziplinen über Entwicklungsstand, Einsatzmöglichkeiten und Zukunftsperspektiven Stellung nehmen. Eine Einführung wurde von H. G. Beger (Chirurgische Universitätsklinik Ulm) vorgenommen, der dieses Thema moderierte.


Einführung in die Prinzipien der Lasertechnologie
Zunächst wurde festgehalten, daß der Lasereinsatz in den verschiedenen Fachdisziplinen unterschiedlich stark betrieben wird. Unterschiedlich sind auch die gewünschten Gewebeeffekte, die in Abhängigkeit von der jeweiligen Disziplin durch Einsatz verschiedener Lichtfrequenzen und Lichtdosierungen erzielt werden. Alle gemeinsam nutzen jedoch die besonderen physikalischen Qualitäten des Lichtes. Die Spannweite reicht von der Biostimulation des Laserlichtes über die thermischen Effekte zum Schneiden und zum Koagulieren biologischer Strukturen bis zur Photoablation zum Abtragen und Planieren von Gewebestrukturen. Ein neuer interessanter Bereich eröffnet sich mit dem Einsatz der photodynamischen Therapie. Bei dieser speziellen Technik kommt Licht zusammen mit einem Photosensibilisator zum Einsatz. Dieses Verfahren kann durch Fluoreszenzanregung diagnostisch, aber auch durch Induktion zytotoxischer Reaktionen therapeutisch eingesetzt werden. Diese Technologie befindet sich derzeit noch im Entwicklungsstadium.
Die Anwendung des Lasers in der Medizin ist zwar technisch aufwendig und heute vom ökonomischen Standpunkt teuer, sie bringt in der klinischen Medizin jedoch den großen Vorteil der Minimalisierung von Diagnose, und Behandlungstechniken.
Nachfolgend berichten sachkompetente Kliniker über Laseranwendung und Forschungsfelder im Bereich der Augenheilkunde, HNO, Kinderchirurgie, Gynäkologie, Gastroenterologie und Urologie. Die Zeitbeschränkung des Laser-Forums hat es nicht erlaubt, alle Anwendungsbereiche der Lasertechnik in der klinischen Medizin einzubinden; der Bericht ist daher nicht umfassend und repräsentativ; es fehlen zum Beispiel die Laseranwendung in der Dermatologie und Neurochirurgie.


Augenheilkunde
T. Seiler (Dresden) berichtet über die Laseranwendung zur Behandlung von Refraktionsfehlern. Chirurgisch kann das Ungleichgewicht von optischer Brechkraft und der Augenlänge dadurch korrigiert werden, daß die Hornhautkrümmung entweder wie bei der Kurzsichtigkeitskorrektur abgeflacht oder bei der Übersichtigkeitskorrektur aufgestellt wird. Da eine solche Krümmungsänderung durch Gewebeexzision im Mikrometerbereich stattfinden muß, kommen heute fast ausschließlich ablative Laserverfahren zur Anwendung. Dabei wird innerhalb von Mikrosekunden Hornhautgewebe in den Gaszustand überführt, so daß keine thermischen Wechselwirkungen mit dem angrenzenden Gewebe entstehen können. Neuere Entwicklungen beinhalten infrarote Laser, wie zum Beispiel den Erbium-YAG-Laser, welche billiger und leichter zu handhaben sind. Während für die Myopie ein kreisrunder Strahl genutzt wird, kann ein elliptischer Strahlquerschnitt zur Korrektur des myopen Astigmatismus mit zufriedenstellender Erfolgsrate bei geringen Komplikationen verwendet werden.
Bei Hyperopiekorrektur befindet sich die klinische Erprobung noch in der Anfangsphase. Betont wird jedoch, daß Korrekturen über fünf Dioptrien eindeutig zu komplikationsbehaftet sind, um klinische Anerkennung zu finden.


HNO
W. Steiner (Göttingen) berichtet über die Laseranwendung in der HNO-Heilkunde im Kopf- und Halsbereich. Zahlreiche Lasersysteme werden derzeit experimentell überprüft und klinisch eingesetzt. In Verbindung mit Mikroskopen und Endoskopen hat hier in der Behandlung gut- und bösartiger Erkrankungen eine neue therapeutische Ära begonnen.
Die onkologischen Resultate transoral lasermikroskopisch behandelter Patienten mit Karzinomen des Larynx und des Hypopharynx entsprechen bei Frühstadien den onkologischen Resultaten konventioneller Chirurgie. Funktionell sind die Ergebnisse nach Laserchirurgie jedoch günstiger. Im Vergleich zur Strahlentherapie besteht unter onkologischen Aspekten eine eindeutige Überlegenheit. Die funktionellen Ergebnisse sind ähnlich günstig. Bei der Behandlung von fortgeschrittenen Tumoren, soweit sie unter Funktionserhalt resektabel sind, gibt es zum Konzept der minimal invasiven Laserchirurgie keine therapeutische Alternative.
In über 90 Prozent gelingt es, den Larynx zumindest partiell zu erhalten und damit seine Funktionen zu bewahren. Die gesamten Überlebensraten entsprechen denen nach konventionellen Teil- oder Totalresektionen des Larynx unter Berücksichtigung der Tumorkategorie.


Kinderchirurgie
J. Waldschmidt (Berlin) berichtet über die endoskopische Laseranwendung in der Kinderchirurgie und die dadurch erweiterten therapeutischen Möglichkeiten. Das Spektrum der Indikation zur endoskopischen Laseranwendung umfaßt zahlreiche Möglichkeiten bei der operativen Laparoskopie, Thorakoskopie, Tracheobronchoskopie, der Endoskopie des Ösophagus, des Gastrointestinaltraktes und der ableitenden Harnwege. Die geringe Größe der Laserapplikatoren ermöglicht den Lasereinsatz in jedem Lebensalter, so auch bei unreifen Frühgeborenen. Die Begeisterung für die endoskopische Chirurgie darf jedoch nicht zu unkritischen Anwendungen führen. Voraussetzung für den Lasereinsatz ist eine angemessene Ausbildung des Operateurs, Schulung des Endoskopie- und Laserteams, Beachtung der traditionellen Indikation und die Beschränkung der Therapie auf die Bereiche, bei denen ein zumindest gleich gutes oder sogar besseres Operationsergebnis gesichert ist.


Gynäkologie
F. Schmidt (Bonn) berichtet über den Lasereinsatz zur Behandlung von virusinduzierten Gewebeveränderungen im weiblichen Genitaltrakt, welche epidemiologisch zunehmend an Bedeutung gewinnen. Typische Veränderungen sind Kondylomata acuminata im Bereich des äußeren Genitales sowie Zellveränderungen bei Zellabstrichen vom Muttermund. Der Laser kommt vor allem bei virusbedingten Gewebeveränderungen, bei prämalignen Erkrankungen und bei der Tumorrezidivtherapie zum Einsatz. Neben den thermischen Lasersystemen wird die photodynamische Therapie für eine selektive Zellzerstörung und Virusdevitalisierung eingesetzt. Benigne Portioveränderungen sowie zervikale intraepitheliale Neoplasien werden mit dem CO2-Laser therapiert. Kondylomata acuminata konnten durch die CO2-Laserablation in 90 Prozent der Fälle erfolgreich behandelt werden. Die photodynamische Lasertherapie mit topisch eingesetzter dAminolävulinsäure erreichte eine Reduktion der Gewebeveränderungen in 90 Prozent der Fälle. Auch die Rezidive von Kondylomata acuminata nach thermischer Therapie konnten durch die photodynamische Therapie in der Mehrzahl der Fälle zur Ausheilung gebracht werden.


Gastroenterologie
C. Ell (Erlangen) berichtet über die Laserlithotripsie von Choledochussteinen. Mit den bekannten Verfahren können mehr als 90 Prozent aller Gallensteine endoskopisch entfernt werden. Dennoch gibt es eine Reihe von Problemsteinen, welche im Gallengang impaktiert sind. Hier bietet die laserinduzierte intrakorporale Stoßwellenlithotripsie ein minimal invasives Behandlungskonzept. Alternativ zur extrakorporalen Stoßwellenbehandlung dient dieses Verfahren dazu, schwierige Gallensteine erfolgreich ohne Laparotomie zu zerstören beziehungsweise zu entfernen.
K. Orth (Ulm) berichtet über thermische und photodynamische Lasertherapie bei Tumoren im oberen und unteren Verdauungstrakt. Zunächst wird die thermische Lasertherapie mit Hilfe des Neodym-YAG-Lasers zur Rekanalisierung beim inoperablen Ösophagus- wie auch beim Rektumkarzinom erläutert. Hierbei wird der Tumor stufenweise koaguliert, wobei zylindrische Lasersonden eine Koagulation vom Restlumen ermöglichen. Synergistisch werden diese Patienten von extern bestrahlt. Beim fortgeschrittenen Ösophagus- wie auch Rektumkarzinom besteht kein Unterschied in der Überlebenszeit zwischen palliativ chirurgisch therapierten und palliativ lasertherapierten Patienten. Die Morbidität und Letalität bei den lasertherapierten Patienten ist jedoch geringer als bei konventionell therapierten Patienten. Die photodynamische Therapie und der Einsatz verschiedener Photosensitizer wird vor allem bei frühmalignen und prämalignen Läsionen als auch bei lokalen Tumorrezidiven eingesetzt. Aufgezeigt wird die photodynamische Behandlung von "Barrett"-Läsionen mit dem Sensitizer d-Aminolävulinsäure. Schwer dysplastische Veränderungen der "Barrett"-Schleimhaut können durch diese Therapie zerstört werden. Unter simultaner Gabe eines Protonenpumpenhemmers kann sich dann normale Ösophagusschleimhaut regenerieren. Als Ausblick wird die Fluoreszenzdetektion mit d-Aminolävulinsäure als Sensibilisator am Beispiel eines Magenfrühkarzinoms aufgezeigt. Diese Methode befindet sich im experimentellen klinischen Stadium und zeigt die Entwicklungsmöglichkeiten der photodynamischen Therapie und Diagnostik.


Orthopädie
E. Siebert (Kassel) berichtet über den Lasereinsatz bei endoskopischen und arthroskopischen Operationen. Der Laser steht hier als wichtiges ergänzendes Instrument zu den mechanischen Instrumenten zur Verfügung. Allerdings befindet er sich in der Orthopädie erst am Anfang seiner Entwicklung. Vor allem die Gewebeabtragungen an Knorpeloberflächen ohne thermische Nebenwirkungen zeigen gute Resultate. Degenerative Schäden an der Knorpeloberfläche können zum Beispiel durch den Excimer-Laser nicht nur geglättet, sondern nahezu wieder verschlossen werden. Erste Erfahrungen bestehen gleichfalls bei endoskopischen Bandscheibenoperationen unter Lasereinsatz. Geschätzt wird der Laser als sehr effektives Schneideinstrument, welches durch den kleinen Arbeitskanal sogar den Knochen im Neuroforamen reduzieren und abtragen kann. Allerdings sind Vorsichtsmaßnahmen beim Instrumentarium, exakte Kenntnis der Lasertechnik und genaue Einhaltung der Kriterien zur Indikationsstellung absolut erforderlich. Betont werden jedoch die noch fehlenden klinischen und experimentellen Studien zur Erprobung weiterer Lasersysteme und Instrumente.


Urologie
D. Jocham (Lübeck) berichtet über die thermische und photodynamische Lasertherapie bei urologischen Tumoren. In diesem Vortrag wird deutlich, daß vor allem die Urologie über ein reiches Potential an Erfahrungen mit der Lasertherapie verfügt. Hier wird kritisch eingeräumt, daß die anfänglich euphorischen Berichte aus den achtziger Jahren einer neuen kritischen Betrachtung unterzogen werden müssen. Aufgezeigt werden positive Erfahrungen über Laseranwendung beim oberflächlichen und muskelinvasiven Blasenkarzinom, Prostatakarzinom und der Harnröhrenstrikturentherapie.
Kritisch bemerkt wird das wissenschaftliche Interesse für immer aufwendigere Laseranwendungen, meistens mit faszinierendem technischen Potential. Als Beispiele werden die Laserlithotripsie, die photodynamische Diagnostik und Therapie als auch die Laserschnitt-Anwendungen angeführt. Die aufwendige Dokumentation klinischer Ergebnisse unter kontrollierten Bedingungen fehlen für fast alle Anwendungen. Aus diesem Grund wird für eine Bestandsaufnahme des gegenwärtigen Kenntnisstandes für alle urologischen Laseranwendungen plädiert. Sinnvoll erscheint dieses, um eine Kanalisierung künftiger Forschungsbemühungen auf dem Gebiet der urologischen Lasermedizin zu erzielen. Unter Bezug auf dargestellte klinische Daten wird eine bewußte persönliche Wertung vorgenommen, um die Diskussion an diesem technisch faszinierendem Thema anzuregen.
Als Kommentator spricht K. Häußinger (Gauting), welcher den technischen Fortschritt und die daraus resultierenden Therapieerweiterungen, insbesondere im Bereich der Pulmonologie bei benignen und malignen Trachealstenosen unterstreicht. R. Steiner (Ulm) betont als technischer Sachverständiger die Weiterentwicklung der Lasergeräte und Applikatoren, wodurch sich in der Vergangenheit eine einfachere Handhabung, eine Kostensenkung und neue optische Qualitäten ergeben haben. Zusammen mit der nachfolgenden Diskussion werden folgende Schlußfolgerungen formuliert:
¿ Die Lasertechnologie ist in einigen Fachdisziplinen etabliert, und hier ist eine Verfeinerung durch technische Verbesserungen im Sinne von Applikatorentwicklungen oder Lasergeräte-Weiterentwicklung zu erzielen.
À Die Laseranwendung in der klinischen Medizin steht nach zum Teil 10- bis 20jähriger Anwendungserfahrung noch am Anfang: Nur im Bereich der operativen Myopietherapie (Ophthalmologie), der lasermikrochirurgischen Behandlung von Larynx- und Hypopharynxkarzinomen (HNO) sowie der Laserresektion von frühen Harnblasenmalignomen (Urologie), der palliativen Resektion von Tumorstenosen des Verdauungstraktes (Gastroenterologie, Viszeralchirurgie) und in der endoskopischen und laparoskopischen Kinderchirurgie kann von einer breiten klinischen Laseranwendung gesprochen werden.
Á Die spezielle Lasertechnologie bedarf einer speziellen Ausbildungsphase des Anwenders mit dieser neuen Technologie. Grundvoraussetzung sind Kenntnisse über die Wirkungsweise und die biologischen Reaktionen auf das Laserlicht. Der Umgang mit den speziellen Laserapplikatoren sollte eingeübt werden.
 Mit wenigen Ausnahmen besteht derzeit für die thermische und photodynamische Laseranwendung in Diagnostik und Therapie ein Mangel an kontrollierten Daten. Vor einer breiten Anwendung von Lasertechniken in der klinischen Medizin müssen Ergebnisse kontrollierter prospektiver Studien abgewartet werden beziehungsweise vorliegen. Vor einer breiten Anwendung von diagnostischen und therapeutischen Lasertechniken müssen derzeit noch teure Applikationssysteme verbilligt, standardisiert und minimalisiert werden.
à Neue Techniken wie die photodynamische Therapie und Diagnostik sind derzeit noch im Entwicklungsstadium und können nicht als Standardtherapie angesehen werden. Trotz des vielversprechenden Potentials dieser Technologie muß hier die technische Weiterentwicklung kritisch beobachtet werden.
Ä Alle Fachreferenten sind sich darüber einig, daß die Lasertechnologie ein Zukunftsverfahren mit großem Entwicklungspotential bei bestimmten Indikationen darstellt. Kritisch beobachtet werden müssen jedoch neue Indikationsstellungen, welche sinnvollerweise gleich von Anfang an durch klinische Studien überprüft werden sollten.


Prof. Dr. med. Hans G. Beger
Dr. med. Klaus Orth
Chirurgische Klinik I der Universität Ulm
Steinhövelstraße 9
89075 Ulm

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