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IQWiG-Gesundheitsinformation: Pragmatischer Weg zum Themenkatalog

Koch, Klaus; Waltering, Andreas

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Was sind „Krankheiten mit erheblicher epidemiologischer Bedeutung“? Das IQWiG verwendet zur Operationalisierung Diagnosen, die innerhalb eines Jahres mindestens ein Prozent der Bevölkerung betreffen, differenziert nach Alter und Geschlecht.

Foto: iStockphoto
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Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist ein unabhängiges wissenschaftliches Institut, das den Nutzen und den Schaden von medizinischen Maßnahmen für Patientinnen und Patienten untersucht ein (1). Die grundsätzlichen Aufgaben des IQWiG sind im fünften Sozialgesetzbuch verankert. Dazu gehört auch ein gesetzlicher Auftrag, evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zu erstellen, konkret „die Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung sowie zur Diagnostik und Therapie von Krankheiten mit erheblicher epidemiologischer Bedeutung“ (§ 139 a, SGB V).

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Diesen Auftrag setzt das Institut vor allem über das zweisprachige Internetportal gesundheitsinformation.de/informedhealth.org um, auf das im Jahr 2015 etwa 5,5 Millionen Besucher zugegriffen haben. Primäres Ziel der Gesundheitsinformationen ist die verständliche Vermittlung von entscheidungsrelevantem Wissen zu gesundheitlichen Fragen. Das Wissen soll Nutzer in ihrer Autonomie und Kompetenz unterstützen, informiert unter verschiedenen Optionen auszuwählen. Dabei soll es ihnen überlassen bleiben, wofür sie sich entscheiden. Die Informationen sind zudem eingebettet in ein Verständnis von „shared decision making“, nach dem es keine Vorgaben gibt, auf welchem Weg die Nutzer zu ihren Entscheidungen kommen (2). Ob sie die Entscheidung zum Beispiel an einen Arzt delegieren, diese gemeinsam mit ihrem Arzt oder anderen oder allein treffen wollen, bleibt ebenfalls jedem selbst überlassen.

Transparente Datenbasis

Die Grundlagen und Ziele der Arbeit des Ressorts Gesundheitsinformation sind im Kapitel 6 der „Allgemeinen Methoden“ des IQWiG ausführlich beschrieben (1). Für die Erarbeitung der Inhalte ist eine Konkretisierung nötig, was unter „Krankheiten mit erheblicher epidemiologischer Bedeutung“ zu verstehen ist. Hierzu hat das Institut einen pragmatischen Weg zur Ableitung seines Themenkatalogs gewählt, dem primär das Kriterium Häufigkeit zugrunde liegt.

Basis der Ableitung des Themenkatalogs ist der „Versorgungsreport“ (3). Kurz zusammengefasst enthält der Report Angaben zur Häufigkeit von ICD-10-kodierten Diagnosen, zusammengefasst als dreistellige ICD-10-Diagnosegruppen. Die Analysen basieren auf Abrechnungsdaten aller AOK-Versicherten. Sie umfassen die vier Leistungsbereiche ambulante vertragsärztliche Versorgung, stationäre Versorgung, Arzneimittel- und Hilfsmittelversorgung. Die Daten des Versorgungsreports sind hinsichtlich Alter und Geschlecht auf die deutsche Wohnbevölkerung standardisiert, da sich die Alters- und Geschlechtsstruktur der AOK-Versicherten von der deutschen Bevölkerung unterscheidet.

Der Verordnungsreport stellt die Häufigkeit der Diagnosegruppen sowohl für die Gesamtbevölkerung als auch aufgeschlüsselt für folgende fünf Subpopulationen dar: Männer, Frauen, Kinder und Jugendliche (0 bis 17 Jahre), „jüngere“ Erwachsene (18 bis 59 Jahre), „ältere“ Erwachsene (ab 60 Jahre).

Von dieser Aufschlüsselung ausgehend wird „erhebliche epidemiologische Bedeutung“ operationalisiert als diejenigen Diagnosegruppen des Versorgungsreports, die mindestens ein Prozent der Bevölkerung betreffen. Die Anwendung der Ein-Prozent-Schwelle ergibt bezogen auf die deutsche Gesamtbevölkerung für 207 Diagnosegruppen eine Häufigkeit von mehr als ein Prozent (Tabelle). Darunter befinden sich 19 „Z“-Diagnosegruppen. Diese ICD-10-Codes umfassen keine Krankheitsdiagnosen, sondern Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen und dann zur Abrechnung zum Beispiel von diagnostischen Leistungen und Impfungen verwendet werden.

Vergleich der beiden Vorgehensweisen zur Ableitung des Themenkatalogs*
Tabelle
Vergleich der beiden Vorgehensweisen zur Ableitung des Themenkatalogs*

Die Differenzierung anhand der vom Versorgungsreport gewählten fünf Subpopulationen für Geschlecht und Alter ergaben pro Subpopulation zwischen 131 (Kinder und Jugendliche) und 291 (ältere Erwachsene) Diagnosegruppen mit einer Häufigkeit über ein Prozent (Tabelle). Nach Kombination der fünf Listen und Bereinigung der Diagnosegruppen, die in mehr als einer Subpopulation eingeschlossen wurden, kommt man auf 357 Diagnosegruppen. Darunter befinden sich 27 Z-Codes.

Die Anwendung der Ein-Prozent-Schwelle auf nach Geschlecht und Alter differenzierte Subpopulationen führt zu einem deutlich größeren Themenkatalog, der besondere Belange einzelner Subpopulationen besser berücksichtigt als eine alleine auf die Gesamtbevölkerung bezogene Schwelle. Die Differenzierung nach Alter und Geschlecht erweitert das Spektrum der erfassten Diagnosegruppen insbesondere für die Gruppen „Frauen“, „Kinder und Jugendliche“ und „ältere Erwachsene“.

Nach Berechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIDO) (4) werden mit den 330 Diagnosegruppen des Themenkatalogs (ohne Z-Codes) in der Summe 82,5 Prozent der 2010 abgerechneten Diagnosen erfasst. Von allen AOK-Versicherten, die 2010 einen Arzt oder ein Krankenhaus in Anspruch genommen haben, wiesen 97,7 Prozent der Personen mindestens eine Diagnose aus einer der 330 Diagnosegruppen (ohne Z-Codes) auf. Die nach diesem Vorgehen abgeleiteten Themen sind also für einen sehr großen Teil der Bevölkerung relevant.

Die Stärke dieses Vorgehens ist die transparente Datenbasis, die auf deutschen Routineabrechnungsdaten beruht. Es sorgt so für eine nachvollziehbare Operationalisierung des gesetzlichen Auftrags des Instituts. Die Festlegung der Schwelle auf ein Prozent führt zudem zu einem Themenkatalog der inhaltlich und redaktionell umsetzbar erscheint.

Das Institut betrachtet den so abgeleiteten Themenkatalog als Kerngerüst, der erweitert werden kann. So kann nicht davon ausgegangen werden, dass Abrechnungsdaten tatsächlich die Häufigkeit von Erkrankungen exakt abbilden – zum Beispiel sind Krankheiten ohne Arztkontakt untererfasst. Zudem können Abrechnungsregelungen Anreize für oder gegen die Verwendung bestimmter Kodierungen setzen. Die Vorgehensweise kann also zur Folge haben, dass Erkrankungen, die zwar in der Realität mindestens ein Prozent einer Subpopulation betreffen, jedoch nicht zu einem Arztbesuch oder einer korrekten Kodierung führen, deshalb nicht auf diesem Weg in den Themenkatalog von Gesundheitsinformation.de gelangen.

Schwerpunkte setzen

Die inhaltliche und redaktionelle Umsetzung des Themenkatalogs folgt den Methoden und Standards zur Erstellung von evidenzbasierten Gesundheitsinformationen (1, 5). Wesentliche Elemente sind:

  • systematische Recherche entsprechend der für die Zielgruppe relevanten Fragestellungen,
  • begründete Auswahl der geeigneten Evidenz auf Basis hochwertiger systematischer Übersichten,
  • möglichst unverzerrte Darstellung der für Betroffene relevanten Ergebnisse, wie zum Beispiel Sterblichkeit (Mortalität), Beschwerden und Komplikationen (Morbidität) und gesundheitsbezogene Lebensqualität,
  • angemessene inhaltliche und sprachliche Darstellung von Unsicherheiten und ungeklärten Sachverhalten,
  • in der Regel der Verzicht auf direktive Empfehlungen und
  • Berücksichtigung der aktuellen Evidenz zur Kommunikation von Zahlen, Risikoangaben und Wahrscheinlichkeiten.

Zur Umsetzung des Themenkatalogs bedarf es für jede Diagnosegruppe einer Analyse der tatsächlich erfassten Krankheiten. Vor der Entscheidung über die inhaltliche und redaktionelle Ausarbeitung eines Themas findet eine Recherche nach speziellen Informationsbedürfnissen zu dieser Krankheitsgruppe unter anderem in den zum Thema veröffentlichen qualitativen Studien statt (1). Die Ergebnisse dieser Sichtung werden dann dazu verwendet, innerhalb einer Diagnosegruppe inhaltliche Schwerpunkte zu setzen. Diese Schwerpunkte definieren dann ein „Thema“: Je nach Thema können dabei einzelne Erkrankungen einer Diagnosegruppe vertiefend dargestellt oder auch mehrere zusammenhängende Diagnosegruppen zu einem Thema zusammengefasst werden.

Typischerweise wird ein Thema in mehreren Text- und Informationsformaten aufbereitet. Die einzelnen Formate sollen die wesentlichen Aspekte eines Themas abdecken und Informationsbedürfnissen verschiedener Adressaten gerecht werden.

Es gibt drei Hauptformate:

  • Der „Überblick“ führt in das Thema ein und bietet die Grundlage und Anknüpfung für vertiefende Informationsformate. Der Überblick ist nach einer festen Struktur gegliedert.
  • Das Format „Mehr Wissen“ informiert ausführlicher über bestimmte Aspekte eines Themas, etwa über medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen einer Erkrankung oder bestimmte diagnostische Maßnahmen.
  • „Was Studien sagen“ – diese Texte sind sachliche, in der Regel auf den Ergebnissen qualitativ hochwertiger, systematischer Evidenzsynthesen beruhende Zusammenfassungen des aktuellen Wissensstandes zu einer umgrenzten Frage. Sie beschreiben die Studien ausführlicher und erklären, wie die Antwort auf die Forschungsfrage gefunden wurde.

Steter Aktualisierungsprozess

Eine besondere Anforderung von Gesundheitsinformation.de liegt darin, alle Inhalte des Themenkatalogs spätestens nach drei Jahren auf Aktualisierungsbedarf zu überprüfen. Bei der Aktualisierung wird dann auch geprüft, ob eine inhaltliche Ergänzung oder Erweiterung eines Themas sinnvoll ist. Die vollständige Umsetzung des Themenkatalogs wird sich im Rahmen der Möglichkeiten, die das Institut für diesen Teil seines gesetzlichen Auftrags hat, über mehrere Jahre hinziehen. Die Inhalte können geeigneten (nichtkommerziellen) Partnern über eine technische Schnittstelle zur Einbindung in eigene Websites zur Verfügung gestellt werden.

Dr. rer. medic. Klaus Koch
Dr. med. Andreas Waltering
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG)

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1116
oder über QR-Code

1.
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Allgemeine Methoden. www.iqwig.de/download/IQWiG_Methoden_Version_4-2.pdf (zuletzt aufgerufen am 22. April 2015).
2.
Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al.: Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012; 27: 1361–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Gerste B, Günster C: Diagnosehäufigkeit und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. In: Klauber J, Günster C, Gerste B, Robra B-P, Schmacke N (eds.): Versorgungs-Report 2013/2014. Stuttgart: Schattauer 2014.
4.
Gerste B: Diagnosegruppen des Themenkatalogs: Zahl der Personen. Persönliche Kommunikation, 7. August 2014.
5.
Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin: Gute Praxis Gesundheitsinformation. 2015. www.ebm-netzwerk.de/gpgi.
Vergleich der beiden Vorgehensweisen zur Ableitung des Themenkatalogs*
Tabelle
Vergleich der beiden Vorgehensweisen zur Ableitung des Themenkatalogs*
1. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Allgemeine Methoden. www.iqwig.de/download/IQWiG_Methoden_Version_4-2.pdf (zuletzt aufgerufen am 22. April 2015).
2. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al.: Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012; 27: 1361–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3. Gerste B, Günster C: Diagnosehäufigkeit und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. In: Klauber J, Günster C, Gerste B, Robra B-P, Schmacke N (eds.): Versorgungs-Report 2013/2014. Stuttgart: Schattauer 2014.
4. Gerste B: Diagnosegruppen des Themenkatalogs: Zahl der Personen. Persönliche Kommunikation, 7. August 2014.
5. Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin: Gute Praxis Gesundheitsinformation. 2015. www.ebm-netzwerk.de/gpgi.

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