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Kran­ken­ver­siche­rung: Kostenerstattung im Probelauf

König, Hans-Helmut; Seitz, Robert; Arnold, Michael

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LNSLNS Ergebnisse aus der Sicht der Versicherten

Ein fehlendes Kostenbewußtsein der Patienten wird in der gesundheitspolitischen Diskussion oft beklagt. Dieses wird unter anderem auf das sogenannte Sachleistungsprinzip zurückgeführt: Da der Versicherte nicht weiß, wieviel eine medizinische Leistung kostet, tendiere er zu einer übermäßigen Leistungsinanspruchnahme. Insbesondere liberale und konservative Gesundheitspolitiker und Gesundheitsökonomen fordern deshalb, in der GKV verstärkt das in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung praktizierte Prinzip der Kostenerstattung einzusetzen.
Eine Erprobungsregelung des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) sah für die gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit vor, ihren Versicherten die Kostenerstattung als Alternative zur üblichen SachleistungVersorgung nach dem Sachleistungsprinzip anzubieten. Die Angestellten-Ersatzkassen machten von dieser Erprobungsregelung Gebrauch und boten damit erstmals auch ihren Pflichtversicherten die Kostenerstattung an. Rund 35 000 Versicherte vereinbarten daraufhin für alle oder einzelne Leistungsbereiche die Kostenerstattung. Durch die Teilnahme an der Kostenerstattungsregelung erhielten die Versicherten aus der Sicht der Vertragsärzte den Status von Privatpatienten. Entsprechend wurden ihnen die im Behandlungsfall erbrachten Leistungen von den Leistungserbringern gemäß der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte beziehungsweise Zahnärzte (GOÄ/GOZ) in Rechnung gestellt. Die dem Versicherten zurückerstatteten Beträge durften aber die Kosten, die für die Krankenkassen bei Anwendung des Sachleistungsprinzips beziehungsweise des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) angefallen wären, nicht überschreiten. Außerdem waren Abschläge für entstehende Verwaltungskosten und für das Fehlen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzunehmen. Dies hatte zur Folge, daß den Teilnehmern nur ein Teil ihrer Aufwendungen für die unter die Kostenerstattungsregelung fallenden Leistungen erstattet wurde. Erstattungsfähig waren nur Leistungen, die die GKV bereits als Sachleistung vorsah und die von Vertragspartnern der Krankenkassen erbracht wurden.
Motivation und Erwartungen
Durch die Erprobungsregelung sollten Erkenntnisse über die Auswirkung der Kostenerstattung auf das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten gewonnen werden. Darüber hinaus war insbesondere im Hinblick auf den Wettbewerb in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung von Interesse, inwieweit die Kostenerstattung den Präferenzen der Versicherten entspricht. Im folgenden sind die Ergebnisse einer Studie (1) zusammengefaßt, in der untersucht wurde, mit welcher Motivation und mit welchen Erwartungen sich die Versicherten für die Teilnahme an der ErprobungsregelKostenerstattung entschieden und welche Erfahrungen sie mit der Kostenerstattung damit machten. Außerdem wurde eine Einschätzung des Einflusses der Kostenerstattung auf das Kostenbewußtsein und das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten vorgenommen. Zu diesem Zweck wurde im Zeitraum von Dezember 1995 bis Februar 1996 an eine repräsentative Stichprobe von 2 276 Teilnehmern der Erprobungsregelung der Ersatzkassen ein Fragebogen verschickt. Es wurden 1 390 auswertbare Fragebögen zurückgesandt (Rücklaufquote 61,1 Prozent).
Das Durchschnittsalter der Teilnehmer an der Erprobungsregelung beträgt 55,9 Jahre. 58,2 Prozent der Teilnehmer sind weiblich. Der Anteil der Rentner an den Teilnehmern liegt mit 48,8 Prozent wesentlich höher als der Rentneranteil an allen Ersatzkassenmitgliedern (17,9 Prozent). Über zwei Drittel (69,5 Prozent) der Teilnehmer haben die Kostenerstattung nicht auf einzelne Leistungsbereiche begrenzt; 8,4 Prozent haben sie auf die ambulante ärztliche Behandlung (mit oder ohne Arznei- und Verbandsmittel beziehungsweise Heilmittel) und 7,1 Prozent auf die zahnärztliche Behandlung (mit oder ohne Arznei- und Verbandsmittel beziehungsweise Heilmittel) begrenzt. 15,1 Prozent haben andere spezielle Vereinbarungen über die unter die Kostenerstattungsregelung fallenden Leistungsbereiche getroffen. 62,5 Prozent der Teilnehmer haben eine private Zusatzversicherung, wobei fast zwei Drittel der Zusatzversicherungen die von der Krankenkasse nicht erstatteten Kosten vollständig abdecken. Die Motivation zur Teilnahme an der Kostenerstattung resultiert überwiegend aus der Erwartung organisatorischer, persönlicher und medizinischer Vorteile. 61,1 Prozent der Teilnehmer erwarteten sich organisatorische Vorteile (zum Beispiel bei der Terminvergabe) und 51,8 Prozent mehr Zeit für die Gespräche mit dem Arzt, wobei insbesondere letztere Erwartung bei Rentnern deutlich häufiger (59,9 Prozent) bestand als bei Nichtrentnern (46,3 Prozent). Bei jeweils etwa 80 Prozent derjenigen, die diese Erwartungen an die Kostenerstattungsregelung geknüpft hatten, wurden sie auch erfüllt. Etwa ein Drittel (36,8 Prozent) der Teilnehmer erhoffte sich eine größere Bereitschaft des Arztes, auf Wünsche einzugehen. Bei knapp drei Viertel (73,6 Prozent) derjenigen, die sich solch eine größere Bereitschaft des Arztes erhofft hatten, ist sie nach eigener Einschätzung auch eingetreten. Die Höhe der Arztrechnungen entsprach bei mehr als zwei Dritteln (69,5 Prozent) der Teilnehmer den Erwartungen. Nur 12,9 Prozent geben an, daß die Rechnungen höher als erwartet waren, während sie nach Meinung von 1,9 Prozent niedriger als erwartet ausfielen. 15,6 Prozent geben an, dies nicht beurteilen zu können. Durch die Kostenerstattungsregelung scheinen die Transparenz und Kontrolle der Abrechnung verbessert zu werden. Dafür spricht, daß fast alle Teilnehmer (95,5 Prozent) angeben, die Rechnungen im einzelnen angeschaut und zum Beispiel darauf geachtet zu haben, daß die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden. Information und Aufklärung
Etwa ein Viertel der Befragten (25,4 Prozent) gibt an, das eigene Verhalten wegen der Kostenerstattungsregelung geändert zu haben. Von denjenigen Teilnehmern, die eine Verhaltensänderung angeben, behaupten drei Viertel (75,2 Prozent), seit der Teilnahme an der Kostenerstattung intensivere Diskussionen mit ihrem Arzt über die Notwendigkeit einer Untersuchung oder Behandlung zu führen, und 38,4 Prozent, weniger oft zum Arzt zu gehen als vor der Teilnahme an der Kostenerstattungsregelung; nur 2,7 Prozent geben an, den Arzt öfter als früher aufzusuchen. Als Grund für ein durch die Kostenerstattung verändertes Verhalten nennen 62,1 Prozent derjenigen, die eine Verhaltensänderung angeben, die bessere Information durch den Arzt, 60,4 Prozent nennen die Kenntnis der Behandlungskosten und 27,9 Prozent die Selbstbeteiligung an den Behandlungskosten. Weniger die finanzielle Belastung als vielmehr Information und Aufklärung durch den Arzt scheinen also das Verhalten der an der Kostenerstattung teilnehmenden Versicherten zu beeinflussen. Alles in allem den Erwartungen gemäß
Bei der Gesamtbeurteilung der Erprobungsregelung geben 85,7 Prozent an, daß die Kostenerstattungsregelung alles in allem ihren Erwartungen entsprochen hat. 92,8 Prozent würden bei einer Fortführung der Kostenerstattung diese auch weiterhin wählen, nur 7,2 Prozent würden sich nicht mehr für die Kostenerstattung entscheiden. Von denjenigen Teilnehmern, die die Kostenerstattung nicht fortführen würden, begründen dies 38,0 Prozent mit den Kosten beziehungsweise Selbstbeteiligungen und 16,9 Prozent mit der Erfahrung, gegenüber dem Sachleistungsprinzip keine Vorteile zu haben. Die Erfahrung, daß der Arzt seit der Teilnahme an der Kostenerstattung mehr Zeit für Gespräche hat, ist besonders stark mit der Entscheidung für eine Fortführung assoziiert; hingegen ist die Erfahrung, daß die Liquidationen höher als erwartet ausfielen, besonders stark mit der Entscheidung dagegen verbunden.
Die ausgewählte Stichprobe ist nur repräsentativ für diejenigen Ersatzkassenversicherten, die an dieser Erprobungsregelung teilgenommen und sich damit freiwillig für die Kostenerstattung entschlossen haben (Selbstselektion). Die Ergebnisse können daher nicht auf die Gesamtheit der GKV-Versicherten übertragen werden; Versicherte, die sich nicht freiwillig für die Kostenerstattung entschließen, könnten zu einer anderen Bewertung kommen.
Im Hinblick auf eine bessere Berücksichtigung der Präferenzen der Versicherten sprechen die Ergebnisse dieser Studie für das Angebot der Kostenerstattung als freiwillig wählbare Alternative zur Sachleistung. Im Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen ist sie ein attraktives Angebot an die Versicherten und ein bedeutender Wettbewerbsfaktor, der zudem das Potential besitzt, eine verantwortungsbewußtere Inanspruchnahme von Leistungen und damit von solidarisch aufgebrachten Ressourcen herbeizuführen. Allerdings verlieren die Krankenkassen beim Kostenerstattungsprinzip erheblichen Einfluß auf die Versorgung. Die Gesundheitsleistungen werden dort auf der Basis privatwirtschaftlicher Verträge zwischen Arzt und Patient erbracht. Die Überprüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen verlagert sich von den Krankenkassen zu den Versicherten. Ob letztere hierzu in der Lage sind, ist fraglich. Die Ausgaben der Krankenkassen für Verwaltung und Beratung der Patienten dürften bei der Kostenerstattung im Vergleich zum Sachleistungsprinzip steigen. Aus sozialpolitischer Sicht ist das Angebot der Kostenerstattung ebenfalls nicht unproblematisch. Es steht dem Ziel der Einheitlichkeit der Versorgung entgegen, die aus Gründen der Verteilungsgerechtigkeit erwünscht ist. Die Frage, ob angesichts dieser Problematik die Kostenerstattung dauerhaft angeboten werden sollte, ist deshalb nur politisch zu entscheiden.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1557-1558
[Heft 23]


Literatur
1. König H-H, Seitz R, Arnold M: Die Erprobungsregelung "Kostenerstattung" in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung: Ergebnisse einer Teilnehmerbefragung. Gesundheitswesen 1999; 61: 13-19.


Anschrift der Verfasser
Dr. med. Hans-Helmut König, M.P.H.
Dipl.-Volkswirt Robert Seitz
Universität Ulm
Abteilung Gesundheitsökonomie
89069 Ulm


Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. Michael Arnold
Wissenschaftspolitische Initiativen e.V.
Arbeitsgruppe Gesundheitssystemforschung
Im Tannengrund 1
72072 Tübingen

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