ArchivRechercheStationäre Geriatrie: Das COVID-Versorgungsparadox
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Von der COVID-19-Pandemie sind insbesondere ältere, multimorbide Patienten betroffen. Eine Umfrage des Bundesverbandes Geriatrie zeigt, dass dennoch in vielen Krankenhäusern die geriatrischen Kapazitäten teils deutlich reduziert wurden.

Auf den geriatrischen Stationen wurden während der Pandemie vielfach Kapazitäten reduziert. Foto: picture alliance/Burger Phanie
Auf den geriatrischen Stationen wurden während der Pandemie vielfach Kapazitäten reduziert. Foto: picture alliance/Burger Phanie

Während der Coronapandemie waren es insbesondere ältere und multimorbide COVID-19-Patienten, die in den Krankenhäusern behandelt wurden (1, 2, 3). Für die frühe rehabilitative Behandlung im Anschluss an die infektiöse Phase der COVID-19-Erkrankung steht im Krankenhaus die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (GFK) zur Verfügung. Im Anschluss an die Krankenhausbehandlung gibt es in vielen Bundesländern die Möglichkeit zur Behandlung in einer stationären geriatrischen Rehabilitation (4). Für die Nutzung dieser geriatrisch-rehabilitativen Behandlungsangebote sind ausreichende Bettenkapazitäten notwendig. Da es sich bei den meisten COVID-19-Patienten um ältere und multimorbide Patienten handelt, lässt sich eine starke Einbindung der stationären Geriatrie in die Behandlungen dieser Patienten erwarten. Im Verlauf der Pandemie mehrten sich jedoch die Hinweise auf eine deutliche Verminderung der rehabilitativen Versorgungskapazitäten in der stationären Geriatrie, bisher beschrieben als COVID-Rehabilitation-Paradox (5).

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Kapazitäten reduzieren

Zum besseren Verständnis und zur Verifizierung dieser Entwicklung hat der Bundesverband Geriatrie vom 23. Februar bis zum 23. März 2021 eine Online-Umfrage bei seinen Mitgliedern zu den Behandlungskapazitäten in den geriatrischen Abteilungen am Krankenhaus und den geriatrischen Rehabilitationskliniken durchgeführt. Zudem wurde die Einbindung der stationären Geriatrie in die Versorgung von COVID-19-Patienten im Krankenhaus evaluiert und die Zukunftserwartung für die stationäre Geriatrie erhoben. Krankenkassendaten der AOK Baden-Württemberg zur Häufigkeit von Post-COVID-Rehabilitationsleistungen im Anschluss an den akutstationären Aufenthalt wurden zum besseren Verständnis der aktuellen Entwicklung exemplarisch hinzugezogen. An der Erhebung nahmen 231 Abteilungen der stationären Geriatrie aus allen Bundesländern teil. Bei 409 angeschriebenen Abteilungen ergibt sich eine Rücklaufquote von 56 Prozent. 182 Abteilungen gehören den akutstationären (Geriatrie am Krankenhaus) und 49 dem post-akutstationären Bereich (Geriatrische Rehabilitation) an.

91 Prozent der Abteilungen der stationären Geriatrie mussten im Verlauf der Pandemie ihre Bettenkapazitäten reduzieren. In 13 Prozent der Fälle kam es zu einer Schließung der Geriatrie. Während der Hochphasen der Neuinfektionen in der ersten und zweiten Pandemiewelle zeigen sich dabei auch die Hochphasen der Reduktion stationärer Betten, sowohl im akutstationären als auch im post-akutstationären Bereich der Geriatrie (6). Während in der ersten Welle innerhalb von ein bis zwei Monaten sehr viele Abteilungen Betten reduzierten, zeigt sich in der zweiten Welle eine sukzessive Zunahme der Reduktionen über mehrere Monate (Grafik 1). Die Kapazitätsreduktion dauerte dabei oft mehrere Monate an – in 66 Prozent der Fälle waren es drei Monate und mehr (Grafik 2) und betraf in 58 Prozent der Fälle mehr als 40 Prozent der stationären Betten (Grafik 3).

Entwicklung der COVID-19-Neuinfektionen im Vergleich zum Anteil geriatrischer Abteilungen mit neuer maximaler Kapazitätsreduktion
Grafik 1
Entwicklung der COVID-19-Neuinfektionen im Vergleich zum Anteil geriatrischer Abteilungen mit neuer maximaler Kapazitätsreduktion
Dauer der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie
Grafik 2
Dauer der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie
Umfang der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie
Grafik 3
Umfang der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie

Personalmangel in der Pflege

Die häufigsten Ursachen für die Kapazitätsreduktionen sind Ausbruchsgeschehen in der eigenen Abteilung (57 Prozent der Befragten machten diese Angabe), Personalmangel in der Pflege (55 Prozent), Ein-Bett-Belegungen aus Hygienegründen (47 Prozent) und Umwidmungen der Betten (47 Prozent) (Grafik 4).

Ursachen für die Reduktion von Behandlungskapazitäten in der stationären Geriatrie
Grafik 4
Ursachen für die Reduktion von Behandlungskapazitäten in der stationären Geriatrie

Die Mehrheit der Befragten gab an, dass geriatrische infektiöse COVID-19-Patienten überwiegend auf nichtgeriatrischen Stationen behandelt wurden. Bei den Patienten über 65 Jahren mit geriatrietypischer Multimorbidität war dies in 63 Prozent der Fälle so, bei den Patienten über 80 Jahren in 62 Prozent. Demgegenüber wurden in 46 Prozent der Fälle postinfektiöse COVID-19-Patienten über 65 Jahren mit geriatrietypischer Multimorbidität überwiegend auf geriatrischen Stationen behandelt. Bei den über 80-Jährigen machen 64 Prozent diese Angabe.

Die Einbindung geriatrischer Kompetenz auf der Intensivstation erfolgt seltener als auf der nichtgeriatrischen Normalstation (Grafik 5). 34 Prozent der Befragten gaben an, dass es keine Einbindung geriatrischer Kompetenz in die Behandlung von COVID-19-Patienten auf nichtgeriatrischen Stationen gab. Die zwei häufigsten Ursachen waren eine fehlende Anfrage seitens der behandelnden Fachabteilungen (69 Prozent der Befragten erklärten dies) und ein Kapazitätsmangel in der eigenen Abteilung (21 Prozent).

Einbindung geriatrischer Kompetenz in die Behandlung von COVID-19-Patienten mit geriatrietypischer Multimorbidität im Krankenhaus
Grafik 5
Einbindung geriatrischer Kompetenz in die Behandlung von COVID-19-Patienten mit geriatrietypischer Multimorbidität im Krankenhaus

Durch die Kapazitätsreduktionen in der stationären Geriatrie am Krankenhaus waren auch die geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen betroffen. So gaben 49 Prozent der Abteilungen an, dass sich der Anteil der GFK im Verlauf der Pandemie vermindert habe. Im Zeitraum von März 2020 bis Februar 2021 verzeichneten 67 Prozent der geriatrischen Abteilungen mit einem hohen GFK-Anteil von mehr als 60 Prozent Kapazitätsreduktionen für mehr als drei Monate sowie 25 Prozent für mehr als neun Monate. Dabei lag bei 60 Prozent der ersten Gruppe und bei 54 Prozent der zweiten Gruppe die Bettenreduktion bei über 40 Prozent für den entsprechenden Zeitraum. Die Ursachen für die Reduktionen des GFK-Anteils sind vielfältig. Am häufigsten wurden der Rückgang planbarer Operationen (51 Prozent), fehlendes Personal (47 Prozent) und fehlende Bettenkapazitäten (24 Prozent) genannt.

Neben den oben beschriebenen Kapazitätseinschränkungen in der stationären geriatrischen Rehabilitation zeigen erste Auswertungen von Krankenkassendaten der AOK Baden-Württemberg aus dem Jahr 2020, dass nur wenige Post-COVID-Patienten über 65 Jahren nach einer Behandlung im Krankenhaus in die stationäre Rehabilitation entlassen wurden. Von insgesamt 6 015 Post-COVID-Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 79,8 Jahren erhielten lediglich zehn Prozent eine stationäre Rehabilitationsbehandlung. Nur fünf Prozent der Patienten wurden in eine geriatrische Rehabilitation entlassen.

Abschließend wurden die Umfrageteilnehmer danach gefragt, welche Zukunftsperspektiven sie für die stationäre Geriatrie sehen. Während 14 Prozent der Teilnehmenden eine Stärkung der stationären Geriatrie nach der Pandemie erwarten, sehen 44 Prozent eine neutrale und 41 Prozent eine geschwächte Entwicklung voraus.

Dringliches Thema

Die vorliegende Untersuchung ist die erste, die die Behandlungskapazitäten und die Versorgung von COVID-19-Patienten in der stationären Geriatrie systematisch und bundesweit untersucht. Die hohe Rücklaufquote der vom Bundesverband Geriatrie durchgeführten Erhebung demonstriert die Dringlichkeit des Themas aus geriatrischer Perspektive und lässt Rückschlüsse auf die generelle Versorgungssituation zu.

Besonders vor dem Hintergrund der häufig schweren Betroffenheit älterer COVID-19-Patienten stellt sich die Frage nach den Erfüllungsmöglichkeiten des bestehenden Versorgungsauftrages (7, 8) der stationären Geriatrie in der Pandemie. Da nahezu alle Abteilungen der stationären Geriatrie Kapazitätsreduktionen zu verzeichnen hatten, die meisten davon erheblichen Ausmaßes, ist eine pandemiebedingte Versorgungslücke im geriatrisch-rehabilitativen Bereich zu vermuten. Auch wenn es aus anderen Indikations- beziehungsweise Versorgungsbereichen ebenfalls Meldungen über Kapazitätsreduzierungen gegeben hat, ist vor dem Hintergrund, dass die Gruppe der geriatrischen Patienten besonders schwer von der Pandemie betroffen ist, die Reduktion in der Geriatrie von besonderer Bedeutung.

Die Ursachen der Kapazitätsreduktionen sind vielfältig. Die häufigste Ursache sind COVID-19-Ausbrüche in der eigenen Abteilung. Im Vergleich zwischen Zeiten der Pandemie, in denen die höchste Anzahl an Neuinfektionen (6) festgestellt wurde, und Zeiten, in denen sich Betten- und damit Behandlungskapazitäten in der stationären Geriatrie am stärksten reduzierten, zeigt sich eine zeitliche Korrelation. Viele der betroffenen Einrichtungen hatten jedoch Kapazitätsreduktionen von mehr als drei bis mehr als neun Monaten, sodass das Ausbruchsgeschehen diese Zeitspanne nicht allein erklärt (9, 10).

Vor allem der vielbeschriebene Pflegekräftemangel (11, 12) spielt hier neben hygienespezifischen Maßnahmen wie Ein-Bett-Belegungen wohl eine sehr wichtige Rolle. COVID-19-Erkrankungen im Pflegeteam und Umverteilungen innerhalb der Einrichtungen können dabei einen bereits bestehenden Pflegekräftemangel in den geriatrischen Abteilungen verstärkt haben. Die Umwidmung von geriatrischen Betten in Akutbetten anderer Abteilungen oder Kurzzeitpflegebetten stellt eine pandemiebedingte Sondersituation dar, vor allem, wenn sie für multiprofessionelle COVID-19-Stationen erfolgte. Inwieweit sich diese Umwidmungen mit dem Ende der Pandemie wieder auflösen, bleibt abzuwarten.

Geriatrische Kompetenz

Während über 80-jährige postinfektiöse COVID-19-Patienten überwiegend auf geriatrischen Stationen behandelt wurden, ist dies für jüngere Patienten ab 65 Jahren mit geriatrietypischer Multimorbidität nicht der Fall. Diese Patienten haben somit nicht die Möglichkeit, von einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung zu profitieren. Dass eine multiprofessionelle frührehabilitative Behandlung wie die GFK funktionelle Fortschritte bewirkt, ist vielfältig belegt (13, 14) und wird auch für COVID-19-Patienten empfohlen (15). Ob und inwieweit diese scheinbare Versorgungslücke Auswirkungen auf die zukünftige Entwicklung der Morbidität, zum Beispiel im Bereich von Long-COVID, und Mortalität beziehungsweise hinsichtlich der Vermeidung von Pflegebedürftigkeit haben wird, ist derzeit noch unklar und bedarf weiterer Untersuchungen (16).

Die Einbindung der geriatrischen Kompetenz in die Behandlung von COVID-19-Patienten zeigte sich in der vorliegenden Untersuchung sehr variabel. Paradoxerweise findet sie nicht, wie zu erwarten wäre, bei der Mehrheit der geriatrischen Post-COVID-Patienten auf der Normalstation statt. Die beiden häufigsten Gründe hierfür waren ein fehlender Bedarf seitens der behandelnden Fachabteilungen und fehlende Ressourcen in der geriatrischen Abteilung.

Prinzipiell sollten jedoch alle COVID-19-Patienten über 65 Jahren, die auf einer Normalstation behandelt werden, auf die Notwendigkeit einer geriatrischen Mitbehandlung gescreent werden. Für ein schnelles Screening stehen einige validierte Instrumente zur Verfügung (17, 18, 19), wobei für COVID-19-Patienten vor allem der Clinical Frailty Scale untersucht wurde (20, 21). Diese Maßnahme soll gewährleisten, dass die Patienten bereits früh von geriatrischen Versorgungsangeboten profitieren.

Während für eine kontaktlose Mitbehandlung unter Isolationsbedingungen telemedizinische Versorgungsansätze, wie beispielsweise in der Schlaganfallbehandlung (22, 23), noch Zukunftsmusik sind, stehen in etlichen Krankenhäusern bereits jetzt digitale Krankenhausinformationssysteme zur Verfügung (24). Ein pandemiebedingter Schub der digitalen Medizin wird aktuell zumindest breit diskutiert (25).

Die stationäre geriatrische Rehabilitation bei Post-COVID-Patienten ist zwar nicht explizit in der neuen AWMF-Leitlinie zur Rehabilitation nach COVID-19-Erkrankung aufgeführt (15), muss jedoch aufgrund der guten Belege für deren Wirkung (26) als Behandlungsoption von geriatrischen Post-COVID-Patienten erwogen werden. Erste Ergebnisse zur Post-COVID-Rehabilitation bei älteren Patienten zeigen eine gute Wirksamkeit (27, 28). Auch die aktuell laufende EU-COGER-Studie zur Wirksamkeit der geriatrischen Rehabilitation bei Post-COVID-Patienten zeigt einen positiven Effekt auf die funktionellen Rehabilitationsergebnisse, vergleichbar mit früheren Untersuchungen (26, 29).

Paradox bestätigt sich

Exemplarisch erhobenen Krankenkassendaten zufolge werden Patienten über 65 Jahre kaum in eine post-akutstationäre Rehabilitationsbehandlung entlassen. Inwieweit diese Daten einen bundeseinheitlichen Trend darstellen und ob sich daraus Auswirkungen auf die Entwicklung der Morbidität und Mortalität der Betroffenen ergeben, ist Gegenstand weiterer Untersuchungen.

Die erste und zweite Welle der Pandemie betraf vor allem die ältere Bevölkerung mit einem hohen Anteil an schweren Verläufen und akutstationärer Behandlungspflichtigkeit. Obwohl die stationäre Geriatrie auf die Behandlung von multimorbiden geriatrischen Patienten spezialisiert ist und differenzierte geriatrische Versorgungsstrukturen etabliert sind, können derzeit nicht alle geriatrischen Patienten in der Bewältigung einer COVID-19-Erkrankung ausreichend unterstützt werden. Das COVID-Rehabilitation-Paradox scheint sich hier zu bestätigen und in ein Versorgungsparadox der stationären Geriatrie zu münden.

Die Zukunftsperspektiven für die stationäre Geriatrie werden von vielen Teilnehmern der Umfrage daher pessimistisch eingeschätzt. Aufgrund der großen Bedeutung der stationären Geriatrie sollte an neuen Konzepten zur Einbindung des geriatrisch-rehabilitativen Behandlungsansatzes und der raschen Schließung von aktuellen Versorgungslücken gearbeitet werden.

Zur besseren Einbindung geriatrischer Kompetenzen in die Versorgung älterer multimorbider Patienten in einer Pandemie sind die Vermeidung von Ausbruchsgeschehen, eine ausreichende personelle Ausstattung, vor allem im Gesundheits- und Krankenpflegebereich, sowie der weitere Ausbau fachübergreifender Kooperationen notwendig. Zudem ist eine stärkere Nutzung von digitalen Möglichkeiten zur Mitbehandlung auf nichtgeriatrischen Stationen sinnvoll.

  • Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2021; 118(21): A 1044–9

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Stefan Grund, MaHM
Universität Heidelberg, Geriatrisches Zentrum
Agaplesion Bethanien Krankenhaus Heidelberg
Rohrbacher Straße 149, 69126 Heidelberg
stefan.grund@bethanien-heidelberg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2121
oder über QR-Code.

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Universität Heidelberg, Geriatrisches Zentrum, Agaplesion Bethanien Krankenhaus Heidelberg: Dr. med. Grund MaHM, Prof. Dr. med. Bauer
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Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, Klinik für Geriatrie und Geriatrische Rehabilitation: Prof. Dr. med. Becker
Bundesverband Geriatrie: van den Heuvel
Evangelisches Amalie Sieveking Krankenhaus, Klinik für Geriatrie und Physikalische Medizin: Dr. med. Musolf MBA
Entwicklung der COVID-19-Neuinfektionen im Vergleich zum Anteil geriatrischer Abteilungen mit neuer maximaler Kapazitätsreduktion
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Entwicklung der COVID-19-Neuinfektionen im Vergleich zum Anteil geriatrischer Abteilungen mit neuer maximaler Kapazitätsreduktion
Dauer der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie
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Dauer der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie
Umfang der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie
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Umfang der Reduktion der maximalen Behandlungskapazität in der stationären Geriatrie
Ursachen für die Reduktion von Behandlungskapazitäten in der stationären Geriatrie
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Ursachen für die Reduktion von Behandlungskapazitäten in der stationären Geriatrie
Einbindung geriatrischer Kompetenz in die Behandlung von COVID-19-Patienten mit geriatrietypischer Multimorbidität im Krankenhaus
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Einbindung geriatrischer Kompetenz in die Behandlung von COVID-19-Patienten mit geriatrietypischer Multimorbidität im Krankenhaus
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