ArchivRecherchePädiatrische Notfälle – zunehmende Versorgungsengpässe am Beispiel einer deutschen Großstadt
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Kinder und Jugendliche haben den Anspruch auf eine bestmögliche medizinische Versorgung (1). Laut einer Umfrage in über 50 deutschen Kinderkliniken werden Ressourcen und Personaldecke jedoch zunehmend knapper – mit der Folge einer nicht kompensierbaren, kritischen Unterschreitung der notwendigen Personalstärke und Gefährdung der klinischen Versorgung (2). Die zeitkritische Versorgung lebensbedrohlich erkrankter, potenziell intensivpflichtiger Kinder kann als Spitze dieses Eisberges angesehen werden.

Daten zur Notfallversorgung zeitkritisch und lebensbedrohlich erkrankter Kinder in Deutschland fehlen.

Ziel der vorliegenden retrospektiven Untersuchung ist es, die Notfallversorgung lebensbedrohlich erkrankter Kinder am Beispiel der Großstadt München darzustellen. Als primärer Endpunkt wurde die Akutbelegung pädiatrischer Intensivstationen für maximal gefährdete Patienten analysiert – eine Zuweisung, die stattfindet, obwohl die Kliniken bei der zuständigen Rettungsleitstelle aufgrund fehlender Behandlungskapazitäten (zum Beispiel Bettensperrungen wegen Personalmangels) abgemeldet sind.

Methode

Seit 2013 werden in München die Krankenhauszuweisungen durch die Rettungsleitstelle München mittels IT-System (IVENA eHealth, mainis IT, Frankfurt) webbasiert disponiert und in drei definierte Sichtungskategorien eingeteilt

  • SK1: Notfallbehandlung
  • SK2: stationäre Behandlung
  • SK3: ambulante Behandlung.

Im Rahmen einer retrospektiven Datenerhebung wurden vom 01. 01. 2015 bis zum 31. 12. 2019 die mit IVENA eHealth erhobenen Daten von allen Personen < 18 Jahre in Bezug auf SK1-triagierte Notfälle sowie den Anteil der Akutbelegungen pädiatrischer Intensivstationen ausgewertet. Eine detaillierte Beschreibung der Methodik findet sich bei Rittberg et al. (3).

Für die stationäre Notfallversorgung zeitkritisch und lebensbedrohlich erkrankter Kinder der Landeshauptstadt München und des angrenzenden Landkreises stehen vier Kinderintensivstationen (1× rein pädiatrisch, 2× gemischt neonatologisch-pädiatrisch, 1× kinderkardiologisch) zur Verfügung. Ausgewiesene Schockräume für Kinder als erste Anlaufstelle sind an drei dieser Kliniken eingerichtet. Als primärer Endpunkt wurden die Anzahl der Akutbelegungen, als sekundärer Endpunkt die Quote der Abmeldungen der Kinderintensivstationen bei der Rettungsleitstelle definiert.

Ergebnisse

Im 5-Jahres-Beobachtungszeitraum wurden insgesamt 49 193 pädiatrische Patienten durch den Rettungsdienst in eine Klinik eingewiesen. Von diesen wurden 2 694 Kinder (5,5 %) der höchsten und dringlichsten Sichtungskategorie 1 (SK1) zugewiesen, von denen wiederum 1 554 (58 %) eine sofortige intensivmedizinische Behandlung benötigten.

Eine Analyse der prozentualen Anteile der Akutbelegungen in der Notfall-Sichtungskategorie SK1 nach Altersgruppen zeigt eine kontinuierliche Zunahme mit den höchsten erreichten Werten im Bereich der Kleinkinder im Jahr 2019 (Tabelle).

Akutbelegungen im Verhältnis zu den Gesamtzuweisungen pro Altersgruppe und für das Gesamtkollektiv in SK1
Tabelle
Akutbelegungen im Verhältnis zu den Gesamtzuweisungen pro Altersgruppe und für das Gesamtkollektiv in SK1

In der Grafik wird die prozentuale Abmeldequote der Kinderintensivstationen der Münchner Kinderkliniken über den 5-Jahres-Zeitraum (2015–2019) dargestellt. Hier zeigt sich im genannten Zeitraum eine deutliche Zunahme der Akutbelegungen der Münchner Kinderintensivstationen.

Prozentuale Verfügbarkeit der pädiatrischen Intensivmedizin über den Studienzeitraum 2015–2019 anhand der Anzahl der abgemeldeten Stationen/Gesamtzahl der verfügbaren Stationen
Grafik
Prozentuale Verfügbarkeit der pädiatrischen Intensivmedizin über den Studienzeitraum 2015–2019 anhand der Anzahl der abgemeldeten Stationen/Gesamtzahl der verfügbaren Stationen

Während es 2015 noch 5,6 % der Zuweisungen auf eine Kinderintensivstation waren, wuchs diese Zahl bis 2019 auf 27 %. Somit musste 2019 etwa jede vierte Zuweisung eines zeitkritisch kranken oder schwer verletzten Kindes auf eine Kinderintensivstation als Akutbelegung erfolgen.

Diskussion

In den Jahren 2015–2019 ist in München die Anzahl an Akutbelegungen mit pädiatrischen Patienten, für die die höchsten Dringlichkeitsstufe (Notfall-Sichtungskategorie SK1) bestand, durch die Rettungsleitstelle deutlich angestiegen. Gleichzeitig nahm die Rate der Abmeldungen der Kinderintensivstationen bei der Rettungsleitstelle zu.

Diese Daten belegen einen über Jahre zunehmenden und dauerhaften Engpass in der Notfallversorgung zeitkritisch und lebensbedrohlich erkrankter Kinder. Das bedeutet: Immer mehr pädiatrische Notfallpatienten, für die ein unmittelbarer, akuter Handlungsbedarf besteht, um lebensbedrohliche Zustände abzuwenden oder zu stabilisieren, werden per „Zwangsbelegung“ in eine Kinderklinik eingewiesen, die ihre pädiatrische Intensivstation aufgrund fehlender Versorgungskapazitäten abgemeldet hat. Diese SK1-Akutbelegungen betreffen vor allem Klein- und Kleinstkinder, die im Gegensatz zu größeren Kindern und Jugendlichen im Notfall eben nicht alternativ in Erwachsenenkliniken versorgt werden können. Ziel muss eine sofortige Zuweisung dieser Patienten in Versorgungseinrichtungen sein, die die qualifizierte pädiatrische Erstversorgung und Weiterbehandlung nach dem zeitkritischen Notfall anbieten können.

Ein internationaler Vergleich zeigt, dass in den USA die Anzahl pädiatrischer Intensivbetten aufgrund zunehmender medizinischer Komplexität zwischen 2001 und 2016 um 42 % von 5,7 pro 100 000 Kindern (1:17 416) auf 8 pro 100 000 (1:12 464) zugenommen hat (4). Daran orientiert, müssten in München für die Versorgung der in der Stadt lebenden circa 237 000 Kinder jederzeit 19 pädiatrische Intensivbetten zur Verfügung stehen. In der Realität sind es aber maximal 13–15 Betten (Abfrage DIVI-Intensivregister 4. November 2020). Aus dieser Perspektive betrachtet, fehlt täglich ein Drittel an Intensivversorgungskapazität.

Der reale Druck auf die vorhandenen Kapazitäten wird dabei noch einmal deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass der Einzugsbereich der Münchner Kinderintensivstationen auch das Umland sowie die dort lokalisierten Kinderkliniken miteinschließt, die keine Kinderintensivstation vorhalten.

Die vorliegende Studie belegt, dass die im SGB V § 12 durch die Kostenträger zu garantierende ausreichende medizinische Versorgung für Kinder selbst da nicht erfüllt wird, wo es um zeitkritische lebensbedrohliche Notfälle geht. Die Akutbelegungen zur Versorgung der kritisch kranken oder verletzten Kinder ist eine für alle direkt beteiligten Akteure hochbelastende Ultima Ratio. Für die betroffenen Kinder ist sie mehr als das – ein strukturell potenzierter Notfall. Eine bessere Finanzierung der Kindermedizin sowie eine Steigerung der Attraktivität des Pflegeberufs für eine hochqualifizierte und spezifisch pädiatrische Versorgung können wichtige Lösungsstrategien sein.

Danksagung

Wir danken Herrn Florentin von Kaufmann und Herrn Uwe Bothe für die Auswertung der Daten der Integrierten Rettungsleitstelle der Berufsfeuerwehr München, Frau Martina Fischer und Frau Janina Esins vom Robert Koch-Institut/DIVI-Intensivregister sowie Thomas Nicolai für die kritische Durchsicht des Manuskripts. Wir danken außerdem Herrn Gerrit Wiegand von der Firma mainis, der die Heatmap-Auswertung der pädiatrischen Intensivstationen durchgeführt hat.

Florian Hoffmann, Maximilian Landeg, Wendelin Rittberg, Dominik Hinzmann, Dieter Steinbrunner, Wolfgang Böcker, Florian Heinen, Karl-Georg Kanz, Viktoria Bogner-Flatz
LMU Klinikum, Campus Innenstadt, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München (Hoffmann, Heinen)
florian.hoffmann@med.uni-muenchen.de

Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Notfallaufnahme Innenstadt, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München (Landeg, Rittberg, Böcker, Bogner-Flatz)

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München (Hinzmann)

Rettungszweckverband München, München, Deutschland (Hinzmann, Steinbrunner, Bogner-Flatz)

Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München (Kanz)

Regierung von Oberbayern, München, Deutschland (Kanz)

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 11. 2020, revidierte Fassung angenommen: 15. 2. 2021

Zitierweise
Hoffmann F, Landeg M, Rittberg W, Hinzmann D, Steinbrunner D, Böcker W, Heinen F, Kanz KG, Bogner-Flatz V: Pediatric emergencies—worsening care bottlenecks as exemplified in a major German city.

Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 373–4. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0155

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
United Nations: Convention on the rights of the child. CRC 1989.
2.
Weyersberg A, Roth B, Köstler U, Woopen C: Gefangen zwischen Ethik und Ökonomie. Dtsch Arztebl 2019; 116: A1586–91 VOLLTEXT
3.
Rittberg W, Pflüger P, Ledwoch J,et al.: Forced centralized allocation of patients to temporarily ‘closed’ emergency departments—data from a German city. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 465–71 VOLLTEXT
4.
Horak RV, Griffin JF, Brown A-M, et al.: Growth and changing characteristics of Pediatric Intensive Care 2001–2016. Crit Care Med 2019; 47: 1135–42 CrossRef MEDLINE
Prozentuale Verfügbarkeit der pädiatrischen Intensivmedizin über den Studienzeitraum 2015–2019 anhand der Anzahl der abgemeldeten Stationen/Gesamtzahl der verfügbaren Stationen
Grafik
Prozentuale Verfügbarkeit der pädiatrischen Intensivmedizin über den Studienzeitraum 2015–2019 anhand der Anzahl der abgemeldeten Stationen/Gesamtzahl der verfügbaren Stationen
Akutbelegungen im Verhältnis zu den Gesamtzuweisungen pro Altersgruppe und für das Gesamtkollektiv in SK1
Tabelle
Akutbelegungen im Verhältnis zu den Gesamtzuweisungen pro Altersgruppe und für das Gesamtkollektiv in SK1
1.United Nations: Convention on the rights of the child. CRC 1989.
2.Weyersberg A, Roth B, Köstler U, Woopen C: Gefangen zwischen Ethik und Ökonomie. Dtsch Arztebl 2019; 116: A1586–91 VOLLTEXT
3.Rittberg W, Pflüger P, Ledwoch J,et al.: Forced centralized allocation of patients to temporarily ‘closed’ emergency departments—data from a German city. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 465–71 VOLLTEXT
4.Horak RV, Griffin JF, Brown A-M, et al.: Growth and changing characteristics of Pediatric Intensive Care 2001–2016. Crit Care Med 2019; 47: 1135–42 CrossRef MEDLINE

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