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Orale Langzeitkoagulation: Wenn Patienten sich selber testen und einstellen

Körfer, Reiner; Horstkotte, Dieter; Spannagl, Michael; Völler, Heinz

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Foto: Roche
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Das Gerinnungsselbstmanagement ist mit weniger thromboembolischen Komplikationen verbunden, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden.

Von 500 000 antikoagulierten Patienten praktizieren 80 000 die INR-Selbstmessung und passen die Medikamentendosis eigenständig an. Diese aktive Beteiligung des Betroffenen an der Steuerung seiner Therapie führt zu einer deutlichen Senkung der Komplikationsrate von Thromboembolien und Hämorrhagien. Nach Angaben von Prof. Dieter Horstkotte (Bad Oeynhausen) hängt die Inzidenz von Komplikationen nicht so sehr von der Intensität als vielmehr von der Stabilität der Antikoagulation ab. So hätten Patienten mit der geringsten INR- beziehungsweise Quickwert-Varianz das niedrigste Risiko für thromboembolische Komplikationen. „In dieser Hinsicht sind Patienten, die das Gerinnungsselbstmanagement praktizieren, am besten eingestellt“, erläutert Horstkotte.
Für die Langzeit-Thromboembolieprophylaxe mit oralen Antikoagulanzien sollte ein – individuell zu definierender – therapeutischer Bereich zwischen 1,8 und 4,4 INR angestrebt werden. Innerhalb dieser Spanne ist das Thrombo-embolierisiko weitgehend gleich. Doch anders als bisher angenommen, gelten Schwankungen der INR-Werte innerhalb des definierten Intensitätsbereichs als komplikationssteigernd.
Umgekehrt ist das Komplikationsrisiko dann am geringsten, wenn die INR-Werte weitgehend stabil sind und nur geringe Fluktuationen auftreten; dies gilt unabhängig von der Intensität der Antikoagulation, wie die Ergebnisse mehrerer Studien belegen. Aus diesen Erkenntnissen leitet Horstkotte zwei Schlüsse ab, die in die Therapie-Empfehlungen des American College of Chest Physicians aufgenommen werden: Da die INR-Schwankungen bei niedriger Intensität der Antikoagulation am kleinsten sind und erst mit steigender Intensität zunehmen, sollte jeder Patient unter Berücksichtigung seines individuellen thromboembolischen Risikos auf den niedrigsten möglichen INR-Wert eingestellt werden.
Es geht nicht mehr darum, die INR-Werte innerhalb des therapeutischen Fensters zu halten, sondern den Zielwert möglichst konstant einzustellen, wobei dieser nicht um mehr als 0,5 INR-Punkte unter- oder überschritten werde darf. Dazu Horstkotte: „Wenn Sie einem Patienten erklären, er ist zwischen 2,0 und 4,5 INR gut eingestellt, dann sieht er bei INR-Werten von 2,1 oder 4,4 auch noch keinen Korrekturbedarf. Das ist heute falsch.“
An der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie Bad Oeynhausen werden Patienten mit prothetischen Aortenklappen auf einen INR-Wert von 1,8 eingestellt. Dabei werden weniger Komplikationen als bei höheren Werten beobachtet – vorausgesetzt, INR-Schwankungen bleiben eng begrenzt. „Wir sind an einem Punkt, an dem – mit ganz wenigen Ausnahmen – wir Patienten mit prothetischer Herzklappe unmittelbar postoperativ auf das Gerinnungsselbstmanagement schulen“, betonte Prof. Reiner Körfer auf der Jahrestagung der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie in Hamburg. Nur etwa jeder Zehnte sei dazu entweder nicht geeignet oder nicht willens.
Der Rehabilitationsmediziner Prof. Heinz Völler (Rüdersdorf/Berlin) geht in seiner Argumentation sogar noch einen Schritt weiter: „Ob die Thromboembolie ihren Ursprung an der Herzklappe hat oder im linken Vorhof bei permanentem Vorhofflimmern – in beiden Fällen kann ein Schlaganfall folgen.“ Für die Mehrheit dieser Patienten sei daher eine orale Langzeit-Antikoagulation mit Gerinnungsselbstmanagement geboten. Nach Völlers Erfahrung werden Patienten mit Vorhofflimmern viel zu selten oral antikoaguliert, obwohl die Indikation für Risikopatienten mit Herzinsuffizienz, Hypertonus und/oder Diabetes mellitus unstrittig sei.
Eine orale Langzeit-Antikoagulation mit Gerinnungsselbstmanagement sehen die Experten auch indiziert bei Patienten mit dem Risiko für eine arterielle Thrombose sowie für Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose. Demnach orientiert sich die Entscheidung für das Gerinnungsselbstmanagement nicht mehr an der Grunderkrankung, sondern am Thromboserisiko.
Nach Ansicht von Dr. Michael Spannagl hat das Gerinnungsselbstmanagement eine qualitätssichernde Funktion: „Jeder Patient, der das Gerinnungsselbstmanagement regelgerecht praktiziert, wird den Verlauf seiner INR-Werte kritisch verfolgen, entsprechend den Schwankungen seine Medikation anpassen und bei Ausreißern seinen Arzt konsultieren und unglaubwürdige Laborwerte anzweifeln.“

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Reiner Körfer
Direktor der Klinik für Thorax- und Kardiovaskular-
chirurgie des Herz- und Diabeteszentrums NRW
Georgstraße 11, 32545 Bad Oeynhausen

Mitautoren:
Prof. Dr. med. Dieter Horstkotte, Direktor der Kardiologischen Klinik des Herz- und Diabeteszentrums NRW in Bad Oeynhausen;
Prof. Dr. med. Reiner Körfer, Direktor der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie des Herz- und Diabeteszentrums NRW in Bad Oeynhausen;
Privat-Dozent Dr. med. Michael Spannagl, Sekretär der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) und Oberarzt am Klinikum Innenstadt der LMU München;
Prof. Dr. med. Heinz Völler, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation (ASA) und Chefarzt der Klinik am See in Rüdersdorf bei Berlin

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