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Spondylitis ankylosans: Fortschritte in der medikamentösen Therapie

Köhler, Lars; Kuipers, Jens G.; Schnarr, Sebastian; Zeidler, Henning

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Spondylitis ankylosans (AS) ist eine chronisch entzündliche Systemerkrankung, die sich vor allem mit ankylosierenden und destruierenden Veränderungen am Achsenskelett sowie mit peripheren Arthritiden und Enthesiopathien manifestiert. Die Kombination der Therapiemodalitäten orientiert sich an dem individuellen Befall von Wirbelsäule, Gelenken und Enthesen. Zur medikamentösen Therapie der Entzündung standen bisher nichtsteroidale Antiphlogistika, Glucocorticoide und als lang wirksames Antirheumatikum Sulfasalazin zur Verfügung. Diese Therapieoptionen sind jedoch bei schwerem, progredientem Krankheitsverlauf nicht ausreichend. Seit kurzem wurde mit der Tumornekrosefaktor-a-Blockade eine wesentliche Erweiterung des therapeutischen Spektrums erzielt. In kontrollierten Studien zeigte sich eine hervorragende Wirkung auf Wirbelsäulenschmerzen, -beweglichkeit und -entzündung sowie auf die Arthritis und Enthesitis. Aktuelle Therapiemodalitäten werden entsprechend der klinischen Manifestation unter besonderer Berücksichtigung der Tumornekrosefaktor-a-Inhibitoren bei AS dargestellt und in für die Praxis geeigneten Algorithmen zusammengefasst.

Schlüsselworte: Spondylitis ankylosans, Therapiekonzept, Tumornekrosefaktor-a-Blocker, Schmerztherapie, Cyclooxygenasehemmung

Summary
Progress in The Drug Therapy of Ankylosing Spondylitis
Ankylosing spondylitis is a chronic rheumatic disease which is characterized by the sacroiliitis-spondylitis-arthritis-syndrome which may lead to ankylosis of the spine. The treatment modalities are determined by the clinical presentation. Until recently nonsteroidal antirheumatic drugs, glucocorticoids, and sulfasalazine as the only proven disease modifying drug were available to treat pain and inflammation. However, these therapeutic options often were not sufficient to suppress a progressive course of the disease. Tumour necrosis factor
alpha blockade represents an important improvement of the therapy. In controlled trials an excellent efficacy was demonstrated with respect to spinal pain, movement and inflammation as well as in reducing the signs and symptoms of arthritis and enthesitis. The objective of this overview is to summarize the current knowledge of medical treatment of ankylosing spondylitis with special regard to tumour necrosis factor blocking agents which were included in clinical algorithm of treatment modalities.

Key words: ankylosing spondylitis, therapeutic concept, TNF-a-blockade, analgetic therapy, cyclooxigenase inhibition


Die Spondylitis ankylosans (AS, „ankylosing spondylitis“) ist eine chronisch entzündliche rheumatische Erkrankung mit destruktiven und produktiv ankylosierenden Veränderungen am Achsenskelett (Sakroiliakalgelenke, Wirbelsäule und Thorax), die häufig mit peripheren Arthritiden, Enthesitiden sowie Organmanifestationen außerhalb des Bewegungsapparates (zum Beispiel Uveitis, Aortitis, Herzrhythmusstörungen) einhergeht. Die Prävalenz liegt zwischen 0,9 Prozent (für AS unter Verwendung der modifizierten New-York-Kriterien, Textkasten 1) und 1,9 Prozent (gesamte Gruppe der Spondylarthritiden entsprechend den Klassifikationskriterien der European Spondylitis Study Group [ESSG]), wenn auch symptomarme Formen in bevölkerungsepidemiologischen Studien und Untersuchungen von Blutspendern mit berücksichtigt werden (10, 47). Es erkranken vor allem junge Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, es können aber auch bereits Kinder beziehungsweise Jugendliche betroffen sein. Ein Krankheitsbeginn bei älteren Menschen ist sehr selten. Lange Zeit galt die Meinung, dass die AS vorwiegend bei Männern auftritt. Neuere Untersuchungen zeigten jedoch, dass Frauen nur wenig seltener als Männer betroffen sind (das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 1 : 1,8 bis 2,6), wenn die oft blanden und atypischen Formen bei Frauen mitberücksichtigt werden (23). Erst in jüngster Zeit wurde deutlich, dass die Krankheitslast vergleichbar der rheumatoiden Arthritis ist (51, 52). Etwa ein Drittel der Patienten erleidet schwere Funktionseinschränkungen, wodurch zusammen mit den chronischen Schmerzen beträchtliche psychosoziale Belastungen und Handicaps in Berufstätigkeit, Alltagsleben und Freizeit einhergehen. Nicht nur die Lebensqualität der Patienten mit Spondylitis ankylosans ist deutlich eingeschränkt, sondern es resultiert auch eine erhöhte Mortalität aufgrund schwerer Organmanifestationen oder schwerwiegender Arzneimittelnebenwirkungen (13, 48). Weitere Folgen sind hohe direkte und indirekte Kosten für Patienten, Kostenträger und Rentenversicherungsträger (5, 6). Die Ätiologie der AS ist bis heute nicht geklärt. Die bisherige Behandlung konzentrierte sich deshalb auf eine Bewegungstherapie, physikalische Maßnahmen und eine konsequente analgetisch-antiphlogistische Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID). Kürzlich konnte jedoch gezeigt werden, dass durch Tumornekrosefaktor-a- (TNF-a-)Inhibitoren, so genannte Biologika, die sich in der Behandlung von rheumatoider Arthritis und M. Crohn als wirksam erwiesen, auch bei der AS ausgezeichnete Besserungen in therapieresistenten Fällen erzielt werden können. Erstmals steht damit eine medikamentöse Behandlung zur Verfügung, mit der die entzündlichen Veränderungen an der Wirbelsäule rasch und durchgreifend beeinflusst werden können, eventuell sogar mit der Möglichkeit, die Progredienz der Erkrankung zu unterbinden beziehungsweise aufzuhalten. Ausgehend von den derzeitigen Therapiestandards werden ein Überblick und eine erste Bilanz über diese neu verfügbare, viel versprechenden Therapie gegeben.
Diagnostische Voraussetzungen
Die klinischen Manifestationen der Spondylitis ankylosans beginnen zumeist im späten Adoleszentenalter oder frühen Erwachsenenalter (20. bis 30. Lebensjahr). Charakteristisch ist der entzündliche Befall der Wirbelsäule mit Beginn an den Sakroiliakalgelenken (Sakroiliitis). Typisch ist dabei ein aszendierender Verlauf der konsekutiv sämtliche Abschnitte der Wirbelsäule in den entzündlichen Prozess einbezieht und zur kompletten Ankylose der Wirbelsäule führen kann (12, 50).
Der Kreuzschmerz vom entzündlichen Typ ist gekennzeichnet durch
ein Schmerzmaximum in der zweiten Nachthälfte und in den frühen Morgenstunden. Morgens besteht eine zum Teil mehrere Stunden anhaltende Morgensteifigkeit, Bewegung lindert den Schmerz und die Steifigkeit. Eine periphere Arthritis wird bei 20 bis 75 Prozent
der Patienten während des Krankheitsverlaufs beobachtet. In 30 Prozent tritt die Arthritis als Erstsymptom vor den Rückenschmerzen auf. Typisch ist eine Mon- oder Oligoarthritis mit Betonung der unteren Extremität. Üblicherweise handelt es sich um eine vorübergehende, selten eine chronische und erosive Arthritis. Charakteristisch für die Spondylitis ankylosans ist darüber hinaus eine oft multilokuläre Enthesitis, die vorzugsweise die Achillessehneninsertion und den Plantaraponeurosenursprung am Kalkaneus betrifft.
Abortive Initialstadien, das Fehlen radiologischer Veränderungen zu Krankheitsbeginn und klinische Ähnlichkeiten mit zahlreichen anderen rheumatischen Erkrankungen führen zu einer im Durchschnitt um fünf bis sieben Jahre verzögerten Erstdiagnose. Patienten mit länger währendem oder therapieresistentem Kreuzschmerz, Enthesitis oder Arthritiden sollten deshalb frühzeitig zum Rheumatologen überwiesen werden.
Diagnosestellung
Die Diagnose der Spondylitis ankylosans stützt sich auf die modifizierten New-York-Kriterien von 1984 (Textkasten 1) (46). Diese Kriterien erfordern den röntgenologischen Nachweis einer Sakroiliitis (Textkasten 2). Da durchschnittlich fünf bis neun Jahre vergehen bis sichere Röntgenveränderungen der Sakroiliakalgelenke auftreten, sind diese Kriterien nicht zur Frühdiagnosestellung geeignet, sondern dienen der international vergleichbaren Klassifikation für Therapiestudien beziehungsweise für die Indikation mit TNF-a-blockierenden Substanzen.
Zur Frühdiagnose entzündlicher Wirbelsäulenerkrankungen gehören ne-
ben der sorgfältigen rheumatologischen Anamnese und Untersuchung, die Bestimmung des „human leucocyte antigen B 27“ (HLA-B27) und die röntgenologische Bildgebung der Lendenwirbelsäule und Sakroiliakalgelenke (12, 50). Die HLA-B27-Testung ist bei 90 bis 95 Prozent der AS-Patienten positiv, wohingegen das HLA-B27 nur bei etwa acht Prozent gesunder Blutspender nachweisbar ist. Deutlich früher als nativradiologische Verfahren erlaubt die Kernspintomographie die Erkennung entzündlicher Sakroiliakal- und Wirbelsäulenveränderungen. Sie muss aber noch weiter standardisiert werden, und ist aufgrund der hohen Kosten und des Zeitaufwands gezielt einzusetzen.
Wichtiges Aktivitätskriterium vor Einleitung einer TNF-a-Inhibitortherapie ist neben der durch einen für die AS erfahrenen Rheumatologen ermittelten Krankheitsaktivität der „bath ankylosing spondylitis disease activity index“ (BASDAI). Hierbei handelt es sich um einen Fragebogen, in welchem der Patient selbst auf entsprechenden visuellen Analogskalen die Intensität und das Ausmaß von Erschöpfung, Schmerzen am Bewegungsapparat, Gelenkschwellung und Morgensteifigkeit angibt.
Zur Verlaufsbeurteilung insbesondere einer TNF-a-Blocker-Therapie sind neben dem BASDAI folgende Erfolgsparameter wichtig: Schmerzintensität, Funktionseinschränkung, Zahl der geschwollenen Gelenke und die Entzündungsparameter Blutsenkungsgeschwindigkeit/C-reaktives Protein (BKS/ CRP), die im Ancylosing-Spondylitis-Assessment- (ASAS-)Core-Set zusammengefasst sind (15).
Therapie
Eine kausale Therapie der AS steht zurzeit nicht zur Verfügung. Das Behandlungsziel der AS besteht deshalb in der Reduktion des Schmerzes, um die physikalische Therapie zu ermöglichen und damit die Beweglichkeit zu erhalten. Die richtige Auswahl und Kombination der Therapiemöglichkeiten unter Beteiligung aller notwendigen medizini-schen Fachrichtungen und Assistenzberufe führt bei den meisten Patienten zur Erreichung dieses Ziels. Zur optimalen Behandlung der AS ist die Erstellung eines umfassenden, langfristigen individuellen Therapiekonzeptes für den einzelnen Patienten erforderlich. In das Gesamtkonzept müssen neben allgemeinen Maßnahmen die krankheitsadaptierte medikamentöse Therapie, die physikalische Therapie, Lokaltherapie, konservativ orthopädische Maßnahmen und operative Optionen integriert werden (28) (Tabelle 1). Das Patientenschulungsprogramm zur AS vermittelt das notwendige Wissen über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten. Es wird mit einer hohen Akzeptanz durch die Patienten angenommen (4). Erste gesundheitsökonomische Analysen zeigen, dass die verbesserte Information der Patienten zu einer Reduktion der Arbeitsunfähigkeit und damit zu einer Kosteneinsparung führt (31).
Die Kombination der Therapiemodalitäten orientiert sich an der klinischen Manifestation beim einzelnen Patienten. Es werden die Symptomatik der Wirbelsäulenmanifestation, Enthesitis, Arthritis beziehungsweise die Kombinationen der verschiedenen Symptome behandelt. Im Rahmen dieses Beitrages wurde auf die Darstellung der Therapie der extraartikulären Manifestationen, wie zum Beispiel Augen- und Herzbeteiligung, verzichtet.
Wirbelsäulenmanifestation
Die Therapie der ersten Wahl bei axialer Beteiligung besteht in der Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika (Synonym: nichtsteroidale Antirheumatika, NSAID) (Grafik 1). NSAID lindern den Schmerz und die Morgensteifigkeit der Wirbelsäule innerhalb von 48 Stunden signifikant. Nach Absetzen des Medikaments setzen die Beschwerden innerhalb des gleichen Zeitraums wieder ein (1). Verschiedene NSAID wie Diclofenac, Indometacin, Naproxen, Phenylbutazon, Piroxicam, Meloxicam und Celecoxib haben sich im Vergleich mit einem Placebo als wirksam erwiesen (19, 20, 44). Der Einsatz von COX-2-selektiven Inhibitoren ist bei Patienten mit Risikofaktoren schwerer gastrointestinaler Nebenwirkungen gerechtfertigt (29) (Textkasten 3). Es liegen zurzeit allerdings erst wenige Daten zur Wirksamkeit für Meloxicam und Celecoxib vor.
Entscheidend ist, dass die Gabe des NSAID an die tageszeitliche Rhythmik der Schmerzsymptomatik angepasst wird. Dazu stehen verschiedene NSAID mit unterschiedlichen pharmakokinetischen Profilen zur Verfügung. Der typische, in der zweiten Nachthälfte auftretende Rückenschmerz erfordert die abendliche Einnahme eines retardierten NSAID. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit ist der Wechsel zu einem anderen Präparat sinnvoll. Falls durch die NSAID-Therapie der Wirbelsäulenschmerz nicht beherrscht wird, ist die zusätzliche Gabe von Analgetika (Paracetamol, Opioide) und/oder Amitriptylin (25 mg/Tag) (30) indiziert, um Schlaf, Schmerz und Beweglichkeit zu verbessern. Diese Therapie kann abgesetzt werden, wenn andere antiphlogistische Therapiemaßnahmen zur Reduktion des Schmerzes geführt haben.
Die AS gilt als therapierefraktär bei mangelnder Suppression der Wirbelsäulenschmerzen trotz adäquaten Einsatzes von zwei verschiedenen NSAID in der zugelassenen Höchstdosis (2). Weitere Therapiemaßnahmen orientieren sich dann an der Lokalisation der Symptomatik. Bei therapierefraktären, tiefsitzenden Lumbalgien aufgrund einer Sakroiliitis führen intraartikuläre und auch periartikuläre Glucocorticoidinjektionen zu einer signifikanten Verbesserung des Schmerzes (9, 33, 36),
wohingegen die Entzündung mehrerer kleiner Wirbelgelenke (Spondylarthritis) systemisch therapiert werden muss. Eine orale Glucocorticoidtherapie ist bei Wirbelsäulenbeteiligung meist unwirksam. Jedoch kann eine intravenöse Glucocorticoid-Pulstherapie mit 500 mg intravenös über einen Zeitraum von drei bis fünf Tagen auch bei schweren NSAID-refraktären Schüben mit Beteiligung verschiedener Abschnitte der Wirbelsäule erfolgreich sein. Der maximale Effekt wird nach einer Woche erreicht und hält für drei bis 21 Monate an (31, 41, 42, 49).
Bereits 1995 gelang der Nachweis des proinflammatorischen Zytokins Tumornekrosefaktor-a (TNF-a) in Biopsaten aus Sakroiliakalgelenken (8), woraus eine medikamentöse TNF-a-Inhibition als viel versprechende Therapieoption abgeleitet wurde. Eine Übersicht zu den bei der AS in kontrollierten Studien geprüften TNF-a-Inhibitoren Infliximab und Etanercept gibt Tabelle 2. Infliximab (14, 45) und Etanercept (7, 22) zeigten hervorragende Wirkung auf Wirbelsäulenschmerzen, -beweglichkeit und -entzündung. So konnte im Mittel bei mehr als 50 Prozent der Patienten eine Reduktion der Krankheitsaktivität um mindestens 50 Prozent erzielt werden. Dieser Effekt ist auch nach einjähriger Therapiedauer unvermindert nachweisbar (16). Eine dauerhafte Applikation des TNF-a-Inhibitors ist jedoch Voraussetzung für einen anhaltenden Therapieeffekt, da die Wirkung im Mittel nach zehn Wochen abgeklungen ist. Ob die therapeutische TNF-a-Blockade die progressive Ossifikation der Wirbelsäule und Organmanifestationen der AS verhindern kann, müssen Langzeitstudien zeigen. Infliximab (5 mg pro kg Körpergewicht intravenös in Woche 0, 2, 6, dann alle sechs Wochen) und Etanercept (2 3 25 mg/Woche) sind in Deutschland zur Therapie der AS zugelassen. Die Wirksamkeit des bereits für chronische Polyarthritis zugelassenen TNF-a-Inhibitors Adalimunab wird 2004 für die Indikation AS in einer kontrollierten Studie überprüft.
Die internationale Arbeitsgruppe „Assessments in Ankylosing Spondylitis“ (ASAS) hat Empfehlungen zum Einsatz von TNF-a-Inhibitoren bei AS erarbeitet (15). Danach wird eine gesicherte Diagnose der AS nach den modifizierten New-York-Kriterien (46), das Vorliegen einer aktiven Erkrankung über mindestens vier Wochen (gemessen am BASDAI (21) und einem Expertenurteil unter Einbeziehung von klinischem Bild, Entzündungsparametern und Bildgebung), das Vorliegen einer therapierefraktären Erkrankung (zwei verschiedene NSAID über drei Monate, intraartikuläre Steroide und Sulfasalazin bei peripherer Arthritis) sowie die Beachtung üblicher Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen für Biologika gefordert. Ein Therapieabbruch ist bei fehlendem Ansprechen (Verbesserung des BASDAI um weniger als 2 Punkte) nach sechs bis zwölf Wochen indiziert.
Da TNF-a eine wichtige Rolle bei der Infektabwehr spielt, kommt vorbestehenden latenten oder chronischen Infektionen sowie Infektionen, die sich unter Anti-TNF-a-Therapie entwickeln eine besondere Bedeutung zu. Dies gilt insbesondere für eine latente Tuberkulose (Tbc), die unter beiden TNF-a-Inhibitoren aber häufiger unter Infliximab-Therapie reaktiviert werden kann und dann oftmals einen atypischen Verlauf mit extrapulmonalem Befall nimmt (25). Das Paul-Ehrlich-Institut hat daher in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose die Empfehlung erarbeitet, jeden Patienten vor Beginn
einer Infliximab-Therapie mittels Röntgen-Thorax und Tuberkulin-Hauttest (GT10 Test) hinsichtlich einer latenten Tbc zu untersuchen (40). Bei Hinweisen für eine latente Tbc muss Isoniazid (INN) in einer Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht (üblicherweise 300 mg/Tag bei Erwachsenen) neun Monate lang gegeben werden. Diese Therapie ist mindestens vier Wochen vor Beginn der Infliximab-Therapie einzuleiten. Die zusätzliche Gabe von Vitamin B6 (Pyridoxin) ist bei einer Therapie mit Isoniazid zur Vermeidung einer Polyneuropathie zu empfehlen. Andere Infektionen sind seltener, wenngleich eine neuere Arbeit über eine Häufung retropharyngealer Abszesse unter Infliximab-Therapie berichtet (3). Da sich eine vorbestehende höhergradige Herzinsuffizienz (NYHA III, nach der Klassifikation der New York Heart Assoziation) durch TNF-a-Blockade verschlechtern kann, gilt diese als Kontraindikation. Ebenso wurden in seltenen Fällen Leberwerterhöhungen beschrieben. Infusionsreaktionen unter Infliximab sind selten und in der Regel durch Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit und Gabe von Antihistaminika, gegebenenfalls auch von Glucocorticoiden beherrschbar. Lokalreaktionen an der Injektionsstelle sind bei Etanercept relativ häufig, begründen aber in der Regel keinen Therapieabbruch.
Falls auch mit dieser Therapie kein Erfolg zu erzielen ist, kann ein Behandlungsversuch mit Sulfasalazin unternommen werden. Placebokontrollierte Studien sind zu dieser Fragestellung für Sulfasalazin nur bei fortgeschrittener AS verfügbar und zeigen einen nicht gesicher-
ten positiven Effekt (17, 18, 26, 43). Ergebnisse einer in Deutschland initiierten multizentrischen Studie zur Wirksamkeit von Sulfasalazin bei früher AS werden in Kürze erwartet. Ob andere lang-wirksame Antirheumatika (so genannte Basistherapeutika; DMARD, „disease modifying anti-rheumatic drugs“) den Verlauf der Wirbelsäulenbeteiligung beeinflussen können, ist nicht geklärt.
Radiumchlorid ist seit Anfang 2000 für die Therapie der AS in Deutschland zugelassen. Ältere Studien sprechen für einen positiven Effekt auf die Wirbelsäulenmanifestation. Die Wirksamkeit wird zurzeit durch eine kontrollierte Studie überprüft (11). Eine weitere künftige Option könnte aufgrund erster positiver Erfahrungen Pamidronat sein. Die vierwöchentlich wiederholte Gabe des Bisphosphonates Pamidronat in einer Dosis von 60 mg (in 0,9-prozentigem NaCl vier bis sechs Stunden lang intravenös gegeben) zeigte eine positive Wirkung auf Schmerz und Krankheitsaktivität (35).
Enthesitis
Die Therapie der Enthesitis besteht in der Medikation mit NSAID, physikalischer Therapie (Iontophorese, Ultraschallbehandlung) und Orthesen zur lokalen Druckentlastung (39) (Grafik 2). Bei mangelnder Wirksamkeit ist eine lokale Steroidinjektion indiziert. Auch für die Enthesitis ist die Wirksamkeit von Sulfasalazin nicht zweifelsfrei belegt, sodass der Einsatz für diese Indikation nur in Einzelfällen gerechtfertigt ist (2, 32). TNF-a-Inhibitoren haben eine sehr starke antiinflammatorische Wirkung auf die Enthesitis (34). Eine niedrig-dosierte lokale antiinflammatorische Röntgenstrahlentherapie vier- bis fünfmal 1Gy Oberflächendosis in vier- bis siebentägigen Abständen, bleibt für
Patienten reserviert, die auch nach Physiotherapie und adäquater Medikation über erhebliche Beschwerden klagen (53).
Arthritis
Die Indikationen der verschiedenen Therapiemodalitäten bei Arthritis berücksichtigen das Ausmaß der Gelenkbeteiligung und die Dauer der Symptome (Grafik 3). NSAID reichen oft zur Therapie der Arthritis. Akute Exazerbationen erfordern gegebenenfalls die intraartikuläre oder systemische Gabe von Glucocorticoiden. Langwirksame Antirheumatika sind bei anhaltenden Symptomen von mindestens drei Monaten, einer erosiven Gelenkerkrankung oder Neigung zu Rezidiven sinnvoll. Im Gegensatz zur Wirbelsäule und den Enthesien ist die Wirkung von Sulfasalazin bei Patienten mit peripherer Arthritis eindeutig belegt (17, 18, 26). Für andere langwirksame Antirheumatika wie Methotrexat und Azathioprin liegen lediglich Erfahrungsberichte und kleinere Studien vor, sodass die Effektivität bisher nicht gesichert ist (44). Erste Untersuchungen an einer kleinen Patientengruppe lassen einen positiven Effekt von Leflunomid auf die Arthritis erkennen; hier sind jedoch weitere Studien erforderlich (24). Die starke antiinflammatorische Wirkung der TNF-a-Inhibitoren ist nicht auf den Bereich der Wirbelsäule und der Enthesen beschränkt, sondern auch an peripheren Gelenken zu verzeichnen, sodass sich daraus eine viel versprechende Therapieoption auch bei therapierefraktärer Arthritis ergibt (14, 45).
Resümee
Die bisherige symptomatische Therapie der AS ist durch neue Therapiemodalitäten bereichert worden. Hierzu zählen die Patientenschulung, die COX-2-selektiven Inhibitoren, die intraartikulären Injektionen von Glucocorticoiden in die Iliosakralgelenke sowie die Glucocorticoid-Pulstherapie für schwere akute Schübe und bei therapieresistenten Wirbelsäulenmanifestationen. Auch die Reaktivierung der Radium-Chlorid-Strahlentherapie stellt für einige therapieresistente Fälle eine zusätzliche Behandlungsoption dar.
Besonders viel versprechend ist die kürzlich zugelassene Behandlung mit den TNF-a-Inhibitoren Infliximab und Etanercept. In Ergänzung zur ausschließlich symptomorientierten Behandlung steht mit der TNF-a-Blockade erstmals ein Therapieprinzip zur Verfügung, mit dem auch bei Patienten, die für nichtsteroidale Antiphlogistika therapieresistent sind, eine deutliche Besserung der entzündlichen Wirbelsäulensymptomatik erzielt werden kann. Gleichzeitig zeigen sich positive Effekte auf die Arthritis und Enthesitis. Der weitere Einsatz dieser Therapie wird zeigen, ob die Einsteifung der Wirbelsäule und röntgenologisch nachweisbare Ankylosierung aufgehalten oder gestoppt werden kann. Wegen der hohen Kosten und möglicher schwerwiegender Nebenwirkungen wird diese Therapie vorerst denjenigen Fällen vorbehalten bleiben, die unter Ausschöpfung aller bisher verfügbaren Therapieoptionen nicht ausreichend behandelt werden können.

Manuskript eingereicht: 17. 10. 2003; revidierte Fassung angenommen:15. 3. 2004

Herr Priv.-Doz. Dr. Köhler und Herr Prof. Dr. Zeidler erhielten von der Fa. Merck/USA finanzielle Unterstützung für ein Forschungsprojekt (Chlamydia pneumoniae in ateriosclerosis – role of cyclooxygenase-2). Die Firma Essex hat die Durchführung einer Pilotstudie „Infliximab bei undifferenzierter Spondyloarthritis“ unterstützt. Herr Priv.-Doz. Dr. Köhler und Herr Prof. Dr. Zeidler haben von der Fa. MSD & Sharp & Dohme sowie Herr Priv.-Doz. Dr. Köhler, Herr Prof. Dr. Kuipers und Herr Prof. Dr. Zeidler von der Fa. Pfizer Honorare für Ärztefortbildungen erhalten. Herr Prof. Dr. Zeidler erhielt Honorare für Ärztefortbildungen von den Firmen Boehringer/Ingelheim und Essex. Herr Dr. Schnarr erhielt Honorare für Ärztefortbildungen von den Firmen Abbott und Essex. Herr Prof. Dr. Zeidler ist im Advisory Board der Fa. MSD & Sharp & Dohme für Rofecoxib und im Advisory Board der Fa. Pfizer für Celecixib.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1507–1513 [Heft 21]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2104 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Henning Zeidler
Abteilung Rheumatologie
Zentrum Innere Medizin
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße1, 30625 Hannover
E-Mail: zeidler.henning@mh-hannover.de
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