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Peer Review im Krankenhaus: Evaluation zeigt: Es gibt noch Verbesserungspotenzial

Rink, Oda

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Und auch dies wird bei der Untersuchung deutlich: Das Peer-Review-Verfahren taugt für den trägerübergreifenden Routineeinsatz in deutschen Kliniken.

Das Peer-Review-Verfahren im Krankenhaus bedeutet einen großen Fortschritt bei der Prozess- und Fehleranalyse, weil die beteiligten Ärzte sich damit einer Diskussion konkreter Fälle mit externen Peers stellen. Die Geschäftsführung zeigt mit der Akzeptanz von Peer Reviews im eigenen Krankenhaus die Bereitschaft, organisatorische und strukturelle Vorgänge des Hauses zu beleuchten und zu hinterfragen. Das Konzept und die Realisierung von Peer Review wurden in Heft 16/2011 des Deutschen Ärzteblattes dargestellt. Die Ergebnisse einer ersten Evaluationsphase von Peer Reviews sollen im Folgenden vorgestellt werden.

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Die in der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) zusammengeschlossenen Krankenhäuser, Krankenhausträger und Universitätsklinika hatten sich 2008 zu einem aktiven Qualitätsmanagement mit Hilfe des Peer-Review-Verfahrens verpflichtet. Nach Erarbeitung der Regeln und Standards für die Reviews wurden 2009 einige Pilotprojekte durchgeführt. 2010 fanden die ersten 21 Reviews trägerübergreifend statt. Experten der Lan­des­ärz­te­kam­mern und der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) begleiteten und evaluierten 2010 das Peer-Review-Verfahren. Unterstützt wurde das Projekt vor allem, weil es sich um eine freiwillige Qualitätsinitiative aus der Ärzteschaft handelt, die träger- und fachabteilungsübergreifend arbeitet. Die ärztliche Selbstverwaltung fördert die Etablierung von Peer Review als ein unbürokratisches, flexibles und auf den kollegialen, interdisziplinären Austausch fokussiertes Instrument der Qualitätsförderung, das den Beteiligten sofort einen konkreten Nutzen bietet. Das Peer Review ist quasi die Rückkehr zur „Ur-Methode“ ärztlicher Qualitätssicherung: zum kollegialen Dialog mit Fachkollegen auf gleicher Augenhöhe und auf systematischer Basis.

Die Experten nahmen als beobachtende Teilnehmer an den Reviews teil und evaluierten sie hinsichtlich der Einhaltung der Verfahrensregeln, der Planung und Durchführung sowie des Qualifizierungsbedarfs künftiger Peers.

Bei allen Peer Reviews fand eine Bewertung zuvor angeforderter Fallakten statt. Diese Bewertung erfolgt nach festgelegten Analysekriterien durch Ärzte der Klinik selbst und durch das Review-Team, so dass fallbezogen die Übereinstimmung der Bewertung ermittelt werden kann. Es geht vor allem darum, Verbesserungspotenzial ausfindig zu machen. Inhaltlich fallen darunter sowohl eklatante inhaltliche oder organisatorische Auffälligkeiten als auch grundsätzlich richtige Strategien, die graduell zu optimieren sind. Im Durchschnitt der 21 evaluierten Peer Reviews lag das Optimierungspotenzial bei 64 Prozent. In nicht unerheblichem Maß wichen dabei Fremd- und Eigenbewertung voneinander ab.

  • In nur 33 Prozent der Review-Verfahren war die Dokumentation in den Krankenakten weitgehend umfassend und in sich schlüssig. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass in zwei Dritteln der Kliniken keine ausreichende Dokumentation der Krankheitsverläufe vorhanden war. Das betraf ganz besonders die ärztliche Dokumentation von Arbeitsdiagnosen, Differenzialdiagnostik und die logische Darstellung von Therapieentscheidungen. Hinzu kommt, dass sich recht häufig die Pflegedokumentation und die ärztliche Dokumentation widersprachen oder auch inhaltlich Irrelevantes beschrieben wurde.
  • Die Frage, ob der Behandlungsprozess zielführend war und zeitnah kritisch hinterfragt wurde, konnte lediglich in 43 Prozent der Kliniken mit „ja“ oder „weitgehend“ beantwortet werden. Hier ist also in 57 Prozent der Kliniken die Überprüfung von Schnittstellen in Diagnostik oder Therapie dringend notwendig. Auch ist zu hinterfragen, wer an welcher Stelle für die Überprüfung des gesamten Prozesses verantwortlich ist.
  • Diagnostik und Behandlung waren in 48 Prozent der Kliniken weitgehend adäquat und zeitgerecht. Bei mehr als der Hälfte gab es Schwierigkeiten in der inhaltlich medizinischen adäquaten Reaktion, wie etwa Indikationsstellung, aber auch in den zeitlichen Abläufen, wie zum Beispiel bei Übernahmen auf die Intensivstationen (Grafik 1).

Anhand einer Fragentabelle wird die Abteilung/Klinik nach Analyse aller Fälle zusammenfassend bewertet. Die vier Bewertungskategorien werden mit Punkten hinterlegt, so dass am Ende jede gereviewte Klinik einen Punktwert erzielt, der von „0 = optimal“ bis „21 = sehr schlecht“ variieren kann. Mit dieser Methode lässt sich differenzieren, bei welchen Themen in wie vielen Kliniken hauptsächlich Handlungsbedarf besteht. Zusätzlich kann in einem Punktefeld dargestellt werden, wie die Kliniken in der Gesamtbeurteilung abschneiden und welche die Ausreißer – positiv wie negativ – sind (Grafik 2). 2010 schnitten zwei Kliniken mit weniger als fünf Punkten bei der Gesamtbeurteilung besonders gut ab. In den anderen Kliniken gibt es verschiedene Handlungsfelder, die bearbeitet werden müssen.

Nach Durchführung der Reviews werden die Kliniken um ein Feedback auf Grundlage eines Fragebogens gebeten. Dies dient sowohl der Akzeptanzsteigerung als auch der Optimierung des Verfahrens. Bewertet werden konnten die Organisation, die Atmosphäre, das Abschlussgespräch und das Ergebnis des Peer-Review-Verfahrens auf einer Skala von 1 = sehr gut bis 10 = schlecht.

Bei der Beurteilung wurde die Atmosphäre mit 1,9 am besten beurteilt; es gab dafür fast durchweg positive Noten – in vielen Fällen mit persönlichem Dank an das Review-Team. Auch die Organisation wurde als gut empfunden (2,0); das Abschlussgespräch (2,2) und das Ergebnis (3,2) wurden kritischer beurteilt.

Im Bereich Organisation wurde eine noch genauere Darstellung der Anforderungen gewünscht. Beim Abschlussgespräch wurde offensichtlich eine gleichrangige Bewertung unterschiedlicher medizinischer Konzepte vermisst. In der Diskussion seien Gegenargumente der Klinik von den Peers nicht immer ausreichend gewürdigt worden. Eine weitere Unterstützung bei der Umsetzung von Verbesserungen wurde oftmals abgelehnt.

Die Vermutung, dass eine mäßige Bewertung der Klinik im Peer Review mit einer eher schlechten Bewertung im Feedback-Fragebogen korreliert, bestätigte sich nicht. Auch Kliniken mit eher hohem Verbesserungspotenzial zeigten eine hohe Zufriedenheit mit dem Review-Verfahren. Am unzufriedensten waren zwei Kliniken, die in der Bewertung durch das Review-Team gut abgeschnitten hatten.

Das von der IQM durchgeführte Peer-Review-Verfahren beurteilen die Experten der Lan­des­ärz­te­kam­mern und der Bundes­ärzte­kammer als erfolgreich, wenn

  • alle Teilnehmer vom Verfahren überzeugt sind
  • Ziele, Grundsätze und Regeln klar definiert sind, allen bekannt sind und von allen eingehalten werden
  • alle Peers eine adäquate Haltung einnehmen können und entsprechende Gesprächstechniken beherrschen.

Die Evaluationsergebnisse verdeutlichten, dass es auch Verbesserungspotenziale beim Einhalten der Verfahrensregeln und bei den kommunikativen Kompetenzen der Peers gibt.

Daraus wurden von der BÄK konkrete Vorschläge abgeleitet, wie das Verfahren weiter optimiert werden kann. Diese Vorschläge wurden von IQM aufgegriffen und sind in Bearbeitung. Unter Beteiligung von IQM wurde ein Curriculum „Ärztliches Peer Review“ entwickelt, mit dem sich interessierte Ärzte für Qualitätssicherungsverfahren, die auf kollegialem Dialog und interdisziplinärem Austausch basieren (zum Beispiel Qualitätszirkel, Morbiditäts- oder Tumorkonferenzen) qualifizieren können (Tabelle).

Es scheint gelungen zu sein, die Bedeutung und Wirkung des Peer-Review-Verfahrens deutlich zu machen und in den IQM-Kliniken umzusetzen. Dies zeigt sich auch an dem zunehmenden Interesse von Ärzten, sich als Peer zur Verfügung zu stellen. Diejenigen, die bei den Reviews mitgewirkt haben, sind davon überzeugt, dass es sich um eine effiziente und wirkungsvolle Methode handelt, um voneinander zu lernen und Verbesserungen anzustoßen. Anpassungen und Optimierungen des Verfahrens werden sicher auch in Zukunft notwendig sein. Der Fachausschuss Peer Review wird an diesem Punkt weiterarbeiten. Dafür ist das persönliche Engagement und die konstruktiv kritische Begleitung durch alle Beteiligten nicht nur wünschenswert, sondern unabdingbar.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(27): A 1518–20

Anschrift der Verfasserin
Dr. med. Oda Rink
Leiterin IQM-Fachausschuss Peer Review
Initiative Qualitätsmedizin
Friedrichstraße 166, 10117 Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2711



*Maßgeblich beteiligt an der Evaluation des Peer-Review-Verfahrens waren: Dr. med. Wolfgang Krahwinkel, Helios- Krankenhaus Leisnig;

PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska, Prof, Dr. med. Norbert Weiss, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden;

Dr. med. Ingo Schmehl, UKB Berlin;

Prof. Dr. med. Werner Haberbosch, SRH-Zentralklinikum Suhl;

Prof. Dr. med. Gisbert Knichwitz, Fachausschuss Peer Review, IQM;

Herr Andreas Reiter, Johanniter GmbH – Berlin;

Dr. med. Jörg Bader, Kreiskliniken Kassel GmbH.

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