ArchivRecherchePsychosoziale Folgen der COVID-19-Pandemie: Erfassung der Stressbelastung

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Psychosoziale Folgen der COVID-19-Pandemie: Erfassung der Stressbelastung

Bering, Robert; Schedlich, Claudia; Eckhard, Alina; Zurek, Gisela

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Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) dient als Grundlage zur Abbildung der Folgen der COVID-19-Pandemie. Vorgestellt wird ein biopsychosoziales Modell der pandemischen Stressbelastung: das FACT-19.

Foto: sestovic/iStock
Foto: sestovic/iStock

Auf der Suche nach einem geeigneten Modell zur Abbildung der COVID-19-Pandemie stößt man auf Grenzen. Es geht mit den Worten unserer Politiker um Leben oder Tod, Arbeitsplatzsicherheit oder Arbeitslosigkeit, Geborgenheit oder Isolation. Zentrifugalkräfte treiben die Gesellschaft auseinander, Wirtschaftspakete werden geschnürt, um die Gesellschaft zusammenzuhalten. Dieses Spiel entgegengesetzter Kräfte hat Jürgen Habermas in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung vom 10. April mit den Worten zusammengefasst: „So viel Wissen über unser Nichtwissen gab es noch nie.“ Sind wir drei Monate nach dem Lockdown weitergekommen? Wir vertreten die These, auf biopsychosoziale Modelle setzen zu müssen, die sich der pandemischen Verlaufsgestalt anpassen und über die Diagnosevergabe hinaus Schädigungen, Beeinträchtigungen sowie Förder- und Barrierefaktoren der Umwelt und Persönlichkeit berücksichtigen. Hierzu verweisen wir auf die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (4). Ergänzen wir das Modell der ICF um dynamische Quellen (letale Bedrohung, Existenznot, Isolation, Befürchtungsdynamik), so gewinnen wir ein Profil notwendiger therapeutischer Interventionen sowie eine Bedarfsfeststellungsgrundlage rehabilitativer Leistungen. Mit dem FACT-19 haben wir ein Modell zur Erfassung der pandemischen Stressbelastung anwendungsorientiert zusammengefasst, welches wir im Folgenden erläutern. Zunächst grundlegendes zur ICF.

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Blick auf Wechselwirkungen

Die ICF wurde 2001 von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) verabschiedet und der International Classification of Diseases (ICD) als eigenes Konzept gleichberechtigt an die Seite gestellt. Die traditionelle biomedizinische Herangehensweise der ICD-10 ergänzend, lenkt die ICF den Blick auf die Wechselwirkungen zwischen Gesundheitsproblem, Funktionsfähigkeit, Behinderung und Kontextfaktoren des Individuums (3). Um neben der Klassifikation von Krankheiten die Abbildung des Teilhabebedarfs zu gewährleisten, ruft die WHO zur ergänzenden Anwendung beider Klassifikationssysteme auf (5). Grundlage der ICF bildet das universell anwendbare biopsychosoziale Modell, welches die Auswirkungen eines gemäß des ICD-10 kodierten Gesundheitsproblems unter Berücksichtigung individueller Krankheitsfolgen auf Aktivität und Teilhabe eines Menschen und in Wechselwirkung mit seinen Kontextfaktoren darstellt (2).

Die ICF ist wegen ihrer Unhandlichkeit (1 424 Items) und teilweise unvollständigen Ausdifferenzierung im Alltag wenig praktikabel. Sie stellt auch keinen Anspruch, psychodynamische Faktoren der Interaktion und Beziehungsgestaltung zu operationalisieren oder das biomedizinische Konzept der ICD-10 zu ersetzen. Wir schlagen vor, die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie ICF-orientiert zu beschreiben, wobei es aus unserer Sicht nicht darauf ankommt, einen umfassenden Kodieraufwand zu betreiben. Es geht vielmehr darum, die Wechselwirkung der biopsychosozialen Faktoren an den Komponenten und Domänen der ICF zum Ausdruck zu bringen, um hieraus die individuellen Bedarfe der Klientinnen und Klienten abzuleiten.

Aufgrund der aktuellen Lage haben Bering, Eckhard, Schedlich und Zurek (1) den Fragebogen zur Erfassung der pandemischen COVID-19-Stressbelastung (FACT-19) entwickelt. FACT-19 erfasst systematisch Vorgeschichte, Entstehungsquellen und Auswirkungen der pandemischen Stressbelastung sowie weitere Kontextfaktoren (Tabelle). Zu Baustein 1 Biopsychosoziale Faktoren vor der Pandemie gehört auch die psychotraumatologische Vorbelastung. Die Quellen der pandemischen Stressbelastung werden durch den zweiten Baustein erhoben. Der dritte Baustein umfasst die Erhebung relevanter Kontextfaktoren, die als Förder- oder Barrierefaktoren wirken können. Entscheidend ist, dass mit FACT-19 ein Bild notwendiger Hilfen deutlich wird, die interdisziplinäre Kompetenzen erfordern.

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Tabelle
Aufbau des FACT-19 (1)

Zur Festlegung psychotherapeutischer Interventionslinien ermöglicht FACT-19 eine separate Erfassung der (psychotraumatologischen) Vorgeschichte. Zur Fallkonzeption gehen wir im Folgenden auf die Dynamik der Entstehungsquellen pandemischer Stressbelastung ein. Hierzu definieren wir die Quellen (A) COVID-19-Infektion und letale Bedrohung, (B) ökonomische Existenzbedrohung, (C) Isolation und (D) Befürchtungsdynamik. In Abhängigkeit des persönlichen Kontrollstils werden die Interventionslinien entlang der Kombination definiert.

Von der COVID-19-Infektion und potenziell letalen Bedrohung sind insbesondere ältere und vorerkrankte Menschen betroffen. Angehörige von Menschen, die an COVID-19 erkrankt sind, sehen sich der letalen Bedrohung von engen Verwandten ausgesetzt.

Globale kollektive Schadenslagen dieses Ausmaßes haben unmittelbare wirtschaftliche Folgen wie beispielsweise in der Anwendung von Infektionsschutzmaßnahmen, die fast alle Lebensbereiche wesentlich betreffen. Die Quelle der ökonomischen Existenzbedrohung thematisiert den tatsächlichen oder drohenden Verlust ökonomischer Grundlagen.

Die Entstehungsquelle Isolation greift alle Themen auf, die mit Kontakteinschränkungen und -verboten, Ausgangssperren und Barrieren zu sozialen Ansprechpartnern verbunden sind. „Social Distancing“ außerhalb der eigenen vier Wände führt zu „Social Pressuring“ durch erzwungene Nähe im häuslichen Umfeld. Hierdurch gewinnen zentrale Themen der Psychotraumatologie, hier der „häuslichen Gewalt“, neue Dimensionen.

Eine sozialpsychologische Eigenart von pandemischem Stress ist die Befürchtungsdynamik. Hierunter verstehen wir alle Ängste und Befürchtungen vor gesundheitlichen oder wirtschaftlichen Schädigungen, die ohne die Pandemie nicht zu erwarten gewesen wären.

Verläufe und Intervention

Zum Verständnis von dem FACT-19 beschreiben wir exemplarisch zwei Grundtypen, die sich der Gewichtung bestehender Belastungen zuordnen lassen.

Fallbeispiel 1: Durchläufer

Die Klientin wird in erster Linie wegen ihrer psychotraumatologischen Belastungen in einer Richtlinienpsychotherapie behandelt. Aus der Anwendung des FACT-19 wird deutlich, dass die bestehende psychotraumatologische Belastung (Persönlichkeitsfaktor der ICF) ihr Befinden am stärksten beeinflusst. Die Quellen der pandemischen Stressbelastung haben keine wesentlichen Spuren hinterlassen. Ein vorübergehender grippaler Infekt, den sie als COVID-19-Infektion interpretierte, habe sich lediglich vorübergehend als negativer Kontextfaktor ausgewirkt. Die Richtlinienpsychotherapie wird somit wesentlich von den biopsychosozialen Merkmalen vor der COVID-19-Pandemie geprägt.

Fallbeispiel 2: Betroffenheit

Einige unserer Klienten in den Richtlinienpsychotherapien sind von der COVID-19-Pandemie jedoch wesentlich betroffen. Betrachten wir einen Klienten, bei welchem die Zeit des Lockdowns Spuren hinterlassen hat. Innerfamiliäre Konflikte während der Isolation (Quelle C) haben durch psychische und wirtschaftliche Anspannung nachhaltige Auswirkungen. Im FACT-19-Modell gewinnt der dynamisch geprägte Teil 2 Relevanz sowie die Konstellationen, in welchen Förder- und Barrierefaktoren auf die Ausprägung der Quellen wirken (Teil 3). Die Interventionslinie ist in diesem Fall wesentlich durch die Bearbeitung der Quellen geprägt.

Therapeutische Hilfen

Nach Erläuterung und Operationalisierung des Modells stellt sich die Frage nach psychosozialen und psychotherapeutischen Hilfen. Die zentralen Interventionen leiten sich aus den Bedarfen ab, die sich durch die systematische Erfassung der Entstehungsquellen der pandemischen Stressbelastung ergeben und werden im Folgenden erörtert.

Potenziell letale Bedrohung:

Viele Erkrankte sind bei schweren Verläufen möglicherweise mit Todesängsten konfrontiert und von ihren Angehörigen getrennt. Psychotherapeuten können sich an Interventionslinien aus der Psychoonkologie orientieren: Reduziere Ängste effektiv (auch pharmakologisch), fördere Kontakt zu Freunden und Angehörigen (auch digital), vermittle das Krankheitsgeschehen (Psychoedukation), finde den richtigen Augenblick, das Thema Tod anzusprechen und schütze Dich vor sekundärer Traumatisierung.

Existenzbedrohung:

Die Quelle Existenzbedrohung bezieht sich insbesondere auf Menschen, die in Arbeitslosigkeit (6), Überschuldung oder drohende Insolvenz geraten. Reduzierte wirtschaftliche Ressourcen werden begleitet unter anderem von der Angst vor Verlust von Wohnraum und vor Verarmung. Arbeitsplatzverlust (negativer Kontextfaktor) und die damit einhergehende plötzliche Verschlechterung der wirtschaftlichen Situation hat langfristige Folgen in der Domäne Bedeutende Lebensbereiche (Teilhabe). Zum Einsatz kommen kurzfristig wirksame Förderprogramme von Bund und Ländern zur Abwendung drohender Insolvenz oder Arbeitsplatzverluste sowie zur Erweiterung existenzsichernder Leistungen.

Isolation:

Isolationserfahrung im Kontext der COVID-19-Pandemie kann durch freiwillige oder behördlich angeordnete Quarantäne oder Kontaktsperre bedingt sein. Hinzu kommt Überforderung mit vorübergehend alleiniger Kinderbetreuung wegen Schließung von Kindergärten und Schulen, Quarantäne oder Kontaktsperre. Für manche Menschen ist Isolation im Rahmen ihres höheren Lebensalters oder einer Erkrankung mit ausgeprägten Einsamkeitsgefühlen verbunden, vor allem wenn sie alleine leben (7). Durch Isolation entsteht eine Beeinträchtigung der Domäne Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen (Teilhabe), die den Aufbau einer alternativen Tagesstruktur erfordert.

Befürchtungsdynamik:

Die Sorge vor Ansteckung und den gesundheitlichen Konsequenzen sowie vor wirtschaftlichen Einbußen wird in der Befürchtungsdynamik deutlich. Die Ausprägung der Ängste steht in enger Wechselbeziehung zu den individuellen Befürchtungsszenarien. Stark ausgeprägte Befürchtungen bewirken Beeinträchtigungen in den Domänen Mobilität und Gemeinschaftliches und soziales Leben (Teilhabe). Psychoinformation und Anleitung zur Selbsthilfe können zur Stärkung der Selbstberuhigungskompetenzen beitragen (8).

Kontextfaktoren:

Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der Menschen leben und ihr Leben gestalten (2). Personenbezogene Faktoren bilden unter anderem den Infektionsstatus ab (infektionsfrei, infiziert und immunisiert). Die Ausprägung der pandemischen Stressbelastung variiert mit dem Zugang zu angemessener Krankenversorgung, aber auch der sozialen Unterstützung und Wohnsituation während einer Quarantäne. Kontextfaktoren modellieren wesentlich die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie und die Entwicklung des individuellen Teilhabebedarfs.

Die Quellen der pandemischen Stressbelastung sind hierarchisch, dynamisch, frei kombinierbar sowie zyklisch organisiert. In der Beziehung der dynamischen Quellen repräsentiert die COVID-19-Infektion und potenzielle Letalität akute Todesbedrohung. Die Quellen Existenzbedrohung, Isolation und Befürchtungsdynamik gewinnen größeren Abstand zur höchsten Bedrohungsstufe der Letalität. Sie sind dynamisch verbunden, da sich beispielsweise aus einer Befürchtungsdynamik eine wirtschaftliche Existenzbedrohung entwickeln kann. Auf Interventionsebene wie in der psychotherapeutischen Behandlung muss diese Dynamik berücksichtigt werden.

Schlussfolgerung

Wir kommen zu dem Schluss, dass die biomedizinische Perspektive um biopsychosoziale Modelle zur Erfassung der Folgen der COVID-19-Pandemie ergänzt werden muss. Mit dem FACT-19 sind Grundzüge eines Bedarfsfeststellungmodells einschließlich von Förder- und Barrierefaktoren realisiert. Die Ergänzung des ICF-basierten Ansatzes um die dynamischen Quellen bildet wichtige Dimensionen zur Bewältigung der COVID-19-Pandemie für Psychotherapeuten und soziale Helfer ab. Die Analyse des FACT-19 in Verbindung mit einer repräsentativen Symptomskala, zum Beispiel der SCL-90-R, ermöglicht die Darstellung eines systematischen Profils des individuellen Teilhabebedarfs, auf dessen Basis sich unmittelbar psychosoziale Hilfen und therapeutische Interventionen ableiten lassen. Der FACT-19 kann unter robert.bering@uni-koeln.de angefordert werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2020; 18 (10): 457–9

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. habil. Robert Bering, Zentrum für Psychotraumatologie, Klinik für Psychosomatische Medizin, Alexianer Krefeld GmbH, Universität zu Köln, Department für Heilpädagogik und Rehabilitation
Klosterstr. 79 a, 50931 Köln
robert.bering@uni-koeln.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit1020

1.
Bering R, Schedlich C, Zurek G: Psychosoziale und psychotherapeutische Hilfen bei pandemischer Stressbelastung. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.
2.
DIMDI: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. World Health Organisation. Genf: Hogrefe 2005.
3.
Deutsche Vereinigung für Rehabilitation: Implementierung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICD) zur Klassifizierung von psychischen Beeinträchtigungen, 2013. https://www.dvfr.de/fileadmin/user_upload/DVfR/Downloads/Stellungnahmen/ICF_
Papier_überarbeitet_23_8_13.pdf (last accessed on 2 April 2020).
4.
Eckhard A, Bering R: Das bio-psycho-soziale Modell der pandemischen Stressbelastung. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 43–53
5.
World Health Organization: Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak, 18 March 2020.
Online: https://apps.who.int/iris/handle/
10665/331490 (License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO) (last accessed on 9 April 2020).
6.
Vlasak T, Barth A: Arbeitslosigkeit als Risikofaktor für die psychische Gesundheit während der Corona-Krise – Ein Überblick. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.
7.
Zank S: Ältere Menschen. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.
8.
Zurek G: Psychoinformation – Wissen reduziert Befürchtungen. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.
Zentrum für Psychotraumatologie, Klinik für Psychosomatische Medizin, Alexianer Krefeld GmbH, Universität zu Köln, Department für Heilpädagogik und Rehabilitation:
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. habil. Bering

Zentrum für Psychotraumatologie, Klinik für Psychosomatische Medizin, Alexianer Krefeld GmbH:
Alina Eckhard

Therapiezentrum für Folteropfer des Caritasverbandes für die Stadt Köln e.V.: Dipl.-Psych. Claudia Schedlich

Deutsches Institut
für Psychotraumatologie e.V.: Dipl.-Psych. Gisela Zurek

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) dient dabei als Grundlage zur Abbildung der Folgen der COVID-19-Pandemie. Vorgestellt wird ein biopsychosoziales Modell der pandemischen Stressbelastung: FACT-19.

Aufbau des FACT-19 (1)
Tabelle
Aufbau des FACT-19 (1)
1. Bering R, Schedlich C, Zurek G: Psychosoziale und psychotherapeutische Hilfen bei pandemischer Stressbelastung. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.
2. DIMDI: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. World Health Organisation. Genf: Hogrefe 2005.
3. Deutsche Vereinigung für Rehabilitation: Implementierung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICD) zur Klassifizierung von psychischen Beeinträchtigungen, 2013. https://www.dvfr.de/fileadmin/user_upload/DVfR/Downloads/Stellungnahmen/ICF_
Papier_überarbeitet_23_8_13.pdf (last accessed on 2 April 2020).
4. Eckhard A, Bering R: Das bio-psycho-soziale Modell der pandemischen Stressbelastung. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 43–53
5.World Health Organization: Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak, 18 March 2020.
Online: https://apps.who.int/iris/handle/
10665/331490 (License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO) (last accessed on 9 April 2020).
6. Vlasak T, Barth A: Arbeitslosigkeit als Risikofaktor für die psychische Gesundheit während der Corona-Krise – Ein Überblick. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.
7. Zank S: Ältere Menschen. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.
8. Zurek G: Psychoinformation – Wissen reduziert Befürchtungen. In: Bering R, Eichenberg R & C (Hrsg.): Die Psyche in Zeiten der Corona-Krise: Herausforderungen und Lösungsansätze für Psychotherapeuten und soziale Helfer. Stuttgart: Klett-Cotta 2020; 28–42.

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