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Michael Balint: Brücke zwischen Psychoanalyse und Medizin

Goddemeier, Christof

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Vor 50 Jahren starb der ungarische Arzt und Psychoanalytiker Michael Balint. Er entwickelte ein Konzept der Weiterbildung, mit dem Ärzte besser in der Lage sein sollen, ihre Patienten zu verstehen und zu behandeln.

Michael Balint war stets stolz darauf, keine eigene „Schule“ begründet zu haben. Tatsächlich wurden seine Gedanken in nahezu allen medizinischen Fächern rezipiert. Foto: Michael-Balint-Institut
Michael Balint war stets stolz darauf, keine eigene „Schule“ begründet zu haben. Tatsächlich wurden seine Gedanken in nahezu allen medizinischen Fächern rezipiert. Foto: Michael-Balint-Institut

Die „Balint-Gruppe“ ist jeder Ärztin und jedem Arzt ein Begriff. Ausgehend von ihren Forschungen in der Londoner Tavistock-Klinik etablierten Michael Balint und seine Frau Enid Balint dieses Konzept der psychodynamischen Supervision von Ärztinnen und Ärzten. Seit Langem ist bekannt, dass ein großer Teil der Patienten eine Allgemeinarztpraxis nicht wegen einer primär organischen Erkrankung aufsucht, sondern Konflikte im psychosozialen Bereich in Form somatischer Beschwerden präsentiert. Bei in der Regel hohen Patientenzahlen haben Allgemeinärzte wenig Zeit für den einzelnen Ratsuchenden. Untersuchungen zeigen, dass Patienten in der hausärztlichen Praxis bei der Schilderung ihrer Beschwerden durchschnittlich nach 18 bis 26 Sekunden zum ersten Mal unterbrochen werden. Die Folgen, häufig benannt: Die Qualität der Diagnose leidet, Patienten fühlen sich nicht verstanden, Ärzte sind verärgert und überfordert und beide Seiten sind unzufrieden. Patienten fixieren sich auf eine organische Ursache ihrer Beschwerden, wechseln ihre Ärzte und befolgen deren Anordnungen und Empfehlungen nicht. Langjährige zeit- und kostenaufwendige „Patientenkarrieren“, die häufig mit viel Leid verbunden sind, resultieren.

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Hier setzte Balint an und entwickelte ein Konzept der Weiterbildung, mit dem Hausärzte besser in der Lage sein sollten, ihre Patienten zu verstehen und zu behandeln. 1957 erschien sein Buch „Der Arzt, sein Patient und die Krankheit“, mit dem er weltberühmt wurde. Zudem interessierte er sich für die Fokaltherapie als eine Form angewandter Psychoanalyse. In seiner Forschung konvergierten diese Arbeitszweige – Balint nannte die Versuche praktischer Ärzte, die psychischen Probleme ihrer Patienten zu verstehen, „Kurztherapie oder Therapie mit begrenzten Zielen“.

Sensibilität für Unbewusstes

Dabei arbeiten Balint und seine Frau zunächst mit Sozialarbeitern, die ihre Klienten bei Partnerschaftskonflikten beraten. Ziel ist, ihnen „beizubringen, unbewusste Prozesse wahrzunehmen und für diese eine gewisse Sensibilität zu entwickeln, ohne ihnen die bewährte Methode einer eigenen Analyse anbieten zu können“. Ab 1950 führt Balint Fallkonferenzen mit niedergelassenen Hausärzten durch. Gemeinsam entdecken sie, dass das am häufigsten verwendete Heilmittel der Arzt selber ist. Nicht eine bestimmte Medikation ist demnach maßgeblich, sondern „die Art und Weise, wie der Arzt sie verschreibt – kurz, die ganze Atmosphäre, in welcher die Medizin verabreicht und genommen werde“. Die Metapher von der „Droge Arzt“ ist geboren. Doch die Teilnehmer der Seminare stellen fest, dass es für dieses Medikament „keinerlei Pharmakologie gibt. (…) in keinem Lehrbuch steht etwas über die Dosierung, in welcher der Arzt sich selbst verschreiben soll; (…) Noch beunruhigender ist der Mangel an Literatur über die Risiken dieses Medikaments, über die vielfältigen allergischen Zustände, auf die man die Patienten zu beobachten hat, oder über etwaige unerwünschte Nebenwirkungen.“ An den Konferenzen nehmen jeweils acht bis zehn praktische Ärzte und bis zu zwei Psychiater teil. Man trifft sich zwei bis drei Jahre oder länger einmal wöchentlich. Balint zufolge sind die Gruppen das ganze Jahr hindurch mit 90 bis 95 Prozent gut besucht. Hauptziel ist die „möglichst gründliche Untersuchung der ständig wechselnden Arzt-Patienten-Beziehung, das heißt das Studium der Pharmakologie der Droge „Arzt“.

1896 wird Michael Balint als Mihály Bergsmann in Budapest geboren. Seine Eltern sind Juden, der Vater arbeitet als praktischer Arzt. Balint studiert zunächst Medizin und wird 1920 promoviert. Sigmund Freuds „Traumdeutung“ und „Zur Psychopathologie des Alltagslebens“ rezipiert er kritisch, doch als er dessen „Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie“ und „Totem und Tabu“ liest, ist er „unwiderruflich für die Psychoanalyse gewonnen“ und besucht Vorlesungen und Seminare bei Sandor Ferenczi. Mit seiner ersten Frau Alice geht er nach Berlin, wo beide eine Lehranalyse bei Hanns Sachs absolvieren. Balint arbeitet zudem im Labor des späteren Nobelpreisträgers Otto Warburg und wird 1924 in Chemie und Physik promoviert. Er kehrt nach Budapest zurück und setzt seine psychoanalytische Ausbildung bei Ferenczi fort. Nach dessen Tod übernimmt er die Leitung des Psychoanalytischen Instituts. Wegen des zunehmenden Antisemitismus des Horthy-Regimes emigriert er 1939 mit seiner Frau und seinem Sohn nach England. Ein Jahr später stirbt Alice im Alter von 40 Jahren.

Zuflucht in einer Krankheit

In seinem Hauptwerk geht Balint anhand zahlreicher Fallbeispiele von diesen Fragen aus: „Warum ist trotz ehrlichen Bemühens auf beiden Seiten das Verhältnis zwischen Arzt und Patient oft so unbefriedigend (…)? Wie kommt es, dass das Medikament ,Arzt‘, trotz scheinbar gewissenhaftester Verschreibung, oft nicht die beabsichtigte Wirkung hat?“ Zugrunde liegt die nach Balint gut begründetet Annahme, dass manche Menschen, die die Schwierigkeiten ihres Lebens nicht bewältigen, in einer Krankheit Zuflucht suchen. Sieht man einen solchen Menschen in der Anfangsphase, in der er sich noch nicht auf eine bestimmte „organisierte“ Krankheit festgelegt hat, kann man beobachten, dass diese Patienten ihrem Arzt oder ihrer Ärztin gleichsam „verschiedene Krankheiten anbieten oder vorschlagen und gegebenenfalls so lange neue Krankheiten zur Auswahl anbringen, bis zwischen ihnen und dem Arzt Übereinstimmung erzielt ist (...)“. Dabei sei die Auswahl an Krankheiten, die einem Menschen zur Verfügung stehe, durch Konstitution, Erziehung, soziale Stellung, bewusste und unbewusste Ängste und Krankheitsvorstellungen begrenzt. Balint zufolge ist nun „eine der wichtigsten Nebenwirkungen – wenn nicht sogar die Hauptwirkung – des Medikaments ,Arzt‘ (…) die Antwort des Arztes auf die Angebote des Patienten“.

Nach Balint denken Ärzte aufgrund ihrer Ausbildung „zuerst an eine ,physische‘ Diagnose“. Als Grund dafür werde meist angeführt, dass eine körperliche Krankheit ernster und gefährlicher sei als eine funktionelle und dass man mehr Schaden anrichte, wenn eine körperliche Erkrankung übersehen werde. Balint zufolge ist das „eine gefährliche Halbwahrheit“ – in manchen Fällen treffe sie zu, in anderen sei die funktionelle Krankheit jedoch eindeutig die gefährlichere. Dabei gesteht er zu, dass der Begriff „Neurose“ als Diagnose nicht geeignet ist, ja noch weniger eine Diagnose darstelle als Schmerzen, Schwindel, Verstopfung und Kopfschmerzen. Das Gleiche gilt für die Hypochondrie.

Medizinstudierende lernen den Grundsatz: keine Therapie ohne Diagnose. Balint zufolge ist jedoch in vielen Fällen „ohne einige Therapie gar keine Diagnose möglich“, eine Diagnose nämlich, die neben den körperlichen Symptomen auch den Stellenwert der „neurotischen“ Symptome einzuschätzen versucht und auf die Arzt und Patient sich verständigen können. Laut Balint besteht nicht nur die Gefahr, ein körperliches Symptom zu übersehen, sondern auch die, eins zu finden, ein Nachteil der Methode der in der Medizin üblichen „ausschließenden Untersuchungen“. Denn hiermit wird unter Umständen die Fixierung auf eine körperliche Erkrankung unumkehrbar. Ein Hindernis für eine gelingende Arzt-Patienten-Interaktion sieht Balint in der „Verzettelung der Verantwortung“ der beteiligten Ärzte. Allgemeiner Beratung und Beruhigung „nach dem gesunden Menschenverstand“ erteilt er eine Absage und formuliert den Grundsatz: „Niemals einen Patienten beraten oder beruhigen, ehe man nicht genau weiß, welches sein wirkliches Problem ist.“

In der naturwissenschaftlich orientierten Medizin ist die Diagnose ausschließlich Sache des Arztes, der Patient ist dabei kaum beteiligt. Demnach sammelt die Anamnese Antworten nach einem erprobten Frageschema. Die ärztliche Aufgabe besteht darin, die „richtigen“ Fragen zu stellen und „brauchbare“ Antworten zu erhalten. Doch Balint konstatiert: „Wenn man Fragen stellt, so erhält man Antworten darauf – aber weiter auch nichts.“ Die Fallberichte zeigen den Unterschied zwischen einer Anamnese klassischen Typs und dem Zuhören. Zudem möchte Balint Ärzte befähigen, darauf zu horchen, was sich während des Gesprächs in der Arzt-Patienten-Beziehung ereignet, und richtet das Augenmerk auf Übertragung und Gegenübertragung. Er spricht von einer „Investierungsgesellschaft auf Gegenseitigkeit“.

Symptome einer Grundstörung

Je kürzer eine Krankheit verläuft, desto plausibler erscheint die Theorie vom äußeren Agens. Der Ursprung einer psychosomatischen Disposition liegt Balint zufolge indes eher in einer „Grund-Störung in der biologischen Struktur des Individuums (…), die sowohl Seele wie Körper in wechselnden Graden affiziert hat“. Diese kann etwa auf beträchtliche Diskrepanzen zwischen den Bedürfnissen des Individuums und der ihm zuteilgewordenen Zuwendung in seiner entwicklungsbestimmenden Zeit zurückgeführt werden. Demnach müsste man alle pathologischen Zustände der späteren Lebensjahre als Symptome dieser Grundstörung auffassen, hervorgerufen durch äußere und innere Krisen.

Balint war stets stolz darauf, keine eigene „Schule“ begründet zu haben. Tatsächlich wurden seine Gedanken in nahezu allen medizinischen Fächern rezipiert. Am 31. Dezember 1970 ist er in London gestorben. Christof Goddemeier

1.
Balint M: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Stuttgart: Klett-Cotta, 8. Aufl. 1993.
2.
Balint M, Ornstein P, Balint E: Fokaltherapie. Frankfurt a.M.: Suhrkamp Verlag 1973.
3.
Elzer M: 50 Jahre Balint-Gruppen – Ganzheitliche Kompetenz erwerben. In: Deutsches Ärzteblatt (PP), August 2004, 364–65.
1.Balint M: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Stuttgart: Klett-Cotta, 8. Aufl. 1993.
2. Balint M, Ornstein P, Balint E: Fokaltherapie. Frankfurt a.M.: Suhrkamp Verlag 1973.
3.Elzer M: 50 Jahre Balint-Gruppen – Ganzheitliche Kompetenz erwerben. In: Deutsches Ärzteblatt (PP), August 2004, 364–65.

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