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Medizin

Transplantation versus konservative Therapie beim multiplen Myelom

Samstag, 12. Juni 2021

/LASZLO, stock.adobe.com

Alexandria – Für Patienten mit neu diagnostiziertem multiplem Myelom, die jünger bzw. fit genug für eine autologe Stammzelltransplantation (ASCT) sind, wird nach wie vor empfohlen, eine Induk­tionstherapie mit einer Kombination aus neuen, hochwirksamen Substanzen und danach eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender ASCT zu geben: Randomisierte Studien haben bislang für diese Strategie immer bessere Ergebnisse gezeigt als für eine rein medikamentöse Therapie.

Allerdings wurde in diesen Studien als Erhaltungstherapie vor allem der Immunmodulator Lenalidomid gegeben, von dem in erster Linie Patienten mit Standardrisiko profitieren. Da Induktionsprotokolle mit dem Proteasominhibitor Carfilzomib eine hohe Wirksamkeit zeigen, wurde in der britischen Phase-III-Studie CARDAMON die Transplantationsstrategie noch einmal auf den Prüfstand gestellt und mit einer Carfilzomib-basierten konservativen Therapie verglichen (JCO 2021; DOI: 10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.8000).

Carfilzomib ist ein irreversibler Zweitgenerations-Proteasominhibitor auf Epoxyketon-Basis, der bislang für vorbehandelte Patienten mit multiplem Myelom zugelassen ist. Induktionsprotokolle unter Einschluss von Carfilzomib haben tiefe Remissionen, in vielen Fällen mit Verschwinden der minimalen Resterkrankung (MRD) gezeitigt, sodass sich die Frage nach einem Nutzen carfilzomibhaltiger Kombinationen in der Erstlinientherapie von transplantationsfähigen Patienten stellte.

In der CARDAMON-Studie, deren Ergebnisse Kwee Yong, London, beim virtuellen Jahreskongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) vorstellte, erhielten deshalb 281 Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom zunächst alle eine Induktionstherapie mit 4 Zyklen der KCd-Kombination (Carfilzomib 56 mg/m2 an den Tagen 1-2, 8-9 und 15-16 jedes Zyklus, Cyclophosphamid 500 mg an den Tagen 1, 8 und 15 und Dexamethason 40 mg wöchentlich).

Die 218 Patienten, die damit mindestens in 1 partielle Remission kamen, wurden randomisiert, entweder eine Hochdosistherapie (mit Melphalan 200) und eine nachfolgende ASCT oder eine Konsolidierungstherapie mit 4 weiteren Zyklen KCd zu bekommen. Anschließend wurde alle Patienten mit einer Erhaltungstherapie mit 18 Zyklen Carfilzomib behandelt (56 mg/m2 an den Tagen 1, 8, und 15 eines jeden Zyklus).

Ko-Primäre Endpunkte waren die Rate an mindestens sehr guten partiellen Remissionen (≥ VGPR) nach der Induktionstherapie sowie das progressionsfreie Überleben nach zwei Jahren, wobei es primär um eine mögliche Nichtunterlegenheit der KCd-Konsolidierung gegenüber der Transplantation ging.

Der Anteil an Patienten mit mindestens einer VGPR nach der Induktion (erster ko-primärer Endpunkt) war mit 58,5 % schon beachtlich; darunter waren 2,5 % Komplett- (CR) und 5,1 % stringente Komplettremissionen (sCR, d. h. es waren weder ein monoklonales Protein im Freien Leichtkettentest noch monoklonale Plasmazellen im Knochenmark nachweisbar).

24,3 % der Patienten waren in diesem Stadium auch bereits MRD-negativ. Nach KCd-Konsolidierung bzw. ASCT war der Anteil mit ≥ VGPR auf 77,3 % bzw. 80,0 % angewachsen – ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant ausfiel (Odds Ratio 0,91; p = 0,08). Stringente Komplettremissionen waren hingegen nach Konsolidierung häufiger (15,9 % vs. 9,5 %); auch dieser Unterschied erreichte keine Signifikanz (OR 1,79; p = 0,2), wohl aber der bei der MRD-Negativität, bei der die Transplantations­strategie signifikant besser abschnitt (53,1 % vs. 35,8 %; OR 0,49; p = 0,02). Letzteres galt ganz besonders für Patienten mit hohem zytogenetischem Risiko (MRD-Negativität 66,7 % nach ASCT vs. 31,6 % nach Konsolidierung).

Beim progressionsfreien Überleben (2. koprimärer Endpunkt) ist nach median 37,5 Monaten der Medianwert noch in keinem der beiden Arme erreicht. Nach 2 Jahren progressionsfrei am Leben waren nach ASCT 76 %, nach Konsolidierung 70 % der Patienten, ein Unterschied, der wiederum nicht signifikant ausfiel (Hazard Ratio 1,28; p = 0,27) und keinen Hinweis auf eine Unterlegenheit der Konsolidierungstherapie gibt.

Hochrisikopatienten schnitten insgesamt beim progressionsfreien Überleben deutlich schlechter ab als diejenigen mit Standardrisiko (Medianwert 1,7 vs. 5,1 Jahre; HR 2,7; p < 0,001), aber bezüglich der beiden Therapiestrategien zeigte sich auch in der Hochrisikogruppe kein Unterschied (HR 1,2; p = 0,6).

Ein negativer MRD-Status vor der Erhaltungstherapie scheint per se einen grenzwertig signifikanten Vorteil für das progressionsfreie Überleben zu bieten (HR 1,7; p = 0,07). Die Patienten mit positivem MRD-Status bei Randomisierung, also nach der Induktionstherapie, scheinen die einzige Subgruppe zu sein, so Yong, bei der die Transplantation bezüglich des progressionsfreien Überlebens eindeutig und signifikant besser ist als die Konsolidierungstherapie (p = 0,02) – aber dabei handelt es sich immerhin um rund 3/4 aller Patienten. © jfg/aerzteblatt.de

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