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Medizin

Stadium III des NSCLC: Chemoradio­immuntherapie nach 5 Jahren anhaltend wirksam

Freitag, 18. Juni 2021

/Sebastian Kaulitzki, stockadobecom

Alexandria – Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) ist ein vielgestaltiges Krankheitsbild, das sich vor allem in frühen Stadien sehr unterschiedlich darstellen kann. Insbesondere über die Behand­lung des Stadiums III sollte wegen seiner Heterogenität nur in einem interdisziplinären Tumorboard entschieden werden.

Wenn ein solcher Tumor für inoperabel befunden wird, ist die Standardtherapie derzeit eine Chemo­radioimmuntherapie; zu der Phase-III-Studie, die dieses Vorgehen begründet hat, wurden beim virtuellen Jahreskongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 5-Jahres-Daten vorgestellt (JCO, 2021; DOI: 10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.8511; ClinicalTrials.gov: NCT02125461).

Das Stadium III des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms ist ein schwieriges, heterogenes Krankheits­bild, dessen Therapie und Prognose stark variiert – vor allem in Abhängigkeit vom Lymphknoten-Staging (mediastinal, kontralateral etc.). Wenn der Patient technisch und klinisch operabel erscheint, ist ein chirurgisches Vorgehen meist der Standard, befindet ein interdisziplinäres Tumorboard aber auf Inopera­bilität, kam bis vor Kurzem eine bimodale Behandlungsstrategie zum Zug, nämlich eine platin­basierte Chemotherapie mit möglichst gleichzeitiger Bestrahlung des Tumors.

Aus wissenschaftlicher Sicht gibt es eine Reihe plausibler Gründe zur Kombination insbesondere der Bestrahlung mit einer Immuntherapie: So wurde gezeigt, dass es durch eine Radiochemotherapie zu einer ausgedehnten Zerstörung der Tumorzellen kommt, wodurch die Antigene aus diesen Zellen für das Immunsystem sichtbar werden.

Zum anderen finden sich immer mehr Bestätigungen für einen bereits in den 1950er-Jahren erstmals postulierten „abskopalen Effekt“, wonach eine lokale Strahlentherapie zu einem wohl immunologisch vermittelten Tumoransprechen auch abseits der bestrahlten Stellen führt.

Diese Befunde liefern eine Rationale für die Zugabe einer Immuntherapie zur Chemoradiotherapie, die erstmals in der Phase-III-Studie PACIFIC verwirklicht wurde: Darin wurde Patienten mit NSCLC im Stadium III eingeschlossen, die eine Chemoradiotherapie (platinbasierte Chemotherapie-Doublette und 60–66 Gy in 30–33 Fraktionen) erhalten hatten.

713 Patienten, die daraufhin nicht progredient gewesen waren, wurden im Verhältnis 2 : 1 randomisiert, bis zu ein Jahr lang alle 2 Wochen entweder den PD-L1-Checkpoint-Inhibitor Durvalumab oder ein Place­bo zu erhalten. Bereits in der 1. Auswertung zeigte sich eine Reduktion des Mortalitätsrisikos um 32 % (NEJM, 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1809697).

In der EU wurde Durvalumab daraufhin als erste Immuntherapie in dieser Indikation für Patienten zugelassen, jedoch nur für die Subgruppe von Patienten, deren Tumoren eine positive PD-L1-Expression (≥ 1 %) aufweisen.

Beim ASCO-Kongress konnte David Spigel, Nashville, nun die 5-Jahres-Ergebnisse der PACIFIC-Studie vorstellen: Beim Gesamtüberleben zeigte sich eine stratifizierte Hazard Ratio von 0,72, d. h. eine Reduktion des Mortalitätsrisikos um 28 % (95 %-Konfidenzintervall 0,59–0,89); die 5-Jahres-Raten betrugen für den Durvalumab-Arm 42,9 % und für den Kontrollarm 33,4 %.

Beim progressionsfreien Überleben war der Vorteil mit 5-Jahres-Raten von 33,1 % versus 19,0 % und einer Hazard Ratio von 0,55 (95 %-KI 0,45–0,68) noch ausgeprägter, d. h das Risiko für Progression oder Tod war durch die Immuntherapie um 45 % verringert worden.

Diese Chemoradio-Immuntherapie ist mittlerweile der Standard für das inoperable NSCLC im Stadium III, so Spigel, und dieses Update zeigt, dass die positiven Auswirkungen von Durvalumab auf progres­sions­freies und Gesamtüberleben über die Zeit anhaltend sind: Mehr als 40 % der Patienten leben auch nach 5 Jahren noch und etwa jeder 3. ist sogar progressionsfrei.

Zugelassen ist die Therapie allerdings nur für Patienten mit einer PD-L1-Expression von ≥ 1 %; die 5-Jahres-Ergebnisse für diese Subgruppe werden in Kürze beim deutschen Strahlentherapiekongress vorgestellt werden. Überdies wird das PACIFIC-Regime derzeit weiter untersucht: Unter anderem werden verschiedene Chemoradiotherapie-Protokolle sowie Kombinationen von Durvalumab mit weiteren Substanzen getestet (Advances in Therapy, 2021; DOI: 10.1007/s12325-021-01675-0) © jfg/aerzteblatt.de

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