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Krebs: Die größten Erfolge und Scheinerfolge der letzten 40 Jahre

Donnerstag, 28. November 2019

Die Steigerung der 5- und 10-Jahres-Überlebensraten ist in der klinischen Medizin ein wichtigter Maßstab für den Erfolg einer Krebsbehandlung. Danach wäre die chirurgische Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms eine der größten Errungenschaften der letzten 40 Jahre. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt mittlerweile bei 90 Prozent. In Deutschland ster­ben pro Jahr weniger als tausend Menschen am Schilddrüsenkrebs. In Wirklichkeit ist die Mortalität, also die Zahl der Menschen im Land, die am Schilddrüsenkarzinom sterben, konstant geblieben. Ebenso die Zahl der metastasierten Erkrankungen. Der Anstieg der Überlebensraten ist einzig Folge eines „künstlichen“ Anstiegs der Inzidenz.

Schilddrüsenkarzinome werden infolge der Ultraschalldiagnostik mehr als dreimal häufiger diagnostiziert als in den 1970er-Jahren. Die zusätzlich diagnostizierten Krebserkrankungen hätten unentdeckt nicht zum Tode geführt. Das Schilddrüsenkarzinom ist in der Onkologie das wichtigste Beispiel für eine Überdiagnose. Das Dilemma für die Ärzte besteht allerdings darin, dass im Einzelfall nicht zu entscheiden ist, wie der Knoten sich weiterentwickeln wird. Gilbert Welch vom Brigham and Women's Hospital in Boston spricht in einem Beitrag zum New England Journal of Medicine (2019; 381: 1378-1386) von einer „unerwünschten Signa­tur“.

Eine solche „unerwünschte Signatur“ entdeckt Welch noch bei zwei weiteren Krebsarten. Die erste ist das Nierenkarzinom, das nach den von Welsh vorgestellten Analysen der US-Krebs­register heute doppelt so häufig diagnostiziert wird wie vor 40 Jahren. Auch hier ist die Zahl der Todesfälle nicht gesunken. Es könnte deshalb sein, dass mehr Erkrankungen diagnosti­ziert werden, die unentdeckt nicht zum Tode geführt hätten.

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Ein ähnlicher Trend ist beim Melanom erkennbar. Die Inzidenz hat sich seit 1975 versechs­facht. Die Mortalität ist allerdings gleich geblieben. Der Anstieg dürfte allerdings nicht (allein) auf eine Überdiagnose zurückzuführen sein. Ein Hinweis ist der Anstieg der metasta­sierten Erkrankungen. Sofern dies keine Folge eines veränderten Staging ist, weist dies auf einen echten Anstieg – und bei gleichbleibender Mortalität auch auf eine Verbesserung der Therapieergebnisse hin.

Echte Therapieerfolge hat es beim Morbus Hodgkin und bei der chronischen myeloischen Leukämie (CML) gegeben. Die Inzidenz beider Erkrankungen ist gleich geblieben, die Morta­lität ist jedoch um mehr als 60 Prozent gesunken. Beim Morbus Hodgkin ist dies Folge einer stetigen Verbesserung der Strahlen- und Chemotherapie. Beim CML ist es nach Einführung von Imatinib zu einem sprunghaften Rückgang der Mortalität gekommen. Welch spricht von verständlichen („understandable“) Signaturen.

Verständlich ist auch der parallele Rückgang der Inzidenz und der Mortalität beim Lungen­krebs des Mannes und allmählich auch der Frau. Die Inzidenz folgt im Abstand von 30 Jahren der Verbreitung des Tabakrauchens. Dass sich Inzidenz und Mortalität parallel bewegen, bedeutet, dass es bahnbrechende Erfolge in der Behandlung von Lungenkrebs nicht gegeben hat.

Eine günstige Entwicklung gab es auch bei Magen-, Gebärmutterhals- und Darmkrebs. Bei allen drei Krebserkrankungen sind Inzidenz- und Mortalität seit 1975 deutlich gefallen. Beim Magenkrebs wird dies auf den Rückgang des Risikofaktors Helicobacter pylori zurück­geführt. Eine andere Erklärung, die Verbreitung des Kühlschranks (und der damit verbun­dene Rückgang von gepökelten und geräucherten Speisen) scheidet vermutlich aus, da Kühlschränke in den 1970er-Jahren in den USA bereits allgemein verbreitet waren.

Der Rückgang von Inzidenz und Mortalität am Zervixkarzinom wird auf das Screening zurückgeführt, mit dem prämaligne Läsionen entdeckt werden. Ähnliches gilt für das Kolorektalkarzinom. Dort hat der Rückgang von Inzidenz und Prävalenz allerdings schon vor Einführung des Screenings eingesetzt, sodass noch andere Faktoren außer dem Screening beteiligt sein müssen.

Gemischte Signaturen gibt es beim Brustkrebs und beim Prostatakarzinom. Bei beiden Erkrankungen hat das Screening zu einem Anstieg der Inzidenzen geführt. Mammografie und PSA-Tests könnten zu einer Überdiagnose geführt haben. Bei beiden Erkrankungen sinkt jedoch die Mortalität. Dafür gibt es zwei mögliche Erklärungen. Entweder hat das Screening zur häufigeren Diagnose von Erkrankungen geführt, die unerkannt zum Tode geführt hätten. Oder die Behandlungen retten heute mehr Leben als Mitte der 1970er-Jahre. Oder es treffen beide Erklärungen zu.

Interessanterweise ist die Inzidenz metastasierter Erkrankungen beim Mammakarzinom leicht gestiegen. Dies spricht dafür, dass eher die Erfolge der Brustkrebsbehandlung für den Rückgang der Mortalität verantwortlich sind. Beim Prostatakrebs ist die Zahl der metasta­sierten Erkrankungen parallel zur Mortalität zurückgegangen. Dies spricht eher für den Einfluss des Screenings: Es hat zwar vorübergehend die Inzidenz in die Höhe getrieben. Es könnte aber auch häufiger zur Entdeckung von Tumoren geführt haben, die noch rechtzeitig behandelt werden konnten.

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