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Res medica, res publica

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Gesundheit ist eine öffentliche Sache. Das war schon 1907 so, als William Ewart seine Antrittsvorlesung am St. George's Hospital in London unter den Titel "Res medica, res publica" stellte. Wo muss der Staat handeln und wie? Was bedeuten gesundheitspolitische Vorschläge, wenn man sie zu Ende denkt? Gedanken dazu von Heinz Stüwe, Fachjournalist für Wirtschaft, Sozial- und Gesundheitspolitik.

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Res medica, res publica

Über den Traum von festen Preisen

Dienstag, 18. November 2014

Es ist der Wunschtraum der Kassenärzte: Feste, verlässliche Preise für die ärztliche Leistung, keine nachträgliche Abstaffelung, keine Umverteilungen zwischen den Fachgruppen, sondern ein kalkulierbares Honorar. Ausgerechnet im Auftrag einer Krankenkasse, der TK, hatte das Berliner IGES-Institut diesen Traum ausgearbeitet und im Sommer ein Modell der Einzelleistungsvergütung vorgeschlagen. Basis ist die Aufteilung der Kosten einer Praxis in fixe und variable, also von der einzelnen Leistung abhängige Kosten. Es gibt zwei Preise für die einzelne Leistung: Der höhere wird so lange gezahlt, bis die Fixkosten (für Miete, Geräteausstattung, Personal) gedeckt sind. Darüber hinaus bekommt die Praxis einen Preis in Höhe der variablen Kosten – und zwar ohne Mengenbegrenzung. Transparent, einfach, weniger konfliktbeladen sei das Ganze, sind die Modellarchitekten überzeugt. 

Das Risiko einer Ausweitung der Leistungsmenge sieht die TK selbstverständlich. Deshalb müsse man das Modell erst einmal regional erproben, sagte Thomas Ballast, stellvertretender TK-Vorstandsvorsitzender, in einer Diskussionsrunde der Medica zur Reform der ärztlichen Vergütung. Anders als bei den Vergütungspauschalen sei der gesunde Kranke dann nicht mehr der attraktivere Kranke für die Krankenkasse. Da die Preise nicht praxisindividuell, sondern auf Basis durchschnittlicher Fixkosten einer Arztgruppe kalkuliert werden sollen, müssten sich Praxen abseits der Ballungsräume tendenziell besser stehen, beispielsweise wegen ihrer geringeren Raumkosten. Ballast verspricht sich davon einen Anreiz zur Niederlassung auf dem Land.  

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Wasser in den Wein goss allerdings Prof. Dr. Jürgen Wasem, Lehrstuhlinhaber für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen. Die Notwendigkeit, das heutige komplexe Vergütungssystem zu reformieren, sieht er durchaus. Allerdings würden die Fachärzte schon heute zu 61 Prozent über Einzelleistungen vergütet. In der hausärzt­lichen Versorgung könne man über eine andere Mischung von Pauschalen und Einzelleistungshonorar nachdenken. Für die Abgeltung einer zentralen hausärztlichen Aufgabe, des sektorübergreifenden Fallmanagements, hält Wasem die Einzelleis­tungsvergütung aber weniger geeignet. Und für eine stärkere Berücksichtigung von Behandlungsqualität und –ergebnis, die Wasem befürwortet, sei sie auch nicht die Lösung.

„Es macht mir Mut, dass eine bedeutende Kasse in die richtige Richtung denkt,“ lobte dagegen Dr. med. Wolfgang-Axel Dryden, Allgemeinarzt und 1. Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe. Er liegt damit auf einer Linie mit der  Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Der Vorschlag sei nahe an den Vorstellungen der Hausärzte, meinte Dryden. Er sei aber keineswegs nur für den hausärztlichen Versorgungsbereich anwendbar.

Nur angedeutet wurde in der Düsseldorfer Diskussionsrunde, dass andere Kranken­kassen den Vorschlag kritischer beurteilen als die TK. Nach Ansicht von Beobachtern propagiert diese die Einzelleistungsvergütung, weil sie für sich Vorteile im Wettbewerb mit den anderen Kassen erhofft. Weil sie im Schnitt gesündere Patienten hat, rechnet die TK damit, dass sie nach einer Aufspaltung von Pauschen in Preise für Einzelleistungen weniger zu zahlen hat als die Allgemeinen Ortskrankenkassen. „Ausprobieren lohnt sich auf jeden Fall“, meint Ballast. Wasem aber schätzt die Realisierungschance des Modells auf politischer Ebene als nicht sehr hoch ein.

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