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Res medica, res publica

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Gesundheit ist eine öffentliche Sache. Das war schon 1907 so, als William Ewart seine Antrittsvorlesung am St. George's Hospital in London unter den Titel "Res medica, res publica" stellte. Wo muss der Staat handeln und wie? Was bedeuten gesundheitspolitische Vorschläge, wenn man sie zu Ende denkt? Gedanken dazu von Heinz Stüwe, Fachjournalist für Wirtschaft, Sozial- und Gesundheitspolitik.

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Res medica, res publica

„Versicherungsfremd“ kommt wieder in Mode

Freitag, 26. Juni 2015

Im ersten Quartal 2015 ist bei den Krankenkassen zwar ein kleines Defizit aufgelaufen, noch immer verfügt die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) aber über beruhigende 25 Milliarden Euro Finanzreserven. Aber die Kassenvertreter warnen schon – mit Blick auf die geplanten oder schon beschlossenen Leistungsverbesserungen von der Prävention über die Palliativversorgung bis zum Pflegestellensonderprogramm für die Krankenhäuser. Der GKV-Spitzenverband und der Verband der Ersatzkassen befürchten bis 2019 eine Verdopplung des Zusatzbeitrags von derzeit durchschnittlich 0,83 Prozent.

Vor diesem Hintergrund ist es bemerkenswert, dass das angesehene Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) die Beiträge zur Sozialversicherung für zu hoch hält. In einer jetzt veröffentlichten Analyse der Steuern- und Abgabenbelastung kommen die Wirtschaftsforscher zu dem Ergebnis, dass die Belastung von Arbeit durch Steuern und Sozialbeiträge problematisch hoch sei. Dabei liege die Steuerbelastung unter dem Durchschnitt in der Europäischen Union und im Euroraum.

„Das eigentliche Dilemma aber sind die hohen Sozialbeträge, die den Faktor Arbeit verteuern – auch weil die versicherungsfremden Leistungen nach wie vor deutlich höher als die steuerfinanzierten Zuschüsse sind.“ Mit diesem Befund belebt das DIW die Diskussion über versicherungsfremde Leistungen neu, die seit längerem wegen der mit wachsender Erwerbstätigenzahl sprudelnden Beitragseinnahmen verstummt war.

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Die Sozialversicherungen hätten im Laufe der Zeit immer mehr Leistungen übernommen, die ihrem Wesen nach versicherungsfremd seien, schreibt Kristina van Deuverden vom DIW: „Solche Ausgaben sind im Interesse der Allgemeinheit und sollten daher eigentlich durch Steuern finanziert werden.“ Aktuelle Beispiele sieht sie in der Ausweitung der Mütterrente und der „Rente mit 63“, für die Kran­ken­ver­siche­rung nennt sie keine, was nicht heißt, dass es sie nicht gibt.

Bald zehn Jahre ist es her, dass der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung die versicherungsfremden Leistungen sauber aufgelistet hat. Er kam für die GKV (nur) auf 2,7 Milliarden Euro (2004) Ausgaben, die nicht dem eigentlichen Versicherungszweck dienen - Leistungen bei Krankheit und zur Gesundheitsvorsorge zu gewähren. Das betraf vor allem Leistungen der Kassen bei Schwangerschaft und Mutterschaft wie das Mutterschaftsgeld und die Beitragsfreiheit des Erziehungsgelds.

Allerdings sahen die Sachverständigen deutlich mehr versicherungsfremde Elemente in der GKV, sie zogen ordnungspolitisch sogar recht enge Grenzen: Alle Leistungen und Umverteilungsströme, die nicht dem Ausgleich zwischen niedrigen und hohen Risiken dienen, sind demnach versicherungsfremd. Damit bewerteten die Ökonomen auch die Einkommensumverteilung in der GKV von Gutverdienern zu Geringverdienern, von zahlenden Mitgliedern zu mitversicherten Angehörigen als nicht sozialversicherungs­typisch, was nicht als allgemeiner Konsens gelten kann. 27 Prozent des Beitrags eines Pflichtmitglieds würden im Schnitt dafür verwendet, lautete ein Ergebnis der Rechnung. Das Volumen der Umverteilung zugunsten der beitragsfrei mitversicherten Familienan­gehörigen erreichte der Rechnung zufolge 2003 insgesamt 38,7 Milliarden Euro, davon entfielen knapp 26 Milliarden Euro auf mitversicherte Kinder.

Für das Jahr 2006 kam Professor Fritz Beske aus Kiel auf eine Belastung der GKV mit 29 Milliarden Euro aus der Beitragsfreiheit von Kindern und mitversicherten Ehepartnern sowie anderen Beitragsbefreiungen. Die versicherungsfremden Ausgaben bezifferte er auf zusätzlich vier Milliarden Euro, wozu er neben den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft auch Kuren, Reha für Mütter und Väter, die Förderung der Selbsthilfe und die Förderung von Verbraucher- und Patientenberatungsstellen rechnet.

Eine aktualisierte Liste müsste deutlich länger ausfallen. Nur ein Beispiel: Die Gesund­heits­förder­ung in Schulen, Kindergärten und Pflegeheimen sollte eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe sein. Betriebe haben ein eigenes Interesse daran, dass ihre Mitarbeiter gesund bleiben. Den Aufwand bürdet die große Koalition mit dem neuen Präventionsgesetz dennoch den Krankenkassen auf. Sie sollen mit 45 Cent je Versicherten sogar eine Bundesbehörde, die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, subventionieren. Das dicke Reservepolster der GKV ist eben verführerisch, „versicherungsfremd“ kommt wieder in Mode.   

Die Argumente und Zahlen von vor zehn Jahren hatten damals ihren Eindruck auf die Politik nicht verfehlt. Jedenfalls wurde der Zuschuss aus dem Bundeshaushalt an die GKV deutlich angehoben, auf 14 Milliarden Euro im Jahr 2012. Aber nur einmal sei er seitdem in voller Höhe überwiesen worden, kritisiert das DIW. Denn 2013 hat der Finanzminister 2,5, Milliarden Euro abgezwackt, 2014 dann 3,5 und in diesem Jahr wieder 2,5 Milliarden Euro. Auch in Zukunft dürften die Krankenkassen aus Steuermitteln nur das erhalten, was politisch opportun ist. 

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