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Welchen Erfolg haben internationale Organisationen mit Programmen gegen HIV, Malaria und vernachlässigte Tropenerkrankungen? Welche Rolle spielen NGOs mit Milliardenbudgets beim Kampf gegen Kindersterblichkeit und Mangelernährung, mit ihrem Einsatz für Familienplanung und Impfungen? Welche ethischen Fragen stellen sich in diesem Zusammenhang? In seinem Blog ‚Global Health‘ befasst sich Dr. med. Alexander Supady mit internationalen Gesundheitsthemen.

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Wie erkennen wir den Nutzen von Global-Health-Inter­ventionen?

Dienstag, 31. Juli 2018

In Malawi, einem der ärmsten Länder der Erde, testet Unicef seit Mitte 2017 den humanitären Einsatz von Drohnen. In einem 40-km-Radius auf einer Fläche von 5.000 km² in der Umgebung der Stadt Kasungu sollen die Drohnen dabei helfen, Medikamente und medizinische Verbrauchsmaterialien an entlegene Orte zu transportieren. Ziel ist dabei, die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu verbessern und dadurch die Kindersterblichkeit zu senken.

Die Deutsche Post arbeitet seit Anfang 2017 mit der Impfallianz Gavi zusammen, um den globalen Vertrieb von Impfstoffen zu verbessern. Das Unternehmen möchte Gavi dabei unterstützen, die Verfügbarkeit von Impfstoffen besonders in abgelegenen und ressourcenschwachen Regionen zu verbessern. In einem ersten Projekt arbeitet das Unternehmen mit der kenianischen Regierung am Aufbau einer sicheren Versorgungsinfrastruktur in Kenia zusammen. Ziel der Zusammenarbeit ist die Vermeidung von Erkrankungen und vorzeitigen Todesfällen durch Infektionserkrankungen wie Masern, Diphtherie, Tetanus oder Kinderlähmung.

Die WHO hat in den vergangenen Jahren Checklisten zur sicheren Durchführung von Operationen (Surgical Safety Checklist) und Geburten (Safe Childbirth Checklist) eingeführt. Ziel dieser Listen ist, durch einfache Maßnahmen die Sicherheit von Narkosen, Operationen und Geburten zu verbessern und damit die periinterventionellen Komplikations- und Todesraten zu senken.

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Mit der zunehmenden Verbreitung und weltweiten Verfügbarkeit von Smartphones und Tablet-PCs wurden in den letzten Jahren mehr und mehr Apps vorgestellt, eingeführt und getestet, die die ambulante Versorgung von Patienten in ressourcenschwachen Regionen, in denen häufig keine Ärzte und kein geschultes medizinisches Fachpersonal zur Verfügung stehen, verbessern sollen, die die Notfallverlegung dringend behandlungsbedürftiger Patienten in ein Krankenhaus vermitteln oder die die Triage von Akutpatienten in Krankenhäusern oder Ambulanzen erleichtern sollen.

Diese Liste innovativer Maßnahmen und Technologien ließe sich beliebig erweitern. Die Ideen dieser Maßnahmen sind vielversprechend, sollen sie doch mit einfachen Mitteln und niedrigen Kosten helfen, die medizinische Versorgung von Menschen besonders in ressourcenschwachen Regionen zu verbessern, also besonders in ländlichen Regionen der Länder niedriger und mittlerer Einkommen, in denen die Kindersterblichkeit und Müttersterblichkeit besonders hoch und die allgemeine Lebenserwartung niedrig ist und nur wenige Ärzte verfügbar sind.

Während in den meisten europäischen Ländern weniger als fünf Kinder von 1.000 Lebendgeburten sterben, ist diese Rate in Malawi (55/1.000) etwa zehnmal so hoch und in Sierra Leone (114/1.000) sogar mehr als 20-mal so hoch. Ein ähnliches Bild zeigt sich für die Müttersterblichkeit (Deutschland: 6/100.000 Geburten, Malawi: 634/100.000 Geburten, Sierra Leone 1.360/100.000 Geburten), erwartungsgemäß besteht eine große Diskrepanz zwischen den Lebenserwartungen in diesen Ländern (Deutschland: 81 Jahre, Malawi: 64,2 Jahre, Sierra Leone: 53,1 Jahre). Demgegenüber ist die Versorgung mit Ärzten im Vergleich zu Deutschland (4,2 Ärzte/1.000 Einwohner) in Sierra Leone und Malawi etwa um den Faktor 200 schlechter (circa 0,02 Ärzte/1.000 Einwohner).

Es ist schwer zu beurteilen, ob die geschilderten Maßnahmen und Technologien effektiv sind, ob ihre Einführung und Gebrauch die Erkrankungswahrscheinlichkeiten und die Mortalitätsraten reduzieren können und ob sie somit letztendlich zu einer Verlängerung der Lebenserwartung beitragen. Bisher konnte dies keine Studie für die verschiedenen Maßnahmen sicher und konsistent nachweisen.

Während eine Studie zur Einführung der Surgical Safety Checklist, die weltweit an acht Zentren in Ländern unterschiedlicher Einkommensstufen durchgeführt wurde, insgesamt eine Reduktion von Komplikationen und Todesfällen zeigen konnte, war dieser Effekt an den einzelnen Studienorten nicht durchgehend zu sehen. Eine andere Studie zur Einführung der Safe Childbirth Checklist in Indien konnte zeigen, dass die verschiedenen Maßnahmen der Liste, von denen bekannt ist, dass sie zu einem verbesserten Outcome führen, konsequent durchgeführt wurden, dies führte jedoch in dieser Studie nicht zu einer Reduktion der Mütter- und Kindersterblichkeit.

Die Durchführung randomisierter, kontrollierter Studien zum Nachweis einer Reduktion sogenannter „harter Endpunkte“ ist zu Recht der Goldstandard in der klinischen Forschung. So beweisen ein Blutdrucksenker oder ein Lipidsenker ihren Nutzen nicht allein dadurch, dass ihre Einnahme eine signifikante und relevante Blutdruck- oder Cholesterinsenkung bewirkt, sondern besonders dadurch, dass sie das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen wie Herzinfarkten oder Schlaganfällen und die Mortalität reduzieren.

Anders als die oben genannten Maßnahmen und Technologien wird jedoch ein Blutdrucksenker oder ein Lipidsenker unter Bedingungen eingesetzt (und in Studien untersucht), die ein funktionierendes und differenziertes Gesundheitssystem und eine optimale Begleittherapie voraussetzen – hierzu gehört die durchgehende Versorgung mit weiteren notwendigen Medikamenten, die Notfallversorgung beim Auftreten von Komplikationen und die regelmäßige ärztliche Therapiekontrolle.

In ressourcenschwachen Regionen ist diese optimale Versorgung nicht gegeben, und so sollte es nicht verwundern, dass der Nutzen, den die Einführung einer Surgical Safety Checklist oder einer Safe Childbirth Checklist im Hinblick auf „harte Endpunkte“ zeigt, zunächst noch begrenzt sein mag. Ist beispielsweise nach dem Algorithmus der Surgical Safety Checklist die perioperative Gabe eines Antibiotikums indiziert, dieses aber nicht verfügbar, oder nach dem Algorithmus der Safe Childbirth Checklist die Verlegung der Patientin in ein anderes Zentrum zu erwägen, hierfür aber kein Transportmittel verfügbar, kann der Nutzen der Listen aufgrund der begrenzten Ressourcen nicht voll ausgeschöpft werden.

Global Health ist ein sehr diverses Feld, das sich unter teilweise sehr unübersichtlichen Bedingungen mit verschiedenen Aspekten komplexer Gesundheitssysteme befasst, diese beeinflusst und analysiert. Einzelne Maßnahmen an spezifischen Stellschrauben dieser Systeme mögen Auswirkungen haben, die am Ende der Abfolge weiterer Schritte nur schwer nachzuweisen sind und deren voller Nutzen sich erst durch die Einführung weiterer Maßnahmen, weiterer Änderungen in der Abfolge der Schritte entfalten kann.

Genauso wie der Grad Auswirkung der Checklisten auf eine Reduktion der Mortalität von vielen anderen Faktoren abhängen wird, werden sich der Nutzen der Einführung von Drohnen zur Versorgung abgelegener ländlicher Regionen in Malawi, der Nutzen einer verbesserten Logistik zur Verteilung von Impfstoffen in Kenia oder der Nutzen der Anwendung einer Smartphone-App zur Verbesserung der ambulanten medizinischen Versorgung von Kindern womöglich erst zeigen können, wenn noch andere Faktoren beeinflusst wurden, wenn die Gesundheitssysteme, in die diese Maßnahmen und Technologien eingeführt werden, insgesamt leistungsfähiger und robuster werden.

Dennoch sollten wir nicht den Fehler begehen und diese Maßnahmen vorschnell als unwirksam ablehnen. In der Evaluation solcher Maßnahmen sollten wir vielmehr mitberücksichtigen wie diese in komplexe Systeme integriert werden können, wie diese komplexen Systeme durch weitere Maßnahmen weiterentwickelt und optimiert werden können, sodass all diese Maßnahmen gemeinsam letztlich dazu führen, dass die Mortalität und Morbidität im untersuchten Kollektiv sinken – denn dies muss weiterhin das bestimmende Ziel all unserer Anstrengungen bleiben.

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