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Differenzialdiagnose und Therapie des Normaldruckhydrozephalus

The Differential Diagnosis and Treatment of Normal-Pressure Hydrocephalus

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(1-2): 15-26; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0015

Kiefer, Michael; Unterberg, Andreas

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Hintergrund: Das Krankheitsbild des Normaldruckhydrozephalus (NPH) ist durch eine im Erwachsenenalter auftretende Kombination klinischer und radiologischer Befunde charakterisiert. Der mittlere, basale intrakranielle Druck ist normal oder gering erhöht. Typisch sind Gangstörungen, Inkontinenz und Demenz. Nosologische Überschneidungen mit neurodegenerativen Erkrankungen dürften dafür verantwortlich sein, dass immer noch bei 80 % der Patienten mit einem Normaldruckhydrozephalus dieser nicht erkannt wird und unbehandelt bleibt. Dabei gibt es heute Hinweise, dass der Spontanverlauf der Erkrankung in der überwiegenden Mehrzahl für die Betroffenen in einer Pflegebedürftigkeit endet.

Methode: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Medline-Literaturrecherche und unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Mangels klinischer Studien mit hoher Evidenz muss sich auch dieser Überblick auf Studien mittlerer und niedriger Evidenz, zum Beispiel auf Beobachtungsstudien stützen. Moderne therapeutische Verfahren führen bei 70 bis 90 % der Patienten zu klinischen Verbesserungen. Therapie der Wahl ist die ventrikulo-peritoneale Shuntimplantation. Differenzialdia-gnostisch schwierig ist, dass drei Viertel der therapiepflichtigen NPH-Patienten zusätzlich an einer weiteren neurodegenerativen Erkrankung leiden. Daher reichen Klinik und Bildgebung oft für die OP-Indikation nicht aus. Zur Sicherung der Indikation ist eine semi-invasive Zusatzdiagnostik zu empfehlen. Aktuelle Nutzen-Risiko-Analysen zum Vergleich von Spontanverlauf und Shuntoperation sprechen für die Überlegenheit der operativen Therapie.

Schlussfolgerung: Der NPH sollte bei entsprechender Klinik diffenzialdiagnostisch bedacht und in einem frühen Erkrankungsstadium therapiert werden.

LNSLNS

Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums des Saarlandes:
Prof. Dr. med. Kiefer

Neurochirurgische Klinik der Universität Heidelberg:
Prof. Dr. med. Unterberg

Der Entität Normaldruckhydrozephalus (NPH) brachte man rasch große Aufmerksamkeit entgegen, weil sie als erste therapierbare Demenz galt.

Ursprünglich wurde der Normaldruckhydrozephalus im Jahr 1963 von S. Hakim beschrieben (e1, e2). Eine unkritische Indikationsstellung zur Liquor-shuntanlage, gepaart mit unausgereifter Ventiltechnik, geringen Therapieerfolgen und hoher Komplikationsrate, führten ebenso zügig wieder zur Ernüchterung.

Heute ermöglichen moderne Diagnostik- und Therapieverfahren klinische Besserungsraten von 70 bis 90 % (e3e6) und Nutzen-Risiko-Analysen lassen keinen Zweifel, dass die operative Therapie des Normaldruckhydrozephalus einer konservativen oder gar dem natürlichen Verlauf deutlich überlegen ist (e7). Besonders gilt dies für die idiopathische Form (iNPH). Dies verwundert nicht, weil der natürliche Verlauf meistens binnen weniger Monate zur klinischen Befundverschlechterung führt (e8) und ohne Operation die Lebenserwartung sinkt (e7).

Umso unerklärlicher ist, dass heute nur etwa 10 bis 20 % der iNPH-Patienten einer fachgerechten Therapie zugeführt werden (e9e11). Dieser Überblick stellt den aktuellen Stand der diagnostischen und therapeutischen Verfahren dar.

Methoden

Der Beitrag entstand anhand einer selektiven Literaturübersicht. Als Datengrundlage dienten aktuelle nationale und internationale Leitlinien (13), streng selektierte Übersichtsartikel der vergangenen zehn Jahre und Originalarbeiten (PubMed-Recherche), deren Evidenz entsprechend der Klassifikation der internationalen Leitlinien bemessen wurde (e12).

Bis heute gibt es für dieses Krankheitsbild keine Originalarbeiten mit Evidenzgrad 1, weshalb sich diese Zusammenstellung auf Daten der Evidenzklassen 2 und 3 stützt.

Lernziele

Die Lernziele für den Leser des Beitrages sind:

  • Die typischen, klinischen und radiologischen Befunde dem Normaldruckhydrozephalus zuordnen zu können, um differenzialdiagnostisch ähnliche Erkrankungen abgrenzen zu können.
  • Die etablierten diagnostischen und therapeutischen Standards kennenzulernen.
  • Das Wissen, dass die klinische Erfolgsrate nach Shunttherapie im Mittel 80 % beträgt und auch bei koinzidenten, weiteren neurodegenerativen Erkrankungen, die Therapie des Normaldruckhydrozephalus indiziert ist, zu erwerben.

Definition

Ein Normaldruckhydrozephalus wird durch die Kombination klinischer und radiologischer Befunde charakterisiert, die erst im Erwachsenenalter auftreten. Dabei ist der mittlere, basale intrakranielle Druck (ICP) normal oder nur gering erhöht (obere, physiologische Norm beim liegenden, gesunden Erwachsenen: 15 mm Hg) (e13e17, 1).

Kardinalsymptome sind Gangstörung, Demenz und Inkontinenz bei erweiterten Ventrikeln ohne erhebliche kortikale Atrophie (e15, e17, e18). Mangels einer allgemein akzeptierten Klassifikation (e19), sollte auf Charakterisierungen wie „kommunizierender“ oder „malresorptiver“ Hydrozephalus verzichtet werden, da hierbei pathophysiologische Modellvorstellungen impliziert werden, obwohl diese nicht völlig geklärt sind (e17, e18, e20).

Abgegrenzt werden primärer (idiopathischer) Normaldruckhydrozephalus (iNPH) und sekundärer Normaldruckhydrozephalus (sNPH) (e21), dessen häufigste Ursachen Subarachnoidalblutungen (23 %), Meningitiden (4,5 %) oder Schädelhirntraumata (12,5 %) sind (2). Beiden ist gemeinsam, dass innerhalb des Ventrikelsystems keine Liquorzirkulationsstörungen nachweisbar sind (e17, e22).

Weitere Gemeinsamkeiten sind, dass bei beiden Formen der basale intrakranielle Druck zumindest phasenweise erhöht gewesen sein muss (e17, e23) und auch die Prognose ähnlich ist (e6, e17, e24, e25). Einziger sicherer Unterschied ist, dass der sNPH keinen Altersgipfel zeigt, während der iNPH eine Erkrankung des älteren Menschen ist (e20).

Wenn im Folgenden nicht expressis verbis vom iNPH gesprochen wird, gelten die Aussagen für beide Entitäten.

Epidemiologie

In Deutschland ist zurzeit jeder 80ste Bewohner demenzkrank (e26e29). Jahr für Jahr kommen 250 000 Neuerkrankungen hinzu (4).

Ein Normaldruckhydrozephalus ist bei etwa 6 % dieser Patienten als mögliche Ursache anzunehmen (e11, e20, e30, e31). In Pflegeeinrichtungen fanden sich bei 9 bis 14 % der Bewohner Befunde, die typisch für einen Normaldruckhydrozephalus waren (e10).

Mangels einheitlicher Diagnosekriterien divergieren die Daten epidemiologischer Studien deutlich: Die Inzidenz des NPH wird mit 0,2 bis 5,5 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner jährlich beziffert (e9, e32) (57). Zur NPH-Prävalenz werden Zahlen von 0,003 % bei der Altersgruppe < 65 Jahre und 0,2 bis 2,9 % bei der Altersbevölkerung (≥ 65 Jahre) berichtet (e9, e33, e34) (57). Ähnlich wie bei neurodegenerativen Erkrankungen nimmt auch die Prävalenz des NPH mit steigendem Lebensalter exponenziell zu.

Differenzialdiagnostisch schwierig ist, dass der iNPH in 75 % der Fälle zusammen mit einer vaskulären oder Alzheimer-Demenz auftritt. Histologisch werden bei 40 bis 75 % der iNPH-Patienten Amyloid-Beta oder sonstige typische Befunde der Alzheimer-Demenz und in 60 % Zeichen einer zerebrovaskulären Erkrankung gesehen, die auch zu entsprechenden klinischen Befunden führen können (e18, e35, e36) (8). Bei diesen Patienten bessert sich durch die Shuntimplantation vor allem die Gangstörung, während neurokognitive Verbesserungen seltener sind (9, e18).

Pathophysiologie

Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte wurden mehrere pathophysiologische Modelle des Normaldruckhydrozephalus vorgeschlagen. Konsens besteht, dass die DysXbalance von Liquorproduktion und -resorption, nicht durch eine erhöhte Liquorproduktion verursacht wird, und dass der Abflusswiderstand des Liquors (Resistance to outflow [Rout]) häufig erhöht ist (e37, e38). Gerade in der Frühphase der Erkrankung scheint die intrakranielle Reservekapazität, die durch Maßzahlen wie der kraniospinalen Compliance oder dem Pressure-Volume Index (PVI) beschrieben wird, vermindert zu sein. Ob Änderungen der Compliance oder Rout ursächlich an der Entstehung des Hydrozephalus beteiligt sind oder nur Epiphänomene sind, wird aktuell diskutiert. Die auffällige Koinzidenz von Normaldruckhydrozephalus, vaskulärer und Alzheimer-Demenz macht Modellvorstellungen attraktiv, wonach all drei Erkrankungen in einem kausalen Zusammenhang stehen (Grafik 1) (1, 10):

Demnach soll eine Einschränkung des Windkesseleffekts der basalen Hirnarterien ursächlich für die Erkrankungen sein. Die Einschränkung des Windkessels kann direkter Natur sein (zum Beispiel als Folge einer Arteriosklerose) oder sekundär entstehen, wenn bei reduzierter kraniospinaler Compliance auch die Ausdehnung der Gefäße der Schädelbasis beschränkt ist. Folge der Windkesseleinschränkung ist, dass höhere Scher- und Druckkräfte im Hirnparenchym entstehen (11, 12). Wegen physiologischer und physikalischer Unterschiede von innerem und oberflächlichem Hirngewebe wird dabei aber vornehmlich nur das periventrikuläre Gewebe geschädigt und volumenreduziert (11, 12). Durch diese fokale Hirnschädigung entsteht eine Ventrikelaufweitung ohne statischen Druckgradienten zwischen inneren und äußeren Liquorräumen. Weitere Folge der Windkesseleinschränkung ist eine verminderte zerebrale Durchblutung, was die hohe Koinzidenz von iNPH und Hirndurchblutungsstörungen erklärte. Letztere wiederum bedingt einen geringeren Liquorumsatz. Ob damit auch eine geringere Clearance toxischer Metabolite verbunden ist, und dies wiederum zur Entstehung einer Demenz vom Alzheimertyp beiträgt, bleibt zu zeigen.

Diagnostik, Differenzialdiagnostik

Klinisches Erscheinungsbild

Das klinische Bild beim NPH kann sehr unterschiedlich sein. Schwere und Dynamik der Verschlechterung sind individuell (e20). Gang- und Gleichgewichtsstörungen werden typischerweise als frühestes Symptom bemerkt. Initial können sie sehr mild ausgeprägt sein (e18). Während früher erst dann von einem NPH gesprochen und dieser therapiert wurde, wenn alle drei Kardinalsymptome (sogenannte „Hakim-Trias“) nachweisbar waren (e17), wird heute schon beim zwei – unter Umständen auch bei einem Symptom (e17, e18) –, der Hakim-Trias interveniert (13). Diese Veränderung des Therapieregimes erschien notwendig, als klar wurde, dass die Prognose umso schlechter wird, je weiter das Krankheitsbild fortgeschritten ist und je länger Symptome bestehen (e39). Das Vollbild der Hakim-Trias markiert damit immer ein fortgeschrittenes Erkrankungsstadium (e17). Heute leiden NPH-Patienten zum Zeitpunkt der Shuntimplantation in 60 % der Fälle unter Hirnleistungsstörungen und in 50 % der Fälle unter einer Inkontinenz (e18).

Gangstörung

Gang- und Gleichgewichtsstörungen sind die häufigsten, meist auch die ersten Symptome des iNPH, und die Wahrscheinlichkeit ihrer Rückbildung nach Therapie ist mit > 85 % am höchsten (e15e18). Initial klagen Patienten über ungerichteten Schwindel, unsicheres Gehen auf abschüssigem Grund oder auf Treppen und über Probleme beim Aufstehen von und Hinsetzen auf Stühlen.

Im weiteren Verlauf der Erkrankung werden weitere Symptome im Gangbild unübersehbar: Es ist breitbasig, langsam, kleinschrittig, am Boden haftend und trippelnd (Gangstörung vom Abasie-, Astasie-Typ) (2) (Tabelle 1).

Charakteristika der Gangstörung bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus
Charakteristika der Gangstörung bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus
Tabelle 1
Charakteristika der Gangstörung bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus

Typisch und differenzialdiagnostisch entscheidend sind:

  • außenrotierte Fußstellung
  • besondere Schwierigkeiten beim Drehen um die eigene Achse
  • fehlende apraktische Störungen.

Die motorischen Defizite beim Normaldruckhydrozephalus werden durch Hirnleistungsdefizite im Spätstadium aggraviert, so dass Patienten gehunfähig werden.

Für Gleichgewichtsstörungen beim NPH ist typisch, dass sie sich unter Augenschluss verschlimmern. Aber selbst ruhiges Stehen bei geöffneten Augen erfordert einen breitbeinigen Stand. Die Körperhaltung ist meist leicht nach vorne gebeugt, durch Provokation oder spontan treten aber auch Retropulsionen auf. Motorische Defizite der oberen Extremität sind beim NPH dezent, meist besteht nur eine Bradykinesie.

Hirnleistungsstörung/Demenz

Hirnleistungsstörungen beim iNPH resultieren vornehmlich aus einer subkortikalen Frontalhirnstörung. Zunächst beeinträchtigt dies die Exikutivfunktion, so dass Patienten schon frühzeitig Schwierigkeiten bei der Bewältigung ihres Lebensalltags haben können (e16e18). Selbst spezifische psychometrische Testverfahren können in diesem Stadium noch Normalbefunde ausweisen. Später treten weitere Defizite auf, von den wenigstens zwei für die Diagnose einer Hirnleistungsstörung/Demenz gefordert werden (13, e16e18):

  • psychomotorische Verlangsamung
  • Aufmerksamkeits- und Konzentrationsdefizite
  • Verlangsamung und reduzierte Präzision bei feinmotorischen Aufgaben
  • Störungen des Kurzzeitgedächtnisses (neue Informationen werden erfasst, können aber nicht wiedergegeben werden)
  • im Spätstadium: Apathie, Antriebsminderung, Gleichgültigkeit, Bradyphrenie und selten ein akinetischer Mutismus. Hierdurch sind verminderte Sprachproduktion und Werkzeugstörungen bedingt.

Außer einer reaktiven Depression (ohne depressive Gedankeninhalte) (e16e18) treten normalerweise keine psychiatrischen Symptome beim Normaldruckhydrozephalus auf. Gemüts- und Persönlichkeitsänderungen oder Verhaltensauffälligkeiten lassen eher an sonstige neurodegenerative Erkrankungen denken. Zur objektiven Befunderfassung müssen spezifische, subkortikale, frontale Defizite erfassende Tests zur Psychometrie verwendet werden.

Geeignet sind (e40, e41):

  • Grooved-Pegboard-Test
  • Stroop-Test
  • Digital-Span-Test
  • Trail-Making-A/B-Test
  • Rey-Auditory-Verbal-Learning-Test.

Mini-Mental-State-Test und DEMTEC-Test sind dagegen ungeeignet, da sie für kortikale Demenzen entwickelt wurden (13, 14).

Bei frühzeitiger Therapie können sich auch Hirnleistungsstörungen noch bei bis zu 80 % der Patienten mit iNPH bessern. Eine gleichzeitig bestehende vaskuläre oder Alzheimer-Demenz reduziert dieses Verbesserungspotenzial deutlich.

Inkontinenz

Blasenstörungen beim NPH sind direkte Folge einer Detrusor-Überaktivität bei verminderter oder fehlender zentraler Hemmung. Die Patienten haben zunächst nur eine erhöhte Miktionsfrequenz (e42e44). Mit fortschreitender Symptomatik tritt dann eine Dranginkontinenz, später eine permanente Urininkontinenz auf. Eine Stuhlinkontinenz kommt beim Normaldruckhydrozephalus selten vor (2) und sollte an andere, neurodegenerative Erkrankungen denken lassen. Beim Normaldruckhydrozephalus weist sie auf eine schwere, subkortikale Frontalhirnstörung hin.

Bei frühzeitiger Shuntoperation kann beim iNPH bei bis zu 80 %, bei fortgeschrittenen Krankheitsbildem allerdings nur noch bei 50 bis 60 % der Patienten mit Besserung der NPH-assoziierten Blasenstörungen gerechnet werden (e15, e20, e45).

Differenzialdiagnose

Bei der Altersbevölkerung treten Kombinationen aus motorischen Störungen und Hirnleistungsstörungen (gegebenenfalls zusammen mit einer Inkontinenz) mit hoher Prävalenz auf. Beim (i)NPH besteht zudem bei drei Viertel der Patienten zusätzlich eine vaskuläre oder Alzheimer-Demenz. Daher kann die Differenzialdiagnose des Normaldruckhydrozephalus schwierig sein. Allgemeine Befunde, die gegen einen Normaldruckhydrozephalus sprechen, sind:

  • intrakranieller Druck > 25 cm H2O (iNPH per definitionem ausgeschlossen)
  • Alter < 40 Jahre (iNPH unwahrscheinlich)
  • asymmetrisch auftretende oder nur temporäre Befunde
  • kortikale Defizite wie Aphasie, Apraxie, Paresen
  • progressive Demenz ohne Gangstörung (auch bei Ventrikulomegalie)
  • fehlende Symptomprogression (umstritten mangels einheitlicher Definition des Zeitrahmens)

In die differenzialdiagnostischen Überlegungen bei Gangstörungen müssen einbezogen werden: periphere Neuropathie, Spinalkanalstenosen, Innenohrschäden, chronischer Alkoholismus, Vitamin-B6- und B12-Mangel (2, e17, e18). Hirnleistungsstörungen sind abzugrenzen gegenüber verschiedenen Demenzformen (Tabelle 2).

Differenzialdiagnostische Kriterien mit Gemeinsamkeiten und Unterschieden bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus (NPH) und anderen neurodegenerativen Erkrankungen
Differenzialdiagnostische Kriterien mit Gemeinsamkeiten und Unterschieden bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus (NPH) und anderen neurodegenerativen Erkrankungen
Tabelle 2
Differenzialdiagnostische Kriterien mit Gemeinsamkeiten und Unterschieden bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus (NPH) und anderen neurodegenerativen Erkrankungen
Die Abgrenzung des NPH von subkortikalen Demenzen ist aufgrund klinischer und bildgebender Befunde oft nicht eindeutig möglich und erfordert weitere, invasive Untersuchungen (e17, e18, e20, e45)

Bildgebung und andere nichtinvasive Diagnostik

Zur Diagnosestellung des NPH ist ein bildgebendes Verfahren (Computer- [CT] oder Kernspintomographie [MRT]) erforderlich. Allerdings sind diese nur diagnoseunterstützend, nie aber beweisend.

Typisch für den NPH ist ein Missverhältnis der Weite innerer und äußerer Liquorräume (Abbildung 1) (1).

Kranielle Computertomographie bei Normaldruckhydrozephalus. In der oberen Reihe ist der präoperative, in der unteren Reihe der postoperative Befund nach Shuntanlage dargestellt.
Kranielle Computertomographie bei Normaldruckhydrozephalus. In der oberen Reihe ist der präoperative, in der unteren Reihe der postoperative Befund nach Shuntanlage dargestellt.
Abbildung 1
Kranielle Computertomographie bei Normaldruckhydrozephalus. In der oberen Reihe ist der präoperative, in der unteren Reihe der postoperative Befund nach Shuntanlage dargestellt.
Koronare Schnitte (in Höhe der Commissura posterior) lassen enge Konvexitätszisternen und enge Zisternen der medialen Hirnoberfläche besonders gut erkennen (sogenannte „tight convexity“) (Abbildung 2, 3), (e46e48).
Koronare Computer-(links) und Magnetresonanztomographie (rechts) des Kraniums im Niveau der Commissura posterior
Koronare Computer-(links) und Magnetresonanztomographie (rechts) des Kraniums im Niveau der Commissura posterior
Abbildung 2
Koronare Computer-(links) und Magnetresonanztomographie (rechts) des Kraniums im Niveau der Commissura posterior
Typischer CCT-Befund beim iNPH
Typischer CCT-Befund beim iNPH
Abbildung 3
Typischer CCT-Befund beim iNPH
Regelmäßig ist auch der III. Ventrikel erweitert. Die Größe des IV. Ventrikels kann dagegen beim NPH variieren. Er kann beim Normaldruckhydrozephalus sowohl erweitert, wie auch normal groß sein (eAbbildung 1) (11).
Im sagittalen, T2-gewichteten MRT kann beim Normaldruckhydrozephalus das sogenannte „Flow-Void“ Phänomen (blaue Pfeile) beobachtet werden
Im sagittalen, T2-gewichteten MRT kann beim Normaldruckhydrozephalus das sogenannte „Flow-Void“ Phänomen (blaue Pfeile) beobachtet werden
eAbbildung 1
Im sagittalen, T2-gewichteten MRT kann beim Normaldruckhydrozephalus das sogenannte „Flow-Void“ Phänomen (blaue Pfeile) beobachtet werden
Ein normal großer IV., bei erweiterten Seiten und III. Ventrikeln, muss demnach keineswegs ausschließlich Merkmal einer Aquädukt-stenose sein, sondern wird auch beim Normaldruckhydrozephalus gesehen (11). Besondere Vorsicht ist bei der Einordnung periventrikulärer Dichteminderungen geboten (eAbbildung 2).
Typische Signalveränderungen (Pfeile), die das Ausmaß periventrikulärer Dichteminderungen durch transependymalen Liquorübertritt überschreiten
Typische Signalveränderungen (Pfeile), die das Ausmaß periventrikulärer Dichteminderungen durch transependymalen Liquorübertritt überschreiten
eAbbildung 2
Typische Signalveränderungen (Pfeile), die das Ausmaß periventrikulärer Dichteminderungen durch transependymalen Liquorübertritt überschreiten
Selbst wenn sie Ausdruck einer subkortikalen, vaskulären Enzephalopathie (SVE) und nicht einer identisch erscheinenden Liquordiapedese sind, ist dies mit der Diagnose eines therapiewürdigen Normaldruckhydrozephalus vereinbar (e49e52). Fatal wäre es, Krankheitssymptome dabei ausschließlich als Folge der subkortikalen, vaskulären Enzephalopathie zu interpretieren und den Normaldruckhydrozephalus als Therapieoption zu vernachlässigen (e50, e51).

Andere Verfahren zur Erfassung des zerebralen Blutflusses, Stoffwechsels oder der Liquordynamik (PET, SPECT, Szintigraphie, Biomarker im Liquor, moderne, funktionelle MRT-Techniken) sind für die klinische Routine bedeutungslos (13).

Invasive Diagnostik

Klinischer Befund und Bildgebung zusammen haben nur einen beschränkten prognostischen Wert (e12). Um die prognostische Sicherheit auf 80 bis 90 % zu erhöhen, sind vor allem beim iNPH zusätzliche Untersuchungen unumgänglich (13).

  • Spinal-tap-Test: Lumbalpunktion mit einer Liquorentlastung von 30–70 mL. Dies kann an bis zu drei aufeinander folgenden Tagen wiederholt werden.
  • lumbale Dauerdrainage über 2–7 Tage mit Drainagemengen von 150–200 mL pro Tag (1, 2).

Als positiv werten die Autoren Befunde, wenn danach Schrittzahl und Zeitdauer im 10-m-Gangtest um mindestens 20 bis 30 % abnehmen und/oder psychometrische Tests Verbesserungen um mindestens 10 % ergeben.

  • Alternativ können auch liquordynamische Parameter (Rout, Compliance) im Rahmen von Infusionstests bestimmt werden (Grafik 2) (15, 16).
Diagnostischer Algorithmus
Diagnostischer Algorithmus
Grafik 2
Diagnostischer Algorithmus

Die Bestimmung liquordynamischer Parameter hat sich in Deutschland – im Gegensatz zum europäischen Ausland und zum angloamerikanischen Raum – noch nicht an jedem Zentrum durchgesetzt. Das Verfahren wird jedoch sowohl in den internationalen, wie auch in der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfohlen (1, 2). Nutzen-Risiko-Analysen zeigen, dass alle drei Verfahren als gleichwertig zu betrachten sind (e12). Daher sollte primär das verwendet werden, mit dem die jeweilige Klinik die größten Erfahrungen hat (2). Nur bei weiterhin inkonklusivem Befund sollten zusätzlich die alternativen Verfahren erwogen werden, um die Diagnose abzusichern.

Sonstige invasive Diagnostik

Langzeitmessungen des ICP über 24–72 h werden nur an wenigen Zentren eingesetzt. Es werden spezielle Druckwellen und die Hirnpulsamplitude analysiert (16, e53). Als Routine werden diese Verfahren bei fehlender Evidenz und wegen der erheblichen Anforderung an technischer Ausstattung und Expertise generell nicht empfohlen (16).

Therapie

Randomisierte, prospektive, kontrollierte, klinische Studien fehlen bislang beim Normaldruckhydrozephalus. Die Ergebnisse der verfügbaren Beobachtungsstudien zu kondensieren und Schlussfolgerung abzuleiten ist problematisch, da auch heute noch eine Vielzahl von unterschiedlichen Bewertungsmaßstäben des klinischen Befundes und kaum einheitliche Definitionen der Komplikationen verwendet werden. Noch schwieriger ist daher der Vergleich mit historischen Daten, weil in der Vergangenheit die Bewertungsgrundlagen des klinischen Verlaufs und der Komplikationen noch weniger spezifiziert waren. Wenn im Folgenden „klinische Verbesserungen“ und Komplikationen angesprochen werden, muss man sich daher stets der heterogenen Begrifflichkeiten bewusst sein. Trotz dieser methodischen Schwierigkeiten entspricht es der klinischen Erfahrung der Autoren und dem überwiegenden Eindruck aus der Literatur, dass sich die Therapieergebnisse im vergangenen Jahrzehnt deutlich verbessert und die Komplikationsraten gesenkt haben. Es gibt daher heute sicherlich keinen Grund mehr, der einen therapeutischen Nihilismus rechtfertigen würde.

Die Standardtherapie des NPH ist die Implantation eines ventrikulo-peritonealen (VP) Shunts. Früher gebräuchliche ventrikulo-atriale (VA) Shunts sind wegen einer erhöhten Zahl von Langzeitkomplikationen nur noch in Ausnahmefällen indiziert (1, 2, 17). Im angloamerikanischen Sprachraum werden zur Therapie des NPH auch lumbo-peritoneale (LP) Shunts implantiert (1). Für die überwiegende Mehrzahl der Patienten mit NPH ist die endoskopische Ventrikulozisternostomie keine geeignete Behandlungsalternative (18, e54). Nur für Patienten mit lokal begrenzter, infratentorieller Liquorzirkulationsstörung kann sie eine sinnvolle Alternative sein (e55e57). Typisch für diesen Ort einer lokalen Liquorzirkulationsstörung sind eine Vorwölbung der Lamina terminalis und des Bodens des III. Ventrikels in die angrenzenden, basalen Zisternen (e54), was bei differenzierter MRT-Analyse erkennbar wird. Carboanhydrasehemmer oder serielle Lumbalpunktionen sind keine sinnvolle Behandlungsalternative (e58), außer bei nichtnarkosefähigen, schwerkranken Patienten über einen begrenzten Zeitraum.

Mehrere aktuelle Leitlinien favorisieren beim iNPH verstellbare Ventile (13, 20). Durch die Änderung des Ventilöffnungsdrucks auf nichtinvasivem Weg kann das Drainageverhalten in begrenztem Umfang angepasst und damit Revisionen vermieden werden (e59e61). Moderne verstellbare Ventile werden – anders als ältere Modelle –, auch durch stärkere Magnetfelder (bis 3 Tesla) nicht mehr gestört (20). Ob moderne, verstellbare Ventile ähnlich robust wie einfache Differenzdruckventile sind, ist noch unklar.

Der wesentliche Fortschritt der vergangenen zwei Jahrzehnte liegt in der Einführung von durch Schwerkraft gesteuerten Ventilen (G-Ventile). Ein niedriger Öffnungsdruck im Liegen ist insbesondere für den Therapieerfolg beim iNPH entscheidend (21, e37, e38, e63). Ohne G-Ventile geht dies bei mobilen Patienten aber mit einem hohen Überdrainagerisiko einher (21, e37, e38, e64), was auch durch verstellbare Ventile nicht völlig zu verhindern ist (e64). G-Ventile dagegen ermöglichen niedrige Öffnungsdrücke im Liegen, was für den Therapieerfolg maßgeblich erscheint (e37, e38), ohne erhöhtes Überdrainagerisiko (e64). Der Öffnungsdruck dieser Ventile wird vor allem durch die Schwerkraft gesteuert. In horizontaler Ausrichtung ist ihr Abflusswiderstand geringer als in vertikaler. Damit ändert sich der Abflusswiderstand von G-Ventilen analog zum sich ändernden hydrostatischen Druck bei einem Lagewechsel des Patienten. Die SWASONA-Studie belegt, dass durch G-Ventile das Überdrainagerisiko um 90 % verringert werden kann, ohne dass die Therapieeffizenz abnimmt (e37, e64). Sie könnten daher bei mobilen Patienten mit iNPH besonders geeignet sein.

Da bei bettlägerigen Patienten mit Normaldruckhydrozephalus Änderungen des hydrostatischen Drucks kaum vorkommen, sind für diese Patienten die robusten, einfachen Differenzdruckventile oft die beste Wahl (e62). Bei Patienten, deren auslösendes Ereignis des NPH nur kurze Zeit zurück liegt, sind ebenfalls einfache Differenzialdruckventile meist ausreichend.

Klinische Ergebnisse

Bei Nachbeobachtungszeiträumen zwischen einem und sieben Jahren werden mittlerweile selbst bei Patienten mit iNPH bei 70 bis 90 Prozent der operierten Patienten über anhaltende klinische Verbesserungen im Vergleich zum präoperativen Befund berichtet (e59, e61, e64, e66e69). Dies ist ein deutlicher Fortschritt gegenüber den Therapieergebnissen der Vergangenheit (e44, e65).

Heute können sogar alle drei Domänen der Hakim-Trias bei > 80 % der Patienten über einen Beobachtungszeitraum von sieben Jahren noch besser als vor der Shuntimplantation sein (e70, e71). Bei einem Teil der Patienten nehmen aber vor allem die Besserungsraten bei der Hirnleistung und der Inkontinenz über die Jahre wieder etwas ab (e68). Hier liegt die Vermutung nahe, dass für solche sekundären Verschlechterungen das Fortschreiten koinzidenter, neurodegenerativer Begleiterkrankungen verantwortlich ist (e6, e65, e72).

Komplikationen

Moderne Werkstoffe (22, 23) und Ventildesigns (9) reduzierten die Shunt-assoziierten Komplikationen (Dysfunktion: 3 %, Über- oder Unterdrainage oder Subduralhämatome: 3−4 %, Infektionen: < 1 %), wodurch die langfristige Komplikationsrate insgesamt < 20 % bleibt (e60, e64, e67, e73, 21, 22). Gegenüber der Vergangenheit, als die mittlere Komplikationsrate der Shunttherapie noch mit 35 bis 40 % angegeben wurde (24, e44), konnte somit die langfristige Komplikationsrate bei Shunts halbiert werden. Shuntunabhängige Komplikationen (zum Beispiel Krampfanfälle, intrazerebrale Hämatome) wurden früher bei 6 bis 14 % der Patienten beobachtet (19, e44), heute dagegen in < 5 % der Patienten (e60, e64, e67, e73). Schon früher wurde betont, dass Komplikationen selten bleibende Schäden oder negative Auswirkungen auf das Therapieergebnis nach sich ziehen (19). In jüngster Zeit berichten die meisten Autoren, keine perioperative Mortalität mehr beobachtet zu haben (19, e15 – e18, e53, e60, e64, e67). Selbst bei zurückhaltender Schätzung und unter der Annahme, dass nicht alle Komplikationen durch Studien erfasst werden, dürften die perioperative Morbidität mit bleibenden Defiziten < 5 % und die Mortalität < 1 ‰ beim Normaldruckhydrozephalus betragen (9).

Das überzeugendste Argument für eine operative Therapie ergibt sich in einer Nutzen-Risiko-Analyse mittels „Monte-Carlo-Simulationsmodell“ (e7, e8): Nach diesen Betrachtungen ist die Shuntimplantation dem konservativen Vorgehen bei Weitem überlegen (e7).

Nachsorge

Da Komplikationen im ersten postoperativen Jahr am häufigsten auftreten (24), sind zwei bis drei Kontrolluntersuchungen sinnvoll (e74). Bei unkompliziertem Verlauf können die Kontrollintervalle später auf ein bis drei Jahre verlängert werden. Häufigere Kontrollen sollten nach Shuntversagen und -infektionen erfolgen, da die Rate von Sekundärkomplikationen höher ist (e74).

Neben der körperlichen Untersuchung ist im ersten postoperativen Jahr und einige Wochen nach einem Verstellen des Ventilöffnungsdrucks eine Bildgebung sinnvoll. Später ist eine Bildgebung nur bei klinischer Verschlechterung zwingend, sonst aber entsprechend des individuellen Risikoprofils zu indizieren. Bei Patienten mit VA-Shunts sollten C-reaktives Protein (17, 25) (vor allem im ersten postoperativen Jahr) und D-Dimere regelmäßig bestimmt werden, um subklinische, chronische Septikämien beziehungsweise thromboembolische Ereignisse früh erkennen zu können. Das Monitoring der D-Dimere macht die transösophageale Echokardiographie überflüssig. Auf das „Pumpen von Shunts“ sollte grundsätzlich verzichtet werden. Es können dabei erhebliche Druck- und Sogkräfte entstehen, wodurch Ventile zerstört oder der Plexus choroideus angesaugt und dabei der Shuntkatheter verlegt werden. Ein wesentlicher Aspekt der postoperativen Bildgebung sollte bedacht werden: Früher galt die signifikante Abnahme der Ventrikelweite als Zeichen einer suffizienten Drainage. Mit der Einführung der G-Ventile wurde deutlich, dass eine derartig drastische Abnahme der Ventrikelweite für die erfolgreiche Shunttherapie nicht erforderlich ist (e66), sondern vielmehr Ausdruck einer (latenten) Überdrainage ist (2, 9, 20). Bei G-Ventilen kann die Abnahme der Ventrikelweite bei suffizienter Drainage sehr gering sein. Einzig verlässliches Zeichen einer suffizienten Liquordrainage in CT oder MRT ist, dass die vertexnahen Zisternen besser entfaltet sind als präoperativ (Abbildung 1).

Ausblick

Während der vergangenen zwei Jahrzehnte konnten innovative Ventiltechniken die Shunttherapie insbesondere des iNPH erheblich verbessern. Elektronische und mechatronische Entwicklungen der Shunttechnologie bieten weiteres Potenzial.

Ein bereits von den Arbeitsgruppen der Autoren in Angriff genommenes Projekt ist die telemetrische Messung des intrakraniellen Drucks (eAbbildung 3).

Seitliche Schädelaufnahme mit konventionellem Differenzdruckventil (schwarzer Pfeil) und Schwerkraftventil (weißer Pfeil).
Seitliche Schädelaufnahme mit konventionellem Differenzdruckventil (schwarzer Pfeil) und Schwerkraftventil (weißer Pfeil).
eAbbildung 3
Seitliche Schädelaufnahme mit konventionellem Differenzdruckventil (schwarzer Pfeil) und Schwerkraftventil (weißer Pfeil).
Seit etwa zwei Jahren wurden damit telemetrische und in Zukunft werden so auch telemedizinische Shuntüberprüfungen möglich.

Interessenkonflikt

Prof. Unterberg erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Kiefer erhielt Honorare und/oder finanzielle Unterstützungen für Beratertätigkeiten, Vorbereitungen und wissenschaftliche Leitung wissenschaftlicher Fortbildungsveranstaltungen sowie Reisekostenerstattungen und Erstattungen der Teilnahmegebühren für Kongresse nach entsprechender Genehmigung dieser Nebentätigkeiten durch den primären Arbeitgeber (Universitätsklinikum des Saarlandes) von den Firmen: Aesculap AG [(Tuttlingen); einem Unternehmen der B.Braun AG (Melsungen)], Miethke KG & Co KG (Potsdam), Raumedic AG (Helmbrechts), Codman AG [(Norderstedt) einem Unternehmen von Johnson & Johnson (New Brunswick, USA)]. Von den benannten Firmen wurden zudem in geringem Umfang und vorübergehend , einzelne, neu entwickelte Produkte, nach entsprechender Vereinbarung des primären Arbeitgebers und den Firmen, zu vergünstigten Bedingungen bezogen, um diese im Alltagseinsatz persönlich erproben zu können. Von den Firmen Codman AG, Aesculap AG und ASKLEPIOS-proresearch (Hamburg) erhielt er Honorare, Aufwandsentschädigungen und teilweise Reisekostenerstattungen auf Drittmittelkonten für die Durchführung klinischer, „investigator-initiated“ Studien, nach entsprechender Genehmigung und Nebenabrede mit dem primären Arbeitgeber.
Die Universität des Saarlandes und mittelbar Prof.Kiefer erhält vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) zurzeit eine Mittelzuwendung von etwa 490 000 € zur Durchführung eines Forschungsprojekts im Rahmen der Förderinitiative „Mikrosystemtechnik“ des BMBF (Förderkennzeichen 16SV3745). Dieses Forschungsprojekt wird mit einer weiteren universitären Einrichtung der RWTH Aachen sowie zwei industriellen Partnern [Raumedic AG, RECO Medizintechnik (Pirna)] als gemeinschaftliches, konsortiales Forschungsprojekt unabhängiger Partner durchgeführt. 

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 6. 2011, revidierte Fassung angenommen: 18. 11. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Kiefer

Klinik für Neurochirurgie

Universitätsklinikum des Saarlandes

Kirrberger Straße

66421 Homburg

Summary

The Differential Diagnosis and Treatment of
Normal-Pressure Hydrocephalus

Background: Normal-pressure hydrocephalus (NPH) arises in adulthood and is characterized by a typical combination of clinical and radiological findings. The mean basal intracranial pressure is normal or mildly elevated. The typical signs of the disease are gait impairment, urinary incontinence, and dementia. The difficulty of distinguishing NPH from other neurodegenerative disorders is the likely reason why some 80% of cases remain unrecognized and untreated. According to current evidence, the spontaneous course of NPH ends, for the vast majority of patients, in dependence on nursing care.

Methods: This review article is based on relevant publications re-trieved by a selective search in Medline and on national and international guidelines for the management of NPH.

Results: Studies with a high evidence level are lacking; thus, the current state of knowledge about NPH is derived from studies of low or intermediate evidence levels, e.g., observational studies. Modern forms of treatment lead to clinical improvement in 70% to 90% of treated patients. The treatment of choice is the implantation of a ventriculoperitoneal shunt. The differential diagnosis is complicated by the fact that three-quarters of patients with NPH severe enough to require treatment also suffer from another neurodegenerative disorder. Therefore, the clinical findings and imaging studies often do not suffice to establish the indication for surgery. To do this, a further, semi-invasive diagnostic procedure is recommended. Current risk/benefit analyses indicate that shunt operations improve outcome compared to the spontaneous course of the disease.

Conclusion: Normal pressure hydrocephalus should always enter into the differential diagnosis of patients who present with its characteristic manifestations. If the diagnosis of NPH is confirmed, it sould be treated at an early stage.

Zitierweise
Kiefer M, Unterberg A: The differential diagnosis and treatment of normal-pressure hydrocephalus. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(1–2): 15–26.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0015

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0112

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eAbbildungen:
www.aerzteblatt.de/12m0015

Foto: Institut für Neuroradiologie des Universitätsklinikums des Saarlandes

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Kranielle Computertomographie bei Normaldruckhydrozephalus. In der oberen Reihe ist der präoperative, in der unteren Reihe der postoperative Befund nach Shuntanlage dargestellt.
Kranielle Computertomographie bei Normaldruckhydrozephalus. In der oberen Reihe ist der präoperative, in der unteren Reihe der postoperative Befund nach Shuntanlage dargestellt.
Abbildung 1
Kranielle Computertomographie bei Normaldruckhydrozephalus. In der oberen Reihe ist der präoperative, in der unteren Reihe der postoperative Befund nach Shuntanlage dargestellt.
Koronare Computer-(links) und Magnetresonanztomographie (rechts) des Kraniums im Niveau der Commissura posterior
Koronare Computer-(links) und Magnetresonanztomographie (rechts) des Kraniums im Niveau der Commissura posterior
Abbildung 2
Koronare Computer-(links) und Magnetresonanztomographie (rechts) des Kraniums im Niveau der Commissura posterior
Typischer CCT-Befund beim iNPH
Typischer CCT-Befund beim iNPH
Abbildung 3
Typischer CCT-Befund beim iNPH
Diagnostischer Algorithmus
Diagnostischer Algorithmus
Grafik 2
Diagnostischer Algorithmus
Charakteristika der Gangstörung bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus
Charakteristika der Gangstörung bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus
Tabelle 1
Charakteristika der Gangstörung bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus
Differenzialdiagnostische Kriterien mit Gemeinsamkeiten und Unterschieden bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus (NPH) und anderen neurodegenerativen Erkrankungen
Differenzialdiagnostische Kriterien mit Gemeinsamkeiten und Unterschieden bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus (NPH) und anderen neurodegenerativen Erkrankungen
Tabelle 2
Differenzialdiagnostische Kriterien mit Gemeinsamkeiten und Unterschieden bei Patienten mit Normaldruckhydrozephalus (NPH) und anderen neurodegenerativen Erkrankungen
Im sagittalen, T2-gewichteten MRT kann beim Normaldruckhydrozephalus das sogenannte „Flow-Void“ Phänomen (blaue Pfeile) beobachtet werden
Im sagittalen, T2-gewichteten MRT kann beim Normaldruckhydrozephalus das sogenannte „Flow-Void“ Phänomen (blaue Pfeile) beobachtet werden
eAbbildung 1
Im sagittalen, T2-gewichteten MRT kann beim Normaldruckhydrozephalus das sogenannte „Flow-Void“ Phänomen (blaue Pfeile) beobachtet werden
Typische Signalveränderungen (Pfeile), die das Ausmaß periventrikulärer Dichteminderungen durch transependymalen Liquorübertritt überschreiten
Typische Signalveränderungen (Pfeile), die das Ausmaß periventrikulärer Dichteminderungen durch transependymalen Liquorübertritt überschreiten
eAbbildung 2
Typische Signalveränderungen (Pfeile), die das Ausmaß periventrikulärer Dichteminderungen durch transependymalen Liquorübertritt überschreiten
Seitliche Schädelaufnahme mit konventionellem Differenzdruckventil (schwarzer Pfeil) und Schwerkraftventil (weißer Pfeil).
Seitliche Schädelaufnahme mit konventionellem Differenzdruckventil (schwarzer Pfeil) und Schwerkraftventil (weißer Pfeil).
eAbbildung 3
Seitliche Schädelaufnahme mit konventionellem Differenzdruckventil (schwarzer Pfeil) und Schwerkraftventil (weißer Pfeil).
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