MEDIZIN: cme
Urosepsis – Ursache, Diagnose und Therapie
Urosepsis—etiology, diagnosis and treatment
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Hintergrund: Die Sepsis ist eine der häufigsten Todesursachen in Deutschland. 9–31 % aller Septitiden entfallen auf die Urosepsis mit Mortalitätsraten von 20–40 %, was einer vergleichsweise milderen Prognose entspricht. Aufgrund des demografischen Wandels ist mit einer Zunahme an Urosepsis-Patienten zu rechnen.
Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche in PubMed.
Ergebnisse: Enterobakterien und grampositive Erreger sind die häufigsten Auslöser einer Urosepsis. Die Verdachtsdiagnose kann und muss frühzeitig anhand der Klinik, Vitalparameter und Laborchemie gestellt und behandelt werden. In etwa 80 % der Fälle ist eine obstruktive Uropathie für die Entstehung der Urosepsis ursächlich. Für die Diagnostik werden die körperliche Untersuchung, Blutkulturen, Urinuntersuchung, die Bestimmung von Procalcitonin und die Sonographie herangezogen. Eine Verzögerung der antibiotischen Therapie um je eine Stunde verschlechterte in einer Studie die Überlebensrate um durchschnittlich 7,6 %. Lokale Resistenzraten und das zu erwartende Keimspektrum müssen bei der Wahl des Antibiotikums berücksichtigt werden.
Schlussfolgerung: Die Therapie sollte interdisziplinär mit Urologen, Intensivmedizinern und Mikrobiologen erfolgen. Die bessere Prognose von Urosepsispatienten könnte durch die häufig mögliche minimal-invasive Fokussanierung erklärt werden. Neue Biomarker sowie Therapieverfahren müssen durch multizentrische Studien evaluiert werden.
Das Sepsis-Syndrom als „komplexe inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion“ ist mit einer hohen Mortalitätsrate vergesellschaftet: Die Sepsis ist die Haupttodesursache intensivpflichtiger Patienten außerhalb kardiologischer/kardiochirurgischer Intensivstationen. Allerdings werden im klinischen Alltag insbesondere frühe Stadien der Sepsis oft verkannt (1, 2).
Abhängig von der geografischen Lage gehen 9–31 % aller Septitiden aus einer Infektion des Urogenitaltraktes und des männlichen Genitals hervor und werden als Urosepsis bezeichnet (3). Aufgrund des demografischen Wandels und dadurch steigenden urologischen Komorbiditäten (beispielsweise Dauerkatheterversorgung) ist mit einer weiteren Zunahme des Anteils der Urosepsis zu rechnen.
Lernziele
Nach dem Studium dieser Übersicht soll der Leser:
- die Definition der Urosepsis und die Unterscheidung zwischen Sepsis, schwerer Sepsis sowie septischem Schock beherrschen.
- Risikofaktoren der Sepsis und die häufigsten Ursachen der Urosepsis kennen.
- die essenzielle Bedeutung des Faktors Zeit hinsichtlich Diagnose und Therapie verstehen.
- die Pathophysiologie des Sepsissyndroms nachvollziehen können.
- die diagnostischen Schritte sowie die Bestandteile der kausalen, supportiven und adjunktiven Therapie kennen.
Methode
Eine selektive Literaturrecherche (in PubMed bis 08/2015) sowie folgende Leitlinien wurden zugrunde gelegt:
- Leitlinie der „Surviving Sepsis Campaign“ (SSC) [Stand 01/2013] (4),
- Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie [Stand 03/2015] (5),
- S2k-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) [Stand 02/2010] (2), inklusive aller Änderungen [zuletzt 11/2011]. Diese S2k-Leitlinie unterliegt aktuell einer Revision.
Die angegebenen Empfehlungs- und Evidenzgrade erfolgten gemäß der gängigen Definition des Oxford Centre of Evidence Based Medicine.
Definition
Die Sepsis wird von der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (DSG) und der deutschen interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin (DIVI) als eine komplexe inflammatorische Wirtsreaktion auf einen infektiösen Stimulus („systemic inflammatory response syndrome“ [SIRS]); (Kasten) definiert und ist an die Definitionen internationaler Fachgesellschaften (eKasten 1) (2, 6) angelehnt (Empfehlungsgrad: E, Evidenzgrad V).
Ist eine Infektion nachgewiesen oder besteht klinisch der Verdacht auf eine Infektion und sind die SIRS-Kriterien (Kasten) erfüllt, so spricht man von einer Sepsis (Sepsis = Infektion + SIRS) (2, e1).
Kommt es zusätzlich zum Versagen mindestens eines Organs („multi organ dysfunction syndrome“, [MODS]) liegt eine schwere Sepsis vor (schwere Sepsis = Infektion + SIRS + Organdysfunktion) (Kasten) (2, e1). Das Nierenversagen ist dabei durch internationale Konsensusbeschlüsse definiert: akute Oligure (< 0,5 mL/kg/h oder 45 mmoL/L für ≥ 2 h) beziehungsweise Kreatininanstieg um ≥ 0,5 mg/dL (e2).
Der septische Schock ist definiert als Sepsis mit therapierefraktärer Hypotonie oder Hypoperfusion trotz adäquater Volumentherapie beziehungsweise der Notwendigkeit eines Vasopressoreinsatzes (Kasten) (2, e1).
Im Jahr 2003 wurden die SIRS-Kriterien durch eine internationale Konsensuskonferenz neu definiert. Dabei bilden allgemeine, inflammatorische und hämodynamische Parameter eine frühe Organdysfunktion ab und werden als alarmierende Symptome interpretiert (eKasten 1) (7). Eine Mindestanforderung, wie viele Kriterien erfüllt sein müssen, existiert jedoch zum jetzigen Zeitpunkt nicht.
Epidemiologie
Die prospektive Querschnittstudie PRÄVALENZ durch das Kompetenznetzwerk Sepsis (SepNet) ermittelte im Jahr 2003 erstmals für Deutschland spezifische Daten zur Epidemiologie der Sepsis (8). Dafür wurde die 1-Tagesprävalenz in 310 Krankenhäusern und 454 Intensivstationen erhoben: Bei 1 348 von 3 877 Patienten (34,8 %) lag eine Infektion vor, wovon 30,8 % eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock aufwiesen. Daraus wurde eine Inzidenz von 85–116/100 000 Einwohner für die Sepsis beziehungsweise 76–110/100 000 für die schwere Sepsis/septischen Schock berechnet, mit einem mittleren Alter von 67 Jahren. Zudem ergab sich eine Mortalitätsrate von 55,2 % für die schwere Sepsis (8), wobei die Mortalitätsraten abhängig vom Infektionsursprung variierten (9).
Die Urosepsis zeigte dabei einen günstigeren Trend, so dass Mortalitätsraten bei schwerer Urosepsis von 20–40 % angegeben werden (5, 10). Allgemein sind Septitiden bei Männern häufiger als bei Frauen (9).
Trotz steigender Inzidenzraten von zum Beispiel 8,7 % pro Jahr in den USA (von 82,7/100 000 Einwohner im Jahr 1979 auf 240,4/100 000 Einwohner im Jahr 2000) verbessern sich die Mortalitätsraten deutlich (9), was auch auf die Initiierung von Leitlinien zurückzuführen ist (4, 11). Martin et al. beschrieben einen Rückgang der Letalität zwischen 1994 und 2000 von 27,6 % auf 17,9 % (9).
Ökonomische Aspekte
Die Sepsis ist mit hohen Behandlungskosten verbunden (e3). Nach Schätzungen belaufen sich die intensivmedizinischen Therapiekosten in Deutschland auf 1,77 Mrd. € pro Jahr und die direkten Kosten aller septischen Erkrankungen auf 5 Mrd. € pro Jahr (12, e4). Analysen von Moerer et al. beschrieben durchschnittliche Behandlungskosten von 25 695 € pro Patient (1 454 €/Tag) (13).
Die indirekten Folgekosten durch Arbeitsausfall, Rehabilitation und Frühberentung belaufen sich auf geschätzte 2,5–3,5 Mrd. € in Deutschland (e5).
Pathogenese und Pathophysiologie
Grundsätzlich entsteht die Urosepsis im Zuge einer Infektion des Urogenitaltraktes. Hierbei sind die häufigsten auslösenden Erreger Enterobakterien:
- E. coli (52 %)
- Proteus spp.
- Enterobacter spp.
- Klebsiella spp.
- P. aeruginosa
- und grampositive Bakterien wie Enterokokken (5 %) (e6).
Das Auftreten einer Bakteriämie infolge einer Harnwegsinfektion ist erhöht bei Risikopatienten (eKasten 2). Eine obstruktive Uropathie ist in 78 % für die Entstehung einer Urosepsis ursächlich (e7). Dabei entfielen in einer Studie von 205 Urosepsisfällen 43 % auf eine Urolithiasis, 25 % auf ein Prostataadenom, 18 % auf urologische Karzinome und weitere 14 % auf andere urologische Erkrankungen (e8).
Neben der Pathogenität des Erregers sind Art und Ausmaß der Immunantwort verantwortlich für Schwere und Verlauf der Sepsis (Grafik 1) (e9).
Liegt eine Infektion vor, fungieren Bakterien oder Bestandteile der Bakterienzellwand als „pathogen-associated molecular patterns“ (PAMP), die sich an Rezeptoren („pattern recognition receptors“, [PRR]) an Oberflächen von Makrophagen, Neutrophilen, Endothel- oder Urothelzellen binden (Grafik 1) (10, e10). Über den Transkriptionsfaktor NF-κB kommt es zur Produktion proinflammatorischer Zytokine wie IL-6, IL-12 und TNFα (e11–e14). Ausschüttung weiterer Mediatoren (Chemokine, Prostaglandine, Thromboxane oder Leukotriene) vervollständigen das „Mediatorengewitter“ (e6). „high mobility group protein B1“ (HMGB-1), was als „danger-associated molecular pattern“ (DAMP) im Zuge des Zelluntergangs freigesetzt oder von Makrophagen in der späten Sepsisphase produziert wird, bindet ebenfalls an „pattern recognition receptors“ (PRR) (14). Wagenlehner et al. vermuten, dass hier ein potenzieller Unterschied zwischen Urosepsis und Septitiden anderen Ursprunges liegt: Der Gewebsschaden durch operative Eingriffe zur Fokussanierung fällt bei der Urosepsis vergleichsweise gering aus, was bessere Überlebensraten erklären könnte, beispielsweise durch innere Harnleiterschienung (selbsthaltende Katheterschiene im Harnleiter, die den Urin vom Nierenbecken über Harnleiterengen hinweg in die Harnblase drainiert) (Abbildung 1a), Nephrostomie-Anlage (Abbildung 1b) (e15).
Auswirkungen auf das Immunsystem
Die infektionsbedingte Aktivierung des Komplementsystems und des angeborenen Immunsystems (Grafik 1) bedingen eine massive initiale proinflammatorische Reaktion des Organismus. Hämatopoetische Wachstumsfaktoren stimulieren die Bildung von neutrophilen Granulozyten, die wiederum bakterizide Substanzen wie Proteasen und Sauerstoffradikale freisetzen. Zudem werden Lymphozyten zur Antikörpersynthese und zellulären Immunantwort stimuliert. In Endothelzellen wird die Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) getriggert, was zu vermindertem Gefäßtonus und Hypotension führt. Zerstörtes Endothel führt durch erhöhte Permeabilität zur Ödembildung (10, 14). Auf diese Initialphase folgt eine gegenläufige antiinflammatorische Phase, die von immunsuppressivem Charakter ist und für die hohe Mortalität im späteren Sepsisverlauf verantwortlich ist: Makrophagen und Neutrophile können hier einer immunen Paralyse unterliegen, Lymphozyten und dendritische Zellen weisen eine erhöhte Apoptose-Rate auf (15).
Auswirkungen auf die Hämostase
Das überaktivierte Komplementsystem ist eng mit dem Gerinnungssystem verbunden. Oberflächenrezeptoren der Endothelzellen sowie der Neutrophilen sind hochreguliert, was die gegenseitige Adhäsion steigert. Zusätzlich wird das Gerinnungssystem durch endotheliale Synthese von Plasminogen-Aktivator-Inhibitor aktiviert. Dies prädisponiert zu Thrombosen sowie zur „disseminierten intravasalen Gerinnung“ (DIC). Eine Verringerung von Antithrombin-III und des Quick-Wertes sowie eine Thrombozytopenie können erste Hinweise auf eine DIC sein. Gleichzeitig werden Antikoagulatoren wie Protein C inhibiert, was die systemische Gerinnung verstärkt und über Mikrozirkulationsstörungen im Gewebe zur Hypoxie führt (4, 10, 14).
Diese Erkenntnisse spiegeln sich in den Sepsiskriterien bisher nur unzureichend wider. Daher wurde das Staging-Konzept PIRO erarbeitet, dass die Kriterien „Prädisposition, Infektion, Response (Immunantwort) und Organdysfunktion“ umfasst. Dieses Konzept hat noch keine breite klinische Bedeutung, jedoch zeigte eine Arbeit an über 680 Patienten, dass PIRO hinsichtlich der Stratifizierung und Prognosevorhersage sowohl dem etablierten MEDS-Score als auch dem APACHE-II-Score signifikant überlegen war („area under the curve“ [AUC] von 0,889 für intensivpflichtige Behandlung, 0,817 für Organversagen und 0,744 für 28-Tage-Mortalität; p < 0,05) (e16).
Klinik und Diagnose
Eine rasche Diagnose ist essenziell im Hinblick auf eine frühe zielorientierte Therapie („early goal-directed therapy“, [EGDT]) (1). Bei der Urosepsis sollte neben den definierenden Sepsiskriterien (Kasten 1) (Empfehlungsgrad C, Evidenzgrad V) Aufmerksamkeit auf Symptome gelegt werden, die auf die zugrundeliegende Ursache der Infektion hinweisen: Flanken(klopf)schmerzen (mit etwaigen Ausstrahlungen), Dysurie/Pollakisurie, Harnverhaltung, Skrotal- und/oder Prostataschmerzen. Dazu sind eine digital-rektale Untersuchung (Dolenz indikativ für Prostatitis, Fluktuation für Prostataabszess) sowie die Hodenpalpation (Dolenz, Überwärmung, Schwellung indikativ für (Epididymorchitis) unverzichtbar. Ebenso ist auf das Vorhandensein von Kathetern zu achten. Der diagnostische und therapeutische Algorithmus gemäß den Empfehlungen der European Association of Urology (EAU) ist in Grafik 2 dargestellt.
Blutkulturen
Vor Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie sollten Blutkulturen (mindestens 2–3 Pärchen) abgenommen werden, bevorzugt durch aseptische, periphere Venenpunktionen (Empfehlungsgrad C, Evidenzlevel IIb). Die Rate positiver Blutkulturen beträgt allerdings nur knapp 30 % (e17). Deswegen sollte eine adäquate Befüllung der Blutkulturflaschen beachtet werden, weil die Keimnachweisrate volumenabhängig ist (3 % mehr falsch negative Ergebnisse pro Milliliter weniger Blutfüllung [e18]).
Urinuntersuchungen
Obligat bei Urosepsis-Patienten sind die Urinanalyse und das Anlegen einer Urinkultur vor der antibiotischen Therapie (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Ic). Limitiert sind die Ergebnisse von Urinkulturen aus Mittelstrahlurin bei einer obstruktiven Pyelonephritis, da der infekttragende Urin häufig proximal der Obstruktion zu finden ist (Sensitivität von 30,2 % bei einer Spezifität von 73 %) (16).
Biomarker
Eine alleinige Diagnose der Urosepsis durch Biomarker ist nicht möglich. Von den verfügbaren inflammatorischen Markern gilt Procalcitonin (PCT) als der am besten evaluierte Parameter. Dementsprechend wird die Verwendung von PCT zum Ausschluss einer schweren Sepsis beziehungsweise zur Sicherung der Diagnose empfohlen (2). Gegenüber dem Akut-Phase-Protein CRP hat sich PCT als zuverlässiger erwiesen (17, 18) und erlaubt die Differenzierung von bakteriellen zu anderen Formen der Infektion (e19). PCT-Konzentrationen < 0,5 ng/mL schließen dabei eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock nahezu aus, bei Konzentrationen > 2 ng/mL ist eine schwere Sepsis oder septischer Schock höchstwahrscheinlich (Empfehlungsgrad C, Evidenzgrad IIb) (2, 19). Ergänzend hierzu konnte ein PCT-cut-off von > 0,25 ng/mL in einer prospektiven, multizentrischen Kohortenstudie eine Bakteriämie im Rahmen fieberhafter Harnwegsinfektionen mit einer Sensitivität von 95 % (95-%-Konfidenzintervall [0,89; 0,98]) und einer Spezifität von 50 % (95-%-Konfidenzintervall [0,46; 0,55] vorhersagen (20).
Hinsichtlich einer PCT-gesteuerten kausalen Therapie zur Verkürzung der Antibiotikatherapie bei Sepsis-Patienten (Empfehlungsgrad C, Evidenzgrad IIb) konnten mehrere Studien (ProHOSP oder PRORATA) keine erhöhte Mortalität nachweisen (21, 22). Eine Metaanalyse von Heyland et al. (2011) bestätigte die Reduktion des Antibiotikaverbrauchs, konnte allerdings eine bis zu 7 % erhöhte Mortalität bei Verwendung dieser Methode nicht sicher ausschließen (23). Die Ergebnisse der SISPCT-Studie des SepNet (NCT00832039), bei der neben der adjunktiven intravenösen Therapie mit Natriumselenit auch der Einfluss einer PCT-gesteuerten antimikrobiellen Therapie auf das Überleben von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock untersucht wird, werden diesbezüglich weitere Erkenntnisse liefern.
Die Zytokinbestimmung von IL-6 ist bereits als Sepsismarker bekannt und auch im Rahmen fieberhafter Harnwegsinfekte erhöht (e20). Im Kontrast zu PCT und CRP hat aber selbst die Bestimmung ganzer Zytokin-Panels bisher keinen Einzug in klinische Standards gehalten (e21).
Die Detektion spezifischer Sepsis-assoziierter µRNAs oder der direkte Nachweis spezifischer bakterieller DNA mit Hilfe der Amplifikationstechniken wie der PCR werden potenziell klinisch relevant werden. Hierzu bedarf es jedoch weiterer klinischer Studien (e22).
Bildgebende Verfahren
Die Sonographie ist die bildgebende Methode der ersten Wahl aufgrund der breiten Verfügbarkeit und schnellen Durchführung (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Ic). Sie ermöglicht ein rasches Erfassen etwaig vorliegender Hydronephrosen (Abbildung 2a), Nieren- (Abbildung 2b) oder Prostataabszesse. Diesbezüglich wird empfohlen, Abszessareale sonographisch (oder radiologisch) zu punktieren und das Punktat zur mikrobiologischen Untersuchung einzuschicken (Empfehlungsgrad D, Evidenzgrad V) (e23). Bei Unklarheit, ob eine obstruktive Pyelonephritis oder nur ein fixiert ektatisches Nierenbeckenkelchsystem vorliegt, kann eine diagnostische Nierenbeckenpunktion erwogen werden: Bei fehlendem Druck sowie unauffälligem Urinstreifentest kann der Fokus ausgeschlossen und gegebenenfalls auf eine Nephrostomie verzichtet werden (e24).
Bei uneindeutigen sonographischen Befunden wird eine Computertomographie des Abdomens empfohlen, um mit hoher Sensitivität den auslösenden und/oder komplizierenden Faktor einer Urosepsis zu entdecken (e25, e26).
Therapie
Die viel zitierte Arbeit von Rivers et al. 2001 konnte zeigen, dass die bereits erwähnte EGDT zu einer Reduzierung der Letalität der schweren Sepsis und des septischen Schocks führt. Gekoppelt an eine rasche Korrektur von Zielparametern (Tabelle 1) konnte bei 260 Patienten die Letalität von 46,5 auf 30,5 % gesenkt werden bei einer „number needed to treat“ (NNT) von 6–8 (1). Kumar et al. bestätigten die Bedeutung des Faktors Zeit (24, 25). Dabei war der Beginn einer kalkulierten antibiotischen Therapie binnen einer Stunde nach Diagnose einer Hypotonie mit einer 80 %-Überlebensrate assoziiert. Eine Verzögerung der antibiotischen Therapie war mit einer durchschnittlich 7,6 % verringerten Überlebensrate pro Stunde vergesellschaftet (79,9 % versus 70,5/42,0/25,4 % nach 1–2/5–6/9–12 h) (25).
Aktuell wird das Konzept der „early goal-directed therapy“ (EGDT) durch Ergebnisse der ProMISe-, ARISE- und ProCESS-Studien kontrovers diskutiert, die keinen signifikanten Überlebensvorteil bei strikter Einhaltung des EGDT-Protokolls nachwiesen. Zu berücksichtigen ist dabei, dass die von Rivers et al. als Indikator für hämodynamischen Handlungsbedarf angesehene zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) bei Erstkontakt (Tabelle 1) (1) in keiner der drei Studien < 70 % lag (26–28). Solange keine Subgruppenanalysen dieser „Hochrisiko-Patienten“ und weitere Studien vorliegen, sollten die Ergebnisse dieser drei Studien keine endgültige Schlussfolgerung implizieren (e27).
Allgemein gliedert sich die Therapie in die
- kausale (antimikrobielle Therapie und Fokussanierung)
- supportive (hämodynamische und pulmonale Stabilisierung)
- adjunktive (Glukokortikoid- und Insulintherapie) (Grafik 2) (2, 5).
Kausale Therapie
Die antimikrobielle Therapie sollte frühestmöglich (innerhalb einer Stunde) nach Diagnosestellung, jedoch erst nach Abnahme von Blut- und Urinkulturen erfolgen (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Ic). Bei der Wahl des Antibiotikums sind lokale Resistenzraten und zu erwartende Keimspektren zu berücksichtigen. Die Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft findet sich in Tabelle 2.
Aufgrund des kapillären Lecks mit Ödembildung und konsekutiv geringerem Verteilungsvolumen, einer erhöhten Clearance im Zuge der hyperdynamen Kreislaufsituation oder erniedrigter Clearance-Raten bei Vorliegen multipler Organdysfunktion sind dabei grundsätzlich hohe Dosierungen anzustreben, die erst im Verlauf reduziert werden. Vor allem hydrophile und renal eliminierte Antibiotika (β-Lactam-Antibiotika oder Aminoglykoside) werden dadurch beeinträchtigt (e26, e28). Fluorchinolone hingegen sind konzentrationsabhängig und zeigen sich kaum beeinflusst durch ein verändertes Verteilungsvolumen, weshalb sie nur bei erhöhten Retentionswerten der Niere anzupassen sind (e26, e28). In der MAXSEP-Studie konnte kein Zusatznutzen bei Verwendung einer dualen empirischen Antibiotika-Therapie (Meropenem, n = 298 vs. Meropenem plus Moxifloxacin, n = 302) erbracht werden (e29). Zur potenziellen Deeskalation, zur Verminderung von Resistenzentwicklungen sowie zur Kostenreduzierung sollte das antimikrobielle Regime täglich reevaluiert werden (Empfehlungsgrad E, Evidenzgrad V).
Die Fokussanierung beziehungsweise frühzeitige Kontrolle komplizierender Faktoren ist wichtiger Bestandteil der kausalen Therapie (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad Ic). Bei infizierter Harnstauungsniere erfolgt dies mit Hilfe innerer Harnleiterschienung (Abbildung 1a) oder Nephrostomie-Anlage (Abbildung 1b). Eine Metaanalyse konnte keine Überlegenheit einer dieser beiden Methoden aufzeigen (29), sodass die Wahl der Ableitung individuell getroffen werden sollte.
Bei Uroseptitiden infolge von Restharnbildung oder akuter Harnverhaltung (auch ohne Pyurie) ist ein transurethraler Blasenkatheter anzustreben, bei akuter Prostatitis oder Epididymitis ein suprapubischer Katheter zur Niederdruckableitung. Punktionswürdige Abszesse oder infizierte Lymphozelen werden im Rahmen einer sonographisch (oder radiologisch) gesteuerten Punktion mit einem Pigtail-Katheter drainiert (e23). Bei diesen Entscheidungen sind neben anatomischen Gesichtspunkten (zum Beispiel Harnröhrenengen) die Gerinnungssituation beziehungsweise Antikoagulanzientherapie zu beachten.
Supportive Therapie
Die hämodynamische Stabilisierung des Patienten dient entsprechend der „early goal-directed therapy“ (EGDT) dem Erreichen eines adäquaten zellulären Sauerstoffangebotes: Innerhalb der ersten 15 Minuten nach Diagnoseverdacht sollte mit einer Volumensubstitution mittels kristalloider isotonischer Lösungen begonnen werden, wobei mindestens 30 mL/kg Körpergewicht innerhalb der ersten Stunde anzustreben sind (Cave bei Herzinsuffizienz) (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad Ic).
Basierend auf den Ergebnissen der VISEP-, CRYSTMAS-, 6S- und CHEST-Trial (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad Ia) wird die Verwendung kolloidaler HAES-Lösungen bei schwerer Sepsis und septischem Schock nicht mehr empfohlen (30–33). Die Ergebnisse der CRYSTAL-Studie (NCT00318942) hierzu stehen noch aus. Die zusätzliche Gabe von Humanalbumin kann nach den Ergebnissen der SAFE-Studie erwogen werden (Empfehlungsgrad E, Evidenzgrad V) (18).
Ein erniedrigter arterieller Mitteldruck (< 65 mm Hg) trotz Volumensubstitution indiziert die Gabe von Vasopressoren (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Ic), wobei Noradrenalin Vasopressor der ersten Wahl ist (Empfehlungsgrad E, Evidenzgrad IIb) (34). Sofern trotz Volumentherapie ein reduziertes Herzzeitvolumen vorliegt, stellt Dobutamin (20 μg/kg/min) im Sinne einer positiv inotropen Therapie das Katecholamin der ersten Wahl dar (Empfehlungsgrad E, Evidenzgrad V) (2). Bei normalisierter Gewebeperfusion und in Abwesenheit einer koronaren Herzerkrankung ist eine Gabe von Erythrozytenkonzentraten empfohlen bei Hb-Werten < 7 g/dL (e30). Der Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin (5 μg/kg/min) zur Nephroprotektion wird nicht empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad Ia) (33).
Eine pulmonale Stabilisierung mit dem Ziel einer arteriellen Sauerstoffsättigung von > 93 % beziehungsweise einer zentralvenösen Sauerstoffsättigung von ≥ 70 % sollte frühzeitig über eine kontrollierte, lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina (6 mL/kg Körpergewicht) erfolgen und einen Spitzendruck von 30 mbar nicht überschreiten, sofern eine adäquate Oxygenierung (pulsoxymetrisch > 90 %) nach hämodynamischer Stabilisierung sowie Sauerstoffapplikation per Maske nicht möglich ist (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Ic).
Adjunktive Therapie
Die adjunktive Therapie erfolgt gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen respektive supportiven Therapie.
Eine Glukokortikoidtherapie wird kontrovers gesehen: Während randomisierte Studien zunächst positive Effekte (hochdosierte Therapie) bei septischem Schock zeigten (e31–e33), wies die CORTICUS-Studie eine (statistisch nicht signifikant) erhöhte Sterblichkeit sowie ein erhöhtes Risiko für Superinfektionen durch niedrigdosierte Steroidgabe auf (36, e34). Lediglich im septischen Schock mit therapierefraktärer Hypotonie trotz Vasopressorengabe und Volumensubstitution kann eine Gabe von Hydrocortison 200 mg/d als Ultima Ratio erwogen werden (Empfehlungsgrad E, Evidenzgrad V).
Eine konventionelle ist der intensivierten Insulintherapie bei Sepsispatienten überlegen: In der VISEP-Studie traten unter intensivierter Insulintherapie in 17 % der Fälle schwere Hypoglykämien auf (Blutglukose < 40 mg/dL) versus 4,1 % unter konventioneller Insulintherapie (30). Zusätzlich zeigte die NiceSugar-Studie eine um 2,6 % erhöhte Sterblichkeit (27,5 versus 24,9 %, p=0,02) im Rahmen der intensivierten Insulintherapie (37). Eine strenge Blutglukoseeinstellung ist daher nicht mehr indiziert (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Ib), vielmehr ist ein Zielbereich von > 110 mg/dL und < 180 mg/dL anzustreben unter regelmäßiger Blutglukose-Bestimmung alle 1–2 Stunden (4).
Hinsichtlich einer Selenapplikation als Radikalfänger unterscheiden sich die internationale Leitlinien zur Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks (Leitlinie der SSC) von der aktuellen DSG-Leitlinie: Aufgrund einer Metaanalyse von 9 Studien kleiner Fallzahl kann nach Deutscher Leitlinie eine intravenöse Selengabe erwogen werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzgrad Ia) (e35), wohingegen es in der SSC-Leitlinie nicht empfohlen wird.
Die Gabe des rekombinanten humanen aktivierten Protein-C-(rhAPC)-Drotrecogin ist nach den Ergebnissen der PROWESS-SHOCK-Studie und der hiernach erfolgten Marktrücknahme hinfällig (e36).
Ausblick
Neue Therapieverfahren setzen bei der massiven inflammatorischen Zytokinfreisetzung („Mediatorengewitter“) an: Die extrakorporale Zytokinadsorption mittels konzentrationsabhängiger, aber größenselektiver Filterung von Molekülen mittleren Molekulargewichtes (10–50 kDa) im Rahmen kontinuierlicher veno-venöser Hämodialyse führte in ersten Fallberichten zu drastischen Senkungen von initial erhöhtem IL-6, IL-1β und TNF-α sowie reduziertem Vasopressorenbedarf (e37, e38). Vor einer weiteren Evaluation in randomisierten Multicenter-Studien kann aber keine Empfehlung hierzu ausgesprochen werden.
Schlussfolgerung
Durch eine Basisdiagnostik aus körperlicher Untersuchung, Urin- und Blutanalyse sowie der Sonographie ist die Urosepsis meist frühzeitig zu identifizieren und zu behandeln beziehungsweise als Sepsis anderer Genese auszuschließen. Eine rasche Diagnose und eine zumeist minimal-invasive Fokussanierung ermöglichen tendenziell mildere Verläufe der Urosepsis. Trotzdem sind Kompetenznetzwerke, standardisierte Handlungsempfehlungen sowie interdisziplinäre Zusammenarbeit über die Akutsituation hinaus unerlässlich, um die Behandlung der Urosepsis zu verbessern.
Definition
Die Sepsis wird definiert als eine komplexe inflammatorische Wirtsreaktion auf einen infektiösen Stimulus.
Schwere Sepsis
Kommt es zusätzlich zum Versagen mindestens eines Organs („multi organ dysfunction syndrome“, [MODS]) liegt eine schwere Sepsis vor (schwere Sepsis = Infektion + SIRS + Organdysfunktion).
Elemente der inflammatorischen Reaktion
- auslösende Faktoren
- erkennende Sensoren
- Mediatoren der Inflammation
- Ziele dieser Inflammationsmediatoren.
Pathophysiologie
Im Zuge einer Infektion oder eines Traumas kommt es zur Freisetzung von Pathogenen/Pathogenprodukten, sogenannten PAMPs („pathogen-associated molecular patterns“) und/oder körpereigenen Signalmolekülen, sogenannten DAMPs.
Prävalenz
Trotz steigender Inzidenzraten der Sepsis verbessern sich die Mortalitätsraten deutlich, was auch auf die Initiierung von Leitlinien zurückzuführen ist.
Die häufigsten auslösenden Erreger
E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., P. aeruginosa und grampositive Bakterien wie Enterokokken.
Die Rolle der Bakterien
Liegt eine Infektion vor, fungieren Bakterien als „pathogen-associated molecular patterns“ (PAMP), die sich an Rezeptoren, an Oberflächen von Makrophagen, Neutrophilen, Endothel- oder Urothelzellen binden.
Auswirkungen auf das Immunsystem
Die infektionsbedingte Aktivierung des Komplementsystems und des angeborenen Immunsystems bedingen eine massive initiale proinflammatorische Reaktion des Organismus.
Prädisposition für Thrombosen
Oberflächenrezeptoren der Endothelzellen sowie der Neutrophilen sind hochreguliert, was die gegenseitige Adhäsion steigert. Zusätzlich wird das Gerinnungssystem durch endotheliale Synthese von Plasminogen-Aktivator-Inhibitor aktiviert.
Das Staging-Konzept PIRO
Dieses Konzept umfasst die Faktoren Prädisposition, Infektion, Response (Immunantwort) und Organdysfunktion.
Urinuntersuchung
Obligat bei Urosepsis-Patienten sind die Urinanalyse und das Anlegen einer Urinkultur vor der antibiotischen Therapie. Limitiert sind die Ergebnisse von Urinkulturen aus Mittelstrahlurin bei einer obstruktiven Pyelonephritis.
Biomarker
Eine alleinige Diagnose der Urosepsis durch Biomarker ist nicht möglich. Von den verfügbaren inflammatorischen Markern gilt Procalcitonin (PCT) als der am besten evaluierte Parameter.
Bildgebende Verfahren
Die Sonographie ist die bildgebende Methode der ersten Wahl. Sie ermöglicht ein rasches Erfassen etwaig vorliegender Hydronephrosen, Nieren- oder Prostataabszesse.
Die Therapie gliedert sich allgemein in die
- kausale (antimikrobielle Therapie und Fokussanierung)
- supportive (hämodynamische und pulmonale Stabilisierung)
- adjunktive (Glukokortikoid- und Insulintherapie)
Supportive Therapie
Die hämodynamische Stabilisierung des Patienten dient entsprechend der „early goal-directed therapy“ (EGDT) dem Erreichen eines adäquaten zellulären Sauerstoffangebotes.
Adjunktive Therapie
Die adjunktive Therapie erfolgt „gemeinsam mit“ und „zusätzlich“ zur kausalen respektive supportiven Therapie.
Fazit
Durch eine Basisdiagnostik aus körperlicher Untersuchung, Urin- und Blutanalyse sowie der Sonographie ist die Urosepsis meist frühzeitig zu identifizieren und zu behandeln beziehungsweise als Sepsis anderer Genese auszuschließen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 6. 2015, revidierte Fassung angenommen: 2. 11. 2015
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Nici Markus Dreger
Klinik für Urologie und Kinderurologie
HELIOS Klinikum Wuppertal
Lehrstuhl der Universität Witten/Herdecke
Heusnerstraße 40
42283 Wuppertal
nici-markus.dreger@helios-kliniken.de
Zitierweise
Dreger NM, Degener S, Ahmad-Nejad P, Wöbker G, Roth S:
Urosepsis—etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 837–48.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0837
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Klinik für Urologie und Kinderurologie, HELIOS Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke, Zentrum für Forschung in der klinischen Medizin (ZFKM): Dr. med. Dreger, Dr. med. Degener, Prof. Dr. med. Roth
Institut für Mikrobiologie und Laboratiumsmedizin, Universität Witten/Herdecke, Zentrum für Forschung in der klinischen Medizin (ZFKM),HELIOS Klinikum Wuppertal: Prof. Dr. med. Ahmad-Nejad
Klinik für Intensivmedizin, HELIOS Klinikum Wuppertal,
Universität Witten/Herdecke: Dr. med. Wöbker
| 1. | Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77 CrossRef MEDLINE |
| 2. | Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, et al.: Prevention, diagnosis, therapy and follow-up care of sepsis: 1st revision of S-2k guidelines of the German Sepsis Society (Deutsche Sepsis-Gesellschaft e. V. (DSG)) and the German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine (Deutsche Interdisziplinare Vereinigung fur Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)). Ger Med Sci 2010; 8: Doc14 MEDLINE PubMed Central |
| 3. | Levy MM, Artigas A, Phillips GS, et al.: Outcomes of the surviving sepsis campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2012; 12: 919–24 CrossRef |
| 4. | Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013; 39: 165–228 CrossRef MEDLINE |
| 5. | Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al.: Urological infections. European Association of Urology Guidelines: Elsevier 2015: 641–6. |
| 6. | Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al.: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644–55 CrossRef MEDLINE |
| 7. | Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–6 CrossRef MEDLINE |
| 8. | Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG, et al.: Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 2007; 33: 606–18 CrossRef MEDLINE |
| 9. | Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M: The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546–54 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Wagenlehner FM, Lichtenstern C, Rolfes C, et al.: Diagnosis and management for urosepsis. Int J Urol 2013; 20: 963–70 CrossRef |
| 11. | Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B, Group ES: EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: 580–8 CrossRef MEDLINE |
| 12. | Brunkhorst FM: [Epidemiology, economy and practice–results of the German study on prevalence by the competence network sepsis (SepNet)]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2006; 41: 43–4 CrossRef MEDLINE |
| 13. | Moerer O, Schmid A, Hofmann M, et al.: Direct costs of severe sepsis in three German intensive care units based on retrospective electronic patient record analysis of resource use. Intensive Care Med 2002; 28: 1440–6 CrossRef MEDLINE |
| 14. | Hotchkiss RS, Karl IE: The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348: 138–50 CrossRef MEDLINE |
| 15. | Astiz ME, Rackow EC: Septic shock. Lancet 1998; 351: 1501–5 CrossRef |
| 16. | Mariappan P, Loong CW: Midstream urine culture and sensitivity test is a poor predictor of infected urine proximal to the obstructing ureteral stone or infected stones: a prospective clinical study. J Urol 2004; 171: 2142–5 CrossRef |
| 17. | Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A: Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 1737–41 CrossRef MEDLINE |
| 18. | Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206–17 CrossRef MEDLINE |
| 19. | Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R: Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med 2000; 26 (Suppl 2): 148–52 CrossRef CrossRef MEDLINE |
| 20. | van Nieuwkoop C, Bonten TN, van't Wout JW, et al.: Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study. Crit Care 2010; 14: R206 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 21. | Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al.: Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302: 1059–66 CrossRef MEDLINE |
| 22. | Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J: Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 498–505 CrossRef MEDLINE |
| 23. | Heyland DK, Johnson AP, Reynolds SC, Muscedere J: Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation. Crit Care Med 2011; 39: 1792–9 CrossRef MEDLINE |
| 24. | Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al.: Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009; 136: 1237–48 MEDLINE |
| 25. | Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al.: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589–96 CrossRef MEDLINE |
| 26. | Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al.: Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372: 1301–11 CrossRef MEDLINE |
| 27. | Pro CI, Yealy DM, Kellum JA, et al.: A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370: 1683–93 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 28. | Investigators A, Group ACT, Peake SL, et al.: Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371: 1496–506 CrossRef MEDLINE |
| 29. | Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, Meddings RN, Hollins GW, Little B: Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi. J Endourol 2010; 24: 185–9 CrossRef MEDLINE |
| 30. | Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al.: Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125–39 CrossRef MEDLINE |
| 31. | Guidet B, Martinet O, Boulain T, et al.: Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study. Crit Care 2012; 16: R94 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 32. | Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al.: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367: 1901–11 CrossRef MEDLINE |
| 33. | Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al.: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367: 124–34 CrossRef MEDLINE |
| 34. | Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X: Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 2758–65 CrossRef |
| 35. | Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J: Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000; 356: 2139–43 CrossRef |
| 36. | Sprung CL, Annane D, Keh D, et al.: Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 111–24 CrossRef MEDLINE |
| 37. | Investigators N-SS, Finfer S, Chittock DR, et al.: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283–97 CrossRef MEDLINE |
| 38. | Martin GS, Mannino DM, Moss M: The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med 2006; 34: 15–21 CrossRef |
| 39. | Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber K, et al.: Prevalence of hospital-acquired urinary tract infections in urology departments. Eur Urol 2007; 51: 1100–11; discussion 12 CrossRef MEDLINE |
| 40. | Wagenlehner FM, Umeh O, Steenbergen J, Yuan G, Darouiche RO: Ceftolozane-tazobactam compared with levofloxacin in the treatment of complicated urinary-tract infections, including pyelonephritis: a randomised, double-blind, phase 3 trial (ASPECT-cUTI). Lancet 2015; 385: 1949–56 CrossRef |
| e1. | Moerer O, Quintel M: [Sepsis in adult patients – definitions, epidemiology and economic aspects]. Der Internist 2009; 50: 788, 90–4, 96–8. |
| e2. | Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al.: Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31. |
| e3. | Angus DC: The lingering consequences of sepsis: a hidden public health disaster? JAMA 2010; 304: 1833–4 CrossRef |
| e4. | Moerer O, Burchardi H: [The cost of sepsis]. Anaesthesist 2006; 55 (Suppl 1): 36–42. |
| e5. | Schmid A, Burchardi H, Clouth J, Schneider H: Burden of illness imposed by severe sepsis in Germany. Eur J Health Econ: HEPAC : health economics in prevention and care 2002; 3: 77–82 CrossRef |
| e6. | Schiefer HG: Urosepsis. In: Schmelz H, Sparwasser C, Weidner W, (eds.): Facharztwissen Urologie. Heidelberg: SpringerMedizin 2014; 51–7. |
| e7. | Hofmann W: [Urosepsis and uroseptic shock]. Z Urol Nephrol 1990; 83: 317–24. |
| e8. | Serniak PS, Denisov VK, Guba GB, et al.: [The diagnosis of urosepsis]. Urol Nefrol (Mosk) 1990: 9–13. |
| e9. | Stehr SN, Woest I, Hartog CS, Reinhart K: [Sepsis: putting knowledge into practice]. Der Internist 2013; 54: 63–72; quiz 3–4. |
| e10. | Rittirsch D, Flierl MA, Ward PA: Harmful molecular mechanisms in sepsis. Nat Rev Immunol 2008; 8: 776–87 CrossRef |
| e11. | Hacker H, Vabulas RM, Takeuchi O, Hoshino K, Akira S, Wagner H: Immune cell activation by bacterial CpG-DNA through myeloid differentiation marker 88 and tumor necrosis factor receptor-associated factor (TRAF)6. J Exp Med 2000; 192: 595–600 CrossRef |
| e12. | Medzhitov R, Preston-Hurlburt P, Kopp E, et al.: MyD88 is an adaptor protein in the hToll/IL-1 receptor family signaling pathways. Mol Cell 1998; 2: 253–8 CrossRef |
| e13. | Wesche H, Henzel WJ, Shillinglaw W, Li S, Cao Z: MyD88: an adapter that recruits IRAK to the IL-1 receptor complex. Immunity 1997; 7: 837–47 CrossRef |
| e14. | Takeuchi O, Hoshino K, Kawai T, et al.: Differential roles of TLR2 and TLR4 in recognition of gram-negative and gram-positive bacterial cell wall components. Immunity 1999; 11: 443–51 CrossRef |
| e15. | Wagenlehner FM, Lichtenstern C, Weigand MA, Weidner W: [Urosepsis and treatment]. Urologe A 2010; 49: 618–22. |
| e16. | Chen YX, Li CS: Risk stratification and prognostic performance of the predisposition, infection, response, and organ dysfunction (PIRO) scoring system in septic patients in the emergency department: a cohort study. Crit Care 2014; 18: R74 CrossRef |
| e17. | Reimer LG, Wilson ML, Weinstein MP: Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 444–65. |
| e18. | Cockerill FR, 3rd, Wilson JW, Vetter EA, et al.: Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis 2004; 38: 1724–30 CrossRef |
| e19. | Bele N, Darmon M, Coquet I, et al.: Diagnostic accuracy of procalcitonin in critically ill immunocompromised patients. BMC Infect Dis 2011; 11: 224 CrossRef |
| e20. | Otto G, Braconier J, Andreasson A, Svanborg C: Interleukin-6 and disease severity in patients with bacteremic and nonbacteremic febrile urinary tract infection. J Infect Dis 1999; 179: 172–9 CrossRef |
| e21. | Lvovschi V, Arnaud L, Parizot C, et al.: Cytokine profiles in sepsis have limited relevance for stratifying patients in the emergency department: a prospective observational study. PLoS One 2011; 6: e28870. |
| e22. | Vincent JL, Beumier M: Diagnostic and prognostic markers in sepsis. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11: 265–75 CrossRef MEDLINE |
| e23. | Llewelyn M, Cohen J, International Sepsis F: Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27 (Suppl 1): S10–32 CrossRefMEDLINE |
| e24. | Brandt AS, Degener S, Lazica DA, Roth S: [Diagnostic puncture of the renal pelvis: avoidance of urinary diversion in cases of hydronephrosis and non-specific fever]. Urologe A 2012; 51: 1438–43 MEDLINE |
| e25. | Hoddick W, Jeffrey RB, Goldberg HI, Federle MP, Laing FC: CT and sonography of severe renal and perirenal infections. AJR Am J Roentgenol 1983; 140: 517–20 CrossRef MEDLINE |
| e26. | Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W: Urosepsis--from the view of the urologist. Int J Antimicrob Agents 2011; 38 (Suppl): 51–7 CrossRef MEDLINE |
| e27. | Auinger K, Maggiorini M: Early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 373: 576 CrossRef MEDLINE |
| e28. | Roberts JA, Lipman J: Antibacterial dosing in intensive care: pharmacokinetics, degree of disease and pharmacodynamics of sepsis. Clin Pharmacokinet 2006; 45: 755–73 MEDLINE |
| e29. | Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, et al.: Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 2390–9 CrossRef MEDLINE |
| e30. | Lorente JA, Landin L, De Pablo R, Renes E, Rodriguez-Diaz R, Liste D: Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe sepsis. Crit Care Med 1993; 21: 1312–8 CrossRef |
| e31. | Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al.: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862–71 CrossRef MEDLINE |
| e32. | Briegel J, Forst H, Haller M, et al.: Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999; 27: 723–32 CrossRef MEDLINE |
| e33. | Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26: 645–50 CrossRef |
| e34. | Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, et al.: Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care 2010; 14: R102. |
| e35. | Heyland DK: Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care 2007; 11: 153 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| e36. | Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al.: Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med 2012; 366: 2055–64 CrossRef MEDLINE |
| e37. | Hetz H, Berger R, Recknagel P, Steltzer H: Septic shock secondary to beta-hemolytic streptococcus-induced necrotizing fasciitis treated with a novel cytokine adsorption therapy. Int J Artif Organs 2014; 37: 422–6 CrossRef MEDLINE |
| e38. | Wiegele M, Krenn CG: Cytosorb in a patient with legionella pneumonia-associated rhabdomyolysis: a case report. ASAIO J 2015; 61: e14–6 CrossRef MEDLINE |
| e39. | Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, et al.: Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Resuscitation 2011; 82: 1289–93 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| e40. | Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al.: Hospital acquired urinary tract infections in urology departments: pathogens, susceptibility and use of antibiotics. Data from the PEP and PEAP-studies. Int J Antimicrob Agents 2006; 28 (Suppl 1): S91–107. |
| e41. | Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans J, Co-operative Group of the European Study Group on Nosocomial infection: A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 532–42 CrossRef MEDLINE < /td> |
| e42. | Alhambra A, Cuadros JA, Cacho J, Gomez-Garces JL, Alos JI: In vitro susceptibility of recent antibiotic-resistant urinary pathogens to ertapenem and 12 other antibiotics. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 1090–4 CrossRef MEDLINE |
| e43. | Reinhart K, Bauer M, Riedemann NC, Hartog CS: New approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers. Clin Microbiol Rev 2012; 25: 609–34 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
-
BioMed Research International, 201910.1155/2019/3080827
-
Frontiers in Surgery, 202110.3389/fsurg.2021.718583
-
Wiadomości Lekarskie, 202110.36740/WLek202107130
-
BMC Cardiovascular Disorders, 202010.1186/s12872-020-01529-7
-
Journal of Medical Case Reports, 202210.1186/s13256-022-03385-9
-
Frontiers in Immunology, 202310.3389/fimmu.2022.1074488
-
Frontiers in Medicine, 202010.3389/fmed.2020.515506
-
Drug Discoveries & Therapeutics, 202010.5582/ddt.2020.01000
-
Book, 202010.1007/978-981-15-4039-4_7
-
European Geriatric Medicine, 201910.1007/s41999-019-00222-z
-
Research and Reports in Urology, 202310.2147/RRU.S404260
-
World Journal of Urology, 202010.1007/s00345-019-02837-0
-
Case Reports in Infectious Diseases, 201910.1155/2019/7478607
-
2021 Joint Conference of the European Frequency and Time Forum and IEEE International Frequency Control Symposium (EFTF/IFCS)10.1109/EFTF/IFCS52194.2021.9604273
-
Frontiers in Microbiology, 201910.3389/fmicb.2019.01182
-
Urolithiasis, 202110.1007/s00240-021-01256-4
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