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Hintergrund: Asthma ist eine chronisch entzündliche Atemwegserkrankung mit meist variabler Atemwegsobstruktion, die etwa 5–10 % der deutschen Bevölkerung betrifft.

Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien zur Therapie von leichtem und mittelschwerem Asthma bei Erwachsenen.

Ergebnisse: Therapieziel ist das Erreichen einer bestmöglichen Asthma-Kontrolle und eine Minimierung des Exazerbations- und Mortalitätsrisikos, eines Lungenfunktionsverlustes und von Medikamentennebenwirkungen. Hierzu dienen nichtmedikamentöse (wie Schulungen, sportliche Aktivität, Rauchentwöhnung und Rehabilitation) und medikamentöse Maßnahmen. Die medikamentöse Therapie basiert auf inhalativen Steroiden (ICS) und Bronchodilatatoren. Bei leichtem Asthma wird eine reine Bedarfstherapie mit Fixkombinationen aus ICS und Formoterol oder mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren empfohlen. Bei mittelschwerem Asthma wird eine inhalative Dauertherapie mit Fixkombinationen aus ICS in unterschiedlicher Dosis und langwirksamen Betamimetika empfohlen, eventuell ergänzt um langwirksame Anticholinergika. Eine Allergen-Immuntherapie (Hyposensibilisierung) sollte erwogen werden, sofern die allergische Komponente der asthmatischen Beschwerden gut dokumentiert ist und kein unkontrolliertes Asthma vorliegt. Die Asthma-Kontrolle sollte in regelmäßigen Abständen überprüft und die Therapie entsprechend angepasst werden.

Schlussfolgerung: Eine individuell angepasste und vorwiegend antientzündliche Therapie steht im Zentrum der Asthma-Therapie bei Erwachsenen.

LNSLNS

Asthma ist eine heterogene Erkrankung, die durch eine chronische Entzündung der Atemwege und eine meist variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist und etwa 5 % der Weltbevölkerung betrifft (1, 2). Die Asthma-Prävalenz hat im 20. Jahrhundert deutlich zugenommen, und scheint nun ein Plateau erreicht zu haben (3). In Deutschland beträgt die Asthma-Lebenszeitprävalenz 8,6 % (4). Bei Patienten mit Asthma können Phasen vollständiger Beschwerdefreiheit im Wechsel mit unterschiedlich ausgeprägten Symptomen auftreten. Klinisch dominierend sind rezidivierende Episoden von Engegefühl im Brustkorb, Atemnot, typischen Atemnebengeräuschen und/oder Husten, betont nachts und in den frühen Morgenstunden. Asthma-Beschwerden sind meist entweder spontan oder nach adäquater Behandlung reversibel. Akute Verschlechterungen der Erkrankung wie Asthma-Anfälle oder Exazerbationen können jederzeit ohne Vorankündigung auftreten und lebensbedrohlich sein (5). Die folgenden Ausführungen basieren auf Evidenzanalysen und Empfehlungen der aktuellen nationalen (6, 7) und internationalen Leitlinien (5) sowie einer selektiven Literatur-Recherche in PubMed und beziehen sich auf erwachsene Patienten mit Asthma.

Lernziele

Nach dem Studium der vorliegenden Arbeit soll der Leser:

  • die aktuellen Konzepte der Diagnose- und Therapie bei Asthma kennen
  • die nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapieoptionen bei Asthma benennen können
  • die Durchführung und Begleitung der inhalativen Therapie bei Patienten mit Asthma verinnerlicht haben

Leitlinien

Die internationalen Empfehlungen zur Asthma-Therapie werden jährlich von der Global Initiative for Asthma (GINA) aktualisiert und sind im Internet frei verfügbar (www.ginasthma.com) (5). Die wissenschaftliche Leitlinie der deutschsprachigen Fachgesellschaften wurde zuletzt 2017 (6), die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (NVL Asthma) 2020 aktualisiert (7).

Asthma-Formen und Biomarker

Im Erwachsenenalter unterscheidet man zwei häufige Asthma-Formen: ein allergisches Asthma mit klarem Allergiebezug, welches oft in der Kindheit und Jugend beginnt und nicht selten mit allergischer Rhinitis und/oder atopischer Dermatitis vergesellschaftet ist („early-onset asthma“) und ein intrinsisches (eosinophiles) Asthma, welches meist ohne Nachweis relevanter Allergien im Erwachsenenalter erstmalig auftritt („adult-onset/late-onset asthma“) (8). Bei beiden Asthma-Formen findet sich eine Vermehrung von typischen Zytokinen und eosinophilen Granulozyten, sowie eine Dysfunktion von Strukturzellen (unter anderem der bronchialen Epithelzellen, die vermehrt Stickstoffmonoxid [NO] freisetzen) (9): Sie werden unter dem Überbegriff „Type 2 Asthma“ zusammengefasst (10). Die Entzündung lässt sich durch Biomarker erfassen (Kasten 1): Die Bestimmung der Bluteosinophilen und der allergologischen Parameter gehört zur Routinediagnostik, die Bestimmung der Fraktion des exhalierten NO (FeNO) ist eine IGeL-Leistung. Zu beachten ist, dass diese Biomarker „verfälscht“ sein können: So werden Bluteosinophile durch inhalative oder orale Steroide (11) und FeNO durch Zigarettenrauchen (12) stark gesenkt.

Biomarker bei Asthma*
Kasten 1
Biomarker bei Asthma*

Diagnostik

Die Asthma-Diagnosestellung stützt sich auf vier Säulen (Kasten 2): Die sorgfältige Anamneseerhebung ist die wichtigste. Da 39,25 % der Patienten mit Asthma in Europa rauchen (1), sind zur Abgrenzung von der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) insbesondere das Erfragen des variablen Verlaufs der Beschwerden (COPD: kaum Variabilität), der nächtlichen Beschwerden (COPD: meist fehlend) und des sehr guten Ansprechens auf Steroide (COPD: selten) hilfreich. Asthma ist eine klinische Diagnose, die nur in Zusammenschau aller Befunde gestellt werden kann.

Asthma-Diagnostik
Kasten 2
Asthma-Diagnostik

Therapieziele

Die GINA definiert folgende Asthma-Therapieziele (5):

  • Erreichen der bestmöglichen Asthma-Kontrolle
  • Minimierung des Exazerbations- und Mortalitäts-risikos, eines Lungenfunktionsverlustes und von Medikamenten-Nebenwirkungen.

Zudem müssen die individuellen Therapieziele des Patienten berücksichtigt werden. Zum Erreichen der Ziele werden nichtmedikamentöse Maßnahmen und möglichst effektive und nebenwirkungsarme medikamentöse Maßnahmen empfohlen.

Asthma-Kontrolle und Asthma-Schweregrade

Zentrales Therapieziel ist das Erreichen einer guten Asthma-Kontrolle, daher kommt der Bestimmung der Asthma-Kontrolle im klinischen Alltag eine entscheidende Bedeutung zu. Es werden drei Grade der Asthma-Kontrolle unterschieden:

  • kontrolliertes Asthma
  • teilweise kontrolliertes Asthma
  • unkontrolliertes Asthma

Der Grad der Asthma-Kontrolle sollte in regelmäßigen Abständen (zum Beispiel alle drei Monate) überprüft werden, um festzustellen, inwieweit eine Änderung der Therapieintensität angezeigt ist (13). Gemäß GINA (5) und der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) (7) reichen vier Fragen zur Beurteilung der Asthma-Kontrolle aus, zudem sollten Lungenfunktions-Einschränkung und Anzahl der Exazerbationen berücksichtigt werden (Grafik 1). Alternativ kann der Asthma Control Test (ACT: enthält fünf Fragen) zur Bestimmung der Asthma-Kontrolle verwandt werden (13). Asthma-Schweregrade werden anhand des Therapieansprechens definiert (Kasten 3) (6, 14).

Grade der Asthmakontrolle gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) 2020 (<a class=7)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI0OTYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI0OTYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/06/img243532496.gif" />
Grafik 1
Grade der Asthmakontrolle gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) 2020 (7)
Asthma-Schweregrade*
Kasten 3
Asthma-Schweregrade*

Grundlagen der Asthma-Therapie

Asthma ist eine Erkrankung, die primär im ambulanten Sektor angesiedelt ist, nur selten ist eine stationäre Betreuung notwendig. Zur Asthma-Therapie stehen nichtmedikamentöse (Kasten 4) und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung, mit größtenteils starker Evidenzlage (7). Laut Metaanalyse von Bateman et al. (64 RCTs, 42 527 Patienten) verbessern allerdings nur die medikamentösen Therapieregime, die inhalierbare Steroide (ICS) beinhalten, die Lebensqualität der Patienten (15). Im ärztlichen Gespräch werden die Therapieziele mit dem Patienten festgelegt, unter Berücksichtigung der Lebensumstände und individueller Präferenzen. Behandlungsempfehlungen müssen sowohl die variable Ausprägung als auch die individuelle Variabilität der Erkrankung im Verlauf in Betracht ziehen, mit Therapieanpassung auf Basis der Asthma-Kontrolle. Oftmals stellen Behandlungspläne einen Kompromiss zwischen den Therapieempfehlungen des Arztes und der Bereitschaft zur Therapieadhärenz des Patienten dar. Auf Basis des Stufenschemas kann die Therapie sowohl eskaliert als auch deeskaliert werden:

  • Bei unkontrolliertem oder teilweise kontrolliertem Asthma sollte die Therapieintensität stufenweise bis zum Erreichen einer guten Asthma-Kontrolle gesteigert werden.
  • Bei guter Asthma-Kontrolle über mindestens drei Monate kann die Therapieintensität stufenweise reduziert werden. Bei Patienten mit nur saisonalen Symptomen orientiert sich die Behandlung an der temporären Allergenexposition, sodass eine Reduktion bereits nach kürzeren Therapiephasen möglich ist. Nach Intensivierung oder Deeskalation der Therapie wird empfohlen, die Asthma-Kontrolle nach drei Monaten erneut zu überprüfen.
  • Ziel ist die Aufrechterhaltung einer guten Asthma-Kontrolle mit der geringstmöglichen Anzahl an Medikamenten in der niedrigstmöglichen Dosis.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Asthma (<a class=7)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI1MDYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI1MDYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/06/img243532506.gif" />
Kasten 4
Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Asthma (7)

Theophyllin-Präparate haben aufgrund ihrer geringen therapeutischen Breite, des Nebenwirkungspotenzials und der wirksameren Alternativen keinen Stellenwert mehr in der Dauertherapie (16). Antitussiva und Mukoregulatoren sind nicht indiziert, die Asthma-typische Hustensymptomatik lässt sich meist durch die anti-entzündlichen und bronchodilatierenden Medikamente kontrollieren (7).

Paradigmenwechsel: Therapie von
leichtem Asthma

Bislang wurde in Therapiestufe 1 (Beschwerden maximal 2 × pro Woche) eine reine Bedarfstherapie mit kurzwirksamen inhalativen Betamimetika (SABA) empfohlen. In Stufe 2 (Bedarf an SABA mehr als 2 × pro Woche, aber nicht täglich) wurde eine niedrigdosierte ICS-Dauertherapie plus SABA bei Bedarf empfohlen. Beide Empfehlungen waren umstritten, weil:

  • eine Betamimetika-Monotherapie bei Asthma die bronchiale Hyperreagibilität und Mortalität steigert (und daher als Dauertherapie kontraindiziert ist) (17) .
  • Patienten eine ICS-Dauertherapie oft nur unregelmäßig oder phasenweise nutzen (18).

ICS/LABA-Fixkombinationen bieten im Vergleich viele Vorteile (Kasten 5). ICS/LABA-Fixkombinationen, die Formoterol enthalten, sind aufgrund der (mit Salbutamol vergleichbaren) raschen Bronchodilatation auch als Akuttherapie einsetzbar. Bislang sind ICS/Formoterol-Fixkombinationen in Europa nur als zusätzliche bedarfsweise Inhalation zu einer ICS/Formoterol-Langzeittherapie zugelassen (19).

Vorteile von ICS/LABA-Fixkombinations - therapien
Kasten 5
Vorteile von ICS/LABA-Fixkombinations - therapien

Studien haben jedoch gezeigt, dass eine reine Bedarfstherapie mit ICS/Formoterol den bisherigen Therapieoptionen der Stufe 1 und 2 (SABA bei Bedarf; niedrigdosierte ICS-Dauertherapie plus SABA) bezüglich des Lungenfunktionsverlaufes nicht unterlegen und bezüglich der Reduktion schwerer Exazerbationen sogar überlegen ist (20, 21, 22). Tabelle 1 zeigt exemplarisch die Ergebnisse der Novel-START-Studie, einer randomisierten Studie unter Alltagsbedingungen (21). Zudem ist bei reiner ICS/Formoterol-Bedarfstherapie die ICS-Exposition um 50–83 % niedriger als bei ICS-Dauertherapie (20, 21, 22). Eine reine ICS/Formoterol-Bedarfstherapie ist somit bei leichtem Asthma die sicherste und nebenwirkungsärmste Therapieform. Die GINA empfiehlt daher eine niedrigdosierte ICS/Formoterol-Bedarfstherapie als bevorzugte Therapieoption in Stufe 1 und als gleichwertige Therapiealternative zur ICS-Dauertherapie in Stufe 2 (18).

Effekt einer ICS/Formoterol-Bedarfstherapie*1
Tabelle 1
Effekt einer ICS/Formoterol-Bedarfstherapie*1

Eine formale Zulassung für eine reine ICS/Formoterol-Bedarfstherapie bei Asthma liegt in Europa bislang nicht vor (Stand: April 2020), in der Realität wird diese reine Bedarfstherapie jedoch von vielen Patienten bereits praktiziert.

Stufenschema der Asthma-Therapie bei Erwachsenen

Aktuelle nationale und internationale Asthma-Leitlinien empfehlen ein 5-stufiges Therapieschema (7). Basis der Therapie ist die regelmäßige Schulung der Patienten, die Prüfung der Inhalationstechnik, die Reduktion von Asthma-Triggern (zum Beispiel Allergen-Expositionen oder Rauchen) und die Behandlung von Komorbiditäten (Grafik 2) (7). Potenzielle Arbeitsplatz-assoziierte Asthma-Trigger sollten identifiziert und eliminiert werden, gegebenenfalls kann ein Arbeitsplatz- oder Berufswechsel unumgänglich sein (23).

Medikamentöse Stufentherapie gemäß NVL 2020 (<a class=7)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI0OTguZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI0OTguZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/06/img243532498.gif" />
Grafik 2
Medikamentöse Stufentherapie gemäß NVL 2020 (7)

Allergen-Immuntherapie

Eine subkutane oder sublinguale Allergen-Immuntherapie (AIT, früher Hyposensibilisierung oder spezifische Immuntherapie genannt) (24) kann in allen Therapiestufen bei Patienten mit allergischem Asthma erwogen werden, sofern die allergische Komponente der asthmatischen Beschwerden gut dokumentiert ist (nachgewiesene spezifische Sensibilisierung und eindeutige klinische Symptomatik nach Allergenexposition) und die Kriterien gemäß Fachinformation erfüllt sind (Grafik 2) (Empfehlungsgrad A, starke Positiv-Empfehlung) (7). Ein unkontrolliertes Asthma stellt eine Kontraindikation für eine AIT dar. Die AIT ist kein Ersatz für eine ausreichende inhalative Therapie, diese muss während der AIT fortgeführt werden. Im Rahmen der Therapie-Allergene-Verordnung (TAV) müssen AIT-Präparate in placebokontrollierten Studien ihre Wirksamkeit nachweisen. Eine regelmäßig aktualisierte Liste der Präparate mit Wirksamkeitsnachweis findet sich auf der Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) (25). Indikationsstellung, Auswahl der Allergene und Applikationsformen sowie Durchführung und Betreuung der AIT erfordern allergologische Expertise, und sollten daher möglichst in fachärztlicher Hand erfolgen.

Initialtherapie

Bei bislang unbehandelten Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas sollte die Langzeittherapie auf Stufe 2 begonnen werden, bei unkontrolliertem Asthma mindestens auf Stufe 3 (Empfehlungsgrad B, abgeschwächte Positivempfehlung) (6, 7).

Stufen 1 und 2

In Stufe 1 wird entweder eine ICS/Formoterol-Bedarfstherapie oder eine SABA-Bedarfstherapie empfohlen (5, 21, 22, 23) (Grafik 2). Spätestens ab Stufe 2 wird eine Therapie mit einem ICS empfohlen, da sie die Entzündung und Hyperreagibilität der Atemwege reduzieren, zu verbesserter Asthma-Kontrolle und Lebensqualität führen und die Gefahr von Exazerbationen und lebensbedrohlichen Asthma-Anfällen vermindern (26). In Stufe 2 kann entweder eine niedrigdosierte ICS-Dauertherapie oder eine reine ICS/Formoterol-Bedarfstherapie erfolgen. Eine weniger effektive Alternative ist eine Therapie mit dem Leukotrienrezeptor-Antagonist Montelukast (27), der bei Patienten eingesetzt werden kann, die eine ICS-Therapie ablehnen oder denen eine ICS-Therapie, zum Beispiel aufgrund lokaler Nebenwirkungen, nicht möglich ist. Treten Symptome ausschließlich bei körperlicher Anstrengung auf („anstrengungsinduziertes Asthma“), wird weiterhin eine SABA-Inhalation vor körperlicher Belastung empfohlen (28). Patienten mit Asthma meiden häufig körperliche Aktivität aus Angst vor anstrengungsinduzierten Symptomen. Körperliche Aktivität hat jedoch viele positive Effekte auf die Erkrankung selbst und potenzielle Begleiterkrankungen, sodass eine regelmäßige körperliche Aktivität (in Verbindung mit medikamentöser Therapie) ausdrücklich empfohlen werden sollte (Empfehlungsgrad A, starke Positiv-Empfehlung) (5, 29). Schwangere Frauen mit Asthma reduzieren oft ihre inhalative Therapie aus Angst vor möglichen ungünstigen Auswirkungen auf den Fetus (30). Alle Leitlinien empfehlen jedoch nachdrücklich die konsequente Fortführung einer ICS-Therapie oder ICS/LABA-Therapie während der Schwangerschaft, da die Risiken eines Verlustes der Asthma-Kontrolle beziehungsweise von Exazerbationen das potenzielle Risiko von Medikamentenebenwirkungen (für die es bislang keinen Beleg gibt) weit überwiegen (5, 6, 7).

Stufe 3

Ab Therapiestufe 3 wird eine regelmäßige Langzeittherapie empfohlen (Grafik 2), entweder

  • mit einer fixen Kombination eines niedrig dosierten ICS mit einem langwirksamen Betamimetikum (LABA), mit zusätzlicher bedarfsweiser Anwendung eines SABA oder
  • mit einer fixen Kombination eines niedrig dosierten ICS mit Formoterol (ICS/Formoterol), welche sowohl als Dauertherapie als auch als zusätzliche Bedarfstherapie zur Anwendung kommt („single-inhaler maintenance and reliever therapy“ [SMART]) (19).

Alternativ kann in Stufe 3 eine ICS-Monotherapie in mittlerer Dosis eingesetzt werden: eine Fixkombination aus einem niedrigdosiertem ICS und LABA ist allerdings aufgrund der besseren Verträglichkeit und Wirksamkeit zu bevorzugen (26). Bei Kontraindikationen gegen LABA oder Nebenwirkungen unter einer LABA-Therapie (Kasten 6) kann in Therapiestufe 3 die Kombination aus einem niedrigdosierten ICS und einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA) oder die Kombination eines niedrigdosierten ICS mit Montelukast angewendet werden. LAMA (wie Tiotropium) sind in dieser Indikation nicht zugelassen, sodass der Einsatz begründet werden muss (31, 32). Es soll keine Monotherapie mit einem LABA oder einem LAMA oder eine alleinige Kombinationstherapie mit LABA/LAMA bei Asthma durchgeführt werden (7).

Typische potenzielle Nebenwirkungen von Inhalativa (> 1 % der behandelten Patienten)
Kasten 6
Typische potenzielle Nebenwirkungen von Inhalativa (> 1 % der behandelten Patienten)

Stufen 4 und 5

Ab Stufe 4 soll bevorzugt eine ICS/LABA-Fixkombination mit einem ICS in mittlerer oder hoher Dosis, ab Stufe 5 in Höchstdosis eingesetzt werden (Grafik 2). Die NVL definiert vier ICS-Dosisstufen (Tabelle 2) (7). Das Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis ist im niedrigen ICS-Dosisbereich am günstigsten (26). Die Steigerung der ICS-Dosis auf eine Hoch- oder Höchstdosis kann bei Patienten mit schwereren Asthma-Formen zu einer deutlich verbesserten Asthma-Kontrolle führen, allerdings steigt das Risiko lokaler (Kasten 6) und systemischer Nebenwirkungen (zum Beispiel Osteoporose, Diabetes, Katarakt, Suppression der Nebennierenfunktion) an (26). Eine ICS-Höchstdosis kann einer Dosis von 2–5 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag entsprechen (33). Daher muss regelmäßig (zum Beispiel alle drei Monate) geprüft werden, inwieweit eine höchstdosierte ICS-Therapie weiterhin notwendig ist. Ab Stufe 4 kann ein LAMA, entweder in Form eines separaten Inhalators (bislang nur Tiotropium via Respimat zugelassen) oder in Form einer Triple-Therapie in einem Inhalator (ICS/LABA/LAMA: „Single-inhaler Triple Therapy“; aktuell noch nicht zur Asthma-Therapie zugelassen) zur Verbesserung der Asthma-Kontrolle und Lungenfunktion und zur Reduktion der Exazerbationsrate und des ICS-Bedarfs hinzugefügt werden (34). Zwei Phase III-Studien zeigten eine Zunahme der Lungenfunktion um 57–73 mL und Reduktionen der Exazerbationen um 12–15 % bei Anwendung einer Triple-Therapie (ICS/LABA/LAMA) im Vergleich zur ICS/LABA-Therapie (34). Gemäß NVL sollte in Stufe 5, bevor weitere Therapieoptionen geprüft werden, zumindest für drei Monate der Versuch einer höchstdosierten ICS-Therapie in Kombination mit einer LABA- und LAMA-Therapie unternommen werden (Grafik 2). Falls darunter keine gute Asthma-Kontrolle zu erreichen ist beziehungsweise weiterhin Exazerbationen auftreten, soll der Einsatz hochwirksamer Biologika (Tabelle 3) geprüft werden (9). Eine Langzeittherapie mit systemischen Glucokortikoiden soll zur Vermeidung schwerer Nebenwirkungen nur noch in begründeten Einzelfällen erfolgen (7).

Dosierung von inhalativen Steroiden gemäß Nationaler Versorgungsleitlinie 2020 (<a class=7)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI1MTQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MzI1MTQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/06/img243532514.gif" />
Tabelle 2
Dosierung von inhalativen Steroiden gemäß Nationaler Versorgungsleitlinie 2020 (7)
Biologika für schweres Asthma
Tabelle 3
Biologika für schweres Asthma

Inhalationstechnik und Inhalationssysteme

Die große Mehrheit der Patienten mit Asthma kann allein durch Anwendung hochwirksamer Inhalativa eine gute Asthma-Kontrolle erreichen (5). Voraussetzung ist jedoch die Auswahl eines für den Patienten geeigneten Inhalators und die sorgfältige Schulung des Patienten in der Inhalationstechnik. Mehr als 20 % der Patienten machen kritische Inhalationsfehler und sind somit de facto unbehandelt (35). Bei der Auswahl des Inhalationssystems müssen die individuellen Fähigkeiten und Präferenzen der Patienten berücksichtigt werden. Dosieraerosole beziehungsweise der Respimat verlangen, dass der Patient die Freisetzung des Medikamentes mit der Einatmung koordinieren kann, Pulverinhalatoren verlangen hingegen eine ausreichende Sogkraft, um das Medikament aus dem Inhalator freizusetzen (36). Bei Dosieraerosolen kann die zusätzliche Verwendung von Spacern die bronchiale Deposition verbessern, so dass deren Einsatz insbesondere bei schwereren Asthma-Formen oder bei lokalen Nebenwirkungen erwogen werden sollte. Generell gilt, dass dem Patienten möglichst nur ein Inhalationssystem verordnet werden sollte, da die unterschiedlichen Inhalationstechniken der verschiedenen Inhalatoren Patienten meist überfordern (36). Auch sollte der Inhalator, auf den der Patient vom Arzt geschult wurde, in Apotheken nicht ausgetauscht werden dürfen. Zur Unterstützung der Schulung der Inhalationstechnik hält die Deutsche Atemwegsliga im Internet kostenlose Anleitungsfilme für jeden Inhalator (von je 2–3 min Länge) bereit (www.atemwegsliga.de).

Häufigkeit von Asthma
Die Lebenszeitprävalenz von Asthma in Deutschland beträgt 8,6 %.

Asthma-Formen
Allergisches Asthma tritt oft erstmals im Kindes- und Jugendalter, intrinsisches Asthma (Asthma ohne Allergienachweis) meist erst im Erwachsenenalter auf.

Asthma und Biomarker
Im Erwachsenenalter unterscheidet man zwei häufige Asthma-Formen: ein allergisches Asthma mit klarem Allergiebezug, und ein intrinsisches (eosinophiles) Asthma, welches meist ohne Nachweis relevanter Allergien im Erwachsenenalter erstmalig auftritt.

Diagnose
Asthma ist eine klinische Diagnose, die nur in Zusammenschau aller Befunde gestellt werden kann. Die sorgfältige Anamnese-Erhebung ist die wichtigste Säule der Asthma-Diagnostik.

Asthma-Kontrolle
Die Asthma-Kontrolle ist die Grundlage der akuten und langfristigen Therapie.

Therapieziel
Therapieziel ist das Erreichen und Erhalten der Asthma-Kontrolle durch Suppression der asthmatischen Entzündung mit einer möglichst niedrigen
Therapieintensität. 

Therapieprinzipien
Die Therapie von Asthma besteht aus medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen.

Langzeittherapie
Eine antientzündliche Langzeittherapie wird empfohlen, sobald > 2× / Woche ein Bedarfsmedikament zum Einsatz kommt.

Asthma und Arbeitsplatz
Potenzielle Arbeitsplatz-assoziierte Asthma-Trigger sollten identifiziert und eliminiert werden, gegebenenfalls kann ein Arbeitsplatz- oder Berufswechsel unumgänglich sein.

Theophyllin-Präparate
Theophyllin-Präparate haben aufgrund ihrer geringen therapeutischen Breite, des Nebenwirkungspotenzials und der wirksameren Alternativen keinen Stellenwert mehr in der Dauertherapie des Asthmas.

Allergen-Immuntherapie
Bei eindeutigem kausalen Zusammenhang zwischen respiratorischen Symptomen und Allergenexposition bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem allergischem Asthma kann eine Allergen-Immuntherapie erwogen
werden.

Kontraindikation der Allergen-Immuntherapie
Ein unkontrolliertes Asthma stellt eine Kontraindikation für eine Allergen-Immuntherapie dar.

Leichtes Asthma
In Stufe 1 wird eine ICS/Formoterol-Bedarfstherapie oder eine SABA-Bedarfstherapie, in Stufe 2 eine ICS/Formoterol-Bedarfstherapie oder eine niedrigdosierte ICS-Dauertherapie empfohlen.

Mittelschweres Asthma
Ab Stufe 3 wird eine Dauertherapie mit Fixkombinationen aus ICS (in unterschiedlicher Dosierung) und langwirksamen Betamimetika (LABA) empfohlen.

Anticholinergika
Langwirksame Anticholinergika (LAMA) können zur Verbesserung der Asthmakontrolle und Lungenfunktion und zur Reduktion der Exazerbationsrate und des ICS-Bedarfs zu einer ICS/LABA-Therapie hinzugefügt werden.

Steigerung der ICS-Dosis auf eine Hoch- oder Höchstdosis
Dies kann bei Patienten mit schwereren Asthma-Formen zu einer deutlich verbesserten Asthma-Kontrolle führen, allerdings steigt das Risiko lokaler und systemischer Nebenwirkungen an.

Therapieanpassung
Zur Therapieanpassung soll die Asthma-Kontrolle alle drei Monate erneut überprüft werden.

Inhalation
Die Auswahl eines für den Patienten geeigneten Inhalators und die sorgfältige Schulung des Patienten in der Inhalationstechnik ist Voraussetzung einer effektiven inhalativen Asthma-Therapie.

Interessenkonflikt
Prof. Lommatzsch erhielt Honorare für Vortrags-und Beratertätigkeiten von ALK, Allergopharma, Astra Zeneca, Bencard, Berlin-Chemie, Boehringer-Ingelheim, Bosch, Chiesi, Circassia, GSK, HAL Allergy, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Novartis, Nycomed/Takeda, Sanofi, TEVA, UCB. Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse und Fortbildungsveranstaltungen sowie Reise- und Übernachtungskosten erhielt er von Novartis und Astra Zeneca. Forschungsunterstützung wurde ihm zuteil von DFG, GSK und Astra Zeneca. Gelder für die Durchführung von klinischen Studien erhielt er von Astra Zeneca und Sanofi.

PD Korn erhielt Honorare für Vortrags-und Beratertätigkeiten von Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Bosch, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Sanofi, TEVA und UCB. Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse und Fortbildungsveranstaltungen sowie Reise- und Übernachtungskosten erhielt sie von Novartis und Astra Zeneca. Forschungsunterstützung sowie Gelder für die Durchführung von klinischen Studien von DFG, Astra Zeneca, Bosch, GlaxoSmithKline, Novartis, Roche und Sanofi. Gelder für die Durchführung von klinischen Studien erhielt sie von Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, GSK, Novartis, Roche und Sanofi.

Prof. Buhl erhielt Honorare für Vortrags- und Beratertätigkeiten von AstraZeneca, Berlin Chemie, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis und Sanofi. Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse und Fortbildungsveranstaltungen sowie Reise- und Übernachtungskosten durch AstraZeneca, Berlin Chemie, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis und Sanofi. Forschungsunterstützung an die Universitätsmedizin Mainz im Rahmen persönlich initiierter Projekte und klinischer Studien von DFG, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bosch, GlaxoSmithKline, Novartis, Roche und Sanofi.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 04. 2019, revidierte Fassung angenommen: 14. 04. 2020

Anschrift für die Verfasser
PD. Dr. med. Stephanie Korn
Schwerpunkt Pneumologie
III. Medizinische Klinik
Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz
Stephanie.Korn@unimedizin-mainz.de

Zitierweise
Lommatzsch M, Buhl R, Korn S: The treatment of mild and moderate asthma in adults. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 434–44. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0434

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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Schwerpunkt Pneumologie, III. Medizinische Klinik, Universitätsmedizin Mainz: PD Dr. med. Stephanie Korn, Prof. Dr. med. Roland Buhl
Grade der Asthmakontrolle gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) 2020 (7)
Grafik 1
Grade der Asthmakontrolle gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) 2020 (7)
Medikamentöse Stufentherapie gemäß NVL 2020 (7)
Grafik 2
Medikamentöse Stufentherapie gemäß NVL 2020 (7)
Biomarker bei Asthma*
Kasten 1
Biomarker bei Asthma*
Asthma-Diagnostik
Kasten 2
Asthma-Diagnostik
Asthma-Schweregrade*
Kasten 3
Asthma-Schweregrade*
Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Asthma (7)
Kasten 4
Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Asthma (7)
Vorteile von ICS/LABA-Fixkombinations - therapien
Kasten 5
Vorteile von ICS/LABA-Fixkombinations - therapien
Typische potenzielle Nebenwirkungen von Inhalativa (> 1 % der behandelten Patienten)
Kasten 6
Typische potenzielle Nebenwirkungen von Inhalativa (> 1 % der behandelten Patienten)
Effekt einer ICS/Formoterol-Bedarfstherapie*1
Tabelle 1
Effekt einer ICS/Formoterol-Bedarfstherapie*1
Dosierung von inhalativen Steroiden gemäß Nationaler Versorgungsleitlinie 2020 (7)
Tabelle 2
Dosierung von inhalativen Steroiden gemäß Nationaler Versorgungsleitlinie 2020 (7)
Biologika für schweres Asthma
Tabelle 3
Biologika für schweres Asthma
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