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Hintergrund: Nicht nur in Deutschland fehlen standardisierte Empfehlungen zur postoperativen Bauchdeckenentlastung nach Abdominaleingriffen. Unklar sind die Belastungsfähigkeit und Arbeitsunfähigkeitsdauer. Ziel ist die Klärung der Frage, ob standardisierte, evidenzbasierte Nachbehandlungsempfehlungen existieren, aus denen sich Empfehlungen für Deutschland ableiten lassen.

Methode: Durch eine systematische Literaturrecherche wurde die Evidenz von Entlastungsempfehlungen nach Abdominaloperationen sowie die Frage, inwiefern die postoperative Belastung der Bauchwand zur Narbenhernienentstehung beiträgt, geprüft. Daraufhin wurde ein Fragenkatalog zur Empfehlungspraxis erstellt und an alle 1 078 (Stand 6/2016) im deutschen Krankenhausregister gelisteten Chefärzte allgemein- und viszeralchirurgischer Kliniken versandt.

Ergebnisse: Die Ergebnisse der 16 eingeschlossenen Studien zur postoperativen Entlastung können, aufgrund niedriger Evidenz, allenfalls als „Kann“-Empfehlungen gewertet werden. Deutschlandweit werden jährlich circa 50 000 Narbenhernien operiert, ihre Inzidenz wird in der Literatur mit 12,8 % innerhalb von 2 Jahren angegeben. Wissenschaftlich nachgewiesene Risiken der Narbenhernienentstehung hängen von der Technik des Verschlusses, dem Nahtmaterial, Wundinfektionen und dem Risikoprofil des Patienten ab. Laparotomien erreichen biologisch nach 30 Tagen komplikationsloser Heilung ihre reguläre Belastbarkeit, über 50 % der zu erwartenden Narbenhernien entstehen erst nach 18 Monaten und häufiger nach überdurchschnittlich langer Entlastung (über 8 Wochen). Die Klinikumfrage wurde von 386 Kliniken beantwortet. Ihre Auswertung zeigte, dass die Empfehlungen zu 78 % auf Erfahrungswerten beruhen, sehr heterogen sind und bis zu 6 Monaten Entlastungsempfehlung reichen.

Schlussfolgerung: Das Dilemma der mangelhaften Datenbasis für eine postoperative Bauchdeckenentlastung soll durch die deutlich höhere Evidenz aus der Hernienforschung, also der Patientenpopulation mit den biologisch ungünstigsten Voraussetzungen, aufgelöst werden. Um überlange Entlastungsempfehlungen zu vermeiden und dem Patienten die Möglichkeit einer zeitgerechten Rückkehr zum Arbeitsplatz zu geben, wurde, unter Bewertung der Literaturrecherche und biomechanischer Grundlagen der Bauchdeckenheilung, ein Vorschlag für Empfehlungen zur postoperativen Bauchdeckenentlastung nach Abdominaloperationen formuliert.

LNSLNS

Laut Statistischem Bundesamt wurden in Deutschland im Jahr 2018 885 000 Eingriffe mit Zugang durch die Bauchdecke allgemein- und viszeralchirurgisch operiert beziehungsweise codiert. Darunter sind 198 942 Cholezystektomien, 124 942 Appendektomien und 241 499 Dünn- und Dickdarmeingriffe. Des Weiteren fanden 319 734 Hernienoperationen statt, davon 176 105 Leistenhernien (1). Zählt man alle operativen Fachrichtungen zusammen, finden in Deutschland circa 1,4 Mio. Eingriffe pro Jahr mit abdominalem Zugang statt. In der postoperativen Phase und Rehabilitation stellt die Vermeidung von Narbenhernien ein wichtiges Behandlungsziel dar. Deutschlandweit werden in den letzten Jahren konstant circa 50 000 Narbenhernienoperationen pro Jahr erfasst (1). Die tatsächliche Inzidenz der Narbenhernien bleibt eine Schätzung. Die studienbasierte Inzidenz der Narbenhernie beträgt innerhalb von zwei Jahren nach der Indexoperation 12,8 % (95-%-Konfidenzintervall: [11,4; 14,2]) (2). Dietz et al. leiten diese für Deutschland mit circa 104 000 pro Jahr aus den vorliegenden Daten ab (3). In Metaanalysen treten Narbenhernien nach laparoskopischen Eingriffen signifikant seltener auf als nach offenen Operationen (4,3 % zu 10,1 %, Risikodifferenz −0,06; [−0,09; −0,03]; p = 0,0002) (4). Die Risikofaktoren, die zur Narbenhernienentwicklung führen können, wurden mit sehr großen Fallzahlen in der Hernienforschung identifiziert.

Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel diesen Themenkomplex systematisch zu untersuchen. So soll die Studienlage überprüft werden, ob und in welchem Umfang eine postoperative Be- oder Entlastung der Bauchdecke Einfluss auf die Narbenhernienentwicklung hat. Weiterhin ist zu untersuchen, ob internationale Empfehlungen zur postoperativen Bauchdeckenentlastung vorliegen und wenn, wie transparent, individuell oder evidenzbasiert diese sind. Bei ausstehenden Empfehlungen für Deutschland ist zu prüfen, welche postoperativen Entlastungsempfehlungen sich vor dem Hintergrund der gewonnenen Daten ableiten lassen. In Ergänzung hierzu wird der aktuelle Stand zu Empfehlungen deutscher Kliniken zur postoperativen Entlastung nach abdominalchirurgischen Eingriffen im Rahmen einer eigenen Umfrage erhoben (Kasten 1).

Zusammengefasste Ergebnisse der deutschlandweiten, postalischen Umfrage mit Auswertung von n = 386 beantworteten Fragebögen, [95-%-Konfidenzintervall]
Tabelle 1
Zusammengefasste Ergebnisse der deutschlandweiten, postalischen Umfrage mit Auswertung von n = 386 beantworteten Fragebögen, [95-%-Konfidenzintervall]
Ergebnisse einer deutschlandweiten Klinikumfrage zur Empfehlung einer Bauchdeckenentlastung nach Abdominaloperationen
Kasten 1
Ergebnisse einer deutschlandweiten Klinikumfrage zur Empfehlung einer Bauchdeckenentlastung nach Abdominaloperationen

Methodik der Literaturrecherche

Es wurde eine systematische Literaturrecherche zur Erhebung der Empfehlungen zur postoperativen Belastung nach abdominalchirurgischen Eingriffen in den Datenbanken PubMed (Medline) und der Cochrane-Library nach den Vorgaben der PRISMA-Guidelines durchgeführt. Die Suche erfolgte ohne Einschränkung der Jahreszahlen (1. Januar 1962 bis 8. Mai 2019) in deutscher und englischer Sprache mit der in Kasten 2 aufgeführten Suchstrategie und den hier zusammengefassten Suchbegriffen (MeSH – Medical Subject Headings) durch zwei unabhängig agierende Reviewer.

Kriterien der Literaturrecherche bei Medline/PubMed
Kasten 2
Kriterien der Literaturrecherche bei Medline/PubMed

Die Anzahl der identifizierten Studien betrug 1 374 und nach Entfernung der Dubletten verblieben 1 285. Nach Analyse der Abstracts wurden 58 Studien in die Auswahl einbezogen, von denen 16 Volltexte eingeschlossen werden konnten. Das PRISMA-Fluss-Diagramm zur Literaturrecherche zeigt die Grafik. Zusätzlich wurden im Rahmen einer Onlinerecherche abrufbare Internetseiten von internationalen staatlichen Gesundheitsinstitutionen hinsichtlich der Fragestellung überprüft.

PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche zur postoperativen Bauchdeckenentlastung
Grafik
PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche zur postoperativen Bauchdeckenentlastung

Die Ergebnisse der Literaturrecherche zu postoperativen Entlastungsempfehlungen wurden im Weiteren mit Daten aus der (Narben-)Hernienforschung hinsichtlich der Aspekte Wund- beziehungsweise Faszienheilung, Biomechanik der Bauchwand und Narben- beziehungsweise Rezidivhernieninzidenz gegenübergestellt und diskutiert.

Statistisch wurden Häufigkeiten unter Verwendung deskriptiver Verfahren ermittelt, da die Inhomogenität der Studienlage keine vergleichende Datenanalyse zuließ.

Ergebnisse der Literaturrecherche

Entlastungsemfpfehlungen

Die Ergebnisse der Literaturrecherche zeigen uneinheitliche Vorschläge für postoperative Entlastungsempfehlungen. Es konnten 16 Studien, 11 aus den Fachgebieten der Allgemein- und Viszeralchirurgie und fünf gynäkologische Studien identifiziert werden. Rein offene Operationsverfahren wurden bei drei, rein laparoskopische bei sieben und beide Zugangstechniken bei sechs Studien gefunden.

Die Angaben zur postoperativen Entlastung begründen sich bei 12 Publikationen auf Expertenmeinungen und sind dadurch im Evidenzniveau niedrig. Zwei systematische Reviews zur Nachbehandlung von Leistenhernienoperationen wurden eingeschlossen, dort werden postoperative Entlastungen von 1–2 Tagen beziehungsweise bis zur Wundheilung als ausreichend beschrieben (5, 6). Die Studiendaten der Hernienchirurgie weisen neben den höchsten Fallzahlen als systematische Reviews die höchste Evidenz auf. Eine selektive Literaturrecherche zu Narbenhernienoperationen (3) empfiehlt auf Basis der Studienlage eine drei- bis sechswöchige Entlastung je nach Operationsverfahren. Studien mit hohem Evidenzgrad wurden nicht gefunden. Die empfohlenen Zeitspannen zur Bauchdeckenentlastung bei fünf Publikationen, die laparoskopische Cholezystektomien untersuchten, liegen zwischen individueller, 48-stündiger oder 1- bis 2-wöchiger Entlastung. Die längsten Entlastungsempfehlungen (bis 12 Wochen) wurden nach transabdominellen Hysterektomien gegeben (7, 8). Die Ergebnisse der Studienlage hinsichtlich der Entlastungsempfehlungen nach abdominalchirurgischen Eingriffen sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Nicht aufgeführt werden uneinheitliche Einzelempfehlungen, aufrufbar von individuellen krankenhaus- beziehungsweise instituts- oder praxiseigenen Webseiten in Europa oder den USA. Evidenzbasierte nationale Empfehlungen oder Guidelines von Gesundheitsorganisationen oder Fachverbänden wurden nicht gefunden. Über die Internet-Seiten des britischen Gesundheitssystems (NHS) lassen sich unter dem Begriff „Get well soon“ vom Royal College of Surgeons konzipierte Empfehlungskataloge mit dezidierten Informationen zum Verhalten nach verschiedenen operativen Eingriffen, unter anderem Cholezystektomie und Hernienversorgungen, abrufen (9).

Übersicht der in die Literaturrecherche eingeschlossenen Studien zu den Empfehlungen postoperativer Bauchdeckenentlastungen und Arbeitsunfähigkeiten
Tabelle 2
Übersicht der in die Literaturrecherche eingeschlossenen Studien zu den Empfehlungen postoperativer Bauchdeckenentlastungen und Arbeitsunfähigkeiten

Ergebnisse aus der Hernienforschung

Literaturdaten zur Entstehung von Narbenhernien zeigen, dass die Gründe in den unterschiedlichen Techniken des Verschlusses, dem verwendeten Material, Wundinfektionen und insbesondere dem patienteneigenen Risikoprofil (10) liegen. Bei der Operationsstechnik hat die fortlaufende, mittel- bis langfristig resorbierbare Naht im Längenverhältnis 4:1 (Faden zu Wundlänge) in der sogenannten „small bites“-Technik eine Senkung der Narbenhernienrate zur Folge (10, 11, 12, 13, 14, 15). Als patienteneigene Risikofaktoren wurden höheres Patientenalter (> 45 Jahre), ein erhöhter BMI (> 25 kg/m2), ein erhöhter subkutaner Fettanteil, Oberbauch- oder Mehrfachlaparotomien, präoperative Chemotherapien, Diabetes, Bluttransfusionen, Operationen abdominaler Aortenaneurysmen, bariatrische Eingriffe und bereits entwickelte Narbenhernien identifiziert (2, 11, 16, 17). Zahlreiche Autoren beschreiben zudem eine signifikante Korrelation zwischen postoperativen Wundinfekten und einer etwa vierfach erhöhten Hernienrate (18, 19, 20).

Biomechanische Studien weisen nach, dass die Bauchwand nach vier Wochen regulärer Heilung wieder ihre ursprüngliche Belastbarkeit erreicht (21, 22, 23, 24). Alltagsbelastungen wie das Husten, Pressen beim Stuhlgang oder auch das Aufstehen aus dem Sitzen, die sich auch unter Schonung nicht verhindern lassen, führen in ihrer Dynamik und ihrer maximalen Kraftentwicklung zu höheren Belastungen der Bauchwand als das Heben oder Tragen von moderaten Lasten (25). Bereits in den 1960er-Jahren beschrieben sowohl Bellis als auch Lichtenstein die „immediate return to unrestricted work after inguinal herniorrhaphy“ mit bis heute vergleichbaren Rezidivraten (26).

Bellis wiederholte die Empfehlung 1992 mit der erneuten Publikation von Daten von über 27 000 Patienten (27). Auch die These, plötzliche Erhöhungen des intraabdominalen Drucks mit einschießenden postoperativen Schmerzereignissen könnten zum Leistenhernienrezidiv führen, ließ sich selbst in großangelegten Metaanalysen nicht bestätigen (28). Die im Jahr 2014 publizierte Auswertung des dänischen Hernienregisters mit fast 35 000 männlichen Patienten fand keinen Einfluss der Gewichtsbelastung beziehungsweise der postoperativen Schwere des Hebens auf eine etwaige, notwendige Rezidivoperation bei Leistenhernien (29). In der Analyse wurde bei Patienten mit längerer Arbeitsunfähigkeit (> 8 Wochen) sogar ein höheres Risiko für eine Rezidivoperation nachgewiesen. Diese Beobachtung wird auch durch andere Untersuchungen bestätigt (3, 30). Tierexperimentelle Studien weisen nach, dass die Reißfestigkeit medianer Bauchdeckennarben nach 28 Tagen ungestörter Heilung ihren Ausgangswert erreicht (31). Andere Autoren weisen ebenfalls auf die Ausheilung der Faszien nach circa 30 Tagen hin (21).

Betrachtet man den Zeitpunkt der Narbenhernienentstehung und die lange Latenzzeit zur Indexoperation, zeigt sich retrospektiv, dass lediglich 7 % der zu erwartenden Narbenhernien innerhalb des ersten Jahres, über 50 % erst nach einem Zeitraum von 18 Monaten entstehen (32). Andere Autoren beschreiben eine relative Zunahme der Narbenhernien nach Laparotomien von 60 % im Zeitraum nach ein bis drei Jahren nach Primäroperation (33, 16). Das späte Auftreten der Narbenhernie lässt eine endogene Hernienveranlagung vermuten, die durch Studien unterstützt wird, die die Narbenhernienentstehung mit einem beeinträchtigten Kollagenmetabolismus assoziieren. So wurden in Gewebeproben von Patienten mit Narbenhernien vermehrt unreifes Kollagen III und eine veränderte Zusammensetzung der Matrixmetalloproteinasen gefunden (34, 35). Da diese Veränderungen auch in hernienfernem Gewebe nachweisbar waren, legt dies einen genetischen Kollagendefekt nahe, der zeitunabhängig existiert und insofern auch keine längere Entlastung rechtfertigt (36). Es ist also davon auszugehen, dass es ein Patientenkollektiv gibt, welches eine generalisierte Bindegewebsschwäche endogener Genese aufweist und insofern für die Hernienentstehung besonders gefährdet ist.

Diskussion

Das Ziel jedes Eingriffs mit Verletzung der Integrität der Bauchwand muss als optimales Behandlungs- und Rehabilitationsergebnis neben dem erfolgreichen Primäreingriff auch eine funktionelle restitutio ad integrum und die Vermeidung von Narbenhernien sein. Die hier vorliegenden Ergebnisse der Literaturrecherche unterstreichen die mangelnde Evidenz und das Fehlen einheitlicher Nachbehandlungs- beziehungsweise Entlastungsempfehlungen nach abdominalchirurgischen Eingriffen. 13 von 16 Studien beruhen auf Expertenbefragungen beziehungsweise -aussagen, sodass sie aus Sicht der Evidenz bestenfalls als „kann“-Empfehlungen betrachtet werden können. Grundsätzlich werden Empfehlungen hierzulande uneinheitlich durch Chirurgen und im Verlauf durch die weiter behandelnden niedergelassenen Ärzte oder Rehabilitationsmediziner getroffen. Gerade die nachbehandelnden Ärzte sind jedoch auf standardisierte Nachbehandlungsempfehlungen des Spezialisten beziehungsweise des Operateurs angewiesen. Die Handlungsunsicherheit bei den nachbehandelnden Kolleginnen und Kollegen führt im Zweifel zu verlängerten Zeiträumen, in welchen der Patient die operierte Bauchdecke entlasten sollte, was direkt mit den attestierten Arbeitsunfähigkeitszeiträumen korreliert. Internationale Publikationen aus Großbritannien oder auch den Niederlanden zeigen zudem, dass die Zeiträume für Arbeitsunfähigkeiten in Deutschland im Vergleich mit den ohnehin stark variierenden Empfehlungen teils erheblich nach oben abweichen (36, 38).

Die Datenlage zur postoperativen Bauchdeckenentlastung nach Abdominaleingriffen stellt ein Dilemma dar. Eine Empfehlung zu einer längeren körperlichen Schonung des Patienten wird hierzulande regelhaft damit begründet, dass sich Nachbehandler eine Senkung des Risikos für die Entwicklung einer möglichen Narbenhernie versprechen. Analysiert man jedoch die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Ätiologie einer Narbenhernie, ist die längerfristige Entlastung der Bauchdecken kein abhängiger Faktor, viel mehr spielen endogene biologische Faktoren des Patienten selbst eine hervorzuhebende Rolle (32, 36). So lassen sich Risikofaktoren und Risikopatienten identifizieren. Daten, welche nachweisen, dass postoperative Entlastungen der Bauchdecke über 30 Tage hinaus eine Senkung der Narbenhernienrate zur Folge hätten, existieren nicht. Auch finden sich keine wissenschaftlichen Hinweise dafür, dass eine frühe Belastung zur Erhöhung der Hernienrate beitragen würde. Auch die Interpretation der langen Latenzzeit zwischen Hernienentstehung und Indexoperation legen nahe, dass für die Entstehung von Narbenhernien endogene Faktoren als Hauptursachen anzuführen sind und eine längere Entlastung als vier Wochen postoperativ bei ungestörter Wundheilung die Inzidenz nicht zu reduzieren vermag.

Die Evidenzschwäche der Daten zu Entlastungsempfehlungen kann absehbar nicht verbessert werden. Unser Lösungsansatz liegt darin, eine Patientengruppe mit hohem Evidenzniveau und ungünstigeren biologischen Voraussetzungen als das Normalkollektiv für eine stabile Bauchdeckenheilung heranzuziehen. Dies ist die Gruppe der Hernienpatienten.

Die Ergebnisse der von den Autoren durchgeführten Umfrage zeigen, dass in Deutschland die behandelnden Ärzte in der Mehrzahl (93 % bei Laparotomien/77 % nach Laparoskopien) Empfehlungen zur Nachbehandlung geben. Da evidenzbasierte Daten fehlen, ist es gut nachvollziehbar, dass 90 % der Empfehlungen aufgrund eigener Erfahrung gegeben werden (8). Die Varianz der in den Ergebnissen der Umfrage aufgeführten Empfehlungen unterstreicht dies. Neben der Heterogenität bei der empfohlenen Entlastungsdauer zeigen die Ergebnisse auch eine breite Streuung hinsichtlich der Hebebegrenzungen beziehungsweise des hier maximal empfohlenen Gewichts.

Zwei Drittel der Befragten gaben Hebebegrenzungen in kg-Angabe an (5/10/15 kg). Hinsichtlich der Hebebelastungen konnten in-vivo-Druckmessungen zeigen, dass langsames Heben von Lasten bis zu 50 kg, sofern dabei nicht nach intraabdominal „gepresst“ wird, den intraabdominalen Druck lediglich marginal bis gering ansteigen lassen, sodass postoperativ kontrolliertes – auch schweres – Heben in seiner Potenz für die Entwicklung von Narbenhernien überschätzt wird (39). Um ein Vielfaches höher und vor allem plötzlicher steigt der intraabdominale Druck beim Springen, Husten oder Pressen an, also bei kaum vermeidbaren Alltagsbelastungen (25, 39, 40). Allein das Pressen nach intraabdominal als Valsalva-Manöver verdoppelt den intraabdominalen Druck (40). Sozioökonomisch sind postoperative Arbeitsausfälle bei Patienten mit Leistenbrüchen der teuerste Anteil der chirurgischen Behandlung (e1). Das Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit stellt nach chirurgischen Eingriffen für Patienten selbst nachweislich nach dem Heilungserfolg das wichtigste Ziel dar (e2).

Einheitliche Empfehlungen zur postoperativen Belastungsfähigkeit oder der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach Cholezystektomien, Appendektomien, viszeralen oder Koloneingriffen – ob laparoskopisch oder konventionell – stehen nachweislich aus. In den Guidelines der European Hernia Society wird, aufgrund der mangelhaften Datenlage, keine Empfehlung im Hinblick auf die Art oder Dauer einer postoperativen körperlichen Entlastung zur Narbenhernienprävention gegeben (10). In der Praxis zeigen Publikationen aus dem europäischen Ausland (e3, e4, e5, e6), dass die dort aktuell gegebenen Empfehlungen zur postoperativen Arbeitsunfähigkeit kürzer ausfallen als die erhobenen Daten aus Deutschland. Dies zeigt sich in der Empfehlungspraxis der Klinikumfrageergebnisse, aber noch deutlicher in sozialmedizinischer Literatur, wo postoperative Entlastungsempfehlungen von bis zu sechs Monaten aufgeführt werden (e7). In den Niederlanden haben Expertenpanels über standardisierte Nachbehandlungsschemata für unkomplizierte laparokopische Cholezystektomien, Appendektomien, Koloneingriffe und Hernienoperationen abgestimmt. Zukünftige Studien sollen die Effektivität und Umsetzungsfähigkeit in der Praxis überprüfen (e3).

Einen Ausblick stellt eine sich in der Rekrutierungsphase befindende randomisierte, prospektive und multizentrische Schweizer Studie dar, die den Einfluss des frühen postoperativen muskulären Trainings der Bauchdecke auf ihre Heilung, den Schmerz beziehungsweise die Narbenhernienentwicklung zum Endpunkt hat (e8).

Limitationen der vorliegenden Arbeit liegen in der Heterogeniät und evidenzschwachen internationalen Studienlage, die eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu den Entlastungsempfehlungen stark erschwert. Eine höhere Rücklaufquote des Fragebogens, wenn auch immerhin mit 386 beantworteten Fragebögen (35,8 %), und eine Einteilung nach Kliniklevel (Universitätsklinik, Maximalversorger, zertifiziertes Hernienzentrum) wären wünschenswert gewesen.

Zusammenfassend zeigt sich, dass es für eine ärztliche Empfehlung zur körperlichen Entlastung nach abdominalchirurgischen Eingriffen von mehr als vier Wochen nach primärer Wundheilung keine belastbaren Daten gibt. Auch der Versuch einer festen Vorgabe von maximal zu hebenden Gewichten in einer Entlastungsperiode enbehrt der Evidenz und liegt in ihrem Belastungsmoment für die Bauchdecke deutlich unter der Belastungsstärke, die beim Husten oder Niesen auftritt. Überträgt man Ergebnisse aus der Hernienforschung auf den Verlauf der Faszienheilung nach abdominalchirurgischen Eingriffen, so ist vielmehr anzunehmen, dass moderate Belastung die Faszienheilung unterstützt (36). Überlange Entlastungs- und Arbeitsunfähigkeitsempfehlungen benachteiligen den arbeitswilligen Patienten und können sogar zu erhöhten Narbenhernienraten führen (5, 29, 30). Evidenzbasierte Daten der Hernienchirurgie zeigen seit über 70 Jahren für ein Patientenkollektiv, welches per se einen Risikofaktor zur Narbenhernienentstehung (die gestörte endogene Kollagensynthese) aufweist, dass es keinen Zusammenhang mit früher postoperativer Belastung und erhöhter Narbenhernien- oder Rezidivinzidenz gibt. Mit welcher Begründung sollten dann arbeitswilligen Patienten Entlastungsempfehlungen und Arbeitsunfähigkeiten von drei oder sechs Monaten gegeben werden (e7)?

Die vom Patienten erwartete Genesungsdauer, die ärztliche Empfehlung sowie die postoperative Schmerzsymptomatik entscheiden im Wesentlichen über die Aufbelastung und Rückkehr zum Arbeitsplatz (e1, e9). Entlastungsempfehlungen sind damit schlussendlich nicht entscheidend, können aber aus wissenschaftlich nicht begründbarer Vorsicht durch den weiterbehandelnden Arzt in monatelangen Entlastungszeiten und inadäquater Krankheitsdauer münden. Daher schlagen die Autoren unter Berücksichtigung der Literaturergebnisse die in Tabelle 3 zusammengefassten Empfehlungen vor.

Empfehlungen zur Dauer der postoperativen Bauchdeckenentlastung
Tabelle 3
Empfehlungen zur Dauer der postoperativen Bauchdeckenentlastung

Schlussfolgerung

Das Ergebnis der Literaturrecherche zeigt, dass weder national noch international evidenzbasierte Empfehlungen zur postoperativen Entlastung nach abdominalchirurgischen Eingriffen existieren. Die Auswertung der deutschlandweiten Klinikabfrage beweist, dass die Empfehlungen – wie in den aufgeführten nationalen und internationalen Studien – meist aus Erfahrungswerten abgeleitet oder angelehnt an Expertenmeinungen getroffen werden. In Deutschland weisen die Empfehlungen eine bemerkenswerte Heterogenität auf und übertreffen in Art und Dauer die Empfehlungen aus anderen europäischen Nachbarländern. Die Faszienheilung nach abdominalchirurgischen Eingriffen ist nach 30 Tagen bei primärer Wundheilung abgeschlossen und eine endogene Entstehung der Narbenhernie ist anzunehmen. Daher entbehren Belastungsrestriktionen über vier Wochen hinaus ebenso der wissenschaftlichen Grundlage wie überlange Arbeitsunfähigkeiten. Sie sind selbst bei Risikopatienten nicht dazu geeignet, Narbenhernien zu verhindern. Patienten, Chirurgen, nachbehandelnde (Haus)Ärzte, sozialmedizinische Dienste und Unfallkassen sind auf standardisierte, gültige Empfehlungen zur postoperativen Belastungsfähigkeit angewiesen.

Der vorliegende Artikel enthält Ergebnisse aus der Promotionsarbeit von
Carsten Weber. Die Autoren danken Frau Oberstabsarzt Dr. Ines Richardsen für ihre Mitarbeit.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 11. 2019, revidierte Fassung angenommen: 2. 6. 2020

Anschrift für die Verfasser
Oberstarzt Dr. med. Christoph Güsgen
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie
Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz
Rübenacherstrasse 170, 56072 Koblenz
christophguesgen@bundeswehr.org

Zitierweise
Güsgen C, Willms A, Schaaf S, Prior M, Weber C, Schwab R: Lack of standardized advice on physical strain following abdominal surgery—a review of current evidence and results from a German national survey. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 737–44. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0737

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4420 oder über QR-Code

eFragebogen:
www.aerzteblatt.de/20m0737 oder über QR-Code

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PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche zur postoperativen Bauchdeckenentlastung
Grafik
PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche zur postoperativen Bauchdeckenentlastung
Ergebnisse einer deutschlandweiten Klinikumfrage zur Empfehlung einer Bauchdeckenentlastung nach Abdominaloperationen
Kasten 1
Ergebnisse einer deutschlandweiten Klinikumfrage zur Empfehlung einer Bauchdeckenentlastung nach Abdominaloperationen
Kriterien der Literaturrecherche bei Medline/PubMed
Kasten 2
Kriterien der Literaturrecherche bei Medline/PubMed
Zusammengefasste Ergebnisse der deutschlandweiten, postalischen Umfrage mit Auswertung von n = 386 beantworteten Fragebögen, [95-%-Konfidenzintervall]
Tabelle 1
Zusammengefasste Ergebnisse der deutschlandweiten, postalischen Umfrage mit Auswertung von n = 386 beantworteten Fragebögen, [95-%-Konfidenzintervall]
Übersicht der in die Literaturrecherche eingeschlossenen Studien zu den Empfehlungen postoperativer Bauchdeckenentlastungen und Arbeitsunfähigkeiten
Tabelle 2
Übersicht der in die Literaturrecherche eingeschlossenen Studien zu den Empfehlungen postoperativer Bauchdeckenentlastungen und Arbeitsunfähigkeiten
Empfehlungen zur Dauer der postoperativen Bauchdeckenentlastung
Tabelle 3
Empfehlungen zur Dauer der postoperativen Bauchdeckenentlastung
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