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Hintergrund: Im Jahr 2019 wurden weltweit 1,5 Milliarden internationale touristische Reisen gezählt, wobei Deutschland mit 70,8 Millionen Urlaubsreisen von mehr als fünf Tagen Dauer zu den reisefreudigsten Nationen gehörte. Auch ältere und multimorbide Menschen unternehmen heute regelmäßig Fernreisen, welche mit relevanten gesundheitlichen Risiken verbunden sein können. Durch die Beratung von Reisenden und die Umsetzung präventiver Maßnahmen kann das Erkrankungsrisiko deutlich gesenkt werden.

Methode: Es wurde eine selektive PubMed-Recherche zu Publikationen in den Jahren 2000–2020 über reisemedizinische Gesundheitsberatung durchgeführt. Eingeschlossen wurden Leitlinien, Studien und Empfehlungen, die sich vorwiegend mit den präventiven Aspekten der Reisemedizin befassen, eine hohe Praxisrelevanz und einen möglichst hohen Evidenzgrad aufweisen. Bereits publizierte Empfehlungen (basierend auf den GRADE-Kriterien, „Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation“) wurden übernommen und solche ohne wissenschaftlichen Studienhintergrund als „Good Clinical Practice“ (GCP) gekennzeichnet.

Ergebnisse: Viele reisemedizinische Empfehlungen basieren weiterhin auf individualisierten, erfahrungs- oder konsensusbasierten Bewertungen. Neben der Erhebung von Anamnese und Impfstatus wird eine Risikoanalyse vorgenommen, die Reisefähigkeit individuell beurteilt sowie ein Prophylaxeplan erstellt. Besonderes Augenmerk gilt der Malariaprophylaxe, dem Vektorschutz und der Reisediarrhö. Spezielle Anforderungen an die Reiseberatung bestehen bei älteren Personen, Kindern, Schwangeren, chronisch Kranken, Langzeit- und Abenteuerreisenden sowie bei Migranten, die aus Malaria-Endemiegebieten stammen und eine Heimreise antreten.

Schlussfolgerung: Durch eine qualifizierte reisemedizinische Beratung lassen sich reiseassoziierte Gesundheitsrisiken minimieren. Viele Empfehlungen sind empirischer Natur und bedürfen weiterer Forschung.

LNSLNS

Im Jahr 2019 wurden weltweit 1,5 Milliarden touristische Reisen gezählt (1). Deutschland gehörte mit 70,8 Millionen Urlaubsreisen von über fünf Tagen Dauer zu den reisefreudigsten Nationen. Dabei sind zunehmend auch ältere und multimorbide Menschen unterwegs (1). Da abgesehen von den Daten weniger Sentinel-Zentren keine flächendeckenden systematischen Erhebungen zu reiseassoziierten Erkrankungen in Deutschland existieren, ist eine valide Aussage über Krankheitshäufigkeiten und -entitäten nur schwer möglich (2). In einer systematischen Literaturrecherche mit Berücksichtigung von neun Studien aus den USA beziehungsweise Europa lag der Anteil erkrankter Reisender in den Jahren 1985–2016 bei einer durchschnittlichen Reisedauer von 8–21 Tagen bei 6–87 % (3). Für viele relevante reiseassoziierte Erkrankungen, wie zum Beispiel Reisediarrhö, Hauterkrankungen, Vektor-übertragene und durch Impfungen vermeidbare Erkrankungen, gibt es Möglichkeiten zur Prävention oder Risikoreduktion (4, 5, 6).

Methode

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed zu Publikationen der Jahre 2000–2020. Eingeschlossen wurden Leitlinien wissenschaftlicher Fachgesellschaften beziehungsweise Studien und Empfehlungen, die sich vorwiegend mit den präventiven Aspekten der Reisemedizin befassen (Beratungsgespräch, Impfungen, Reisetauglichkeit, Malaria- und Vektorprophylaxe, Reisediarrhö-Prophylaxe) und gleichzeitig hohe Praxisrelevanz wie einen möglichst hohen Evidenzgrad aufwiesen. Die Evidenz wurde gemäß Empfehlungen der „Agency for Healthcare Research and Quality“ (AHRQ) bewertet. Bereits publizierte Empfehlungen (GRADE-Kriterien, „Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation“) wurden übernommen. Praxisbewährte Behandlungsmethoden beziehungsweise Empfehlungen ohne wissenschaftlichen Studienhintergrund wurden als „Good Clinical Practice“ (GCP) gekennzeichnet.

Ablauf der reisemedizinischen Beratung

In der Praxis hat sich ein strukturiertes und standardisiertes Vorgehen bewährt (GCP) (7, 8, 9). Idealerweise liegt der Beratungstermin sechs oder wenigstens vier Wochen vor Reisebeginn, damit zum Beispiel bestimmte Reiseimpfungen noch komplettiert werden können. Auch bei Last-minute-Reisen können wichtige Präventionsmaßnahmen wie Gesundheitsberatung, Malariaprophylaxe und Impfungen noch durchgeführt beziehungsweise begonnen werden.

Kostenabklärung und Beratungsauftrag

Bei der Terminvereinbarung, jedoch spätestens vor Gesprächsbeginn, sollte auf anfallende Gebühren (Individuelle Gesundheitsleistungen, IGeL) hingewiesen werden – auch wenn viele Krankenkassen mittlerweile Kosten für Reiseimpfungen oder Malariaprophylaxe anteilig übernehmen (10).

Reiseanalyse

Neben Ziel und Zeitraum sind Kenntnisse zu Route(n), Zwischenaufenthalten, Grund, Art und Dauer der Reise, genutzten Verkehrsmitteln, (Hotel-)Unterbringung, bereits bestehenden Reiseerfahrungen und geplanten Aktivitäten (zum Beispiel Trekking, Tauchen) wichtige Informationen. Idealerweise wird ein ausführlicher Reiseplan vorgelegt.

Anamnese und Impfstatus

Für die Risikoanalyse ist eine ausführliche Anamnese erforderlich, welche chronische, aktuelle und reiseassoziierte Erkrankungen (zum Beispiel Flugangst, Kinetosen), stattgehabte Operationen, Immun- und Impfstatus, Medikamenteneinnahme, Allergien, vorausgegangene Impfnebenwirkungen und Medikamentenunverträglichkeiten (beispielsweise Malariaprophylaxe), Vorliegen einer Schwangerschaft und Status einer Auslandskrankenversicherung erfasst.

Risikoanalyse und Beurteilung der Reisefähigkeit

Die Beurteilung der Reisefähigkeit orientiert sich am Dekompensationsrisiko während der Reise (GCP). Dabei sind wichtige Faktoren zum Beispiel medizinische Versorgung vor Ort, Infektionsrisiken, Hygienestandards, Klima sowie mögliche Prophylaxemaßnahmen. Die Tauchtauglichkeit sollte von einem qualifizierten Taucherarzt (zum Beispiel zertifiziert von der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin [GTÜM]) unter Beachtung einschlägiger Empfehlungen ermittelt werden (11).

Um die Flugtauglichkeit festzustellen, ist es wichtig, die klinische Gesamtsituation zu beurteilen. Ausschlusskriterien findet man unter anderem in den Beförderungsbedingungen der Fluggesellschaften oder im Katalog der „International Air Transport Association“ (IATA) (12). Auch eine britische Leitlinie und die US-amerikanischen „Centers for Disease Control and Prevention“ (CDC) geben wertvolle Hinweise (13, 14). Folgende Situationen sind beispielsweise potenzielle Ausschlusskriterien:

  • hoch ansteckende (unbehandelte) Infektionskrankheiten
  • instabile Angina pectoris
  • Anämie (Hb-Wert < 8,5 g/dL)
  • akuter Myokardinfarkt bis zum 3. Tag nach dem Ereignis
  • Pneumothorax
  • frischer beziehungsweise ungespaltener Vollgipsverband
  • akute Blutungen
  • akute Psychosen innerhalb der letzten 30 Tage und
  • Schwangerschaften jenseits der 36. Woche (GCP).

Einer Umfrage in Deutschland unter 2 010 Personen im Alter von über 14 Jahren zufolge haben 3 % Flugangst (Aviophobie) (15). Bei Aviophobie kann es sinnvoll sein, sich bereits im Vorfeld aktiv mit den Themen Fliegen und Angst auseinanderzusetzen (Psychoedukation) und Entspannungstechniken zu erlernen (16). Ein Platz am Gang beziehungsweise in der Nähe der Flugzeugtragflächen sollte bevorzugt werden (GCP). In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 69 Teilnehmern war eine Internet-basierte Expositionstherapie („NO-FEAR Airlines“) im Vergleich zur Kontrollgruppe bei allen Endpunkten wie beispielsweise dem Indexwert in der „Fear of Flying Scale“ wirksam (Punkte-Differenz: −17,23, p < 0,001; Effektstärke d: −1,51; 95-%-Konfidenzintervall[KI]: [−2,13; −0,71]) (17).

Kinder unter fünf Jahren und Schwangere sollten nicht in Malaria-Endemiegebiete reisen. Eine Malaria-Erstmanifestation in der Schwangerschaft verursacht eine erhebliche Gefährdung von Mutter und Fetus (18). Kleinkinder können bereits innerhalb von Stunden nach den ersten Symptomen lebensbedrohliche Organkomplikationen wie eine zerebrale Malaria entwickeln – oder die Erkrankung stellt sich atypisch dar (zum Beispiel afebril), was die rasche Einleitung einer Therapie erschwert (19). Aufgrund des Risikos kindlicher Fehlbildungen sollten Schwangere außerdem Reisen in Zikavirus-Ausbruchsgebiete vermeiden (20). Epilepsiepatienten sollten über längere Zeit stabil eingestellt sein und ausreichend Medikamente mitführen (GCP).

Individueller Prophylaxeplan

Zum individuellen Prophylaxeplan gehören allgemein empfohlene Standardimpfungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) sowie indizierte reisespezifische Impfungen (Tabelle 1) (21, 22). Bei Kontraindikationen für eine Gelbfieberimpfung oder andere Impfungen kann ein ärztliches Attest ausgestellt werden („Exemption Certificate“).

Übersicht der wichtigsten Reiseimpfungen
Tabelle 1
Übersicht der wichtigsten Reiseimpfungen

Für einige Reiseziele ist die Verordnung einer Malaria-Chemoprophylaxe und die Empfehlung geeigneter Repellents essenziell (23). In wenigen Situationen, zum Beispiel bei Immunsuppression, chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen (CED) oder Kurzreisen mit hohem Infektionsrisiko, kann auch eine prophylaktische Verordnung von Antibiotika erwogen werden (GCP). Der Carboanhydrase-Hemmer Azetazolamid kann die akute Höhenkrankheit („acute mountain sickness“, AMS) mit moderater Evidenz verhindern (relatives Risiko [RR]: 0,47; [0,39; 0,56]; systematischer Review, 16 Studien; 2 301 Teilnehmer) (24). Bei Reisen mit hohem Durchfallrisiko (zum Beispiel nach Süd- und Südostasien, Ägypten) sollten Zubereitungen für orale Rehydratationslösungen (ORS) in keiner Reiseapotheke fehlen (25).

Eine Thromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen und/oder niedermolekularen Heparinen beziehungsweise mit direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs; „Off-Label-Use“) ist bei Hochrisikopatienten und einer Flugdauer von mehr als drei Stunden indiziert – wird aber nicht generell empfohlen (26, 27). Die jeweilige Inzidenzrate einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) mit beziehungsweise ohne Kompressionsstrümpfe beträgt der randomisiert kontrollierten Studie („randomized controlled trial“, RCT) LONFLIT5-JAP nach 0,97 % versus  5,8 % (p < 0,0025; [28]). In der ebenfalls randomisiert kontrollierten LONFLIT3-Studie belief sich die Inzidenzrate einer TVT mit beziehungsweise ohne prophylaktische Heparinisierung auf 0 % versus 4,8 % (p < 0,05; [29]). Zum Einsatz von DOAKs liegen bisher keine RCTs für diese Indikation vor (30).

Zur Prophylaxe der See- und Reisekrankheit können Anticholinergika (zum Beispiel transdermales Scopolamin) sowie Antihistaminika wie Dimenhydrinat verordnet werden (31).

Edukation

Kernpunkt der Beratung ist eine möglichst auf Evidenz beruhende Risikoaufklärung sowie reisespezifische Gesundheitskompetenzen („health literacy“) zu vermitteln. Deutsche Staatsangehörige können mit der Europäischen Versicherungskarte, die sich auf der Rückseite der Krankenkassenkarte befindet, nur medizinische Leistungen bereister EU- beziehungsweise Vertragsländer in Anspruch nehmen (32). Eine gute Auslandskrankenversicherung sollte Vorerkrankungen einschließen, Beistandsleistungen und den „medizinisch sinnvollen und vertretbaren Rücktransport“ gewährleisten (32).

In vielen Ländern gibt es relevante Gesundheitsrisiken, die über Infektionskrankheiten hinausreichen, zum Beispiel durch Straßenverkehr, Umweltverschmutzung, Kriminalität und Terrorismus. Das Auswärtige Amt und andere Institutionen stellen dazu Informationen bereit (Informationsliste mit nützlichen Internetadressen unter www.uniklinikum-leipzig.de/einrichtungen/medizinische-klinik-2/infektions-und-tropenmedizin).

Zur Beratung gehören ebenfalls Unterweisungen bezüglich Hygiene- sowie Verhaltensmaßnahmen und Erster Hilfe in besonderen Situationen, wie zum Beispiel nach Tierbissen, bei Fieber, Durchfall oder während Höhenaufenthalten. So kann es beispielsweise bei einem raschen Höhenaufstieg (> 2500 m) zur akuten Höhenkrankheit (AMS) kommen, deren Prävalenz – je nach Studie, Alter, absolut erreichter Höhe sowie der Aufstiegsgeschwindigkeit – schon in mittleren Höhen (3500 m) 30–45 % betragen kann (33). Wenn bei Alarmsymptomen wie Übelkeit, Kopfschmerzen oder Leistungsabfall kein rascher Abstieg erfolgt, kann es zu einem Höhenhirn- („high-altitude cerebral edema“, HACE) oder Höhenlungenödem („high-altitude pulmonary edema“, HAPE) kommen (34).

Klimabedingte Erkrankungen wie Hitzschlag, Hitzeerschöpfung/-synkope, Unterkühlung oder Erfrierungen können durch Kombination von Akklimatisation, angemessenem Verhalten, adäquater Bekleidung sowie ausreichender Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Nahrungszufuhr verhindert werden (GCP).

Zeitverschiebungen über fünf Stunden führen zur Störung des zirkadianen Rhythmus in Form eines Jetlags (35). Es hat sich in der Praxis bewährt, einen Tag Anpassungszeit pro zwei Zeitzonen in Richtung Osten beziehungsweise 50 % weniger in Richtung Westen einzuplanen (GCP). Neben ausreichend Schlaf gilt es als positiv, unverzüglich am Ortstagesrhythmus – mit Aufenthalt im Tageslicht – teilzunehmen, auf Alkohol und Schlafmittel zu verzichten sowie anstrengende Aktivitäten in den ersten Reisetagen zu vermeiden (12, 36). Einem systematischen Review mit integrierter Metaanalyse zufolge ist unretardiertes Melatonin (0,5–5 mg/Tag) zur Prävention und Behandlung des Jetlags ab einer Zeitverschiebung von fünf Stunden wirksam (RR Jetlag-Score > 60: 0,5; [0,25; 0,74]; „number needed to treat“ [NNT]: 2) (37, 38). Als physiologisches Neurohormon synchronisiert es über zentrale und periphere Oszillatoren den Tag-Nacht-Rhythmus.

Schließlich sollte dem Reisenden das „ABC“ zum Sonnenschutz bekannt sein: Ausweichen, Bekleiden, Cremen (39, 40).

Hinweise zur Nachsorge

Der zu Beratende muss wissen, dass reiseassoziierte Erkrankungen auch noch nach der Reise auftreten können. Die wichtigsten Warnsymptome und -zeichen, die zu einer (fachärztlichen) Abklärung führen sollten, finden sich in Kasten 1. So ist zum Beispiel jedes unklare Fieber bis vier Monate nach Rückkehr aus einem Malaria-Endemiegebiet innerhalb von 24 Stunden abklärungspflichtig.

Warnsymptome bzw. -zeichen
Kasten 1
Warnsymptome bzw. -zeichen

Präventionsmaßnahmen

Medikamente und Reiseapotheke

Nicht überall ist die Einfuhr von Medikamenten gestattet. Werden verschiedene Wirkstoffe und medizinische Utensilien (zum Beispiel Spritzenkanülen) mitgenommen, ist gegebenenfalls die Ausstellung eines ärztlichen Attestes zu empfehlen (GCP). Dieses sollte bestenfalls in den Sprachen durchreister Länder verfasst sein, zumindest jedoch in Englisch. Wichtige Medikamente und eine aussagekräftige Medikationsliste gehören grundsätzlich ins Handgepäck und sollten mindestens in doppelter Menge – möglichst aufgeteilt auf mehrere Gepäckstücke – mitgenommen werden.

Bedingt die Reise eine Zeitverschiebung von mehr als drei Zeitzonen sollte bei Dauermedikation(en) zum Beispiel mit Insulin- oder Kortisonpräparaten eine initiale Dosisanpassung erfolgen (GCP): Bei Flugreisen nach Westen erhöht sich aufgrund der „Tagesverlängerung“ der Dosisbedarf, bei Flügen nach Osten verringert er sich aufgrund der „Tagesverkürzung“ (e1).

Kasten 2 bietet eine praxisbewährte Übersicht zur Reiseapotheke.

Empfehlungen zur erweiterten Grundausstattung einer Reiseapotheke (Indikation /Produkte)
Kasten 2
Empfehlungen zur erweiterten Grundausstattung einer Reiseapotheke (Indikation /Produkte)

Malariaprophylaxe

In Deutschland wurden in den Jahren 2014 bis 2019 etwa 1 000 importierte Malariafälle jährlich registriert (> 90 % aus Subsahara-Afrika) (e2). Bei über 70 % aller importieren Erkrankungen handelte es sich um die potenziell lebensgefährliche Malaria tropica. Dabei wurden im Jahr 2019 bei unvollständigem Follow-up unter 814 Fällen nur zwei Todesfälle registriert, die durch Plasmodium falciparum bedingt waren (e2, e3).

Risiko und Schwere der Erkrankung hängen von vielen Faktoren ab, unter anderem von der Compliance zur Prävention (23, e4, e5, e6, e7, e8). Nach einem systematischen Review sind folgende Adhärenzfaktoren für eine Malariaprophylaxe positiv:

  • ein höheres Alter der Reisenden
  • kürzere Reisedauer
  • gute (Vor-)Erfahrungen mit der Verträglichkeit von Malariamedikamenten
  • Durchführen einer Urlaubs- statt Geschäfts- oder Abenteuerreise
  • eine Reiseberatung vorab in Anspruch zu nehmen (e9).

Die Empfehlungen zur Prophylaxe sind immer individuell anzupassen (23). Bei konsequentem Einhalten aller Schutzmaßnahmen und auch bei einer leitliniengerechten Malaria-Chemoprophylaxe ist keine absolute Sicherheit gewährleistet (zum Beispiel Effektivität von Atovaquon/Proguanil gegenüber Placebo: 95,8 %, [91,5; 97,9]; Metaanalyse, 10 RCTs, 4 539 Teilnehmer) (e10).

Folgende Maßnahmen können zur Malariaprophylaxe empfohlen werden (14, 23, e11, e12):

  • Expositionsprophylaxe
  • kontinuierliche Chemoprophylaxe
  • Notfallselbstbehandlung.

Insektenstiche sollten rund um die Uhr konsequent vermieden werden (GCP). Bei Reisen in Hochrisikogebiete für Malaria ist zusätzlich eine regelmäßige Chemoprophylaxe grundsätzlich indiziert (Tabelle 2, eTabelle, eGrafik) (23).

Medikamente zur Prophylaxe bzw. zur notfallmäßigen Selbstbehandlung von Malaria, modifiziert nach (<a class=23)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/130586-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/130586-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/05/img262131152.gif" />
Tabelle 2
Medikamente zur Prophylaxe bzw. zur notfallmäßigen Selbstbehandlung von Malaria, modifiziert nach (23)
Empfehlungen zur Malariaprävention nach DTG (Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit)
eGrafik
Empfehlungen zur Malariaprävention nach DTG (Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit)
Gewichtsadaptierte Dosierungsempfehlungen von Medikamenten zur Malariaprophylaxe nach (<a class=23)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/130582-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/130582-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/05/img262131144.gif" />
eTabelle
Gewichtsadaptierte Dosierungsempfehlungen von Medikamenten zur Malariaprophylaxe nach (23)

Die Kriterien für die Notfallselbstbehandlung (NSB) wurden in den aktuellen Leitlinien stark eingeschränkt, da Reisende oft Probleme mit der Anwendung haben. Die gepoolte Gesamtprävalenz der indizierten NSB unter 26 403 Reisenden betrug nach einer Metaanalyse von Tan et al. nur 2,5 % ([1,1; 4,3 %]; 7 prospektive Kohortenstudien [e13]). Bei einer angenommenen Malariainzidenz von < 0,001 % für Niedriginzidenzländer liegt die „number needed to prescribe“ (NNP) zwischen 370 und 981, damit eine NSB sinnvoll eingesetzt wird (e13). Hinzu kommt, dass viele touristische Regionen eine zunehmend bessere medizinische Versorgung gewährleisten (23). NSB soll daher nur noch bei Reisen in Gebieten mit geringem Malariarisiko und schlechter medizinischer Versorgung bei einer Aufenthaltsdauer von mehr als sieben Tagen verordnet werden.

Vektorschutz

Für die Vermeidung von Insekten- und Zeckenstichen sowie damit assoziierten Erkrankungen bestehen grundsätzlich folgende Maßnahmen der Expositionsprophylaxe (23, e14):

  • topische Repellents (Tabelle 3)
  • Raum-Repellents und Insektizidsprays
  • helle, bedeckende und geschlossene Kleidung sowie
  • Bettnetze – gegebenenfalls mit insektizider Imprägnierung
  • Verhaltensmaßnahmen.
Wichtige in Deutschland verfügbare Repellents/Insektizide
Tabelle 3
Wichtige in Deutschland verfügbare Repellents/Insektizide

Repellents sollten erst nach der Einwirkzeit von Sonnenschutzprodukten aufgetragen werden (GCP). Besonders in Malaria-Endemiegebieten ist es vorteilhaft, sich während Dämmerung und Nacht möglichst nicht im Freien, sondern in mückensicheren, bestenfalls durch Fenster- und Türengitter geschützten klimatisierten Räumen aufzuhalten (e15, e16).

Prophylaxe und Primärtherapie der Reisediarrhö

Zu den am häufigsten auftretenden Gesundheitsstörungen auf Fernreisen gehört die akute Reisediarrhö (RD), die abhängig von Reiseziel, lokaler Mikroepidemiologie und vom Reisestil in den ersten zwei Wochen bei 10–40 % der Reisenden auftritt (e17, e18). Das gilt insbesondere für Süd- und Südostasien, West- und Zentralafrika; Rucksackreisende sind tendenziell stärker gefährdet als Hotelreisende (e19). Die etablierte Präventionsregel „Koch es, schäl es oder vergiss es!“ weist Adhärenz- und Evidenzprobleme auf. Dennoch sollte Reisenden eine gute Nahrungsmittel- und Händehygiene aus Plausibilitätsgründen nahegelegt werden (GCP). Trotz aller „Vorsichtsmaßnahmen“ und auch bei Unterbringung in einem Fünf-Sterne-Hotel lässt sich eine RD nicht immer sicher verhindern (e19). Nach einem systematischen Evidenzbewertungsprozess im Jahr 2017 durch die „International Society of Travel Medicine“ (ISTM) sollten Antibiotika aufgrund möglicher Nebenwirkungen und Resistenzinduktion nicht routinemäßig zur Prophylaxe eingesetzt werden (starker Empfehlungsgrad, niedriges bis sehr niedriges Evidenzniveau), obwohl sie schätzungsweise 58–88 % aller RD-Episoden verhindern könnten (e20). Diese können aber bei Risikoreisenden (zum Beispiel mit chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen [CED], Immunsuppression) in Betracht gezogen werden (starker Empfehlungsgrad, niedriges bis sehr niedriges Evidenzniveau) (e20). Sofern indiziert, werden Rifaximin oder Bismutsubsalicylat (in Deutschland nicht erhältlich) zur Prophylaxe empfohlen (starker Empfehlungsgrad, niedriges bis hohes Evidenzniveau). Einer Metaanalye mit 4 RCTs und 879 Personen zufolge kann die Einnahme von täglich 400–600 mg Rifaximin das Erkrankungsrisiko um 47,8 % ([37,5; 61,0], p < 0,001) reduzieren (e21). Fluorchinolone werden von der ISTM wegen möglicher Nebenwirkungen und hohem Resistenzselektionsdruck nicht zur RD-Prophylaxe empfohlen (starker Empfehlungsgrad, niedriges bis sehr niedriges Evidenzniveau) (e20). Allerdings besitzt derzeit kein Antibiotikum eine Zulassung für diese Indikation. Die Evidenz für Prä- und Probiotika zur RD-Prävention ist mangelhaft; lediglich Saccharomyces boulardii zeigte bisher überzeugende Effekte (Risikoreduktion: 79 %, [72; 87], p < 0,001) (e22).

Die Effektivität oraler Cholera-Totimpfstoffe durch Kreuzprotektion bei nicht cholerabedingter RD ist gering („Off-Label-Use“, maximale Effektivität: 7 %, nach einem Cochrane-Review sogar ohne signifikanten Effekt) (e23, e24). Daher sollten diese primär Reisenden vorbehalten sein, welche sich in Cholera-Ausbruchsgebieten oder Cholera-endemischen Regionen unter einfachsten hygienischen Bedingungen aufhalten (Cholera-Protektionsrate circa 85–90 %) (e25, e26).

RD wird überwiegend bakteriell (72–80 %; davon 28–42 % durch enterotoxische Escherichia coli, ETEC) verursacht und verläuft bei über 50 % der Reisenden innerhalb von 48 Stunden selbstlimitierend, führt aber bei 12–46 % der Betroffenen zu einer Änderung von Reiseplänen und Aktivitäten (e18, e19, e27). Der Schweregrad wird eingeteilt in:

  • mild (kein Einfluss auf geplante Aktivitäten),
  • moderat (störend mit Beeinflussung geplanter Aktivitäten) und
  • schwer (starke Aktivitätseinschränkung, jegliche Form blutigen, fieberhaften Durchfalls) (e20).

Auf Antibiotika sollte bei milder RD verzichtet werden (starker Empfehlungsgrad, moderates Evidenzniveau) (e20). Stattdessen können Loperamid oder Bismutsubsalicylat (in Deutschland nicht erhältlich) bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden (starker Empfehlungsgrad, moderates Evidenzniveau) (e20). Eine antibiotische Behandlung kann bei moderater RD erfolgen (schwacher Empfehlungsgrad, moderates Evidenzniveau), bei der schweren Form soll sie eingesetzt werden (starker Empfehlungsgrad, hohes Evidenzniveau) (e20). Geeignet sind für die empirische Therapie vorzugsweise Azithromycin oder Rifaximin beziehungsweise Rifamycin bei nicht invasiven Verläufen. Mit Einschränkungen (cave: Rote-Hand-Brief, hohe Resistenzraten beziehungsweise -induktion in Süd-/Südostasien) kommen Fluorchinolone als Einmalgabe oder über drei Tage in Frage (starker Empfehlungsgrad, hohes Evidenzniveau) (e20).

Abweichend davon wertet eine deutsche Konsensusempfehlung den Enkephalinase-Inhibitor Racecadotril trotz Fehlen einschlägiger Studien zur unkomplizierten RD als Therapie der ersten Wahl, da dieser die Selbstreinigungsfunktion des Darmes im Gegensatz zu Loperamid nicht beeinflusst, in allen Altersgruppen anwendbar ist und ein niedrigeres Interaktionspotenzial aufweist (e28). Medizinische Kohle („Aktivkohle“) findet sich zwar häufig in der Reiseapotheke, wird aber mangels Wirksamkeitsstudien weder von der ISTM noch vom deutschen Konsensuspapier empfohlen.

Risikogruppenberatung

Besondere Anforderungen an die Reiseberatung bestehen bei älteren Personen, Kindern, Schwangeren, chronisch Kranken, Langzeit- und Abenteuerreisenden (GCP) sowie Migranten, die aus Malaria-endemischen Gebieten stammen und Freunde oder Angehörige besuchen („visiting friends and relatives“, VFR). Letztere Gruppe hat aufgrund nicht durchgeführter beziehungsweise unzureichender Prophylaxe ein um den Faktor 2,82 (95-%-KI: [1,42; 5,92]) erhöhtes Risiko, an Malaria zu erkranken (e29).

Vor beziehungsweise nach Berufsreisen in Länder mit erhöhtem Gesundheitsrisiko ist gemäß §4 der Arbeitsmedizinischen Vorsorgeverordnung (ArbMedVV) die Konsultation eines Arbeits-, Betriebs- oder Tropenmediziners erforderlich (DGUV-Grundsatz G35) (e30). Die Kosten trägt der Arbeitgeber.

Interessenkonflikt

Dr. Wendt erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare vom Centrum für Reisemedizin.

Prof. Lübbert bekam Reisekostenerstattung und Vortragshonorare vom Centrum für Reisemedizin.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 10. 2020, revidierte Fassung angenommen: 19.1. 2021

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christoph Lübbert, DTM&H
Bereich Infektiologie und Tropenmedizin; Klinik und Poliklinik für Onkologie,
Gastroenterologie, Hepatologie, Pneumologie, Infektiologie
Universitätsklinikum Leipzig, Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
christoph.luebbert@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Wendt S, Beier D, Paquet D, Trawinski H, Fuchs A, Lübbert C: Medical advice for travelers. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 349–56. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0127

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabelle, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/m2021.0127 oder über QR-Code

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Warnsymptome bzw. -zeichen
Kasten 1
Warnsymptome bzw. -zeichen
Empfehlungen zur erweiterten Grundausstattung einer Reiseapotheke (Indikation /Produkte)
Kasten 2
Empfehlungen zur erweiterten Grundausstattung einer Reiseapotheke (Indikation /Produkte)
Übersicht der wichtigsten Reiseimpfungen
Tabelle 1
Übersicht der wichtigsten Reiseimpfungen
Medikamente zur Prophylaxe bzw. zur notfallmäßigen Selbstbehandlung von Malaria, modifiziert nach (23)
Tabelle 2
Medikamente zur Prophylaxe bzw. zur notfallmäßigen Selbstbehandlung von Malaria, modifiziert nach (23)
Wichtige in Deutschland verfügbare Repellents/Insektizide
Tabelle 3
Wichtige in Deutschland verfügbare Repellents/Insektizide
Empfehlungen zur Malariaprävention nach DTG (Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit)
eGrafik
Empfehlungen zur Malariaprävention nach DTG (Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit)
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eTabelle
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