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Hintergrund: Etwa 18 % der Patienten mit Vorhofflimmern unterziehen sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) aufgrund einer koronaren Herzerkrankung. Die medikamentöse Gerinnungshemmung bei Patienten mit Vorhofflimmern und PCI stellt eine Gratwanderung zwischen ischämischen und hämorrhagischen Komplikationen dar.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien und Empfehlungen.

Ergebnisse: Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DTAH), bestehend aus Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Hemmer, bietet Schutz vor Stentthrombosen, nicht aber vor einem thrombembolischen Schlaganfall. Eine orale Antikoagulation schützt effektiv vor vorhofflimmerbedingten Schlaganfällen. Die bisher empfohlene längere Kombination beider gerinnungshemmender Therapieansätze (Triple-Therapie) ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. In einer randomisierten kontrollierten Studie hatten 44,4 % der Patienten mit Vorhofflimmern unter Triple-Therapie ein Blutungsereignis gegenüber 19,4 % der Patienten unter dualer Therapie. Eine Metaanalyse zeigt eine Reduktion klinisch relevanter Blutungen (Hazard Ratio 0,56; (95-%-Konfidenzintervall: [0,39; 0,80]) unter Therapie mit nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) und einfacher Thrombozytenaggregationshemmung gegenüber Vitamin-K-Antagonisten-basierter Triple-Therapie, jedoch keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Stentthrombosen, Myokardinfarkt und Gesamtsterblichkeit.

Schlussfolgerung: Nach koronarer Stentimplantation wird eine duale Therapie mit einem NOAK und einem P2Y12-Hemmer nach nur periinterventioneller Triple-Therapie empfohlen.

LNSLNS

Die orale Antikoagulation (OAK) ist eine häufig verordnete Medikation und dient Patienten mit Vorhofflimmern der Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse.

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DTAH), bestehend aus Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Hemmer, ist die grundlegende passagere medikamentöse Begleittherapie nach koronarer Stentimplantation zum Verhindern einer Stentthrombose oder eines (erneuten) Herzinfarktes. Etwa 34 % der Patienten mit Vorhofflimmern haben eine begleitende koronare Herzerkrankung, 18 % erhalten eine perkutane Koronarintervention/koronare Stentimplantation (1). Die bisher üblicherweise in Leitlinien empfohlene Praxis einer Kombination beider Therapieansätze, eine sogenannte Triple-Therapie, ist jedoch mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko verbunden. So hatten in einer randomisierten, kontrollierten Studie 44,4 % der Patienten unter Triple-Therapie gegenüber 19,4 % der Patienten unter dualer Therapie mit Clopidogrel und Vitamin-K-Antagonist ein Blutungsereignis (2). Die Gerinnungshemmung nach Koronarintervention bei begleitendem Vorhofflimmern stellt dementsprechend eine Gratwanderung zwischen thrombotischen und hämorrhagischen Komplikationen dar. Das Finden der optimalen gerinnungshemmenden Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und Stentimplantation bleibt herausfordernd und verlangt die Berücksichtigung der klinischen Situation (akutes Koronarsyndrom [ACS] oder chronisches Koronarsyndrom [CCS]), Komorbiditäten, Art der zu versorgenden Koronarstenose und weiterer Faktoren.

Methoden

Für das Erarbeiten dieses Artikels erfolgte eine selektive Literaturrecherche deutsch- und englischsprachiger Publikationen auf PubMed insbesondere zur Triple-Therapie sowie zu entsprechenden Metaanalysen. Berücksichtigt wurden ebenso die europäischen Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom, zur myokardialen Revaskularisation, zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung, sowie zu den Nicht-Vitamin-K-Antagonisten. In die überarbeitete Fassung des Artikels gingen auch die im August 2020 veröffentlichten europäischen Leitlinien zum Management von Patienten mit Vorhofflimmern sowie mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung, als auch die Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin sowie die nationale Versorgungsleitlinie der Bundes­ärzte­kammer zur chronischen koronaren Herzerkrankung ein.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Artikels soll der Leser

  • die Wirkstoffe kennen, die zur Thrombozytenaggregationshemmung nach koronarer Stentimplantation sowie zur Thrombembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern zur Verfügung stehen
  • die grundlegenden Therapieoptionen hinsichtlich der Gerinnungshemmung kennen, die nach koronarer Stentimplantation und Indikation zur oralen Antikoagulation zur Verfügung stehen
  • wissen, was im Alter und bei eingeschränkter Nierenfunktion zu beachten ist.

Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Etwa 2 % der Allgemeinbevölkerung Europas leiden an Vorhofflimmern mit deutlich steigender Inzidenz in höherem Alter (3). Es wird erwartet, dass die Prävalenz von Vorhofflimmern aufgrund einer alternden Bevölkerung, aber auch wegen neuer technischer Diagnosemöglichkeiten sowie eines erhöhten Krankheitsbewusstseins deutlich steigen wird (4).

Vorhofflimmern ist mit einem erhöhten Risiko für thrombembolische Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall assoziiert (5). Schlaganfälle, die sich auf Vorhofflimmern zurückführen lassen (circa 20 % aller Schlaganfälle), sind für gewöhnlich schwerer und gehen mit einem schlechteren funktionellen Verlauf einher (6). Abgeschätzt wird das Schlaganfallrisiko durch den CHA2DS2-VASc Score (Tabelle 1). Ab zwei Punkten besteht bei männlichen, ab drei Punkten bei weiblichen Patienten die Indikation zur dauerhaften oralen Antikoagulation. Diese kann jedoch auch schon bei Vorhandensein von einem (respektive zwei) Risikofaktoren in Erwägung gezogen werden (7). Beim Verordnen einer oralen Antikoagulation sollte neben der Abschätzung des thrombembolischen auch das Blutungsrisiko beurteilt werden. Die europäische Vorhofflimmerleitlinie empfiehlt hierzu die Verwendung des HAS-BLED-Scores (Tabelle 2) (7). Ein erhöhtes Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score ≥ 3) soll Patienten jedoch nicht die orale Antikoagulation verwehren. Vielmehr sollen in diesem Fall modifizierbare Risikofaktoren adressiert und eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle geplant werden. Da beide Scores zum Teil auf gleichen Prädiktoren beruhen, stellt die medikamentöse Gerinnungshemmung bei Patienten mit Vorhofflimmern eine Gratwanderung zwischen ischämischen und hämorrhagischen Komplikationen dar. Seit den 1950er-Jahren erfolgte die OAK in Form der Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Mit diesen gelang, wie in der Metaanalyse von Hart et al. aufgezeigt, eine 64 %-ige relative Risikoreduktion eines Schlaganfalls (2,7 % absolut). Die Mortalität wurde um 26 % gesenkt. Antithrombozytäre Medikamente zeigten in einer Metaanalyse eine nur 22 %-ige relative Risikoreduktion entsprechend einer absoluten Reduktion eines Insults von 0,8 % (8). Auch für eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DTAH) konnte keine Nichtunterlegenheit gegenüber einer oralen Antikoagulation bezüglich der Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse oder eines vaskulären Todes (jährliche Rate von 3,9 % versus 5,6 %, p = 0,0003) bei gleicher Rate schwerer Blutungen nachgewiesen werden (9).

Abschätzung des Schlaganfallrisikos mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores
Tabelle 1
Abschätzung des Schlaganfallrisikos mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores
Abschätzung des Blutungsrisikos mithilfe des HAS-BLED-Scores
Tabelle 2
Abschätzung des Blutungsrisikos mithilfe des HAS-BLED-Scores

Eine Metaanalyse der Zulassungsstudien aller vier nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) zeigte eine signifikant um 19 % (Relatives Risiko [RR] 0,81, [0,73; 0,91]; p < 0,0001) reduzierte Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien gegenüber dem VKA Warfarin. Weiterhin konnte ein Letalitätsvorteil (RR 0,90, [0,85; 0,95]; p = 0,0003) bei einer jedoch erhöhten Rate gastrointestinaler Blutungen (RR 1,25, [1,01; 1,55]; p = 0,04) für die NOAKs nachgewiesen werden (10). Größere Blutungsereignisse traten unter NOAKs nicht signifikant seltener auf (RR 0,86, [0,73; 1,00]; p = 0,06). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich ischämischer Schlaganfälle oder Herzinfarkte (10). Eine 61 678 Patienten umfassende dänische Beobachtungsstudie stellt die NOAKs als sichere und wirksame Alternative gegenüber dem VKA Warfarin dar. Hierbei war kein signifikanter Unterschied zwischen den NOAKs und dem VKA hinsichtlich ischämischer Schlaganfälle zu beobachten. Das Risiko für Tod oder jegliche beziehungsweise größere Blutungsereignisse war unter Apixaban oder Dabigatran signifikant niedriger als unter VKA-Therapie (11). Bei terminaler Niereninsuffizienz ist bei spärlichen und widersprüchlichen Daten das Nutzen-Risikoprofil einer VKA-basierten oralen Antikoagulation unklar. Ebenso wurden terminal niereninsuffiziente Patienten aus zentralen NOAK-Studien ausgeschlossen. Eine retrospektive Analyse zeigt einen möglichen Vorteil von Apixaban gegenüber Warfarin (12). In Deutschland werden alle Faktor-Xa-Inhibitoren bei einer GFR < 15 mL/min. nicht empfohlen und der Thrombin-Inhibitor Dabigatran ist bereits bei einer GFR < 30 mL/min. kontraindiziert. In Europa stellt die VKA-Verordnung bei terminaler Niereninsuffizienz eine individualisierte Therapieentscheidung dar. Nach den nordamerikanischen Leitlinien kann die Verordnung von Warfarin oder Apixaban in dieser Patientenpopulation erwogen werden (Klasse-IIb-Empfehlung: Die Effektivität ist nicht anhand eindeutiger Evidenzen belegt) (13). Das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation ist klar mit dem Alter assoziiert (14). In der zuvor genannten Metaanalyse der Zulassungsstudien der NOAKs zeigte sich eine signifikante Reduktion von Schlaganfällen oder systemischen embolischen Ereignissen auch für die Altersgruppe ab dem 75. Lebensjahr. Das Blutungsrisiko zeigte sich im Interaktionstest vom Alter unabhängig (10). Bei Patienten mit Kontraindikation zur Langzeittherapie der oralen Antikoagulation (OAK) kann alternativ ein interventioneller Vorhofohrverschluss erfolgen. Die 5-Jahres-Verlaufsdaten der PREVAIL- und PROTECT-AF-Studien zeigen für den Vorhofohrverschluss mittels Watchman-Okkluder bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern eine dem Warfarin vergleichbare Reduktion von Schlaganfällen und systemischen Thrombembolien (Hazard Ratio [HR] 0,96; p = 0,87) mit zusätzlicher Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle (HR 0,20; p = 0,002) sowie der Gesamtletalität (HR 0,73; p = 0,035) (15). Im Vergleich mit den NOAKs konnte kürzlich eine Nichtunterlegenheit des Vorhofohrverschlusses bezüglich des kombinierten primären Endpunktes bestehend aus thrombembolischen und Blutungsendpunkten nachgewiesen werden (16).

Antithrombozytäre Therapie nach koronarer Stentimplantation

Es wird geschätzt, dass europaweit etwa 1,4 bis 2,2 Millionen Menschen jährlich eine Indikation zur DTAH haben (17). Seit Beginn der Koronarinterventionen sowie auch der Stentimplantationen gefährden postinterventionell ischämische Komplikationen, wie die Stentthrombose oder die Restenose, das langfristige Resultat des Eingriffs. Die DTAH mit ASS und einem P2Y12-Hemmer (zum Beispiel Clopidogrel) setzte sich als Goldstandard durch (18, 19). So konnte der kombinierte primäre Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, angiografischem Nachweis einer Stentthrombose oder erneute Revaskularisation der initialen Zielläsion innerhalb von 30 Tagen unter DTAH auf 0,5 % von 3,6 % unter ASS-Monotherapie oder 2,7 % unter Kombination von ASS und Warfarin gesenkt werden (19). Neuere P2Y12-Hemmer (Prasugrel, Ticagrelor) versprechen eine schnellere, konsistentere und stärkere Plättchenhemmung und sind für eine DTAH bei interventionell versorgtem ACS zugelassen. Ticagrelor kann auch bei mit koronarer Bypassoperation versorgtem ACS oder zur rein medikamentösen Behandlung eines solchen eingesetzt werden. Der Einsatz von Ticagrelor bei Patienten mit einem CCS, die eine elektive perkutane Koronarintervention (PCI) erhielten, zeigte keinen Vorteil gegenüber der Verwendung von Clopidogrel (20). Eine DTAH mit einem neuen P2Y12-Hemmer wird nach PCI bei einem ACS und keinem erhöhten Blutungsrisiko für zwölf Monate empfohlen (Klasse-I-Empfehlung). Ist von einem hohen Blutungsrisiko auszugehen, sollte eine sechsmonatige DTAH mit Ticagrelor oder Clopidogrel erfolgen (17). Im Falle eines Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkts sollte bei hohem oder sehr hohem Blutungsrisiko eine DTAH aus ASS und Clopidogrel für drei respektive einen Monat mit folgender ASS- respektive Clopidogrel-Monotherapie durchgeführt werden (21). Für die nichtinterventionelle Behandlung des ACS bei einem Patienten ohne erhöhtem Blutungsrisiko wird eine 12-monatige DTAH mit Ticagrelor oder, bei Kontraindikationen, mit Clopidogrel empfohlen (17). Erfolgt eine PCI beim CCS bei einem Patienten ohne erhöhtes Blutungsrisiko, wird eine sechsmonatige DTAH mit Clopidogrel empfohlen. Liegt ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Blutungen vor kann die DTAH-Dauer auf drei (Klasse-IIa-) bis einen (Klasse IIb-Empfehlung) Monat reduziert werden. Nur in spezifischen Situationen mit hohem thrombembolischem Risiko können die neueren P2Y12-Hemmer als Initialtherapie auch nach PCI beim CCS erwogen werden (22). Eine Netzwerk-Metaanalyse empfiehlt eine kurze (kleiner sechsmonatige) DTAH mit Clopidogrel nach Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents unabhängig von der klinischen Präsentation bei vergleichbarem Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil im Vergleich zu einer 12-monatigen Behandlungsdauer (23).

Während Alter und KHK-Prävalenz miteinander positiv korrelieren, steigt die Sterblichkeitsrate nach akutem Koronarsyndrom mit jeder halben Dekade nach dem 79. Lebensjahr stark an (24). Gleichzeitig konnte eine geringere Verordnung kardiovaskulärer Medikamente sowie ein geringerer Anteil invasiver Versorgungsstrategien belegt werden. Dennoch ist nachgewiesen, dass insbesondere Ältere von einer interventionellen Therapie beim akuten Koronarsyndrom profitieren (25). Beim Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) konnte durch eine interventionelle Therapie bei Patienten fortgeschrittenen Alters (≥ 75 Jahre) eine absolute Risikoreduktion von 10,8 % (10,8 % versus 21,6 %; p = 0,016) und eine relative Risikoreduktion von 56 % bezüglich Tod oder erneutem Myokardinfarkt innerhalb von sechs Monaten erreicht werden (26).

Aufeinandertreffen von KHK und Vorhofflimmern

Die Kombination aus OAK und Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Blutungsrisiko und soll bei Patienten mit alleinigem Vorhofflimmern ohne weitere Indikation zur Thrombozytenaggregationshemmung vermieden werden (27, 28). Die im letzten Jahr veröffentlichte europäische Leitlinie zum CCS gestattet im Rahmen einer eingeschränkten Empfehlung (Klasse IIb), die zusätzliche Gabe von ASS oder Clopidogrel zur OAK nur bei Patienten mit hohem thrombembolischem und ohne erhöhtem Blutungsrisiko (22).

Da, wie bereits erwähnt, eine OAK nur unzureichend vor postinterventionellen ischämischen Komplikationen nach koronarer Stentimplantation schützt und sich im Gegenzug eine sogar doppelte Plättchenhemmung vergleichsweise ineffektiv bei der Verhinderung thrombembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern zeigt, ist eine Kombination beider gerinnungshemmender Therapieansätze erforderlich. Aufgrund des deutlich erhöhten Blutungsrisikos einer solchen Triple-Therapie stand das Streben nach einer optimalen gerinnungshemmenden Therapie im Fokus der klinischen Forschung der letzten Jahre. Tabelle 3 und eTabelle 1 geben einen Überblick der randomisierten Studien zur Triple-Therapie.

Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
eTabelle 1a
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
eTabelle 1b
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
eTabelle 1c
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Wesentliche Charakteristika der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Tabelle 3
Wesentliche Charakteristika der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie

Die WOEST-Studie war bahnbrechend. Erstmals wurde nachgewiesen, dass unter Therapie mit VKA und Clopidogrel ohne ASS deutlich weniger Blutungen auftreten als unter der Kombinationstherapie mit ASS, ohne die Rate ischämischer Ereignisse zu erhöhen. Die Aussage der Studie limitierend ist eine heterogene Population (nur 69 % der Teilnehmer erhielten eine OAK aufgrund von Vorhofflimmern), die mit zwölf Monaten ungewöhnlich lange Triple-Therapie, das offene Studiendesign sowie die geringe Patientenanzahl (29).

In der ISAR-TRIPLE-Studie wurde demgegenüber eine nur sechswöchige mit einer dem damaligen Standard einer sechsmonatigen Triple-Therapie verglichen. Relevante Unterschiede an thrombotischen Ereignissen oder Blutungsraten wurden hier nicht gefunden. Patienten mit NOAKs wurden nicht berücksichtigt (30).

Die PIONEER-AF-PCI-Studie (31) zeigte unter zwei dosisreduzierten Therapieschemata mit Rivaroxaban, welche nicht oder nur bei eingeschränkter Nierenfunktion zur Thrombembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern zugelassen sind, genau wie die RE-DUAL-PCI-Studie (32) unter zwei Standarddosierungen von Dabigatran, jeweils signifikant geringere Blutungsereignisse im Vergleich zum entsprechenden Studienarm mit Triple-Therapie (PIONEER-AF-PCI: 16,8 % in Gruppe 1 [Rivaroxaban 1 × 15 mg + P2Y12-Inhibitor], 18,0 % in Gruppe 2 [Rivaroxaban 2 × 2,5 mg + P2Y12-Inhibitor + ASS 1 × 75–100 mg] und 26,7 % in Gruppe 3 [VKA + P2Y12-Inhibitor + 1 × ASS 75–100 mg]; HR für Gruppe 1 versus 3, 0,59; [0,47; 0,76]; p < 0,001; HR für Gruppe 2 versus Gruppe 3, 0,63; [0,50; 0,80]; p < 0,001; RE-DUAL-PCI: 15,4 % in dem dualen Therapiearm mit 2 × 110 mg Dabigatran + P2Y12-Inhibitor versus 26,9 % in der VKA-basierten Triple-Therapie-Gruppe (HR 0,52; [0,42; 0,63]; p < 0,001 für Nichtunterlegenheit als auch für Überlegenheit) und 20,2 % in dem dualen Therapiearm mit 2 × 150 mg versus 25,7 % im korrespondierenden Triple-Therapiearm, welcher keine Patienten > 80 Jahre außerhalb der USA einschloss (HR 0,72; [0,58; 0,88]; p < 0,001 für Nichtunterlegenheit). Ein relevanter Unterschied für thrombotische Ereignisse konnte nicht dargelegt werden.

Für Edoxaban in Standarddosierung konnte eine Nicht-Unterlegenheit bezüglich größerer und klinisch relevanter nichtgrößerer Blutungen im Vergleich zu einer VKA-basierten Triple-Therapie in der ENTRUST-AF-PCI-Studie nachgewiesen werden (20,7 % im dualen Therapiearm mit Edoxaban + P2Y12-Inhibitor versus 25,6 % in der VKA-basierten Triple-Therapiegruppe (HR 0,83; [0,65; 1,05]); p = 0,001 für Nichtunterlegenheit, p = 0,1154 für Überlegenheit [Angaben annualisiert]) (33).

Die AUGUSTUS-Studie mit dem speziellen Design einer Randomisierung zunächst zu VKA oder Apixaban und anschließend zu ASS oder Placebo, jeweils zusätzlich zu einem P2Y12-Inhibitor, zeigte, dass das antithrombotische Regime bestehend aus Apixaban und einem P2Y12-Inhibitor, überwiegend Clopidogrel, die geringsten Blutungsraten im Vergleich zu Schemata, welche einen VKA, ASS oder beide beinhalten. Einen Effekt auf sekundäre Studienendpunkte (Tod, Hospitalisierungen, ischämische Ereignisse) hatte die zusätzliche ASS-Gabe dabei nicht (34).

Alle Studien zeigten übereinstimmend nummerisch, jedoch bei einer je zu geringen Zahl eingeschlossener Patienten nicht signifikant, weniger thrombembolische Ereignisse unter der Triple-Therapie mit dem VKA. Große Blutungsereignisse waren unter der NOAK basierten Therapie in absoluten Zahlen um 1–2 % reduziert. Formal waren die Gruppen der VKA-basierten Triple-Therapien der letztgenannten Studien (31, 32, 33, 34) mit einem angegebenen Ziel-INR von 2–3 gegenüber den von Leitlinien (7, 17, 22, 35) empfohlenen Zielbereich von 2–2,5 überdosiert.

Eine kürzlich publizierte Metaanalyse der vier zuletzt genannten Studien, die auch neue Daten der AUGUSTUS-Studie zum Vergleich von NOAK und einfacher Thrombozytenaggregationshemmung gegenüber einer VKA-basierten Triple-Therapie einschließt, sieht keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Stentthrombosen (HR 1,38; [0,86; 2,20]), Myokardinfarkt (HR 1,18; [0,92; 1,52]) und Gesamtsterblichkeit (HR 1,07; [0,87; 1,33]) bei einer 44 %-igen Reduktion klinisch relevanter Blutungen (HR 0,56; [0,39; 0,80]). Entsprechend dieser Auswertung kommen auf 58 verhinderte klinisch relevante Blutungsereignisse drei verursachte Stentthrombosen (36).

Das Stentthromboserisiko unter dualer Therapie ist nach unserer Ansicht nicht abschließend geklärt, weil die genannten Studien für Blutungs- und nicht für thrombembolische Ereignisse ausgelegt waren. Studien an einem noch größeren Patientenkollektiv wären erforderlich, um diese Frage zu beantworten. Da dies realistisch nicht zu erwarten ist, ist die Verordnung einer antithrombotischen Therapie bei Patienten mit erfolgter PCI und begleitendem Vorhofflimmern mit Indikation zur oralen Antikoagulation eine Entscheidung, die auf Grundlage der aktuellen Leitlinien an das thrombembolische sowie an das Blutungsrisiko jedes einzelnen Patienten adaptiert werden sollte. Hierfür sollten auch vorliegende Risikofaktoren für die Entstehung von Stentthrombosen berücksichtigt werden. Neben komplexen koronaren Läsionen sind hier insbesondere eine reduzierte linksventrikuläre Funktion, maligne Erkrankungen, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, eine Thrombozytose, Diabetes mellitus sowie Rauchen zu nennen (37).

Weiter zu beachten ist, dass auch die Patienten in den dualen NOAK-Therapiearmen eine initiale Triple-Therapie während der Herzkatheteruntersuchung und bis zur Randomisierung erhielten. Nur ein vernachlässigbarer Anteil der Patienten hatte eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Prasugrel oder Ticagrelor. Für eine Triple-Therapie mit diesen Substanzen ist die Datenlage entsprechend nicht ausreichend und wird nicht empfohlen (22).

Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie nach koronarer Stentimplantation

Für Patienten mit Indikation zur OAK wird die periprozedurale Gabe von ASS und Clopidogrel empfohlen und bei fehlenden Kontraindikationen ein NOAK einem VKA vorgezogen. Bei gegebener VKA-Indikation sollte unter Kombinationstherapie die Zeit im therapeutischen Bereich (INR 2–2,5) so hoch wie möglich sein (> 70 %) (22, 38). Die kürzlich veröffentlichten Leitlinien der ESC zum akuten Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung als auch zum Vorhofflimmern empfehlen eine maximal einwöchige Triple-Therapie. Bereits bei Entlassung aus dem Krankenhaus soll diese auf eine duale Therapie aus OAK (bevorzugt NOAK) und einem P2Y12-Hemmer (bevorzugt Clopidogrel) für insgesamt 12 Monate umgestellt werden (Klasse-I-Empfehlung). Nur bei hohem thrombembolischem Risiko, sollte die Triple-Therapie auf bis zu einen Monat verlängert werden. Überwiegt dagegen das Blutungsrisiko kann die Dauer der dualen Therapie von zwölf auf sechs Monate reduziert werden (Klasse-IIa-Empfehlung). Anschließend ist die alleinige orale Antikoagulation ausreichend (Grafik).

Schema zur Triple-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und Zustand nach PCI/Stentimplantation
Grafik
Schema zur Triple-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und Zustand nach PCI/Stentimplantation

Die deutsche Nationale Versorgungsleitlinie zur chronischen KHK bleibt in der Empfehlung unscharf. Bei OAK-Indikation ist „nach elektiver Stentimplantation eine duale Therapie aus OAK und einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen“ und eine Triple-Therapie sollte „bei einzelnen Patienten mit hohem ischämischem Risiko für möglichst kurze Zeit erwogen werden“ (28). Die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin zu einer standardisierten sechsmonatigen Triple-Therapie bei PCI bei ACS sehen wir als überholt an (35). Patienten, die sich für eine NOAK-Gabe eignen, sollten dieses in maximal zugelassener Dosis in Kombination mit einer plättchenhemmenden Therapie erhalten (Klasse-I-Empfehlung) (22). Warum diese Empfehlung ausnahmslos auch für Rivaroxaban getroffen wird, welches nur in einer zur Schlaganfallprophylaxe subtherapeutischen Dosis im Rahmen eines dualen Therapieansatzes getestet wurde, ist mit den vorliegenden Daten nicht begründbar. Als Klasse-IIa-Empfehlung wird ergänzend die Verordnung der reduzierten Dosis von Rivaroxaban (1 × 15 mg) oder Dabigatran (2 × 110 mg) empfohlen, wenn das Blutungsrisiko das thrombembolische Risiko übersteigt.

Grundsätzlich sollte bei der Verordnung einer Triple-Therapie bedacht werden, dass man eine vergleichsweise kleine absolute Reduktion von Stentthrombosen von 0,4 % erkauft mit einem absoluten Anstieg von 7,1 % an klinisch relevanten Blutungen, so Daten der AUGUSTUS-Studie (39). Die Autoren führen weiter aus, dass 328 Patienten mit einer Triple-Therapie behandelt werden müssten, um eine Stentthrombose zu verhindern, aber ein größeres oder kleineres Blutungsereignis bereits nach zehn so behandelten Patienten auftritt (28). Zur Beurteilung des klinischen Netto-Nutzens ist es daher erforderlich, das Risiko von thrombembolischen als auch von Blutungskomplikationen zu betrachten.

Neuere Daten weisen darauf hin, dass der Nutzen einer PCI beim CCS zumindest bei geringer Ischämielast zweifelhaft und nicht mit einer Prognoseverbesserung verbunden ist (40, e1). Dennoch konnte eine stärkere symptomatische Besserung sowie eine höhere Lebensqualität durch eine Koronarintervention im Vergleich zu einer rein medikamentösen Behandlung belegt werden (e2). Daher ist in dieser Situation bei Patienten mit Vorhofflimmern und der Indikation zur OAK eine noch strengere Indikationsstellung zur PCI erforderlich, auch unter Berücksichtigung der im Anschluss erforderlichen gerinnungshemmenden Kombinationstherapie.

Zur Reduktion von Blutungsereignissen sollten alle Patienten unter gleichzeitiger Therapie mit zwei gerinnungsaktiven Substanzen begleitend eine prophylaktische Gabe eines Protonenpumpeninhibitors erhalten (e3). Empfehlungen zum perioperativen Umgang mit oralen Antikoagulanzien als auch mit Thrombozytenaggregationshemmern finden Sie in der eGrafik.

Interessenkonflikt
Dr. Genz erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Bristol-Myers Squibb und Daiichi-Sankyo. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien wurde er honoriert von Bayer, Pfizer und Daiichi-Sankyo.

Prof. Braun-Dullaeus erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von der Bayer AG. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurden ihm Gelder zuteil von Bristol-Meyers-Squibb, Daiichi-Sankyo und Astra-Zeneca. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien wurde er honoriert von Bayer, Pfizer und Daiichi-Sankyo.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 5. 2020, revidierte Fassung angenommen: 4. 2. 2021

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ruediger C. Braun-Dullaeus

Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.

Klinik für Kardiologie und Angiologie

Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg

r.braun-dullaeus@med.ovgu.de

Zitierweise
Genz C, Braun-Dullaeus RC: Inhibition of platelet aggregation after coronary stenting in patients receiving oral anticoagulation.
Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 379–88. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0150

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/m2021.0150 oder über QR-Code

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Schema zur Triple-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und Zustand nach PCI/Stentimplantation
Grafik
Schema zur Triple-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und Zustand nach PCI/Stentimplantation
Abschätzung des Schlaganfallrisikos mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores
Tabelle 1
Abschätzung des Schlaganfallrisikos mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores
Abschätzung des Blutungsrisikos mithilfe des HAS-BLED-Scores
Tabelle 2
Abschätzung des Blutungsrisikos mithilfe des HAS-BLED-Scores
Wesentliche Charakteristika der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Tabelle 3
Wesentliche Charakteristika der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
eTabelle 1a
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
eTabelle 1b
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
eTabelle 1c
Erweiterte Übersicht der Studien zur VKA-basierten Triple-Therapie
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