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Hintergrund: Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sind einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und extremitätenbezogene Ereignisse ausgesetzt. Die antithrombotische Therapie zielt darauf, die Gefäßoffenheit nach einer Revaskularisation zu erhalten, kardiovaskuläre Ereignisse zu vermeiden und das Risiko für periphere Ischämien und Amputationen zu verringern.

Methode: Selektive Literaturrecherche basierend auf Metaanalysen, randomisierten kontrollierten Studien und den deutschen und europäischen gefäßmedizinischen Leitlinien.

Ergebnisse: Diabetes mellitus und Nikotinabusus sind die wichtigsten Risikofaktoren für eine pAVK der unteren Extremitäten. Die Evidenz für die Wirksamkeit und Sicherheit der antithrombotischen Therapie, insbesondere nach chirurgischer oder endovaskulärer Revaskularisation, ist limitiert. Die Intensivierung der antithrombotischen Therapie durch eine stärkere Thrombozytenaggregationshemmung (TAH), eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) oder die Kombination einer TAH mit einer Antikoagulation reduziert die Häufigkeit von peripheren Revaskularisationen (relatives Risiko [RR] 0,89; 95-%-Konfidenzintervall [0,83; 0,94]), Amputationen (RR 0,63; [0,46; 0,86]) und Schlaganfällen (RR 0,82; [0,70; 0,97]), ist aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden (RR 1,23; [1,04; 1,44]). Prädiktoren für periphere ischämische Ereignisse sind eine kritische Extremitätenischämie sowie der Zustand nach einer Revaskularisation oder Amputation.

Schlussfolgerung: Eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie sollte zeitlich begrenzt werden oder nur bei hohem Ischämierisiko erfolgen. Vor und unter einer intensivierten antithrombotischen Therapie sollte das Blutungsrisiko beurteilt und gegenüber dem Ischämierisiko abgewogen werden. Ein validierter Risikoscore zur Abschätzung von Blutungskomplikationen bei Patienten mit pAVK existiert nicht. Neue antithrombotische Therapien können nicht uneingeschränkt in die Praxis übernommen werden und sind ausgewählten Patientengruppen vorbehalten.

LNSLNS

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) gewinnt durch die steigende Inzidenz an Bedeutung. Außerdem weisen aktuelle Studien auf die schlechte Prognose der Patienten mit pAVK in Bezug auf extremitätenbezogene und kardiovaskuläre Ereignisse.

In Deutschland stieg die Zahl der pAVK-bedingten Hospitalisierungen von 2005–2009 um 20,7 % an (2005: 400 928 von 15 Millionen Hospitalisierungen [2,67 %]; 2009: 483 961 von 16,2 Millionen [3,0 %]). Unter diesen Patienten zeigt sich ein überproportionaler Anstieg des fortgeschrittenen Fontaine-Stadium IV (+ 32 %) (1).

Die chronische kritische Extremitätenischämie (CLI) ist mit einer schlechten Prognose verbunden: Eine systematische Übersicht fand bei Patienten mit CLI der unteren Extremität im Vergleich zu Patienten mit erniedrigtem Knöchel-Arm-Index eine höhere Gesamtmortalität (relatives Risiko [RR] 2,26; 95-%-Konfidenzintervall [1,77; 2,89]) und Amputationsrate oberhalb des Sprunggelenks (Majoramputationen) (RR 3,85; [2,52; 5,87]) (2). Nach einer Majoramputation können sich nur 18–39 % der Patienten mit einer Prothese im Haushalt gehend fortbewegen (3). In einer Metaanalyse vorwiegend retrospektiver Kohortenstudien zeigte sich eine 1-Jahres-Mortalität von 24–48 % (4). Schwere extremitätenbezogene Ereignisse (MALE, „major adverse limb event“) umfassen

  • die akute Extremitätenischämie (ALI)
  • die chronische Extremitätenischämie, die zu einer Revaskularisation oder Hospitalisation führt
  • die vaskulär bedingte Majoramputation.

Zwei Jahre nach einer ALI musste bei 27 % der Patienten eine Amputation durchgeführt werden und 12 % verstarben (5).

Registerstudien ergaben, dass Patienten mit pAVK häufig untertherapiert sind. Bereits im REACH-Register (Patienteneinschluss 2003–2004) war die Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren bei Patienten mit pAVK schlechter als bei Patienten mit zerebraler arterieller Verschlusskrankheit (cAVK) oder koronarer Herzkrankheit (KHK) (6). In einer aktuellen systematischen Übersicht randomisierter kontrollierter Studien (RCT) und Observationsstudien erhielten 92 % der Patienten mit pAVK eine antithrombotische Therapie und 67 % ein Statin (2).

Die gleichzeitige Manifestation der Atherosklerose in mehreren Gefäßregionen (KHK, cAVK, pAVK) wird als polyvaskuläre Atherosklerose bezeichnet und ist mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) verbunden: In der EUCLID-Studie stieg das MACE-Risiko bei Patienten mit pAVK und einer begleitenden KHK um 50 % gegenüber Patienten mit alleiniger Manifestation (8,9 % versus 15,3 %; Hazard Ratio [HR] 1,50; [1,13; 1,99], p = 0,005) (7), in der PEGASUS-TIMI-54-Studie bei Patienten mit stattgehabtem Myokardinfarkt und einer pAVK um 60 % (HR 1,60; [1,20; 2,13], p = 0,0013) (8).

Die antithrombotische Therapie umfasst die Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) und die Antikoagulation. Eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie führte im Vergleich zur TAH-Monotherapie in einer aktuellen RCT-Metaanalyse im 24-Monats-Intervall zu einer Reduktion der Amputationsrate (RR 0,63; [0,46; 0,86]) und peripherer Revaskularisationen (RR 0,89; [0,83; 0,94]). Das Schlaganfallrisiko wurde gesenkt (RR 0,82; [0,70; 0,97]), das Myokardinfarktrisiko wurde hingegen nicht reduziert (RR 0,98; [0,87; 1,11]). Die Intensivierung erfolgte durch eine Kombinationstherapie einer Antikoagulation und TAH, eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) oder eine alternative TAH und führte zu einer signifikanten Zunahme an Majorblutungen (RR 1,23; [1,04; 1,44]) (9).

Ziel dieses Übersichtsartikels ist es einerseits aufzuzeigen, wie man Patienten mit einem hohen ischämischen Risiko erkennen kann, andererseits aber auch die Kontraindikationen für eine intensivierte antithrombotische Therapie darzustellen. Auf die Frage, welche antithrombotische Therapie nach einer Revaskularisation indiziert ist, wird ebenso eingegangen wie auf die Anwendung neuer Therapieschemata mit entsprechenden Einschränkungen im praktischen Alltag (Tabelle 1).

Übersicht der antithrombotischen Therapieschemata
Tabelle 1
Übersicht der antithrombotischen Therapieschemata

Die Leitlinienempfehlungen der europäischen und deutschen Fachgesellschaften werden kritisch diskutiert (10, 11, 12, 13, 14). Ergänzend wurde in PubMed nach systematischen Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und RCTs gesucht mit den Schlagworten „peripheral artery/arterial disease“ und „antithrombotic therapy“ oder „anticoagulation“ oder „antiplatelet“. Ausgeschlossen aus der Literaturauswertung wurden Studien zur Primärprävention und zur ALI-Therapie.

Praktische Anwendung

Chronische pAVK

Die antithrombotische Therapie gehört zu den Grundpfeilern der konservativen Behandlung der pAVK. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse eine TAH mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel (12). In den Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wird einer Therapie mit Clopidogrel gegenüber ASS der Vorzug gegeben (10, 13). In der CAPRIE-Studie zeigte sich Clopidogrel gegenüber ASS in Bezug auf die MACE-Risikoreduktion überlegen (RR 0,76; [0,64; 0,91]), wobei es sich einschränkend nur um eine Subgruppenanalyse handelte und die absolute Risikoreduktion (ARR) gering war (ARR 1,2 %, „number needed to treat“ [NNT]) 87 über 3 Jahre) (15). Die Empfehlung der deutschen S3-Leitlinie, in der Clopidogrel nicht generell bevorzugt wird, ist daher nachvollziehbar.

Eine symptomatische pAVK besteht, wenn eine Claudicatio intermittens, Ruheschmerzen oder ein Ulkus oder eine Gangrän vorhanden sind (12). Die Frage nach einer TAH bei asymptomatischer pAVK wird kontrovers diskutiert: Die S3-Leitlinie thematisiert zwar die fehlende Evidenz, empfiehlt die TAH aber unter Verweis auf eine häufig begleitende inapparente KHK. Die ESC-Leitlinie verweist auf die fehlende Datenlage und das erhöhte Blutungsrisiko und empfiehlt keine TAH bei asymptomatischer pAVK (10, 12). Eine aktuelle Metaanalyse zeigte nur für den nichttödlichen Schlaganfall einen geringen klinischen Nutzen (5 Ereignisse pro 1 000 Patienten weniger ([0; 8], p = 0,055) bei signifikant erhöhtem Risiko für Majorblutungen (4 Ereignisse pro 1 000 Patienten mehr; [1; 8], p = 0,009) (16). Diese neuen Daten unterstützen die ESC-Empfehlung, bei asymptomatischer pAVK auf eine TAH zu verzichten.

Eine DAPT aus Clopidogrel und ASS führte in einer Netzwerkmetaanalyse zu keiner signifikanten MACE-Reduktion im Vergleich zur ASS-Therapie, erhöhte aber signifikant das Blutungsrisiko (RR 2,29; [1,58; 3,44]). Unter der DAPT zeigte sich isoliert ein nichtsignifikanter Trend zu einer geringeren Amputationsrate (RR 0,68; [0,43; 1,04]) (17).

In der EUCLID-Studie wurden Ticagrelor und Clopidogrel jeweils als Monotherapie bei pAVK verglichen. In dieser Studie zeigte sich weder eine Überlegenheit in Bezug auf das MACE- (HR 1,02; [0,92; 1,13], p = 0,65) oder das ALI-Risiko (HR 1,03; [0,79; 1,33], p = 0,85), noch eine signifikante Änderung der Majorblutungsrate (HR 1,10; [0,84; 1,43], p = 0,49) (18). In Deutschland ist Ticagrelor aktuell nicht für die Therapie der pAVK zugelassen.

Eine Kombinationstherapie aus niedrig dosiertem Rivaroxaban (2 × 2,5 mg/Tag) und ASS (100 mg/Tag) wird in den Leitlinien der European Society of Vascular Medicine (ESVM) für Patienten mit pAVK ohne hohes Blutungsrisiko oder andere Kontraindikationen empfohlen (11). Die NICE-Leitlinien empfehlen diese Therapie für Patienten mit hohem Ischämierisiko, wenn zuvor das Blutungsrisiko bestimmt wird, Nutzen und Risiko gegeneinander abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden und eine regelmäßige Reevaluation stattfindet (14).

In der randomisierten, placebokontrollierten COMPASS-Studie reduzierte die Kombinationstherapie aus niedrig dosiertem Rivaroxaban und ASS bei Patienten mit pAVK im Vergleich zur ASS-Monotherapie das relative MACE-Risiko um 28 % (HR 0,72; [0,57; 0,90], p = 0,0047) bei einer ARR von 1,9 % und einer NNT von 53 Patienten über 21 Monate.

Das relative MALE-Risiko wurde um 46 % reduziert (HR 0,54; [0,35; 0,82], p = 0,0037), wobei die ARR mit 1,1 % gering war (NNT = 90) (19). In einer vordefinierten Subgruppenanalyse der COMPASS-Studie zeigten sich ein Fontaine-Stadium III oder IV (multivariate HR 4,79; [2,99; 7,69], p < 0,0001) sowie eine stattgehabte Revaskularisation (multivariate HR 2,44; [1,71; 3,50], p < 0,0001) oder Amputation (multivariate HR 3,77; [2,40; 5,93], p < 0,0001) als Prädiktoren für ein MALE.

Die Kombinationstherapie führte zu einem signifikanten Anstieg der Majorblutungen um absolut 1,2 % (HR 1,61; [1,12; 2,31], p = 0,0089, „number needed to harm“ = 85) (20).

Die NICE-Empfehlung zu dieser Kombinationstherapie ist differenzierter, da sie neben der Nutzen-Risiko-Abwägung auch die Patientenadhärenz einbezieht und eine regelmäßige Reevaluation vorsieht.

Die antithrombotische Therapie nach einer endovaskulären oder gefäßchirurgischen Revaskularisation wird im eMethodenteil dargestellt. Tabelle 2 gibt eine Orientierungshilfe zur antithrombotischen Therapie der pAVK der unteren Extremitäten.

Antithrombotische Therapie der symptomatischen pAVK (untere Extremität) – Orientierungshilfe
Tabelle 2
Antithrombotische Therapie der symptomatischen pAVK (untere Extremität) – Orientierungshilfe

PAVK und Diabetes mellitus

Diabetes mellitus gehört zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer pAVK. Die reduzierte Prognose für Patienten mit pAVK und Diabetes wird oft unterschätzt: Die 5-Jahres-Überlebensrate bei einem ischämischen diabetischen Fußsyndrom liegt bei 50 % (21).

Die Auswertung von Real-World-Daten einer deutschen Krankenkasse ergab bei 21 197 hospitalisierten Patienten mit Diabetes und pAVK im Fontaine-Stadium II eine höhere Mortalität und Amputationsrate als bei Patienten ohne Diabetes (HR 1,26 respektive 2,238; p < 0,001). Diese Risiken sind besonders erhöht bei zusätzlich bestehender KHK (HR 2,19 respektive 1,76; p < 0,001) (22).

Durch eine begleitende Neuropathie verspüren nur 25 % der Patienten mit Diabetes und einer pAVK klinische Symptome, sodass die pAVK erst im Stadium der kritischen Extremitätenischämie beziehungsweise des diabetischen Fußsyndroms bemerkt wird (23).

Bei Patienten mit Diabetes und asymptomatischer pAVK erbrachte eine TAH in der POPADAD-Studie keinen Vorteil in Bezug auf MACE, Majoramputationen und kritische Extremitätenischämien (HR 0,98; [0,76; 1,26]) (15). Somit ändert die Komorbidität eines Diabetes nicht die Empfehlung, bei asymptomatischer pAVK keine TAH durchzuführen.

Die Leitlinie der ESC und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) empfiehlt die Kombinationstherapie aus niedrig dosiertem Rivaroxaban und ASS für Patienten mit Diabetes und einer pAVK ohne hohes Blutungsrisiko (24). In einem Positionspapier der Deutschen Diabetesgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Angiologie und der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie wird diese Therapie nur für Patienten mit Diabetes mit hohem Risiko für ischämische Ereignisse empfohlen (23).

In einer vordefinierten Subgruppenanalyse der COMPASS-Studie zeigten sich vergleichbare relative Risikoreduktionen des primären Endpunkts (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall) für Patienten mit Diabetes (HR 0,74; [0,61; 0,90], p = 0,002; ARR 2,3 %) und ohne Diabetes (HR 0,77; [0,64; 0,93], p = 0,005; ARR 1,4 %) bei ebenfalls vergleichbaren Blutungsereignissen (HR 1,70; [1,25; 2,31], p = 0,0006 beziehungsweise HR 1,69; [1,33; 2,15], p < 0,0001). Aus der höheren ARR resultierte eine geringere NNT von 44 für Patienten mit Diabetes versus 73 für Patienten ohne Diabetes über 3 Jahre (25).

Die Empfehlung der ESC und EASD erscheint gegenüber dem deutschen Positionspapier großzügiger, da in ihr das ischämische Risiko nicht weiter beurteilt wird.

Therapie bei alternativer Indikation zur Antikoagulation

Insbesondere im höheren Lebensalter wird eine pAVK häufig von Vorhofflimmern begleitet. Im REACH-Register hatten 10 % der symptomatischen Patienten mit pAVK Vorhofflimmern (6). Die Evidenz für die Wirksamkeit und Sicherheit der antithrombotischen Therapie bei dieser Koinzidenz ist limitiert. Die Kombination aus einer Antikoagulation und TAH erhöht das Blutungsrisiko signifikant. In einer dänischen Registerstudie stieg bei Patienten mit KHK das Risiko schwerer Blutungen durch eine Therapie mit ASS oder Clopidogrel zusätzlich zur Antikoagulation um 50 beziehungsweise 84 % (HR 1,50; [1,23; 1,82] beziehungsweise HR 1,84; [1,11; 3,06]) (26).

In der ESC-Leitlinie wird für Patienten mit Indikation zur Antikoagulation in der Regel keine begleitende TAH empfohlen. Nur bei einem hohen Ischämierisiko kann eine Kombinationstherapie aus Antikoagulation und TAH erwogen werden. Ein hohes Ischämierisiko besteht hier definitionsgemäß bei stattgehabter Stentthrombose oder ALI sowie bei kardiologischer Indikation zur TAH (10).

Nach einer endovaskulären Revaskularisation sollte das Blutungsrisiko gegenüber dem Risiko für eine Extremitätenischämie im Fall eines Gefäßverschlusses abgewogen werden. Bei hohem Blutungsrisiko sollte eine alleinige Antikoagulation erfolgen. Bei niedrigem Blutungsrisiko und geringem Ischämierisiko sollte die begleitende TAH nach 4 Wochen beendet und die alleinige Antikoagulation fortgeführt werden. Bei niedrigem Blutungsrisiko und hohem Ischämierisiko kann erwogen werden, die Kombinationstherapie zu verlängern (10).

Bei Patienten mit pAVK mit Vorhofflimmern erwiesen sich in einer RCT-Metaanalyse Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) als vergleichbar effektiv wie Warfarin für die MACE-Endpunkte (27):

  • Schlaganfall (RR 0,93; [0,61; 1,42]),
  • Myokardinfarkt (RR 1,10; [0,64; 1,90])
  • Tod jeglicher Genese (RR 0,91; [0,70; 1,19])
  • Majorblutung (RR 1,12; [0,70; 1,81])
  • intrakranielle Blutungen (RR 0,54; [0,16; 1,85]).

Einschätzung Blutungs- versus Ischämierisiko

Eine antithrombotische Therapie ist naturgemäß mit einer Erhöhung des Blutungsrisikos verbunden, sodass es gegenüber dem Ischämierisiko individuell abgewogen werden muss. Neben dem kardiovaskulären besteht auch das extremitätenbezogene Ischämierisiko mit dem prognostisch relevanten Endpunkt der Majoramputation.

Für die pAVK existiert kein validierter Score zur Abschätzung des Blutungsrisikos, sodass hier einzelne Kriterien individuell berücksichtigt werden müssen. Erschwerend kommt hinzu, dass einzelne Faktoren (unter anderem Lebensalter und Niereninsuffizienz) sowohl das Blutungs- als auch das Ischämierisiko erhöhen (28). Eine Gegenüberstellung findet sich im Kasten.

Kriterien eines erhöhten Blutungs- und Ischämierisikos
Kasten
Kriterien eines erhöhten Blutungs- und Ischämierisikos

Die Aufrechnung von Sicherheits- und Effizienz-Endpunkten in klinischen Studien als klinischem Nettonutzen ist für die praktische Anwendung infrage zu stellen: Gastrointestinale (GI) Blutungsereignisse sind anders als ein Apoplex cerebri, ein Myokardinfarkt oder eine Amputation häufig nicht mit permanenten Einschränkungen verbunden und das Risiko für GI-Blutungen kann während einer DAPT mit einem Protonenpumpenhemmer verringert werden (11, 29). Ein erhöhtes Risiko für eine intrakranielle oder intraokuläre Blutung oder für einen hämorrhagischen Schlaganfall sollte aufgrund häufig irreversibler Schäden demgegenüber stärker gewichtet werden. Bei entsprechenden Prädispositionen sollte die Therapie einer arteriellen Hypertonie oder eines Diabetes optimiert werden (30, 31). Die Grafik zeigt einen Vorschlag zum Ablauf im praktischen Alltag.

Ablauf einer Eskalation/Deeskalation der antithrombotischen Therapie
Grafik
Ablauf einer Eskalation/Deeskalation der antithrombotischen Therapie

Diskussion

Limitationen und kritische Wertung

Die Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie der pAVK basierten lange Zeit auf Analogieschlüssen zur KHK-Therapie oder Subgruppenanalysen kardiologischer Studien. Wünschenswert sind weitere pAVK-Studien, die besonders neue antithrombotische Therapien untersuchen.

Die ESC-Leitlinien umfassen überwiegend Empfehlungen mit dem Evidenzgrad C. Nur 20 der insgesamt 128 Empfehlungen basieren auf dem Evidenzgrad A (10).

Zulassungsstudien für Medizinprodukte unterscheiden sich häufig in der Art und Dauer der antithrombotischen Therapie (32). Ein standardisiertes Schema zur Reduktion von Confounder-Effekten ist hier notwendig.

Bisher ist unklar, ob die Strategie einer Kombination von niedrig-dosiertem Rivaroxaban und ASS auch auf andere Substanzen aus der NOAK-Gruppe übertragbar ist. Ein Vergleich mit einer Clopidogrel-Monotherapie fehlt ebenfalls. Die Studienergebnisse zur Kombinationstherapie können aufgrund von Ausschlusskriterien (insbesondere ein erhöhtes Blutungsrisiko) nicht uneingeschränkt in die Praxis übertragen werden (33). Die Kombinationstherapie ist unter anderem kontraindiziert bei (34):

  • Zustand nach hämorrhagischem oder lakunärem Schlaganfall oder Schlaganfall (jeder Genese) im vergangenen Monat
  • schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 15 mL/min)
  • akuten, klinisch relevanten Blutungen
  • Läsionen oder Situationen mit einem Risiko für schwere Blutungen.

Die COMPASS-Studie wurde wegen eines Nutzens der Kombinationstherapie vorzeitig beendet. Die mittlere Beobachtungszeit betrug daher nur 23 Monate. Real-World-Langzeitdaten liegen zu dieser Therapieoption noch nicht vor. Eine regelmäßige Reevaluation, die auch temporäre Änderungen des Blutungsrisikos und der Nierenfunktion erfasst, ist daher sinnvoll.

Beurteilung und klinische Implikation

Patienten mit pAVK sind einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse ausgesetzt. Der Begriff „stabile“ pAVK suggeriert eine falsche Sicherheit. In der Kardiologie erfolgte aus diesem Grund eine Begriffsänderung: Aus der „stabilen KHK“ wurde das „chronische Koronarsyndrom“. In Analogie hierzu ist der Begriff einer „chronischen“ pAVK treffender und berücksichtigt die reduzierte Prognose dieser Patienten.

Eine antithrombotische Therapie der asymptomatischen pAVK kann aufgrund fehlender Evidenz eines klinischen Nutzens bei jedoch erhöhtem Blutungsrisiko nicht empfohlen werden. Dies gilt auch für Patienten mit Diabetes mellitus.

Dass Clopidogrel gegenüber ASS bevorzugt wird, basiert vorwiegend auf der statistisch kontrovers diskutierten Subgruppenanalyse der CAPRIE-Studie und ist auch aufgrund der geringen absoluten Risikoreduktion (NNT = 87 über 3 Jahre) infrage zu stellen.

Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung einer intensivierten antithrombotischen Therapie weisen folgende Parameter auf ein erhöhtes Ischämierisiko hin:

  • Begleiterkrankungen (unter anderem Diabetes mellitus, Nieren- und Herzinsuffizienz)
  • die Ausdehnung der Atherosklerose (polyvaskuläre Atherosklerose) und
  • stattgehabte ischämische Ereignisse (Fontaine-Stadium III/IV, Zustand nach Revaskularisation oder Amputation).

Letztere sind Prädiktoren für periphere ischämische Ereignisse und sollten Anlass zu der Frage geben, ob es notwendig ist, die antithrombotische Therapie zu intensivieren. Patienten mit Hochrisikofaktoren besitzen den voraussichtlich höchsten absoluten Nutzen (14).

Die Kombinationstherapie aus niedrig dosiertem Rivaroxaban und ASS reduziert MACE und MALE, sodass bei hohem Ischämierisiko und niedrigem Blutungsrisiko diese Therapieoption erwogen werden sollte.

Für die regelmäßige Reevaluation des Nutzen-Risiko-Verhältnisses der antithrombotischen Therapie existieren keine standardisierten Vorgaben. Aus unserer Sicht sind Überprüfungen vier Wochen nach Beginn einer intensivierten Therapie und mindestens halbjährlich sowie nach stattgehabten Blutungen ein sinnvoller Ansatz. Bei einer Niereninsuffizienz, höherem Alter und Komorbiditäten sollte das Kontrollintervall verkürzt werden.

Eine DAPT kann in der Regel vier Wochen nach einer Revaskularisation beendet werden, ebenso eine begleitende TAH bei bestehender Indikation zu einer Antikoagulation.

Vor einer Eskalation der medikamentösen Sekundärprophylaxe sollten die nichtpharmakologischen Maßnahmen, wie Nikotinkarenz und Gehtraining, ausgeschöpft werden. Grundvoraussetzung sollte eine bestmögliche Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren sein.

Eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie birgt das Potenzial, ischämische Ereignisse zu vermeiden, erfordert jedoch immer eine individuelle Beurteilung und ist nicht für alle Patienten mit pAVK geeignet.

Interessenkonflikt

Dr. Hardung bekam Beraterhonorare von Bayer Vital GmbH. Er wurde für Vorträge honoriert von Bristol-Myers Squibb, Pfizer und Bayer Vital GmbH.

Dr. Behne wurde für Vorträge honoriert von Bayer Vital GmbH.

Dr. Langhoff wurde für eine Beratertätigkeit honoriert von Bayer Vital GmbH.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 10. 2020, revidierte Fassung angenommen: 16. 2. 2021

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. David Hardung
Sankt Gertrauden-Krankenhaus
Abteilung für Angiologie
Paretzer Straße 12, 10713 Berlin
david.hardung@sankt-gertrauden.de

Zitierweise
Hardung D, Behne A, Boral M, Giesche C, Langhoff R: Antithrombotic treatment for peripheral arterial occlusive disease. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 528–35. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0157

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter: www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil: www.aerzteblatt.de/m2021.0157 oder über QR-Code

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Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Abteilung für Angiologie, Berlin: Dr. med. David Hardung, Dr. med. Andrea Behne, Dr. med. Mehmet Boral, Dr. med. Carsten Giesche, Dr. med. Ralf Langhoff
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane, Hochschulklinik für Angiologie, Campus Klinikum Brandenburg an der Havel: Dr. med. Ralf Langhoff
Ablauf einer Eskalation/Deeskalation der antithrombotischen Therapie
Grafik
Ablauf einer Eskalation/Deeskalation der antithrombotischen Therapie
Kriterien eines erhöhten Blutungs- und Ischämierisikos
Kasten
Kriterien eines erhöhten Blutungs- und Ischämierisikos
Übersicht der antithrombotischen Therapieschemata
Tabelle 1
Übersicht der antithrombotischen Therapieschemata
Antithrombotische Therapie der symptomatischen pAVK (untere Extremität) – Orientierungshilfe
Tabelle 2
Antithrombotische Therapie der symptomatischen pAVK (untere Extremität) – Orientierungshilfe
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  • Süss, Jan David; Gawenda, Michael
    Deutsches Ärzteblatt international, 2022
    10.3238/arztebl.m2022.0046
  • Egidi, Günther
    Deutsches Ärzteblatt international, 2022
    10.3238/arztebl.m2022.0047
  • Hardung, David
    Deutsches Ärzteblatt international, 2022
    10.3238/arztebl.m2022.0049
  • Stausberg, Jürgen; Hoffmann, Ulrich; Malyar, Nasser
    Deutsches Ärzteblatt international, 2022
    10.3238/arztebl.m2022.0048

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