MEDIZIN: cme
Akute Lungenarterienembolie
Diagnostik und Therapie aus multidisziplinärer Sicht
Acute pulmonary embolism—its diagnosis and treatment from a multidisciplinary viewpoint
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Hintergrund: Ärzte verschiedenster Fachrichtungen werden mit dem Krankheitsbild einer akuten Lungenarterienembolie (LAE) konfrontiert (Inzidenz 39–115 Fällen pro 100 000 Einwohner). Wegen der potenziell vitalen Bedrohung ist ein rasches, zielgerichtetes Handeln erforderlich.
Methode: Selektive Literaturrecherche in internationalen Datenbanken unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien und Expertenmeinungen.
Ergebnisse: Bei dem Verdacht auf LAE ist der Einsatz klinischer Assessmenttools zur Risikostratifizierung und Diagnostik unabdingbar: PERC-Kriterien („pulmonary embolism rule-out criteria“) und der YEARS-Algorithmus führen zu einer effektiveren Diagnostik. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist die bettseitig durchgeführte Echokardiografie von hohem Stellenwert und ermöglicht eine Risikostratifizierung. Neue orale Antikoagulanzien weisen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten niedrigere Blutungskomplikationen auf und sind hinsichtlich des Rezidiv-Risikos einer LAE nicht unterlegen (Hazard Ratio [HR] 0,84–1,09). Die Dauer der Antikoagulation wird entsprechend des Rezidivrisikos festgelegt. Eine systemische Lysetherapie wird für Patienten mit Hochrisiko-LAE empfohlen. Sie führt zu einer Verminderung der Mortalität (Odds Ratio 0,53, „Number needed to treat“ 59). Chirurgische oder interventionelle Verfahren können bei Kontraindikation oder fehlgeschlagener Lysetherapie erwogen werden.
Schlussfolgerung: Die Etablierung von neuen diagnostischen Hilfsmitteln und Algorithmen vereinfacht Diagnostik und Therapie der akuten LAE bei unverändert hoher Patientensicherheit.
Die Symptomatik der akuten Lungenarterienembolie (LAE) ist unspezifisch, und Ärzte verschiedenster Fachrichtungen werden mit der Abklärung und Behandlung dieser potenziell vital bedrohlichen Erkrankung konfrontiert. Weltweit gilt die LAE als dritthäufigste Todesursache (e1), obwohl in den letzten Jahren durch eine sensitivere Diagnostik (hochsensitiver D-Dimer-Test, CT-Pulmonalisangiografie) und einer leitliniengetreuen Behandlung die Sterblichkeit der LAE zurückgegangen ist (1).
Die Inzidenz der LAE wird mit 39–115 Fällen pro 100 000 Einwohnern angegeben und ist bei über 80-Jährigen achtmal häufiger als bei 40- bis 50-Jährigen (2, 3). Die altersangepasste jährliche Inzidenzrate liegt bei Männern mit 130 Fällen pro 100 000 höher als bei Frauen (110 Fälle pro 100 000) (e2) In der Altersgruppe der 16- bis 44-jährigen erkranken Frauen allerdings häufiger an einer LAE (4, e2). Nach Beenden der therapeutischen Antikoagulation beträgt die jährliche Rezidivrate je nach vorliegendem Risikoprofil 2,5 bis 4,3 % (5). Die Krankenhaussterblichkeit liegt bei einer massiven LAE mit Kreislaufstillstand bei 57,4 bis 71,4 %. Liegt eine submassive LAE mit rechtsventrikulärer Dysfunktion vor, wird sie mit 5,8–11,2 %, bei einer Niedrigrisiko-LAE mit 0,4–0,9 % angegeben (6). In circa 60 % der Fälle wird die korrekte Diagnose erst nach dem Tod gestellt (e3).
In dieser Übersichtsarbeit werden neue und wichtige Aspekte in der Diagnostik und Behandlung der LAE zusammengefasst und fallbezogen diskutiert.
Lernziele
Nach der Lektüre des Beitrags soll der Leser
- häufige Symptomkonstellationen und aktuell empfohlene diagnostische Schritte einer LAE benennen
- Methoden der Risikostratifizierung charakterisieren und das Risiko betroffener Patienten einschätzen, sowie
- zentrale Behandlungsoptionen in Abhängigkeit vom vorliegenden Schweregrad der LAE festlegen und Optionen der Weiterbetreuung kritisch diskutieren können.
Methodik
Selektive Literaturrecherche internationaler Datenbanken (PubMed, Google Scholar, Uptodate) unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien (Europäische Gesellschaft für Kardiologie, American College of Chest Physicians, Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Institut für Hausarztmedizin Zürich, Schweiz) sowie Expertenmeinungen (Übersichtsartikel, Medscape).
Fallvignette Teil 1
Eine 27-jährige, normalgewichtige Frau stellt sich mit am Morgen beginnender Atemnot und rechtsseitigem atemabhängigen Thoraxschmerz (Numerische Rating-Skala [NRS] 5/10) in einer Notfallaufnahme vor.
Versorgungsepidemiologie, erste diagnostische Überlegungen (Hausarzt)
Akute Atemnot ist ein häufiges, aber unspezifisches Symptom, welches circa 1–4 % der Patienten in der Hausarztpraxis und etwa 7 % der Patienten in der Notaufnahme angeben (e4). Die Diagnose LAE stellt nur eine von vielen Differenzialdiagnosen der akuten Atemnot dar (7).
Klinisch lässt sich eine LAE aufgrund der unspezifischen Symptome nicht eindeutig diagnostizieren oder ausschließen: Beschwerden wie Atemnot, Thoraxschmerz, Synkope/Beinahesynkope oder Hämoptysen sind sensitive, jedoch wenig spezifische Symptome, die bei Patienten mit Atemnot und LAE sowie bei Patienten, bei welchen letztere nach initialem Verdacht ausgeschlossen wurde, gleich häufig vorliegen (8).
Konkretisierung des klinischen Verdachts (Notfallmediziner)
Die Verdachtsdiagnose LAE entsteht durch Mustererkennung („clinical judgement“), deren Güte von der klinischen Erfahrung des Arztes abhängt und in Studien nicht nachvollziehbar „definiert“ ist. Nach diesem initialen Verdacht erfolgt die Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit mithilfe strukturierter klinischer Instrumente (zum Beispiel Wells-Score, Geneva-Score; eTabelle 1; [5, 9]).
Entsprechend der berechneten Risikokonstellation (eTabelle 1, eKasten 2) und dem klinischen Bild wird die weitere Diagnostik veranlasst (10, 11, 12). Obwohl Nikotingenuss in den aktuellen Guidelines nicht als Risikofaktor gelistet wird, wird es in diversen Studien als unabhängiger Risikofaktor ausgewiesen (Relatives Risiko [RR] 1,41 [95-%-Konfidenzintervall: 1,17; 1,7] (e5).
Eine D-Dimer-Bestimmung erfolgt nur bei vorliegender niedriger oder mittlerer klinischer Vortestwahrscheinlichkeit (5). Je nach D-Dimer-Wert wird eine LAE ausgeschlossen oder eine weitere Diagnostik, meist in Form einer computertomografischen Pulmonalisangiografie (CTPA) eingeleitet.
Eine im Jahr 2016 entwickelte Alternative zum Wells-Score und der folgenden D-Dimer-Bestimmung stellt der YEARS-Algorithmus dar und führte im Vergleich zu letzterem zu einer vereinfachten und effektiveren Diagnostik (9).
Die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax liefert meist keine spezifischen diagnostischen Hinweise für eine LAE, kann aber alternative Pathologien aufzeigen (13). Richtungsweisend für die Diagnose einer LAE können auch eine Hypoxämie oder eine Hypokapnie sowie pathologisch veränderte Vitalparameter sein. Bei über 40 % der Patienten mit LAE sind jedoch die Analysewerte der Blutgasanalyse unauffällig (14). Bei 10–25 % der Patienten mit LAE ist das EKG unauffällig (e6). Wichtigster EKG-Parameter für eine LAE ist eine Sinustachykardie oder ein inkompletter Rechtsschenkelblock (15). Shopp et al. konnten in einer Metaanalyse zeigen, dass pathologische Befunde wie Tachykardie, ein S1Q3T3-Typ, ein kompletter Rechtsschenkelblock, eine T-Wellen-Negativierung in V1–V4 und/oder Vorhofflimmern als Korrelat einer Rechtsherzbelastung mit einem schweren Verlauf und einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert sind (16, e6).
Rolle der D-Dimere (Hämostaseologe)
Ein D-Dimer-Wert unterhalb eines prospektiv validierten Cut-off-Wertes reduziert die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Thrombose oder Lungenembolie (17). Bei der Nutzung von Point-of-Care-Assays muss auf eine entsprechende Validierung und deren diagnostischen Genauigkeit geachtet werden (5). Die Spezifität sowie der positive prädiktive Wert eines über dem Cut-off-Wert liegenden D-Dimer-Resultates sind niedrig. Falsch-positive Werte finden sich bei Situationen mit Aktivierung von Gerinnung oder Fibrinolyse. Dies betrifft maligne oder entzündliche Erkrankungen, Schwangerschaft, nach Trauma oder bei längerer Hospitalisierung (18).
Bei über 50-jährigen Patienten wird eine altersadaptierte Interpretation der D-Dimer-Spiegel empfohlen (Alter in Jahren × 10 ng/mL) (19, 20). Eine Innovation stellt die Verwendung einheitlicher Grenzwerte unter Verwendung des YEARS-Algorithmus dar (21).
Exkurs: YEARS–Algorithmus
Der YEARS-Algorithmus vereinfacht die initiale Diagnostik und reduziert die Zahl der durchgeführten CTPAs (21). Ein fixiertere Cut-off-Wert des D-Dimer-Tests wird durch einen von drei klinischen Parametern abhängigen Grenzwert abgelöst, ab dem eine weiterführende Diagnostik mittels CTPA empfohlen wird. Der D-Dimer-Wert wird somit immer in Zusammenhang mit diesen sogenannten YEARS-Kriterien beurteilt (Tabelle 1; [21]). Eine altersabhängige Adjustierung der D-Dimer-Werte beim älteren Patienten ist deshalb nicht erforderlich. In modifizierter Form ist der Abklärungsalgorithmus auch für schwangere Patienten einsetzbar (eGrafik 2) (22).
„Pulmonary embolism rule-out criteria“ (PERC)
Das PERC-Tool („pulmonary embolism rule-out criteria“) wurde für Konstellationen mit niedriger Prävalenz einer LAE (zum Beispiel Hausarztpraxis) entwickelt (23). Eine LAE kann klinisch, ohne laborchemische oder bildgebende Folgeuntersuchungen ausgeschlossen werden, wenn alle PERC-Kriterien zutreffen (Alter < 50 Jahre, SpO2 > 94 %, Herzfrequenz < 100/min, keine tiefe Beinvenenthrombose oder LAE in der Anamnese, keine Operation/kein Trauma in den letzten vier Wochen, keine Östrogeneinnahme, keine einseitige Beinschwellung). Das Risiko für den kombinierten Endpunkt Tod oder LAE lag innerhalb von drei Monaten unter 0,5 % (23) und unterschied sich damit nicht von der Abklärung mittels technischer Untersuchungen (D-Dimer-Test und/oder CTPA; [e7]). Allerdings sind diese Studienergebnisse zurückhaltend zu interpretieren: Die Prävalenz der LAE war in den bisher untersuchten Patientenkollektiven sehr niedrig. Für schwangere Patientinnen ist das Vorgehen nicht validiert (e7).
Fallvignette Teil 2
Während der Anamneseerhebung beschreibt die Patientin eine Linderung ihrer Beschwerden (NRS 2/10). Sie nehme seit zwei Monaten ein orales Kontrazeptivum ein. Die körperliche Untersuchung ist unauffällig (Vitalparameter: Atemfrequenz: 15/min., Herzfrequenz: 102/min., Blutdruck: 110/60 mm Hg, SpO2: 98 %, Temperatur: 36,5 °C. Werte der Blutgasanalyse: PaO2: 83 mm Hg (11,1 kPa), PaCO2: 35 mm Hg (4,7 kPa). Ein individuelles oder familiäres Thrombembolierisiko ist nicht bekannt.
Notfallmediziner (fallbezogene Aussage)
Anamnese, körperliche Untersuchung und Risikokonstellation sind nicht alarmierend. Auffällig ist die persistierende Sinustachykardie und eine moderate Hypoxämie. Der klinische Ausschluss einer LAE ist deshalb mittels PERC-Algorithmus nicht möglich. Die Einnahme des oralen Kontrazeptivums geht mit einer zwei- bis sechsfachen Risikoerhöhung für das Auftreten einer LAE einher. In einer französischen Kohortenstudie wird ein absolutes Risiko von 0,033 % für eine LAE bei Einnahme eines kombinierten oralen Kontrazeptivums angegeben (Relatives Risiko [RR]: 2,16 [95-%-Konfidenzintervall: 1,93; 2,41]) (e8, e9).
Fallvignette Teil 3
In der sich weiter anschließenden Diagnostik wird bei der Patientin ein EKG geschrieben, eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt und es erfolgt bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit eine Laborbestimmung mit D-Dimeren.
Außer einer leichten Leukozytose finden sich in den Blutuntersuchungen der Patientin keine pathologischen Werte. Die D-Dimer-Analyse ergibt einen Wert von 1 150 ng/mL (Cut-off-Wert: < 500 ng/mL). Eine CTPA wird veranlasst und zeigt eine rechtsseitige segmentale Lungenembolie. Die Patientin ist weiterhin kreislaufstabil und in Ruhe beschwerdefrei.
Exkurs: Bildgebende Verfahren bei Verdacht auf LAE (Radiologe)
Bei klinisch hohem Verdacht auf eine LAE beziehungsweise einer mittleren oder niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit und positivem D-Dimer-Test ist die Durchführung einer CTPA die Notfalldiagnostik der Wahl. LAE sind hierdurch bis in subsegmentale Bereiche detektierbar (24). Besteht eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine LAE, ist trotz negativer CTPA eine weiterführende Risikostratifizierung erforderlich (5). Bei modernen computertomografischen Geräten ist eine Strahlendosisreduktion ohne Einbußen der Bildqualität möglich, sodass Schwangere oder stillende Mütter keine strahleninduzierten Folgen des sehr strahlenempfindlichen Brustgewebes befürchten müssen (Dosis circa 3–10 mSv) (24). Eine direkte fötale Schädigung ist äußerst unwahrscheinlich. Die intrauterin erreichten Dosen von 0,05–0,5 mSv liegen unterhalb der Dosen einer potenziellen Schädigung (50–100 mSv) (5). Das Risiko für stochastische Strahlenschäden nach pränataler Exposition ist vernachlässigbar gering. (25).
Alternative diagnostische Verfahren haben in der Akutdiagnostik aufgrund der mangelnden Verfügbarkeit eine untergeordnete Bedeutung, sind aber in ausgewählten Fällen von Nutzen. Eine Lungenszintigrafie ist bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz oder Kontrastmittelallergie, aber auch bei Schwangeren oder jüngeren Frauen möglich (e10). Magnetresonanztomografische Untersuchungen werden wegen einer niedrigen Sensitivität und häufig unzureichender Verfügbarkeit zum Ausschluss einer LAE nicht empfohlen.
Im Falle relativer Kontraindikationen für eine computertomografische Diagnostik (wie beispielsweise das Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung, ein eGFR-Wert < 30 mL/min, eine bestehende Kontrastmittelallergie, oder die Durchführung der Untersuchung bei Kindern) kann in einem ersten Schritt eine Kompressionssonografie der proximalen tiefen Beinvenen erwogen werden (Sensitivität 41 %, Spezifität 96 %) (26). Liegt keine Umfangsdifferenz der Unterschenkel vor (Umfang > 2 cm gegenüber Gegenseite, 10 cm unterhalt der Tuberositas tibiae gemessen), ist eine Duplexsonografie wenig zielführend, da nur mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit ein Thrombus nachgewiesen werden kann. Bei klinischem Verdacht einer LAE sowie positiver Kompressionssonografie gilt die Diagnose als gesichert (5).
Ambulante Betreuung (Hausarzt)
Zur Einschätzung, ob eine ambulante Betreuung möglich ist, werden die HESTIA-Kriterien (eKasten 1) und der „(simplified) pulmonary embolism severity index“ (sPESI) (Tabelle 2) eingesetzt: Ein hämodynamisch stabiler Patient mit niedrigem Risiko (der also kein HESTIA-Kriterium erfüllt oder einen sPESI-Index ≤ 1 hat) und bei dem die Rechtsherzbelastung fehlt, kann nach Hause entlassen werden (27). Weitere Voraussetzungen sind eine verlässliche Adhärenz seitens des Patienten, psychosoziale Stabilität sowie ein guter Allgemeinzustand. Zudem sollte der Patient über mögliche Komplikationen von Erkrankung und Therapie informiert sein. Eine Anbindung beim Hausarzt mit einer Verlaufsuntersuchung binnen einer Woche nach Entlassung soll erfolgen (e11).
Vorgehen bei hämodynamischer Instabilität (Notfallmediziner)
Bei Verdacht auf LAE und hämodynamischer Instabilität sollte parallel zur hämodynamischen Stabilisierung eine transthorakale Echokardiografie (TTE) mit der Frage nach einer Rechtsherzbelastung (McConnel sign = Akinesie der midventrikulären Wand des rechten Ventrikels bei erhaltener Funktion des Apex, 60/60 sign = RV-Ausflussgeschwindigkeit < 60 ms und systolischer Spitzendruckgradient über der Trikuspidalklappe < 60 mm Hg oder Thromben in der rechten Herzkammer) oder anderen Pathologien durchgeführt werden (eGrafik 1; eTabelle 2). Ist aufgrund der hämodynamischen Instabilität die Diagnosesicherung mittels CTPA nicht durchführbar, wird der Patient mit dem Verdacht auf eine LAE therapiert und eine systemische Thrombolyse durchgeführt (Grafik) (5).
Aussagekraft der kardialen Funktion, Hinweise auf Rechtsherzbelastung und die Rolle von Biomarkern (Kardiologe)
Die standardisierte klinische Risikoabschätzung mittels „pulmonary embolism severity index“ (Tabelle 2) sollte durch die Echokardiografie ergänzt werden (28).
Auch in einer hämodynamisch stabilen Situation nach diagnostizierter LAE sollte eine echokardiografische Beurteilung zur Risikostratifizierung erfolgen (Abschätzung einer rechtsventrikulären Funktionsstörung, Vorliegen frei flottierender intrakardialer Thromben etc.). Alternativ kann die rechtsventrikuläre (RV) Belastung in der CT-Untersuchung abgeschätzt werden (RV > linksventrikulär [LV]). Bei einem sPESI ≤ 1 und Fehlen von Kontraindikationen (Komorbidität, schwierige häusliche Versorgung) kann bei fehlender RV-Belastung eine frühe Entlassung und ambulante Weiterbehandlung erfolgen (5, e12). Dagegen ist eine RV-Belastung und Dysfunktion beziehungsweise ein erhöhter Troponin-Spiegel mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert und erfordert eine risikoadaptierte, stationäre Behandlung inklusive eines hämodynamischen Monitorings (5).
Fallvignette Teil 4
Bei fehlendem Hinweis auf eine Rechtsherzbelastung wurde die hämodynamisch stabile Patientin mit einer oralen dreimonatigen Antikoagulation (Rivaroxaban 2 × 15 mg/d für drei Wochen, anschließend 20 mg 1 × täglich) nach Hause entlassen. Keines der HESTIA-Kriterien war erfüllt und der sPESI-Score ergab einen Wert von 0 Punkten. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, dass die Einnahme des kombinierten oralen Kontrazeptivums einen Provokationsfaktor für venöse Thrombembolien (VTE) darstellt und es wurde ihr geraten in Abstimmung mit dem betreuenden Gynäkologen etwa 4–6 Wochen vor Beendigung der Antikoagulation auf eine nichthormonelle Verhütungsmethode zu wechseln. Ein abruptes Absetzen des oralen Kontrazeptivums ist wegen des Risikos einer Hypermenorrhö nicht empfohlen.
Therapie der LAE
Die Therapie bei LAE besteht aus drei Säulen: die hämodynamische Stabilisierung des Patienten, der Beginn einer systemischen Antikoagulation sowie die Reperfusion der Pulmonalarterie (29).
Antikoagulation bei LAE (Hämostaseologe)
Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit muss die Antikoagulation (Nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien [NOAKs] oder niedermolekulares Heparin) bereits vor Diagnosesicherung eingeleitet werden. In randomisierten kontrollierten Studien wurde gezeigt, dass NOAKs gegenüber Vitamin-K-Antagonisten keinen Nachteil bezüglich des Rezidivrisikos aufweisen (HR: 0,84–1,09) und mit einer signifikant verminderten Prävalenz von Blutungsereignissen einhergehen (HR: 0,31–0,84) (30). Über die Dauer der Antikoagulation wird individuell in Abhängigkeit des Rezidivrisikos, des Blutungsrisikos (Tabelle 3; eTabelle 3) und dem Ausmaß der venösen Thrombembolie (VTE) entschieden und sollte mindestens für drei bis sechs Monate aufrechterhalten werden (Tabelle 3) (31).
Für die Einschätzung des Rezidivrisikos ist die Frage zentral, ob das Erstereignis provoziert oder unprovoziert aufgetreten ist (eTabelle 3; [e13]). War das Erstereignis mit einem transienten Risikofaktor (zum Beispiel einer Immobilisation nach Operation) vergesellschaftet, liegt die jährliche Rezidivrate bei 2,5 %. Lag hingegen kein genannter Risikofaktor vor, beträgt die jährliche Rezidivrate 4,5 % (5). Liegt kein Risiko- oder Provokationsfaktor vor oder leidet der Patient unter einer permanenten Koagulopathie (zum Beispiel einer Faktor-V-Leiden-Mutation) wird eine Antikoagulation auf unbestimmte Zeit empfohlen (e13). In diesen Fällen kann durch eine Dosisreduktion der NOAKs nach 6–12 Monaten eine Verringerung des Blutungsrisikos bei gleichbleibend geringem Rezidivrisiko erreicht werden (32). Das Antiphospholipid-Syndrom stellt eine Ausnahme dar, da es unter einer Therapie mit Rivaroxaban zu gehäuften thrombembolischen Ereignissen kam. So ist bei einem Lupus-Antikoagulanz-assoziiertem-Antiphospholipid-Syndrom oder bei dreifach positiver Serologie (Lupus-Antikoagulanz, Anti-Cardiolipin-Antikörper und Anti-beta2-Glykoprotein I-Antikörper) eine zeitlich unlimitierte Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen (30). Tritt eine VTE beispielsweise im Rahmen einer großen Operation oder eines Traumas auf, ist eine Antikoagulation für drei Monate ausreichend (33). Ist eine langfristige Antikoagulation indiziert, sollten durch den Hausarzt jährliche Nutzen-Risiko-Reevaluationen des Blutungs- sowie LAE-Rezidivrisikos inklusive eines Blutbildes und einer Überprüfung der Leber- und Nierenfunktion erfolgen (34).
Notfallmediziner – „high-risk“-Lungenarterienembolie
Führt die akute LAE zu einer hämodynamischen Instabilität (Herzstillstand, obstruktiver Schock, persistierende arterielle Hypotension, Abfall des systolischen arteriellen Druckes um > 40 mm Hg), ist von einem massiven Gefäßverschluss auszugehen. Unmittelbar erfolgt die hämodynamische Stabilisierung des Patienten (primär mit 500 mL kristalloider intravenöser Flüssigkeit, Noradrenalin und gegebenenfalls Dobutamin) der Beginn einer Antikoagulation (Empfehlungsgrad I) und eine systemische Thrombolyse (Empfehlungsgrad I) (5, e14). Letztere führt bei Patienten mit einem Hochrisiko-LAE zu einer starken Verringerung der Akutsterblichkeit (OR 0,15 [0,03; 0,78]) (e14). Die Lysetherapie führt bei allen Patienten mit LAE zu einer Reduktion der Gesamtmortalität (Odds Ratio [OR]: 0,53, „number needed to treat“ [NNT]: 59). Da das lyseassoziierte Risiko für schwere Blutungsereignisse stark erhöht ist, wird eine systemische Lyse nur für Patienten mit Hochrisiko-LAE sowie bei im Verlauf hämodynamisch instabil werdenden Patienten mit intermediate-hoch-Risiko-LAE empfohlen (35, e15).
Die Lysetherapie ist in den ersten 48 Stunden nach Ereignisbeginn am wirksamsten. Sollte aber ein zunächst stabiler Patient instabil werden, ist eine Thrombolyse bis zu 14 Tage nach Symptombeginn möglich. Sowohl bei Hochrisiko-LAE, als auch bei Misserfolg der Lyse sollte frühzeitig an eine chirurgische Thrombektomie (Empfehlungsgrad I) sowie bei therapierefraktärer hämodynamischer Instabilität an die Möglichkeit der Anlage einer veno-arteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) (Empfehlungsgrad IIb) gedacht werden (e16). Bei bestehenden Kontraindikationen sind kathetergestützte Verfahren einsetzbar (Empfehlungsgrad IIa) (5). Die Gesamtsterblichkeit nach einer operativen Thrombektomie wird in der Literatur mit 27,2 % angegeben und variiert in Abhängigkeit der präoperativen Kreislaufsituation (Kreislaufstillstand: 44,4 %, Schock: 23,7 %, kein Schock: 7,9 %). Im Zeitraum von 1960 bis 2000 konnte eine Verringerung der Mortalitätsrate durch operative Verfahren von 30–70 % verzeichnet werden. (e16).
Exkurs: Lungenarterienembolie bei einer Schwangeren
Die LAE stellt eine der Haupttodesursachen bei schwangeren Patientinnen dar. Es ist schwer differenzierbar, ob die präsentierte Atemnot Ursache eines physiologischen Anpassungsvorgangs oder eine potenziell LAE-assoziierte Symptomatik ist. Der übliche Abklärungsalgorithmus ist wegen des Schwangerschafts-assoziierten Anstiegs der D-Dimere (e17) modifiziert durchzuführen (eGrafik 2) (22). Bei vorliegenden Zeichen auf eine TVT wird im ersten Schritt eine Kompressionssonografie durchgeführt. Falls hier ein Thrombus sichtbar ist, wird eine Antikoagulation eingeleitet und auf eine weitere Abklärung verzichtet (22).
Als initiale Therapie werden niedermolekulare Heparine empfohlen, da diese nicht plazentagängig sind. Vitamin-K-Antagonisten sind formal nur im ersten Trimenon kontraindiziert, werden heute aber in der Schwangerschaft kaum mehr eingesetzt. NOAKs sind während der gesamten Schwangerschaft kontraindiziert. Die Antikoagulation sollte für den Zeitraum von sechs Monaten bis nach der Geburt fortgesetzt werden (5, 22).
Exkurs: Lungenarterienembolie bei Krebspatienten
Das tumorassoziierte Risiko für VTE ist im Vergleich zur Normalbevölkerung bei Krebspatienten um den Faktor 4–7 erhöht (36). Eine LAE ist in einigen Fällen das erste Zeichen einer Krebserkrankung (37) und häufig mit einer aggressiveren Tumorbiologie vergesellschaftet (e18). Der Ausschluss einer LAE mittels alleiniger D-Dimer-Bestimmung ist bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit möglich. Die meisten Patienten weisen jedoch tumorbedingt einen erhöhten D-Dimer-Wert auf. Als „Antikoagulation der Wahl“ wurden für die ersten drei bis sechs Monate niedermolekulare Heparine empfohlen. Nach aktuellen Daten stellen die NOAKs Edoxaban und Rivaroxaban bei niedrigem Blutungsrisiko und fehlenden Interaktionen mit der Krebstherapie eine wirksame und sichere Alternative dar (38, 39, e19). Eine kürzlich publizierte randomisierte große Doppelblindstudie mit Apixaban zeigte im Vergleich zur Therapie mit niedermolekularem Heparin („low molecular weight heparins“ [LMWH]) gefolgt von Vitamin-K-Antagonisten eine gute Wirksamkeit (Rezidiv-VTE- oder VTE-assoziierter Tod 2,3 % versus 2,7 %) und Sicherheit (Rezidiv-VTE 3,7 % versus 6,4 %, schwere Blutungskomplikationen 0,6 % versus 1,8 %) (e16). Ein erhöhtes Blutungsrisiko lag bei Patienten mit einer Krebserkrankung der Speiseröhre oder des Magens vor (36, 38). Die Therapie sollte unbestimmt beziehungsweise bis zur Heilung des Tumorleidens fortgesetzt werden (5).
Nach einer VTE sollte ein Tumorscreening erfolgen, das eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen (großes Blutbild, Kreatinin, Leberparameter und gegebenenfalls Kalzium- und Lactatdehydrogenase), eine Röntgenaufnahme des Thorax sowie die alters- und geschlechtsspezifische Krebsvorsorge umfasst (37, 40). Bei unter 50-jährigen Patienten mit unprovoziertem Ereignis ist zudem eine Gerinnungsdiagnostik vor allem mit der Frage nach dem Antiphospholipid-Syndrom empfohlen (30).
Liegt ein Antiphospholipidsyndrom vor, wird die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten präferiert. Ein allgemeines Screening mit der Frage nach hereditären Thrombophilien wird kontrovers gesehen, da deren Vorliegen keine Modifikation des Therapieregimes zur Folge hat. Dieses Screening wir nur bei Patienten mit unprovoziertem Ereignis empfohlen und sollte nach abgeschlossener Initialtherapie unter Berücksichtigung des Patientenwillens erfolgen (30).
Fallvignette Teil 5
Die Patientin wurde eingehend über Erkrankung und Therapie mit einhergehenden Nebenwirkungen informiert und dazu angehalten sich innerhalb einer Woche hausärztlich sowie im Verlauf beim Gynäkologen vorzustellen. Ein Thrombophiliescreening ist in dem hier gezeigten Fall nicht zwingend indiziert, kann jedoch bei bestehendem Patientenwunsch durchgeführt werden.
Akute Lungenarterienembolie
Wegen der potenziell vitalen Bedrohung ist bei der akuten Lungenarterienembolie ein rasches, zielgerichtetes Handeln erforderlich.
Inzidenz
Sie wird mit 39–115 Fällen pro 100 000 Einwohnern angegeben und ist bei über 80-Jährigen achtmal häufiger als bei 40- bis 50-Jährigen.
Diagnostik
Klinisch lässt sich eine LAE aufgrund der unspezifischen Symptome nicht eindeutig diagnostizieren oder ausschließen: Beschwerden wie Atemnot, Thoraxschmerz, Synkope/Beinahesynkope oder Hämoptysen sind sensitive, jedoch wenig spezifische Symptome.
Röntgen
Die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax liefert meist keine spezifischen diagnostischen Hinweise für eine LAE, kann aber alternative Pathologien aufzeigen.
„Pulmonary embolism rule-out criteria“ (PERC)
Eine LAE kann klinisch, ohne laborchemische oder bildgebende Folgeuntersuchungen ausgeschlossen werden, wenn alle PERC-Kriterien zutreffen.
PERC und Schwangerschaft
Für schwangere Patientinnen ist das diagnostische Vorgehen anhand des PERC-Algorithmus nicht validiert.
Weiterführende bildgebende Diagnostik
Im Falle relativer Kontraindikationen für eine computertomografische Diagnostik kann in einem ersten Schritt eine Kompressionssonografie der proximalen tiefen Beinvenen erwogen werden.
Vorgehen bei hämodynamischer Instabilität
Bei Verdacht auf LAE und hämodynamischer Instabilität sollte parallel zur hämodynamischen Stabilisierung eine transthorakale Echokardiografie mit der Frage nach einer Rechtsherzbelastung erfolgen.
Echokardiografie
Auch in einer hämodynamisch stabilen Situation nach diagnostizierter LAE sollte eine echokardiografische Beurteilung zur Risikostratifizierung erfolgen.
PESI
Bei einem sPESI ≤ 1 und Fehlen anderer Kontraindikationen (Komorbidität, schwierige häusliche Versorgung) kann bei fehlender RV-Belastung eine frühe Entlassung und ambulante Weiterbehandlung erfolgen.
Risikoabschätzung
Eine RV-Belastung und Dysfunktion beziehungsweise ein erhöhter Troponin-Spiegel sind mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert.
Kontraindikation für systemische Lyse:
Hirnblutung in der Eigenanamnese; intrakranieller Tumor oder intrakranielles Aneurysma; Schädelhirntrauma in den letzten drei Monaten; große Operation in den letzten vier Wochen; hirn- oder rückenmarksnahe Operation in den letzten zwei Monaten
Rezidivrisiko
In randomisierten kontrollierten Studien wurde gezeigt, dass NOAKs gegenüber Vitamin-K-Antagonisten keinen Nachteil bezüglich des Rezidivrisikos aufweisen (HR: 0,84–1,09) und mit einer signifikant verminderten Prävalenz von Blutungsereignissen einhergehen.
Wirksamkeit der Lysetherapie
Die Lysetherapie ist in den ersten 48 Stunden nach Ereignisbeginn am wirksamsten. Sollte aber ein zunächst stabiler Patient instabil werden, ist eine Thrombolyse bis zu 14 Tage nach Symptombeginn möglich.
Lungenarterienembolie
Die LAE stellt eine der Haupttodesursachen bei schwangeren Patientinnen dar. Es ist schwer differenzierbar, ob die präsentierte Atemnot Ursache eines physiologischen Anpassungsvorgangs oder eine potenziell LAE-assoziierte Symptomatik ist.
Vorgehensweise nach VTE
Nach einer VTE sollte ein Tumorscreening erfolgen, das eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen, eine Röntgenaufnahme des Thorax sowie die alters- und geschlechtsspezifische Krebsvorsorge umfasst.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 12. 2020, revidierte Fassung angenommen: 28. 4. 2021
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Christ
Notfallzentrum, Luzerner Kantonsspital
Spitalstraße, CH-6000 Luzern 16, Schweiz
michael.christ@luks.ch
Zitierweise
Kulka HC, Zeller A, Fornaro J, Wuillemin WA, Konstantinides S, Christ M: Acute pulmonary embolism—its diagnosis and treatment from a multidisciplinary viewpoint. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 618–28. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0226
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken, eKasten:
www.aerzteblatt.de/m2021.0226 oder über QR-Code
Anästhesiologie,
Universitätsklinikum Essen: Dr. med.
Hannah C. Kulka
Kantonsspital
Baselland,
Universität Basel, Schweiz: Dr. med. Andreas Zeller
Radiologie, Luzerner Kantonsspital: Dr. med. Jürgen Fornaro
Hämatologie, Luzerner
Kantonsspital: Prof. Dr. med. Walter A. Wuillemin
Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. med. Stavros Konstantinides
Notfallzentrum, Luzerner
Kantonsspital: Prof. Dr. med. Michael Christ
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Die Anaesthesiologie, 202210.1007/s00101-022-01163-2
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