Visuelle Phänomene in Verbindung mit Migräne und ihre Differenzialdiagnose

Im klinischen Alltag finden sich häufig Patienten, deren Symptome sich nicht nur einer einzelnen Fachrichtung zuordnen lassen. Dies gilt insbesondere für Sehstörungen. Um ihre Auslöser zu finden, können Kenntnisse aus den Fachbereichen der Augenheilkunde, Neurologie und auch der Psychiatrie erforderlich sein. Dabei liegt ein besonderes Augenmerk auf den subjektiven Schilderungen des Patienten (Tabelle 1). Sie sind wichtige Wegweiser für die weitere Anamnese, Diagnostik, Einordnung und gegebenenfalls Therapie.

Tabelle 1

Auswahl häufiger visueller Symptome, klinisches Bild und subjektive Patientenschilderung*

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Im Folgenden sollen visuelle Phänomene, die in Verbindung mit der Migräne auftreten, sowie mögliche Differenzialdiagnosen aufgezeigt werden. Klinisch bedeutend ist, ob die berichtete Sehstörung in beiden Augen (binokular) oder nur in einem Auge (monokular) zu beobachten ist. Bleiben die visuellen Symptome nach dem alternierenden Abdecken jeweils eines Auges bestehen, ist von einem binokularen Problem auszugehen, dessen Pathologie im zentralen Nervensystem und dort hinter dem Chiasma opticum zu suchen ist. Zudem hilft auch eine Unterteilung in rezidivierende und anhaltende visuelle Phänomene.

Transiente binokulare visuelle Phänomene

Aura bei Migräne

Die Migräneaura ist das klassische Beispiel eines rezidivierenden und selbstlimitierenden, primär visuellen Phänomens. In einem Drittel der Fälle kommt es zusätzlich zu sensorischen Symptomen (somatosensorische Aura), in einem Viertel zu Sprech-/Sprachproblemen (dys-/aphasische Aura) sowie im mittleren einstelligen Bereich zu motorischen Ausfallerscheinungen (motorische/hemiplegische Aura) (1). Seltener ist die Hirnstammaura, bei der es unter anderem zu folgenden Störungen kommen kann (2):

• verwaschene Sprache (Dysarthrie)
• Doppelbilder (Diplopie)
• Schwindel (drehend/schwankend)
• Ohrensausen (Tinnitus) mit Schwerhörigkeit (Hypakusis)
• Koordinationsstörungen (Ataxie)
• Bewusstseinsveränderungen.

Insgesamt geht man davon aus, dass etwa 30 % der Patienten mit Migräne auch Auren haben, sodass man etwa bei 3,5–8 % der Bevölkerung Migräneauren erwarten kann (1, 3, 4). Charakteristikum der typischen visuellen Aura ist, dass es anfänglich über Minuten zu einem parazentralen Skotom beziehungsweise zu Fortifikationsfiguren (blinkender Diamant/Kaleidoskop) kommt, mit einer anschließenden Ausdehnung in das periphere Gesichtsfeld. Typisch ist das Neben- beziehungsweise zeitliche Hintereinander von Reizphänomenen („helles Blinken“) und einem Gesichtsfelddefekt („schwarzes Loch“) sowie das Wandern von innen nach außen. Ist das Flimmern in der Peripherie angelangt, sistiert es meist zentral. Diese Form der visuellen Aura ist binokular, was aber von Patienten häufig nicht so wahrgenommen wird. Sie verstehen das Sehen oft als eine 50/50 „Mattscheibe“, deren linke Hälfte vom linken und rechte Hälfte vom rechten Auge versorgt wird. Weit seltener kommt es zu visuellen Auren in Form von veränderter Objektwahrnehmung mit Vergrößerung beziehungsweise Verkleinerung (Makro-/Mikropsien) wie beim Alice-im-Wunderland-Syndrom (Lebenszeitprävalenz 15–19 % für Patienten mit Migräne) (5, 6).

Neurophysiologisches Korrelat ist die sogenannte „cortical spreading depression“ (CSD), die erstmals im Tierexperiment von Leão 1944 als langsame Erregungsausbreitung über den Kortex beschrieben wurde (7). Später konnte durch die funktionelle Kernspintomografie während spontaner/ausgelöster visueller Auren dieses Konzept durch die Veränderung der Hirndurchblutung parallel zur Ausbreitung der visuellen Aura im Gesichtsfeld indirekt bestätigt werden (8). Dabei wanderte das „blood oxygenation level dependent“(BOLD)-Signal über den extrastriatalen Kortex mit circa 3,5 mm/Minute, was ungefähr der Geschwindigkeit entspricht, die Lashley bereits 1941 aufgrund von Beobachtungen eigener visueller Auren berechnet hatte (9). Typischerweise dauern Auren 5–60 Minuten. Komplexe Auren, wie zum Beispiel die Abfolge visueller und somatosensorischer Auren, können länger anhalten, wobei dann die einzelne Modalität weniger als eine Stunde dauern sollte.

Für gewöhnlich ist die Migräneaura selbstlimitierend. Es gibt aktuell keine sicher wirksame Akuttherapie. Bei hochfrequenten und als störend empfundenen Auren kann eine vorbeugende Therapie mit Flunarizin oder Lamotrigin versucht werden (10). Zudem zeigte sich in einer Fallserie mit 49 Patienten (42 nachverfolgt) mit hochfrequenter Migräneaura (10,2 ×/Monat) Aspirin 80 mg höchsteffektiv (Reduktion in 93 %, bei 20 % komplettes Ausbleiben) (11). Kontrollierte Studien hierzu fehlen.

In diesem Zusammenhang werden oft auch mögliche Triggerfaktoren wie vermehrte körperliche Aktivität/Stress, sensorische Einflüsse oder ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus genannt (12). Zwar lassen sich diese unter experimentellen Bedingungen kaum belegen (13, 14), dennoch kann versucht werden, subjektive Triggerfaktoren zu vermeiden.

Im Anschluss an die Aura folgt meist der bekannte Kopfschmerz, wobei dieser auch fehlen beziehungsweise schon vor oder während der Aura beginnen kann (1, 15). Dennoch begegnet man in der täglichen Arbeit auch Patienten, die von isolierten Auren berichten. Diese müssen in Kombination mit somatosensorischen oder aphasischen Auren von einem akuten Schlaganfall abgegrenzt werden (16, 17).

Transitorische ischämische Attacke

Bei der transitorischen ischämischen Attacke (TIA) handelt es sich um eine passagere Durchblutungsstörung des Gehirns mit klinischen Ausfallsymptomen entsprechend des betroffenen Gefäßareals, die per Definition nicht länger als 24 h anhalten, häufig aber innerhalb von 60 Minuten vollständig rückläufig sind. Eine TIA gilt als „Warnschuss“, da jeder vierte Patient im Verlauf einen Schlaganfall entwickelt (18). Die Migräneaura ist prädestiniert dafür als sogenanntes „stroke mimic“ verkannt zu werden (17). Aufgrund der möglichen Einleitung einer systemischen Lyse in der Akutsituation sowie einer lebenslangen Sekundärprophylaxe erscheint eine klinische Differenzierung daher umso wichtiger. Eine Klassifikation wie in Tabelle 2 ermöglicht es, mit einer Sensitivität von 99 % und einer Spezifität von 95 % eine TIA von einer Migräneaura abzugrenzen (19).

Tabelle 2

Differenzierung transitorische ischämische Attacke vs. Migräneaura (nach [19])

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Zudem sollte erwähnt werden, dass TIA-Inzidenzen stark mit dem Alter zunehmen (0,52–2,37 % bei 55–64 Jährigen, 2,18–6,06 % bei 75–84 Jährigen) (20), wohingegen die Migräneprävalenz zwischen 20 und 50 Jahren am höchsten ist (21).

Visuelle Auren bei Epilepsie

Eine besonders bei Kindern, sehr selten auch bei Erwachsenen zu beachtende Differenzialdiagnose ist die Epilepsieaura vor allem bei fokalen okzipitalen Anfällen. Diese weisen im Verlauf zum Teil auch halbseitige Myoklonien oder eine Bewusstseinsstörung auf, was die Abgrenzung zur Migräneaura vereinfacht und eine Epilepsie demaskiert. Es gibt aber auch Fälle, bei denen die visuelle Aura das einzige Symptom darstellt. In einer 2017 erschienen Arbeit (27 Epilepsie- versus 27 Migränepatienten) zeigte sich vor allem die Dauer der Aura als richtungsweisendes klinisches Unterscheidungsmerkmal. Visuelle Phänomene von mehr als fünf Minuten Dauer schlossen eine Epilepsieaura (Median 56 Sekunden) mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 92 % zugunsten einer Migräneaura aus. Außerdem wurde von keinem der Epilepsiepatienten eine Licht-/Lärmempfindlichkeit oder Übelkeit/Erbrechen berichtet, wohingegen dies bei weit mehr als der Hälfte der Patienten mit Migräne der Fall war. Klinisch sprach hingegen ein abrupter Beginn sowie eine fixe Lateralisation im Gesichtsfeld für eine Epilepsie (22).

Kopfschmerzen werden auch nach epileptischen Anfällen beobachtet und sind daher kein Ausschlusskriterium (23). Auch wenn man der isolierten visuellen Epilepsieaura selten begegnet, bleibt sie eine wichtige Differenzialdiagnose bei einer Gesamtprävalenz der Epilepsie von 0,34–0,93 % (24).

Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom

Länger anhaltende binokulare Sehstörungen lassen sich auch im Rahmen eines posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndroms (PRES) beobachten, wobei diese von weiteren Symptomen wie Kopfschmerzen, epileptischen Anfällen sowie Bewusstseinsstörungen begleitet werden (25). Bildgebende Verfahren des Schädels zeigen ein vasogenes Ödem, namensgebend meist parietookzipital. Die Prävalenz/Inzidenz ist nicht bekannt (26). Die Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt. Zur Ödementstehung werden folgende Möglichkeiten diskutiert (25, 26):

• eine Störung der vasogenen Autoregulation durch eine zerebrale Hyperperfusion im Rahmen eines erhöhten arteriellen Blutdrucks (hypertensive Krise, Nierenerkrankungen)
• eine endotheliale Fehlfunktion durch Zytotoxine (Immunsuppressiva, Chemotherapeutika) im Rahmen einer Sepsis
• (Prä)eklampsie
• Autoimmunerkrankungen.

Die Behandlung erfolgt symptomatisch unter Blutdruckmonitoring und richtet sich vor allem auf die Beseitigung der zugrundeliegenden Ursache.

Persistierende binokulare visuelle Phänomene

Anhaltende visuelle Aura ohne Nachweis eines Hirninfarkts

Wenn die Symptome über eine Woche anhalten und hinsichtlich der Phänomenologie denen einer typischen visuellen Migräneaura entsprechen, findet man in der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (IHS, International Classification of Headache Disorders) unter den Migränekomplikationen (ICHD-3 1.4.2) die anhaltende Aura ohne begleitenden Hirninfarkt (27). Das Vorbestehen einer Migräne mit visueller Aura und eine zeitliche Assoziation werden vorausgesetzt. Typischerweise kommt es zu einem Fortbestehen der bekannten Aurasymptomatik, die in ihrer Ausprägung auch fluktuieren kann. Insgesamt sind nur wenige, aber gut dokumentierte Fälle beschrieben (28).

Bereits 1995 berichtete Liu in diesem Zusammenhang therapierefraktäre visuelle Phänomene in einer Fallserie von zehn Patienten (29). Sie folgten jedoch den meisten der in Tabelle 3 genannten Kriterien auf eine Migräneattacke und wären aufgrund der geschilderten Symptome mit einem stetigen Flimmern im gesamten Gesichtsfeld ähnlich dem Schnee/Fernsehrauschen heute dem Beschwerdebild des Visual Snow zuzuordnen.

Tabelle 3

Visual Snow und Visual-Snow-Syndrom – Diagnosekriterien

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Visual Snow und Visual-Snow-Syndrom

Während visuelle Phänomene häufig als Begleitsymptom einer anderen Ursache wahrgenommen werden, repräsentieren sie beim Visual Snow (VS) die Erkrankung namensgebend. Hierbei klagen Patienten über ein zum Teil Jahre anhaltendes, ständiges Flimmersehen, ähnlich dem bereits erwähnten Fernsehrauschen bei schlecht eingestelltem Analogsignal.

Klassischerweise handelt es sich um helle Punkte auf dunklem Hintergrund und dunkle Punkte auf hellem Hintergrund, wobei auch bunte, durchsichtige oder schimmernde Punkte genannt werden. Begleitend treten weitere visuelle (Tabelle 3) und nichtvisuelle Symptome wie beispielsweise Tinnitus, Lethargie oder Konzentrationsstörungen auf (30). Die Prävalenz ist unbekannt.

Die Pathophysiologie ist nicht gänzlich verstanden. Bildgebungsstudien und elektrophysiologische Daten deuten auf eine Dysfunktion im visuellen Assoziationskortex hin (31, 32), aber auch eine funktionelle Beteiligung thalamo-kortikaler Bahnen sowie des primären visuellen Kortex werden diskutiert (33, 34). Aufgrund der häufigen nicht visuellen Symptome wie Tinnitus (35) scheinen auch nichtvisuelle Areale betroffen zu sein (31, 36).

Bislang ist keine wirksame medikamentöse Therapie bekannt. Einzelfallbeschreibungen über eine Verbesserung liegen unter anderem für die Antikonvulsiva Lamotrigin und Topiramat vor (37, 38).

In den meisten Fällen können Patienten mit Visual-Snow-Syndrom (VSS) keinen Auslöser benennen. Ähnliche Beschwerden werden aber im Zusammenhang mit der Einnahme halluzinogener Drogen genannt.

Fortbestehende Wahrnehmungsstörung nach Halluzinogengebrauch

Nach aktueller Einschätzung differenziert ein zeitlicher Zusammenhang mit dem Konsum von halluzinogenen Drogen (vornehmlich Lysergsäurediethylamid [LSD], Cannabis, 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin [MDMA]) das VSS von der fortbestehenden Wahrnehmungsstörung nach Halluzinogengebrauch (HPPD, „hallucinogen persisting perception disorder“) (DSM-5 292.89) (39). Dabei werden zwei Typen unterschieden:

• Typ-1 ist gekennzeichnet durch kürzere, selbstlimitierte Flashbacks (visuelle Phänomene wie im initialen Rauschzustand)
• Typ-2 beschreibt anhaltende Beschwerden.

Auch beim Typ-2 bestehen visuelle Phänomene, die in ihrer Symptomatik die Kriterien für das VSS erfüllen, wobei die Bandbreite visueller Beschwerden noch weitreichender seien kann (zum Beispiel komplexe Figuren oder Objekte) (40, e1). Die Prävalenz ist unbekannt und die Pathophysiologie nicht verstanden. Diskutiert wird neben dem Untergang serotonerger inhibitorischer Interneurone auch eine Beteiligung von Arealen, die auch bei VSS vermutet werden (36, e1, e2). Entsprechend fanden sich in einer Arbeit mit 1 100 Patienten die an VSS litten, auch 70 Patienten mit einem Missbrauch halluzinogener Drogen, die sich klinisch in keinem weiteren Punkt unterschieden (35). Gemein ist beiden Erkrankungen auch die fehlende wirksame Therapie. Für HPPD-Typ-2 sind ebenfalls nur Fallbeschreibungen bekannt, die eine gewisse Effektivität für Benzodiazepine, Neuroleptika sowie Antikonvulsiva berichten (e1).

Charles Bonnet Syndrom

Beim Charles Bonnet Syndrom (CBS) wenden sich Patienten primär sowohl an Augenärzte als auch an Neurologen oder Psychiater. Dies entscheidet sich vor allem durch das führende visuelle Symptom, das von einfachen Phosphenen bis hin zu (Pseudo-)Halluzinationen reichen kann (e3). Dem CBS liegt ein hochgradiger Verlust des Sehvermögens zugrunde, der an jeder Stelle der visuellen Wahrnehmung auftreten kann (Auge, Sehbahn, Sehrinde) (e4). Patienten können dabei sowohl vom klinischen Bild einer anhaltenden Migräneaura als auch von komplexen Kompositionen wie zum Beispiel blühenden Rosenfeldern berichten. Häufig werden Personen wahrgenommen, oft in exotischer Kleidung und mit verzerrten Gesichtern, manchmal Tiere, reale und Fantasiewesen. Die Personen und Tiere sind ohne Bezug zur tatsächlichen Lebenswelt, die Farben sind oft kräftig, alles ist geräuschlos, gewissermaßen wie ein Stummfilm. Bezüglich der Halluzinationen sind sich die Patienten stets der Unechtheit bewusst und es handelt sich ausschließlich um visuelle Halluzinationen ohne Beteiligung anderer sensorischer Qualitäten oder gar eines ausgestalteten Wahns.

Das CBS kommt bei 2,8–20 % älterer Sehbehinderter vor (e5), wobei das Patientenkollektiv hier nicht repräsentativ ist, da die Häufigkeit in Abhängigkeit von der Erkrankungsschwere festgestellt wurde. Drei Viertel der Patienten sprechen nicht spontan über ihre visuellen Halluzinationen, aus Angst, man könnte sie für verrückt halten (e6). Wichtigstes Element der Therapie ist es, darüber aufzuklären, dass diese Halluzinationen kein Zeichen einer Psychose oder beginnenden Demenz sind. Ärzte sollten ältere Patienten, vor allem diejenigen mit Makuladegeneration, daher aktiv danach befragen. Belasteten Patienten können Neuroleptika sowie Antikonvulsiva angeboten werden (e4).

Monokulare visuelle Phänomene

Monokulare visuelle Symptome weisen primär auf eine okulare beziehungsweise den Nervus opticus betreffende Störung hin (Tabelle 4).

Tabelle 4

Wichtigste Differenzialdiagnosen der Migräneaura und visueller Phänomene

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Bei der häufig im Lauf des Lebens eintretenden und im Alter deutlich zunehmenden Ablösung des schrumpfenden Glaskörpers kommt es zunächst zu Phosphenen (Lichtblitze) (e7). Reißt ein kleines Blutgefäß, sieht man die resultierende Blutung als aufsteigenden Rauch oder Rußregen. Dabei kann auch die Netzhaut einreißen und in eine Netzhautablösung münden (Inzidenz 10/100 000) (e8). Diese wird als abfallender Vorhang oder aufsteigende Wand wahrgenommen.

Läsionen des Nervus opticus beziehungsweise der retinalen Nervenfasern (zum Beispiel beim Glaukom, Prävalenz 2,79 % bei Patienten im Alter > 50 Jahre) (e9) führen in der Regel zu Skotomen, die, wenn sie nur klein sind, häufig nicht wahrgenommen werden. Ein akuter ischämischer Infarkt der Zentralarterie (Inzidenz 0,85/100 000) (e10) haben ein akutes monokulares zentrales Skotom zur Folge. Bei entzündlicher Genese (Optikusneuritis, Inzidenz 5/100 000) (e11) lässt sich für gewöhnlich als erstes Symptom eine Farbentsättigung beobachten, aber auch hier können Lichtblitze im Anfangsstadium auftreten (e12).

Ein sicher sehr seltenes Phänomen, das häufig auch bei der Diagnose Probleme bereitet, ist die retinale Migräne (Prävalenz unbekannt). Klinisch zeigen sich wiederholte Anfälle von streng monokularen visuellen Phänomenen wie Flimmern, Skotomen oder Erblindung in Verbindung mit typischen Migränekopfschmerzen (27). Es ist meist immer dasselbe Auge betroffen. Die Diagnose wird auch bei einer visuellen Aura fälschlicherweise dann gestellt, wenn die Kopfschmerzen eine okulare Betonung zeigen. Insbesondere bei einem über 60 Minuten anhaltenden Sehverlust oder fehlenden Kopfschmerzen sollte die Diagnose angezweifelt werden (e13, e14).

Apparative Diagnostik

Apparative Diagnostik kann nur in selteneren Fällen die Diagnosefindung positiv unterstützen (Tabelle 5). Die direkteste Möglichkeit bietet sich dem Augenarzt, der bei isolierten Symptomen, wie beispielsweise Floater und monokulare Farb-/Visus-/Gesichtsfeld-Defekte, rasch Glaskörper-, Netzhaut- oder Nervenpathologien feststellen kann.

Tabelle 5

Diagnostische Modalitäten und ihr Stellenwert bei Erkrankungen des visuellen Systems

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Die Elektroenzephalografie (EEG), idealerweise in Form eines stationären Monitorings, kann zur Unterscheidung einer visuellen Epilepsieaura von einer Migräneaura genutzt werden, da ersteres ein Anfallsmuster aufweisen kann (bei 88,9 % der Fälle während erster Aura) (22). Die routinemäßig durchgeführte kraniale Magnetresonanztomografie (cMRT) ist – außer bei der Epilepsieaura oder einem CBS – für gewöhnlich unauffällig, kann aber für eine adäquate Aufklärung und Entlastung des Patienten notwendig sein.

Ausblick

Die Migräneaura ist häufig und in ihrer klinischen Erscheinigung vielfältig, daneben gibt es eine Reihe von anderen Erkrankungen, die mit visuellen Störungen einhergehen. Insbesondere im höheren Alter wird die Migräneaura seltener und andere Störungen treten in den Vordergrund. Zur Klärung dieser Störung steht die sorgfältige Anamnese im Vordergrund.

In der Praxis zeigt sich, dass eine rasche Einordnung visueller Phänomene sowie das Benennen einzelner Symptome bereits zu einer Abnahme des Leidensdrucks führen und die Krankheitsakzeptanz verbessern können, auch wenn sich viele visuelle Phänomene aktuell meist einer erfolgreichen Therapie entziehen (HPPD, VSS, CBS). Wichtig ist es, darüber aufzuklären, dass bei fehlender sekundärer Ursache kein Fortschreiten oder Erblinden droht. Dennoch darf man behandelbare, teils zeitkritische Entitäten wie die Netzhautablösung oder die zerebrale Ischämie nicht übersehen. Besonders im Fall von Letzterem scheint mit neuen Kriterien die zuvor schwierige klinische Abgrenzung zur Migräneaura möglich zu sein.

Es bleibt zu hoffen, dass in Zukunft durch spezifische Untersuchungen die Pathophysiologie vor allem der persistierenden Beschwerden verstanden und Möglichkeiten zur gezielten Behandlung entwickelt werden.

Interessenkonflikt
Prof. Straube wurde für Vorträge bzw. Beratertätigkeit von Allergan, Novartis, Lilly, Sanofi und TEVA honoriert. Er bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von Novartis.

Prof. Schankin erhielt Beraterhonorare von Novartis, Eli Lilly, TEVA Pharmaceuticals, Lundbeck, Allergan, Almirall, Amgen, MindMed und Grünenthal. Er bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, Eye on Vision Foundation und Baasch Medicus Stiftung. Er ist Teilzeitangestellter bei Zynnon AG.

Dr. Eren wurde für Vorträge bzw. Beratertätigkeit von Novartis und Lilly honoriert. Zudem erhielt er Studienunterstützung (Drittmittel) von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft und der Eye on Vision Foundation.

Prof. Wilhelm erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 4. 2021, revidierte Fassung angenommen: 29. 6. 2021

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ozan E. Eren
Neurologische Klinik
LMU Klinikum – Campus Großhadern
Marchioninistraße 15
81377 München
ozan.eren@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Eren OE, Wilhelm H, Schankin CJ, Straube A: Visual phenomena associated with migraine and their differential diagnosis. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 647–53. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0287

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur
www.aerzteblatt.de/m2021.0287 oder über QR-Code

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Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 30. 9. 2022.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de