MEDIZIN: cme
Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Skabies
Scabies: epidemiology, diagnosis, and treatment
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Hintergrund: Skabies ist eine in der Inzidenz offenbar zunehmende Hautinfestation.
Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed zu Diagnostik und Behandlungsstrategien
Ergebnisse: Gangartige Papeln, neu aufgetretener, starker Juckreiz und Ekzem führen zur Verdachtsdiagnose, die durch mikroskopischen oder auflichtmikroskopischen Nachweis von Skabiesmilben gesichert wird. Therapie erster Wahl ist Permethrin topisch unter Beachtung aktueller Anwendungsempfehlungen. Alternativ stehen systemisch Ivermectin und topisch Crotamiton oder Benzylbenzoat zur Verfügung. Die Kombination von Permethrin und Ivermectin ist bei therapierefraktärem Verlauf möglich, bei Scabies crustosa sogar regelhaft indiziert. Nachgewiesene Gründe für ein Therapieversagen sind Anwendungsfehler bei den Externa, bei Ivermectin Verzicht auf eine Wiederholungsbehandlung, unvollständige Umfeldsanierung, ausbleibende Mitbehandlung von Kontaktpersonen, fehlende schriftliche Patienteninformationen sowie Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe. Eine Resistenz von Skabiesmilben gegenüber Permethrin ist bislang nicht direkt bewiesen, jedoch mehren sich gut dokumentierte Fälle fehlenden Ansprechens. Mit Moxidectin befindet sich ein neues Präparat in der klinischen Erprobung.
Schlussfolgerung: Die Befolgung der Leitlinien und aller ergänzend erarbeiteten, hier genannten Empfehlungen sollte auch bei vermeintlich therapieresistenten Fällen zum Erfolg führen.
Die Skabies (Krätze) wurde in den letzten Jahren in Deutschland zunehmend häufiger diagnostiziert (1). Da sie gemäß Infektionsschutzgesetz nicht meldepflichtig ist, sind die epidemiologischen Kennzahlen unpräzise (e1). Die Daten stammen aus Meldungen im Rahmen der Benachrichtigungspflicht bei Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen und Massenunterkünften, Diagnosezahlen von Krankenkassen sowie Verordnungs- und Abgabehäufigkeiten der Apotheken (1, 2). Laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes stiegen die stationären Behandlungsfälle mit der Diagnose Skabies (ICD10: B86) zwischen 2012 und 2019 von 960 auf 10 072 (www.gbe-bund.de). Da die Angaben aus den genannten Quellen nicht immer zuverlässig oder repräsentativ sind und manche Patientinnen und Patienten mehrfach erfassen, mögen sie ausreichen, eine Inzidenzsteigerung in Deutschland festzustellen, genügen jedoch nicht für eine Quantifizierung und epidemiologische Bewertung (1). Vor allem beeinflussen Anwendungsfehler bei der Arzneimittelapplikation und hierdurch notwendige Mehrfachtherapien sowie Re-Infestation bei unzureichender Umfeldsanierung die Prävalenzzahlen. Kinder sind eine unterschätzte Infektionsquelle (1), da eine Skabies bei ihnen oft nicht früh erkannt (e2), nicht umfassend genug behandelt wird (3), überdies wohl milbenreicher ist und zu anderen Personen engerer Körperkontakt besteht (4). Der Inzidenzanstieg geht mit der Häufigkeitszunahme auch anderer sexuell übertragbarer Infektionen einher, die nach den Fortschritten in der HIV-Behandlung beobachtet wurde (1, e3, e4, e5, e6, e7, e8). Auch wenn die Inzidenzzunahme von Skabies in Deutschland mit Migrationsbewegungen von Schutzsuchenden aus dem arabischen und afrikanischen Raum zusammentrifft, gibt es keine epidemiologischen Hinweise, die einen direkten Zusammenhang belegen (1, 5, e9). Möglicherweise kommt auch der Migration von Arbeitnehmern aus der Europäischen Union oder außereuropäischen Wirtschaftsräumen im Billiglohn- beziehungsweise Pflegesektor eine Bedeutung zu (6, e10, e11). Generell wird eine Zunahme der Skabiesinzidenz periodisch in größeren Zeitabständen beobachtet – mit einander ähnelnden Überlegungen zu den Ursachen (1).
Lernziele
Der Leser soll nach der Lektüre dieses Beitrages:
- Die Übertragungswege der Skabies kennen und hieraus Gefahrensituationen und Risikogruppen ableiten können.
- Die Dermatoskopie als einfachste und schnellste Methode des Milbennachweises sowie die empfohlenen Therapien mit genauer Anwendung kennen.
- Kenntnisse über die verschiedenen Gründe für ein Therapieversagen erlangt haben.
Erreger und Übertragung
Erreger der Skabies ist die wirtsspezifische humane Krätzemilbe (Sarcoptes scabiei varietas hominis). Mit etwa 0,3 × 0,4 mm ist das adulte Weibchen etwa doppelt so groß wie männliche Milben. Auf warmer Körperoberfläche können die Parasiten circa 2,5 cm/Minute zurücklegen. Das schwangere Weibchen gräbt oberflächliche Gänge (circa 0,5–5 mm pro Tag) in die Hornschicht, worin sie meist für den Rest ihres vier- bis sechwöchigen Lebens verbleibt und täglich zwei bis drei Eier ablegt (7, 8). Die hieraus nach zwei bis drei Tagen schlüpfenden Larven – so lange müssen nicht-ovozid wirkende Antiskabiosa mindestens in der Epidermis gespeichert sein – schwärmen an die Hautoberfläche aus und entwickeln sich in Falten und Haarfollikeln zu Nymphen und innerhalb von 9–17 Tagen zu geschlechtsreifen Milben, die dort kopulieren (9, 10). Während die Männchen bald danach sterben, graben sich die schwangeren Weibchen wieder in die Haut ein, und der Zyklus beginnt von Neuem.
Mehrere Abwehrmechanismen bewirken, dass Milben mechanisch und immunologisch beseitigt werden und sich nach Einsetzen der Immunantwort statt der errechenbaren exponentiellen Steigerung durchschnittlich nur etwa 11 adulte weibliche Milben auf der Hautoberfläche befinden (9):
- Waschen und Körperpflege
- Wegkratzen der Milben aufgrund des heftigen Juckreizes, der durch pruritogene Milbenprodukte und Rezeptoren der angeborenen Immunantwort vermittelt (e12) und später durch die spezifische Immunantwort merklich verstärkt wird (e13).
- Zellvermittelte Immunreaktion auf Antigene der Milbe und ihrer Produkte, die drei bis sechs Wochen nach Erst-Infestation beziehungsweise ein bis drei Tage nach Re-Infestation (9) eintritt.
Bei Einschränkung oder Fehlen der Abwehrreaktionen kommt es zwangsläufig zu milbenreichen Formen, im Extremfall zur Scabies crustosa (Kasten 1), bei der die Zahl der Milben in und auf der Haut in die Millionen geht:
- ungenügende Hygiene
- eingeschränkte Kratzaktivität (zum Beispiel infolge Immobilität)
- fehlender Juckreiz (zum Beispiel unter Immunsuppression oder bei neurologischen Erkrankungen)
- Immunsuppression (iatrogen wie nach Organtransplantation oder intensiver topischer Kortikosteroidtherapie, angeboren wie bei Down-Syndrom oder über bislang ungeklärte Mechanismen, zum Beispiel bei australischen Ureinwohnern) (e14).
Außerhalb des menschlichen Körpers können die Milben bei normaler Raumtemperatur (21° C) und relativer Luftfeuchtigkeit (40–80 %) 24 bis 36 Stunden lang überleben und ihre Ansteckungsfähigkeit behalten (12, 13). Die Überlebenszeit kann sich bei niedriger Umgebungstemperatur und hoher Luftfeuchte erheblich verlängern (e15).
Für die Infestation eines anderen menschlichen Wirts ist die Übertragung einer einzigen schwangeren Milbe oder mehrerer Larven ausreichend. Hierfür ist bei gewöhnlicher Skabies ein intensiver Haut-zu-Haut-Kontakt von geschätzt mindestens 5–10 Minuten erforderlich, wie er beispielsweise beim Stillen, Kuscheln, Geschlechtsverkehr oder bei der Versorgung pflegebedürftiger Menschen gegeben ist (9, 12, 14).
Für das Eindringen in die Haut des neuen Wirts benötigen alle Milbenstadien etwas unter 30 Minuten und könnten bis dahin weggewischt oder weggewaschen werden (13). Ähnlich wie zu den Milbenzahlen gibt es zur Übertragung indes nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen (9, 12, 13). Folgende Annahmen sind jedoch naheliegend:
- An Stellen mit dünner Haut wird der Prozess schneller ablaufen als an Stellen mit dicker Hornschicht.
- Nymphen und Larven sind nicht eingegraben, ebenso wie manche adulte Milbe bei milbenreichen Formen; sie können daher leichter den Wirt wechseln.
Bis zum Eintreten der spezifischen Immunantwort und auch noch einige Zeit danach ist die Milbenzahl und damit die Ansteckungsfähigkeit höher, danach fällt die Anzahl an Weibchen deutlich ab (9). Händeschütteln, Umarmungen oder eine medizinische Untersuchung genügen bei gewöhnlicher Skabies nicht für eine Übertragung. Kontaktpersonen, die sich an einem Menschen mit gewöhnlicher Skabies anstecken, sind daher meist Mitglieder einer Familie oder Wohngemeinschaft sowie pflegebedürftige Personen und deren Pflegepersonal (15). Eine indirekte Übertragung des Erregers über Textilien, Mobiliar oder Gebrauchsgegenstände kommt bei gewöhnlicher Skabies selten vor, ist aber nicht völlig zu vernachlässigen (9). Bei milbenreichen Skabiesformen, speziell bei Scabies crustosa, erfolgt die Ansteckung dagegen schon bei kurzem Körperkontakt oder bei Exposition gegenüber milbentragenden Objekten oder Schuppen des Patienten (8, 16). Zusammenfassend hängt die Wahrscheinlichkeit einer Transmission der Infektion von der Milbenzahl auf der Haut und von der Dauer und Häufigkeit direkter Körperkontakte ab (8, 9, 15, 16).
Klinisches Bild
Die klinische Morphologie der Skabies ist vielgestaltig und wird maßgeblich von der Milbenzahl sowie vom Alter, Immunstatus und Abwehrverhalten des Patienten bestimmt. Bei der gewöhnlichen Skabies setzt 2–6 Wochen nach Erstinfestation ein heftig juckender, papulöser oder papulovesikulöser Hautausschlag mit symmetrischem Befallmuster ein; bei einer Re-Infektion ist das Intervall auf einen bis wenige Tage verkürzt. Typischerweise, jedoch nicht Skabies-spezifisch, verstärkt sich der Juckreiz in der Nacht beziehungsweise in der Bettwärme („nächtliches Crescendo“) (e16). Charakteristisch sind weißliche, geradlinige oder leicht gewundene Milbengänge von 3–7 mm Länge, an deren Ende sich ein kleines Bläschen, eine Pustel oder Schuppung ausbilden kann (Abbildung). Vornehmlich von Effloreszenzen betroffen sind die Fingerzwischenräume und Fingerseiten, Handkanten, volare Handgelenke, Ellenbogen, Axillarregion, Nabelregion, Gürtellinie, Gesäß, Oberschenkelinnenseiten, Fußrücken und Fußseiten sowie bei Frauen die Brust, insbesondere der Warzenhof, und beim Mann Penis und Skrotum, mithin Körperregionen mit dünner Hornschicht und geringer Talgdrüsenfollikeldichte (15). Aufgrund des Juckreizes werden viele Läsionen rasch exkoriiert und verkrusten, sodass ein ekzemartiges Bild resultiert (16). Das klinische Bild kann aufgrund intensiver Körperhygiene („gepflegte Skabies“) oder Vorbehandlung mit topischen Kortikosteroiden („Scabies incognito“) erheblich modifiziert werden. Der quälende Juckreiz geht oft mit Schlafstörungen und resultierender Tagesmüdigkeit, Konzentrationsschwäche und eingeschränkter Produktivität einher. Stigmatisierung, soziale Isolation, Schamgefühl und depressive Verstimmungen sind weitere mögliche Folgen (8).
Säuglinge und Kleinkinder weisen oft ausgeprägte und ausgedehnte, teilweise auch impetiginisierte Hautveränderungen auf, wobei Palmae und Plantae häufig und Kopfhaut und Gesicht gelegentlich befallen werden („infantile Skabies“) (3). Neben Papeln kommen vermehrt Bläschen und Pusteln vor; wegen des eingeschränkten Abwehrverhaltens sind kaum Exkoriationen vorhanden. Erste Hautveränderungen können schon am Ende des Neugeborenenalters auftreten („neonatale Skabies“) (e17). Atypische Erscheinungsbilder mit Beteiligung des Kopfes und markantem Befall des Rumpfes finden sich gehäuft auch bei älteren Menschen mit eingeschränkter Immunabwehr (8, 17). Oft sind bei alten, pflegebedürftigen Personen nur bekleidete Körperregionen betroffen, und der Juckreiz kann speziell bei Demenzkranken völlig fehlen (18).
Insbesondere bei Kleinkindern und alten Menschen können 5–20 mm große, derbe, rundliche Knoten von roter, rotbrauner oder livider Farbe das klinische Bild dominieren („Scabies nodosa“). Bevorzugt kommen sie am Penis und Skrotum, in der Inguinal- und Perianalregion sowie in der Umgebung der Axillen vor. Ursächlich hierfür ist möglicherweise ein tieferes Eindringen der Skabiesmilbe mit stärker ausgeprägter und länger anhaltender Immunreaktion (e18). Selbst nach erfolgreicher Therapie können Skabiesknoten monatelang persistieren („postskabiöse Papeln“) (e19). Blasen („Scabies bullosa“) sind im Kontext einer Skabies außergewöhnlich und kommen überwiegend bei alten Patienten vor (8, e20).
Bei der Scabies crustosa geht die Milbenzahl aufgrund ungehemmter Vermehrung (Kasten 1) in die Millionen (18). Klinisch herrschen massive lokalisierte oder diffuse Hyperkeratosen auf erythematösem Grund mit Verkrustungen und Rhagaden an Händen, Füßen, Ellenbogen, Kopf und Hals vor (15). Die Nägel sind oft verdickt, verfärbt und dystroph. Der Juckreiz ist unter anderem wegen der fehlenden Immunantwort gering oder fehlt. Häufig sind die Lymphknoten geschwollen. Eine Eosinophilie ist oft, eine IgE-Erhöhung fast immer nachweisbar (8, 16, 17). Aufgrund der ungewöhnlichen Klinik bleibt die Scabies crustosa meist lange unerkannt, sodass Patienten hiermit oft Ausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen verursachen (18).
Häufigste Komplikation der Skabies sind von Exkoriationen ausgehende bakterielle Infektionen durch Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus: Impetigo contagiosa, Ecthymata, Erysipel, Furunkel, Abszess, Lymphadenitis und gar Bakteriämie und Sepsis (8, 16). Skabiesmilben begünstigen bakterielle Infektionen über eine Hemmung der drei Pfade des Komplementsystems (e21) und über das von ihnen induzierte Aufkratzen der Haut mit Beschädigung der epidermalen Barriere (e22). In unseren Breiten hat aufgrund guter hygienischer Verhältnisse die Poststreptokokken-Glomerulonephritis kaum noch Bedeutung, anders als in Ländern des globalen Südens, in denen sie eine gesundheitsökonomisch relevante Ursache für chronische Niereninsuffizienz mit eingeschränkter Lebenserwartung darstellt (6).
Diagnostik
Beweisend für die Diagnose einer Skabies ist einzig der Nachweis einer Skabiesmilbe, ihrer Eier oder Kotballen (Skybala). Klassischerweise wird er geführt, indem das Ende eines unversehrten Milbengangs mit einem scharfen Instrument eröffnet und sein Inhalt in Lupenvergrößerung mikroskopiert wird (15). Nicht invasiv, rascher und sensitiver ist hingegen die Diagnostik mittels Dermatoskopie. In der aktuellsten Publikation hierzu lag ihre Sensitivität bei 98,3 % und ihre Spezifität bei 88,5 % (19). Gesucht wird nach einem dunklen Dreieck, das Kopf, Brustschild und vorderen Beinpaaren der Milbe entspricht („Winddrachenzeichen“), in Verbindung mit dem lufthaltigen intrakornealen Gangsystem („Kielwasserzeichen“) (Abbildung). Die Begrenzungen des Milbenganges können durch Melanin-haltigen Kot pigmentiert sein („grey-edged line sign“) (e23). Nachteilig ist, dass eine sichere Unterscheidung zwischen lebender und toter Milbe bei üblicher 10-facher Vergrößerung nicht möglich und die Methode bei stark pigmentierter Haut ungeeignet ist. Dagegen erlaubt die Videodermatoskopie in 70- bis 1 000-facher Vergrößerung die Beurteilung der Vitalität der Milbe (dank aktuell beschriebener Kriterien wie dem „Chrysanthemen-Zeichen“) (20). Ebenso wie bei der konfokalen Lasermikroskopie und optischen Kohärenztomografie (e24) stehen jedoch Aufwand und Anschaffungskosten einer breiten Anwendung entgegen (7, 16, 21).
Kürzlich hat ein Expertengremium Konsenskriterien zur standardisierten Diagnosestellung einer Skabies erarbeitet (Kasten 2) (21). Hiernach ist eine gesicherte Diagnose an den lichtmikroskopischen, dermatoskopischen oder anderen, mittels hochauflösender Bildgebung geführten Nachweis von Milben, Eiern und Kot gebunden. Die Diagnose einer „klinischen Skabies“ und eines Skabiesverdachts basiert auf klinischen und anamnestischen Kriterien und sollte nur gestellt werden, wenn andere Differenzialdiagnosen als weniger wahrscheinlich angesehen werden.
Therapie
Da die typischen Krankheitssymptome unmittelbar mit der Infestation durch Skabiesmilben zusammenhängen, ist die antiskabiöse Therapie das Hauptziel der Behandlung (e25, e26, e27, e28). Dabei wird eine akarizide (Milben abtötende) von einer ovoziden (Milbeneier abtötende) Wirksamkeit der Antiskabiosa unterschieden. Die entsprechenden Arzneistoffe werden topisch beziehungsweise systemisch verabreicht, wobei die korrekte Anwendung bei ersteren komplexer als gemeinhin gedacht und nicht immer in den Fachinformationen enthalten ist.
In Deutschland wurde Permethrin auf Grundlage einer einarmigen multizentrischen Studie zugelassen (22), und orales Ivermectin 2016 vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im Rahmen eines beschleunigten Zulassungsverfahrens. Die Therapieempfehlungen orientieren sich daher an randomisierten kontrollierten Studien unabhängig von den Zulassungsdaten oder an Metaanalysen hierzu (23, 24). Die Evidenz der in Deutschland etablierten arzneilichen Therapien geht aus Grafik 1 hervor (23).
Therapie der ersten Wahl stellt die topische Anwendung von Permethrin in lipophilen Vesikeln in einer 5 %-igen Konzentration dar (23, 24, 25). Permethrin wirkt durch Induktion einer Dysregulation spannungsabhängiger Natriumkanäle an Nervenzellen (sogenannter „open channel blocker“) akarizid und ovozid (e29). Laut Fachinformation wird es bei gewöhnlicher Skabies einmalig epikutan auf das gesamte Integument appliziert (e30). Dabei sollen bei einem Erwachsenen mindestens 25–30 g Zubereitung sorgfältig und gleichmäßig verteilt werden (bei Kindern von 6–12 Jahren bis zu 15 g und von 2 Monaten – 5 Jahren bis zu 7,5 g) (26). Die Haut sollte mindestens 30 Minuten vorher nicht befeuchtet werden, da Permethrin lipophil ist und eine Hydratisierung der Hornschicht durch Waschen, Duschen oder Baden die kutane Bioverfügbarkeit reduziert. Nach dem Eincremen sollte die Zubereitung 5–10 Minuten einziehen, bevor die Haut wieder mit Textilien bedeckt wird sowie mindestens 8, besser 12 Stunden nicht abgewaschen werden (26). Nach der Applikation kann es, insbesondere auf stark ekzematöser Haut, zu leichtem Juckreiz oder Parästhesien kommen. Enger Körperkontakt sollte für 36 Stunden vermieden werden (1). Eine Wiederholung der Anwendung nach 7–10 Tagen wird von uns (anders als in der Fachinformation) aufgrund vieler Berichte über Therapieversagen inzwischen empfohlen und sollte im Rezidivfall immer erfolgen (1, 15, 27). In Anbetracht häufig unzureichender oder unvollständiger Behandlung des gesamten Integuments könnten niedrigvisköse Magistralrezepturen mit gleicher Permethrinkonzentration vorteilhaft sein, vor allem bei dichter Körperbehaarung (28). Alternativ mit vergleichbarer Wirksamkeit, aber höherem Aufwand können topisch
- Crotamiton in 5- bis 10 %-iger Formulierung an drei bis fünf aufeinander folgenden Tagen oder
- Benzylbenzoat in 25 %-iger, für Kinder in 10 %-iger Formulierung an drei konsekutiven Tagen verwendet werden (23).
Beide Substanzen sind akarizid und ovozid, Crotamiton besitzt eine gute antipruriginöse Wirkung. Hautirritationen sind bei beiden Lokaltherapeutika möglich.
Die topische Anwendung von Ivermectin (1 %) ist in Deutschland für die Therapie der Skabies weder zugelassen noch als Rezepturarzneimittel verfügbar (e32).
Für die Systemtherapie ist Ivermectin in Form von 3-mg-Tabletten als Fertigarzneimittel zugelassen und erhältlich, die empfohlene Dosierung beträgt 200 µg/kg Körpergewicht ab einem Körpergewicht von 15 kg (bei 75 kg Körpergewicht also 5 Tabletten á 3 mg) (15, 29, e33). Da Ivermectin auch für weniger schwere Kinder als weitgehend unbedenklich eingeschätzt wird (29, 30, e34, e35), wurde kürzlich ein Ivermectin-haltiger Saft als Magistralrezeptur (400 µg/mL) für diese Altersgruppe entwickelt (31). Ivermectin wirkt durch Blockade des Neurotransmitters γ-Aminobuttersäure (GABA) und interagiert mit Glycin-, Histamin- und Nikotinacetylcholin-Rezeptoren (e36). Da Ivermectin nur akarizid wirkt, ist eine Wiederholungsbehandlung nach 7 bis 14 Tagen notwendig, damit alle bei Erstbehandlung noch in Eiern befindlichen Larven vor Erreichen der Geschlechtsreife abgetötet werden. In der Schwangerschaft und Stillzeit können Ivermectin systemisch oder Permethrin topisch trotz fehlender Zulassung nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und Aufklärung (off-label) eingesetzt werden (15, e37, e38). Die Evidenz der topischen Erstlinientherapie mit Permethrin begründet sich vor allem durch den Wirksamkeitsvorteil gegenüber systemischem Ivermectin in Vergleichsstudien (Grafik 2) (24).
Bei Patienten mit Scabies crustosa wird eine kombinierte Mehrfachbehandlung mit Permethrin-Creme (zum Beispiel täglich für eine Woche und anschließend zweimal wöchentlich bis zur Abheilung) und Ivermectin- Tabletten (zum Beispiel an Tag 1, 2, 8, 9, 15, gegebenenfalls noch Tag 22 und 29) empfohlen (15, 27). Darüber hinaus ist eine topische Keratolyse mit Salicylsäure- oder Urea-haltigen Externa und gegebenenfalls eine mechanische Abtragung starker Hyperkeratosen erforderlich.
Für die zukünftige Therapie der Skabies könnte Moxidectin geeignet sein (e39, e40). Erste klinische Daten zeigen eine gute Wirksamkeit, insbesondere aufgrund der gegenüber Ivermectin deutlich längeren Halbwertszeit, sodass eine Einmalbehandlung ausreichend wäre (32). Allerdings konnte bisher weder die Sicherheit noch die Wirksamkeit in der Indikation Skabies ausreichend belegt werden (e41). Entwicklung einer Vakzine gegen Skabies erscheint möglich, war bisher aber nicht erfolgreich (e42).
Sanierungsmaßnahmen
Für den Behandlungserfolg entscheidend ist die gleichzeitige Mitbehandlung aller engeren Kontaktpersonen, zumeist also aller Mitglieder einer Familie oder Wohngemeinschaft (zum Beispiel Betreuungspersonen eines Kleinkindes, ambulantes Pflegepersonal). Bei erscheinungsfreien Kontaktpersonen ist eine Einmalbehandlung mit Permethrin oder Ivermectin ausreichend (Off-Label-Gebrauch, daher zulasten der Kontaktperson) (15).
Die Bedeutung therapiebegleitender Maßnahmen (Kasten 3) steigt mit der Milbenlast einzelner Erkrankter und mit der Anzahl der Betroffenen in einer Gruppe. Aufgrund der kurzen Überlebenszeit der Skabiesmilben außerhalb des menschlichen Wirts ist eine professionelle Schädlingsbekämpfung von Innenräumen unnötig, Desinfektionsmaßnahmen sind wirkungslos.
Hochkontagiöse Patienten sollten stationär behandelt und isoliert werden. Beim Betreten des Zimmers und erst recht bei körpernahen Tätigkeiten sollten Schutzkittel, Kopfhaube, Mundschutz, Überschuhe und Handschuhe getragen werden. Nach Entlassung müssen die Matratze und Gegenstände, zu denen intensiver oder längerer Hautkontakt bestand, autoklaviert oder gründlich gereinigt werden und für ein bis zwei Wochen unbenutzt bleiben (33). Einmalartikel sollten bevorzugt werden. Im Übrigen gelten die im Kasten 3 genannten Empfehlungen.
Vorgehen bei Skabiesausbrüchen
Seit etwa zwei Jahrzehnten mehren sich in Deutschland Skabiesausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen wie Alten- und Pflegeheimen, Behindertenwohnheimen und Krankenhäusern, in denen Menschen häufig und engen körperlichen Kontakt zueinander haben. Meistens gehen solche Ausbrüche von einer hochkontagiösen alten, chronisch kranken oder anderweitig immunkompromittierten Person („core transmitter“) mit Scabies crustosa aus, die lange unentdeckt oder fehldiagnostiziert wurde (36). Die Kontrolle eines Ausbruchs ist mit erheblichem finanziellem, zeitlichem und organisatorischem Aufwand verbunden, dessen Erfordernisse im Kasten 4 zusammengestellt und in einschlägigen Artikeln detailliert beschrieben wird (15, 37, e43, e44, e45).
Ursachen für Therapieversagen
Einhergehend mit der Zunahme der Skabiesdiagnosen in Deutschland mehren sich gut dokumentierte Fälle zu unzureichender Wirksamkeit von Permethrin (1, 38, e46). Dieser Verdacht ist ohne etablierte In-vitro-Testung schwer zu beweisen, nach mehrmaliger erfolgloser, obwohl sachgerecht angewandter Therapie einschließlich Begleitmaßnahmen jedoch begründet. Eine genetische Resistenz durch knock-down (kdr)-Mutation, welche die pharmakodynamische Wirkung über spannungsabhängige Natriumkanäle neutralisiert, wurde bislang nur bei Hundemilben, nicht aber bei der humanen Skabiesmilbe nachgewiesen (e47, e48). Wahrscheinlicher ist eine durch wiederholte Applikation von Permethrin in subletalen Dosen bedingte Induktion von Eliminationsenzymen der Milben wie Esterasen, Glutathion-S-Transferase, Oxygenasen und CYP450, die zu einer Wirkungsverminderung von Permethrin führen könnte. Eine solche metabolische Resistenz wurde bei Hundemilben bewiesen, bei menschlichen Milben jedoch nur einmal indirekt belegt (e47, e48, e49). Ihr könnte durch eine höhere Konzentration von Permethrin am Wirkort begegnet werden, die aber toxikologisch nicht untersucht ist. Als genetischer Resistenzfaktor gegenüber Ivermectin wird ein Polymorphismus im P-Glycoprotein-Gen diskutiert (e50). Zusammenfassend finden sich für die genannten Resistenzmechanismen bei humanen Krätzemilben bislang keine eindeutigen Belege.
Als Ursachen für fehlendes Ansprechen der Therapie wurden indes Anwendungsfehler, insbesondere bei Topika, Verzicht auf Wiederholungsbehandlungen, unzureichende Compliance, Re-Infestationen bei unvollständiger Umfeldsanierung beziehungsweise ausbleibender synchroner Mitbehandlung von Kontaktpersonen sowie fehlende schriftliche Informationen über die erforderlichen Maßnahmen nachgewiesen (4, 39, 40, e51). Zudem legen experimentelle Untersuchungen nahe, dass bei Kindern und Patienten mit starkem Barrieredefekt die kutane Bioverfügbarkeit von Permethrin reduziert ist und so die minimale Hemmkonzentration des Arzneistoffs nicht ausreichend lange erreicht wird.
Andererseits mag Therapieresistenz auch nur vorgetäuscht sein, da sich abgetötete Milben mit üblichen Auflichtmikroskopen noch mehrere Tage lang nicht oder kaum von lebenden Milben unterscheiden lassen; hierfür sind Geräte mit hohen Vergrößerungen nötig (20). Ferner kann es auch nach effektiver Therapie über Freisetzung von Antigenen aus zerfallenden Milben zu einer Verstärkung oder Persistenz der Entzündungsreaktion kommen (e52, e53). Einige Patienten können zumindest vorübergehend einen psychogenen Pruritus entwickeln, aus dem sich eine psychopathologisch relevante Fixierung oder gar ein isolierter Wahn entwickeln kann (e54).
Befolgung der Leitlinien und aller genannten, ergänzend erarbeiteten Empfehlungen (1, 2, 15, 27, 38) führt nach unserer Erfahrung mit den bislang verfügbaren Mitteln zu einem Erfolg bei vermeintlich therapieresistenten Fällen.
Prävalenz
In den letzten Jahren wird die Skabies in Deutschland zunehmend häufiger diagnostiziert. Hierfür gibt es zahlreiche mögliche Gründe.
Anwendungsfehler
Die Prävalenzzahlen werden vor allem durch Anwendungsfehler bei der Arzneimittelapplikation und hierdurch notwendige Mehrfachtherapien sowie Re-Infestation bei unzureichender Umfeldsanierung beeinflusst.
Kinder als Infektionsquelle
Kinder sind eine unterschätzte Infektionsquelle, da eine Skabies bei ihnen oft nicht früh erkannt, nicht umfassend genug behandelt wird, überdies wohl milbenreicher ist und zu anderen Personen engerer Körperkontakt besteht.
Erreger und Übertragung
Die bei gewöhnlicher Skabies geringe Zahl adulter Milben auf der Hautoberfläche (10, 11, 12, 13, 14, 15) erklärt sich durch Wegwaschen, Wegkratzen und eine 3–6 Wochen nach Infestation einsetzende zellvermittelte Immunreaktion.
Immunsuppression
Bei Beeinträchtigung der Abwehrmechanismen, insbesondere bei Immunsuppression, können sich Skabiesmilben ungehindert vermehren. Bei der Scabies crustosa befinden sich Tausende bis Millionen Milben in und auf der Haut.
Intensiver Haut-zu-Haut-Kontakt
Bei gewöhnlicher (milbenarmer) Skabies wird der Erreger vornehmlich durch längeren intensiven Haut-zu-Haut-Kontakt übertragen, bei Scabies crustosa häufig auch durch Exposition gegenüber milbentragenden Gegenständen und Schuppen.
Klinisches Bild
Klinisch ist die gewöhnliche Skabies durch stark juckende, papulöse und papulovesikulöse Efforeszenzen mit symmetrischem Befallmuster und Betonung von Prädilektionsstellen gekennzeichnet.
Scabies nodosa
Die Scabies nodosa zeichnet sich durch entzündliche Knoten an Penis und Skrotum, in der Leisten-, Perianal- und Axillarregion aus.
Scabies crustosa
Mit massiven Hyperkeratosen und Verkrustungen auf erythematösem Grund vorzugsweise an Händen, Füßen und Kopf unterscheidet sich das klinische Bild der Scabies crustosa vollkommen von einer gewöhnlichen Skabies.
Häufigste Komplikation
Bakterielle Superinfektionen durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A und Staphylococcus aureus stellen die häufigste Komplikation der Skabies dar.
Diagnostik
Die Dermatoskopie ist die einfachste und schnellste Methode zum Erregernachweis. Die Vitalität der Milbe ist hierbei nicht sicher zu beurteilen, sondern erst bei höheren Vergrößerungen.
Therapie
Permethrin topisch, Crotamiton topisch und Ivermectin oral sind die wichtigsten Therapeutika zur Eradikation einer Skabies. Für einen Behandlungserfolg müssen Anwendungsempfehlungen genau beachtet werden.
Therapie
Moxidectin oral könnte sich in der Zukunft zu einer effektiven Einmaltherapie der Skabies entwickeln.
Sanierungsmaßnahmen
Die Bedeutung der therapiebegleitenden Umfeldsanierung steigt mit der Milbenlast und Anzahl der Betroffenen.
Vorgehen bei Skabiesausbrüchen
Die Kontrolle eines Skabiesausbruchs in Gemeinschaftseinrichtungen ist hochkomplex und erfordert koordinierende Maßnahmen durch ein Führungsteam.
Ursachen für Therapieversagen
Anwendungsfehler bei topischen Antiskabiosa, mangelnde Compliance sowie Verzicht auf Wiederholungsbehandlungen, Umfeldsanierungen, verständliche schriftliche Informationen und Mitbehandlung von Kontaktpersonen sind gut dokumentierte Gründe für Therapieversagen.
Interessenkonflikt
Prof. Sunderkötter wurde honoriert für Beratertätigkeiten von InfectoPharm. Er erhielt Reisekostenerstattung und Gelder für wissenschaftliche Fortbildungen sowie klinische Auftragsstudien von InfectoPharm.
Prof. Wohlrab erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit, wissenschaftliche Vorträge, Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten, Gelder für klinische Auftragsstudien sowie Drittmittel von der Firma InfectoPharm.
Prof. Hamm erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit und Fortbildungsvorträge sowie Erstattungen von Reise- und Übernachtungskosten von InfectoPharm.
Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 3. 2021, revidierte Fassung angenommen: 14. 7. 2021
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Cord Sunderkötter
Klinik für Dermatologie und Venerologie
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Ernst-Grube-Straße 40, 06097 Halle (Saale)
cord.sunderkoetter@uk-halle.de
Zitierweise
Sunderkötter C, Wohlrab J, Hamm H: Scabies: epidemiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 695–704. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0296
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eLiteratur:
www.aerzteblatt.de/m2021.0296 oder über QR-Code
Institut für angewandte Dermatopharmazie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale): apl. Prof. Dr. med. Johannes Wohlrab
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg: Prof. Dr. med. Henning Hamm
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