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Hintergrund: Im Kindes- und Jugendalter beziehen sich substanzbezogene Störungen (SUD) überwiegend auf Alkohol und Cannabis. Unbehandelt weisen die bereits in der Pubertät beginnenden und von komorbiden psychischen Störungen begleiteten SUD der Adoleszenz eine sehr hohe Transmissionsrate ins Erwachsenenalter auf.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed zu SUD bei Kindern und Jugendlichen.

Ergebnisse: SUD gehören zu den häufigsten psychischen Störungen des Kindes- und Jugendalters. In Deutschland haben etwa 10 % der Jugendlichen mindestens einmal Cannabis probiert. Die Verlaufsprognose wird durch individuelle (bio-)psychologische Merkmale sowie psychische Komorbidität, konsumerleichternde gesetzliche Rahmenbedingungen, sozioökonomische Benachteiligung, konsumierende Peers und elterliche SUD ungünstig beeinflusst. Rechtzeitige Diagnose und Motivationsförderung in der kinder- und hausärztlichen Praxis sowie Überweisung an jugendpsychiatrische Fachabteilungen stellen die weiterführende Behandlung sicher – mit dem Ziel der Suchtmittelabstinenz sowie der Verbesserung von Emotionsregulation, Affektivität und Aufmerksamkeitsstörung. In angloamerikanischen Studien beenden bei Betrachtung aller Behandlungsformen etwa 60 bis 65 % die Therapie. 20–40 % dieser Jugendlichen sind sechs Monate nach Behandlungsbeendigung abstinent. Entsprechende Studien fehlen in Deutschland.

Schlussfolgerung: Aufgrund schwacher Behandlungserfolge besteht hoher Bedarf an Therapie- und Versorgungsforschung. Die Schnittstellen an den Übergängen von ambulanter und stationärer Versorgung von Adoleszenten mit SUD müssen weiter verbessert werden.

LNSLNS

Störungen im Zusammenhang mit dem Konsum legaler und illegaler psychoaktiver Substanzen (substanzbezogene Störungen, „substance use disorders“, SUD) beginnen sich in der Jugend oder im jungen Erwachsenenalter zu entwickeln und werden weltweit zu den größten Gesundheitsrisiken für Jugendliche und junge Erwachsene gezählt (1). Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gehen davon aus, dass mehr als 9 % der durch psychische und neurologische Erkrankungen verursachten verlorenen Lebensjahre („disability-adjusted life years“, DALYs) auf junge Menschen unter 24 Jahren im Zusammenhang mit dem Konsum psychoaktiver Substanzen entfallen (2). Bei vulnerablen Personen etabliert sich häufig bereits im frühen Jugendalter ein schädlicher Gebrauch, der sich über die Zeit zu einer chronischen Konsumstörung mit hohem Rückfallpotenzial und Komorbidität entwickeln kann.

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre des Beitrag

  • Erklärungsmodelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer für die Adoleszenz typischen Suchtdynamik, inklusive ihrer multiplen biopsychosozialen Symptom- und Risikokonstellationen kennen
  • die daraus abgeleiteten Maßnahmen zur Diagnostik und Behandlung der von SUD betroffenen Kinder und Jugendlichen unter Berücksichtigung der physiologischen und psychologischen Entwicklungsbesonderheiten verinnerlicht haben.

Der Begriff schädlicher Gebrauch wird für Konsummuster verwendet, die zu einer Gesundheitsschädigung führen. Eine Abhängigkeit setzt einen Konsum voraus, der Vorrang gegenüber anderen Verhaltensweisen hat sowie den starken, gelegentlich übermächtigen Wunsch, eine psychotrope Substanz zu konsumieren. Riskanter Konsum orientiert sich an Grenzwerten, die bei den jeweiligen Verfahren angegeben werden.

Methoden

Basis der Übersichtsarbeit ist eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit dem Filter Metaanalysen, systematische Reviews und randomisierte kontrollierte Studien (RCT) für die Suchbegriffe „alcohol AND adolescents“ (7 772 Treffer), „alcohol use disorder AND adolescents“ (1 028 Treffer), „substance AND adolescents“ (4 188 Treffer) „substance use disorder AND adolescents“ (3 538 Treffer), und „cannabis use AND adolescents“ (424 Treffer) „cannabis use disorder AND adolescents“ (274 Treffer) unter besonderer Berücksichtigung der Studienlage in Deutschland sowie Behandlungsleitlinien und Positionspapieren einschlägiger Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie [DG-Sucht], Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie [DGKJP]).

Allgemeine und klinische Epidemiologie

Die Prävalenzen des Konsums psychoaktiver Substanzen fallen für männliche Jugendliche im Vergleich zu weiblichen Jugendlichen mit Ausnahme des Tabakrauchens höher aus und erreichen für die illegalen Drogen teilweise ein Verhältnis von circa 2:1. Beim Tabakrauchen sind bis zum Alter von 18 Jahren nahezu keine geschlechtsspezifischen Unterschiede feststellbar (3). Die ersten Erfahrungen mit Tabak und Alkohol macht die Mehrheit der Jugendlichen zwischen 13 und 15 Jahren, der erstmalige Konsum von Cannabis findet typischerweise zwischen 14 und 15 Jahren statt, andere illegale Substanzen werden eher selten vor dem Alter von 18 Jahren probiert (3, 4).

Tabak und Alkohol

Im Jahr 2001 rauchten noch 27,5 % der Jugendlichen zumindest gelegentlich; mittlerweile ist der Anteil mit 7,2 % in dieser Altersgruppe deutlich verringert (3). Bei Auszubildenden beziehungsweise Berufsschülerinnen und -schülern ist der Anteil der Raucherinnen und Raucher höher als bei denjenigen der gymnasialen Oberstufe oder bei Studierenden. Etwa ein Fünftel der Jugendlichen in Deutschland hat schon mindestens einmal Wasserpfeife geraucht (20,9 %). Beim Konsum von E-Zigaretten liegt die Lebenszeitprävalenz bei Jugendlichen bei 14,5 % (E-Shisha: 11,0 %) und ist für männliche Jugendliche mit niedriger Bildung besonders hoch.

Trotz ähnlicher Rückgänge bleibt Alkohol im Jugendalter die mit Abstand am weitesten verbreitete psychoaktive Substanz. Über ein Drittel (35,5 %) der befragten Jugendlichen gibt an, in den vergangenen 30 Tagen Alkohol konsumiert zu haben. Einen mindestens wöchentlichen Konsum über die vergangenen zwölf Monate berichten 9 % der Jugendlichen. 14,7 % der Jugendlichen praktizierten in den letzten 30 Tagen vor der Befragung mindestens an einem Tag, 3,2 % mindestens an vier Tagen Rauschtrinken (3).

Riskanter Alkoholkonsum (Alcohol Use Disorder Identification Test -C [AUDIT-C], ≥ 4 für Mädchen, ≥ 5 für Jungen) (5) ist bei 12,1 % der 11- bis 17-Jährigen in Deutschland festzustellen. Die Prävalenz steigt mit dem Alter an und ist bei den 17-jährigen Mädchen mit 39,9 % am höchsten.

Illegale Drogen

Cannabis ist weltweit die am häufigsten konsumierte illegale Substanz (e1). In Deutschland hat etwa jeder zehnte Jugendliche (10,4 %) schon einmal Cannabis probiert (Lebenszeitprävalenz) (3). Die Erfahrung mit dem Konsum anderer illegaler Drogen fällt deutlich geringer aus (1,7 % in der Gruppe der 12- bis 17-Jährigen). Die Lebenszeitprävalenzen sind dabei für Ecstasy, Amphetamin oder psychoaktive Pflanzen am höchsten. Die 12-Monatsprävalenz für den Konsum illegaler Substanzen beträgt 8,3 % (Cannabis-Konsum 8,1 %). Einen aktuellen Konsum (30-Tage-Prävalenz) berichten 4,0 % der Jugendlichen (3).

Klinische Epidemiologie

Aktuelle Studien zur Verbreitung von SUD liegen für Deutschland nicht vor. In einer US-amerikanischen Studie (6) wurde bei den 13- bis 18-Jährigen eine Lebenszeitprävalenz von SUD nach DSM-IV („diagnostic and statistical manual of mental disorders“, DSM) von 11,4 % und eine 12-Monatsprävalenz von 8,3 % ermittelt. Aktuelle Daten aus den USA (e2) kommen für 2019 auf 12-Monats-Prävalenzwerte von 4,5 % bei den 12- bis 17-Jährigen.

Hinsichtlich der Inanspruchnahme von Angeboten der Suchthilfe weisen Daten aus dem Versorgungsreport 2015/2016 (7), dem Kerndatensatz der Deutschen Suchthilfestatistik (e3) sowie Berichten der European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (e4) folgende Trends für Deutschland aus:

  • Seit 2002 ist bei Jugendlichen ein signifikanter Anstieg der Diagnosehäufigkeit für SUD (ICD-10: F1; internationale statistische Klassifikation der Krankheiten, ICD) festzustellen.
  • Alkoholbezogene Störungen (ICD-10: F10) sind der häufigste Anlass für eine Krankenhausbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. Jährlich werden etwa 20 300 unter 20-Jährige in Deutschland wegen akuter Alkoholintoxikationen stationär notfallmedizinisch behandelt (ICD-10: F10.0). Die Häufigkeit dieser Diagnose hat sich seit dem Jahr 2000 mehr als verdoppelt.
  • Die Anzahl der vollstationären Behandlungen cannabisbezogener Störungen (ICD-10: F12; zumeist männliche Patienten bis 15 Jahre) hat sich mit aktuell etwa 12 000 Fällen pro Jahr seit 2002 mehr als vervierfacht.
  • Die Gruppe der Personen mit cannabisbezogenen Störungen wird infolge sinkenden Einstiegsalters in riskanten Gebrauchsformen stetig größer und jünger.
  • Cannabisbezogene Behandlungsanlässe bei 15- bis 19-Jährigen machen den größten Anteil in den ambulanten und stationären Suchthilfe aus.

Klinik, Verlauf und Prognose

Jugendtypischer Substanzkonsum versus substanzbezogene Störungen

Für 60–80 % der Jugendlichen ist der regelmäßige Konsum legaler und illegaler Substanzen eine temporäre, auf die Adoleszenz und das frühe Erwachsenenalter beschränkte Verhaltensauffälligkeit, die in der weiteren Entwicklung zunehmend mit den sich verändernden sozialen Anforderungen kollidiert und eingestellt wird (e5). Terry Moffitt (8) hat für diesen unter entwicklungspsychologischen Gesichtspunkten eher normativen Entwicklungsverlauf den Begriff „adolescence-limited“, also auf die Adoleszenz begrenzt, geprägt, während sich bei einer Minderheit aufgrund entsprechender Risikofaktoren langfristig eine Suchtstörung entwickelt (e6). Bei diesen sogenannten „life-course-persistents“ (Lebensspannen überdauernd) treten bereits in früher Kindheit Schwierigkeiten in der Bewältigung von Belastungen auf, die sich über die weitere Entwicklung kontinuierlich kumulieren und schließlich als Störung manifestieren (e7). Bei der multifaktoriellen Verursachung von Suchterkrankungen sind genetische Vulnerabilitätsfaktoren in wechselseitigem Zusammenwirken mit umgebungsbezogenen Risikofaktoren für die Entstehung von SUD prägend. Vulnerabilitäts- und Risikofaktoren sind zum Beispiel hohe Sensitivität für belohnungsrelevante Umweltreize, niedrige Inhibitionskontrolle, Temperament und Impulsivität, frühe Traumata und ungünstige familiäre Umgebungen. Eine Störung entsteht bei hoher „Stressbelastung“ in Abhängigkeit vom Ausmaß der Vulnerabilität: je größer die Vulnerabilität, desto weniger „Stress“ ist zur Krankheitsauslösung erforderlich (4, e8).

Das klinische Bild von Kindern und Jugendlichen mit SUD ist heterogen. Anzeichen, die einen ersten unspezifischen und teilweise auch sehr klaren Warnhinweis auf einen schädlichen Gebrauch geben können, finden sich in Kasten 1.

Hinweise auf schädlichen Substanzgebrauch im Kindes- und Jugendalter
Kasten 1
Hinweise auf schädlichen Substanzgebrauch im Kindes- und Jugendalter

Folgen des Substanzkonsums und der substanzbezogenen Störungen

Substanzkonsum kann abhängig von Art, Dauer und Umfang der konsumierten Substanzen, dem Ausmaß vorhandener komorbider psychischer Störungen und psychosozialer Problemkonstellationen, die den Missbrauch begleiten, zu erheblichen gesundheitlichen Schäden, verringerter Lebenserwartung und sozialen Problemen führen. Etwa ein Drittel der Verkehrsunfälle mit Todesfolge in der Altersgruppe der 15- bis 20-Jährigen steht in Verbindung mit Substanzkonsum (9). Substanzkonsum trägt wesentlich zu den Risiken bei, als Täter oder als Opfer an Gewalthandlungen beteiligt zu sein. Mädchen, die Rauschtrinken praktizieren, haben ein dreifach erhöhtes Risiko, Opfer ungewollter sexueller Handlungen zu werden (10). In Verbindung mit depressiven Störungen und kritischen Lebensereignissen ist Substanzkonsum mit Suizidversuchen und Suiziden assoziiert. Häufig werden Schul- und Berufsausbildung vorzeitig in Folge übermäßigen Konsums beendet. Psychosoziale Probleme verschärfen sich im Verlauf des schädlichen Gebrauchs durch eine tendenzielle Einengung im sozialen Umgang mit Gleichgesinnten (11). Straftaten im Rauschzustand oder Beschaffungskriminalität können im Verlauf zunehmen (12). Die sozialen Systeme und insbesondere die Herkunftsfamilien sind von den SUD der Kinder schwer belastet. Die Affinität zu impulsiven Verhaltensweisen wird durch den Konsum psychoaktiver Substanzen weiter akzentuiert (13). Die mit dem Konsum verbundenen Gesundheitsrisiken variieren in Abhängigkeit des Entwicklungsstatus. Neben den schädlichen Effekten pränataler Exposition psychotroper Substanzen (e9) weisen Studien auf persistierende (neuro-)pathologische Auswirkungen beispielsweise durch Alkoholkonsum im Jugendalter hin. Es ist belegt, dass (sub-)kortikale Hirnregionen bei chronischer Exposition oder Einnahme größerer Mengen Alkohol pro Konsumanlass deutlich schwerer und längerfristiger beeinträchtigt werden als bei Erwachsenen (Evidenzgrad 1b) (14).

Etwa 9 % aller Cannabis-Konsumentinnen und -Konsumenten entwickeln über die Lebenszeit eine Abhängigkeit (e10). Diese Rate beträgt 17 %, wenn der Cannabis-Konsum in der Adoleszenz beginnt, beziehungsweise 25–50 %, wenn Cannabinoide im Jugendalter täglich konsumiert wurden (15). Experimentelle Studien weisen auf Myelinisierungsstörungen infolge epigenetischer Effekte der Cannabinoide auf das pubertäre Gehirn hin (16). Intensiver Cannabis-Konsum in der Adoleszenz hat einen ungünstigen Einfluss auf Gedächtnis-, Lern- und Erinnerungsleistungen, Aufmerksamkeit, Problemlösen, Denkleistung und Intelligenz (Evidenzgrad 1b-4) (17). Diese Effekte sind in Kongruenz mit dem Nachweis altersabhängiger struktureller und funktioneller Veränderungen im Bereich der grauen und weißen Hirnsubstanz bei Cannabis-Konsumenten zu bewerten (Evidenzgrad 1b) (18, e11). Bei vulnerablen Personen besteht ein dosisabhängiger Zusammenhang mit depressiven Störungen (Odds Ratio [OR]: 1,2–1,6; Evidenzgrad 4) (e12), Suizidalität (OR: 0,64–4,55; Evidenzgrad 4) (e12), bipolaren Störungen (OR: 2,97; Evidenzgrad 1a) (e13), Angsterkrankungen (OR: 3,2; Evidenzgrad 2) (e14) sowie zusätzlichem schädlichen Gebrauch von Alkohol und anderen illegalen Drogen (19, e15, e16). Cannabis-Konsum kann bei vulnerablen Personen Psychosen auslösen und den Verlauf schizophrener Psychosen deutlich verschlechtern (20). Der hohe Tetrahydrocannabinol- (THC) Gehalt in Cannabis-Produkten spielt bei der Ätiopathogenese eine zentrale Rolle (21). Intensiv Cannabis konsumierende Jugendliche brechen häufiger die Schule ab (OR: 1,2–7,9; Evidenzgrad 2) (e17) und weisen ungünstigere Bildungsabschlüsse als Nichtkonsumenten auf (Evidenzgrad 1a) (22, e18).

Verlaufsprognose der substanzbezogenen Störungen

Für den ungünstigen Verlauf der SUD ist ein früh einsetzender, heftig ansteigender und im Peer-Umfeld bestärkter Konsum prototypisch. Weiterhin deuten folgende Merkmale auf eine ungünstige Prognose hin (23, 24, e6, e19):

  • konsumerleichternde gesetzliche Rahmenbedingungen und Verfügbarkeit
  • belohnungsassoziierte Persönlichkeitsmerkmale (Impulsivität, Neugierde), frühe Verhaltensauffälligkeit und komorbide psychische Störungen in Folge unterentwickelter Selbstregulationskompetenzen
  • Vernachlässigung und Misshandlung in der Kindheit
  • sozioökonomische Benachteiligung, geringer Bildungsstand, schulische Probleme und deprivierte soziale Umgebung
  • Anschluss an konsumierende Peers
  • elterliche SUD und psychische Störungen, Beziehungsprobleme zwischen Eltern und Kindern.

Demgegenüber haben hohe Ausprägungsgrade der folgenden Merkmale eher einen günstigen Einfluss auf die Verlaufsprognose von SUD bei Jugendlichen:

  • Angst vor negativen Folgen des Substanzkonsums
  • Selbstvertrauen und psychosoziale Kompetenzen
  • Abwesenheit komorbider psychischer Störungen
  • abstinente Peers
  • sozioemotionale Unterstützung durch die Eltern.

Gründe für eine klinische Vorstellung sind Konflikte mit Eltern, Lehrerinnen und Lehrern oder Ausbilderinnen und Ausbildern infolge des Substanzkonsums. Weitere Anlässe sind psychische Probleme (depressive Symptome), Leistungsstörungen, negative Rauscherfahrungen (Panikattacken, Stimmungsschwankungen, Horrortrips, Impulsdurchbrüche, Intoxikationen) sowie substanzinduzierte psychiatrische Syndrome (starke Angst, affektive und psychotische Störungen). Auflagen durch Familien- und Strafgerichte sowie körperliche Folgen und Langzeitschäden des schädlichen Gebrauchs können ebenfalls zu einem Behandlungsgesuch führen.

Psychische Komorbidität

Klinische und epidemiologische Untersuchungen zeigen eine deutliche Überschneidung zwischen SUD mit anderen jugendpsychiatrischen Störungsbildern (25), die in der Behandlungsplanung eine wichtige Rolle spielen (26). Im Kindes- und Jugendalter ist der Anteil von Patientinnen und Patienten mit psychiatrischer Komorbidität mit 76 % deutlich höher als bei älteren Patienten (> 18 Jahre: 23,4 %) (27).

Am häufigsten sind Störungen des Sozialverhaltens (je nach Untersuchung zwischen 28 und 62 %) mit und ohne hyperkinetische Störungen sowie depressive, Angst- und Impulskontrollstörungen (16–61 %). Weiterhin sind sozialphobische Störungen, Essstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, substanzinduzierte Psychosen (durch Cannabis, Ecstasy, Amphetamine, Kokain, D-Lysergsäurediethylamid [LSD]) und schizophrene Psychosen relevant (25, e20). Bei Jungen stehen die Störungen des Sozialverhaltens sowie kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen, Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit und ohne Hyperaktivität (AD[H]S) und Persönlichkeitsstörungen (antisoziale und narzisstische Persönlichkeitsstörungen) im Vordergrund. Bei Mädchen überwiegen depressive Störungen sowie Traumafolgestörungen (PTBS), Störungen der emotionalen Entwicklung und Borderline-Persönlichkeitsstörungen (e21).

Studien belegen einerseits einen bedeutsamen und komplizierenden Einfluss von SUD auf den Verlauf von kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen. Andererseits lässt sich umgekehrt zeigen, dass die psychischen Störungen dem Substanzkonsum häufig vorausgehen (25) und damit das Risiko für SUD erhöhen, zum Beispiel im Sinne einer Selbstmedikation, beziehungsweise den Verlauf der Suchterkrankung negativ beeinflussen, indem beispielsweise Behandlungsprogramme abgebrochen werden.

Diagnostik

Für die psychischen Störungen einschließlich der SUD ist die International Classification of Diseases (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wesentlich, deren 11. Auflage im letzten Jahr vorgelegt und gegenüber der Vorgängerversion substanziell verändert wurde (erweiterte Stoffklassen, veränderte Diagnosekriterien, neue Diagnoseentitäten [28]) (eTabelle 1).

Diagnostische Kriterien für Substanzabhängigkeit in ICD-11 und ICD-10
eTabelle 1
Diagnostische Kriterien für Substanzabhängigkeit in ICD-11 und ICD-10

Selbstauskünfte des Jugendlichen über den Substanzkonsum sind bei Vertrauen in die untersuchende Person meistens zuverlässig zu erhalten. Sie werden durch Auskünfte der Eltern und weitere Bezugspersonen ergänzt. Zur Erhebung der Drogenanamnese eignen sich strukturierte Verfahren (eTabelle 2). Eine toxikologische Urinuntersuchung gehört zur Standarddiagnostik.

Drogenanamnese
eTabelle 2
Drogenanamnese

Strukturierte Interviewinstrumente zur Diagnosestellung einer SUD liegen für Kinder und Jugendliche im deutschsprachigen Raum nicht vor. Ein hilfreicher Screeningtest ist der aus den USA stammende, für 12- bis 18-Jährige normierte RAFFT („relax, alone, friends, family, trouble“), der Hinweise auf riskante Konsummuster gibt und zur Anwendung durch Kinder-, Jugend- und Hausärztinnen und -ärzte empfohlen wird (Kasten 2). Weiteren Aufschluss geben diagnostisch relevante Indikatoren für eine substanzbezogene Störung im Kindes- und Jugendalter (Kasten 3).

RAFFT-Drogen
Kasten 2
RAFFT-Drogen
Diagnostisch relevante Indikatoren für eine substanzbezogene Störung im Kindes- und Jugendalter
Kasten 3
Diagnostisch relevante Indikatoren für eine substanzbezogene Störung im Kindes- und Jugendalter

Behandlung

Die folgenden Angaben zur Behandlung von Adoleszenten mit SUD beziehen sich auf einschlägige Behandlungsleitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (e22, e23, e24) sowie Empfehlungen der Fachgesellschaften zu Behandlungs- und Qualitätsstandards in der Akut- und Postakutbehandlung sowie der medizinischen Rehabilitation (29, 30, 31, 32). Mit Ausnahme der psychotherapeutischen Ansätze, deren Empfehlungen auf einem sehr guten bis moderaten Evidenzniveau basieren (Kasten 4 und 5), beruhen die dargestellten Empfehlungen für Fachtherapien auf einem Expertenkonsens.

Behandlungselemente in der Suchttherapie von Kindern und Jugendlichen
Kasten 4
Behandlungselemente in der Suchttherapie von Kindern und Jugendlichen

Störungs- und altersspezifische Behandlung

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer SUD erfordert ein hohes Maß an störungs- und altersspezifischer Orientierung. Sie muss die speziellen Auswirkungen des Konsums psychoaktiver Substanzen ebenso berücksichtigen wie die entwicklungspsychologischen und -psychopathologischen Besonderheiten des Kindes- und Jugendalters. Einschlägige Behandlungskonzepte für süchtige Erwachsene können nicht ohne Weiteres auf betroffene Kinder und Jugendliche übertragen werden. Folgende Aspekte erfordern besondere Berücksichtigung:

  • Im Jugendalter wird der Behandlungswunsch sehr viel häufiger durch die Angehörigen vorgetragen als durch die Jugendlichen selbst. Häufig sind Kinder- und Hausärzte für Angehörige die ersten Ansprechpartnerinnen beziehungsweise -partner.
  • Ansätze der motivierenden Gesprächsführung haben zwecks Förderung von Einsicht und Änderungsmotivation für die Betroffenen einen besonders hohen Stellenwert (e25).
  • Zu Behandlungsbeginn werden in den Familien von Kindern und Jugendlichen mit SUD häufig anhaltende Konfliktsituationen, Beziehungsproblematiken, Instabilität und Mangelversorgung vorgefunden. Dennoch sind die Bedürfnisse der Kinder nach elterlicher Zuwendung im Behandlungsprozess ungebrochen hoch.
  • Die Anforderungen an pädagogische Förderung sowie schulische und berufliche Qualifikation sind in dieser Altersgruppe ungleich größer als bei erwachsenen Patienten.
  • Im Jugendalter hat die Gruppe der gleichaltrigen Peers die Funktion einer zentralen Sozialisationsinstanz und beeinflusst die Therapieinanspruchnahme maßgeblich.

Die Behandlung von SUD im Kindes- und Jugendalter erfolgt in Deutschland derzeit überwiegend in Fachambulanzen und -abteilungen der Kinder- sowie Jugendpsychiatrie und -psychotherapie:

  • ambulante Beratungs- und Behandlungsangebote
  • tagesklinische Behandlung (sehr selten)
  • stationäre Behandlung.

Indikatoren für die Wahl einer ambulanten und (teil-)stationären Behandlung werden im eKasten 1 zusammengefasst.

Indikatoren für die Wahl einer ambulanten versus stationären Behandlung
eKasten 1
Indikatoren für die Wahl einer ambulanten versus stationären Behandlung

Die Behandlung verläuft über mehrere Phasen (29):

  • qualifizierte Entzugsbehandlung (in Suchtschwerpunkten der Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie: www.dgkjp.de)
  • jugendpsychiatrische Weiterbehandlung komorbider psychischer Störungen (in Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie)
  • weiterführende medizinische Rehabilitationsbehandlung (Entwöhnung und Langzeittherapie in medizinischen Einrichtungen)
  • fachliche Förderung von Bildung und Ausbildung
  • Unterstützung bei der Lebensgestaltung im Alltag, gegebenenfalls auch als stationäre Nachsorge in Wohngruppen der Jugendhilfe.

Schätzungen zufolge (29, 31, 32) (eKasten 2) handelt es sich bei Kindern und Jugendlichen mit SUD um eine weitgehend unterversorgte Population, in vielen Regionen fehlt ein entsprechendes Angebot hinsichtlich:

  • jugendspezifischer Suchtberatungs- und Versorgungseinrichtungen
  • Betten für die qualifizierte Entzugsbehandlung für Jugendliche
  • Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation.
Versorgungsstruktur für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen in Deutschland
eKasten 2
Versorgungsstruktur für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen in Deutschland

Qualifizierte Entzugsbehandlung, Postakutbehandlung und medizinische Rehabilitation

Ein grundlegendes Behandlungsziel in der Suchttherapie von Kindern und Jugendlichen ist die Suchtmittelabstinenz. Den Substanzkonsum und die Rückfallhäufigkeit zu verringern sowie das Funktionsniveau zu verbessern, können dabei wichtige Zwischenziele sein (30, 33). Suchttherapie bei Kindern und Jugendlichen ist hoch strukturiert und einsichtsfördernd unter einem multimodalen interdisziplinären Konzept. Das Spektrum der therapeutischen Interventionen umfasst neben den somatischen und pharmakologischen Behandlungsverfahren psychotherapeutische und umweltbezogene Maßnahmen (zusammenfassend in Kasten 4 sowie zur Wirksamkeit einzelner Behandlungsansätze in Kasten 5). Psychotherapeutische Ansätze wie Einzel- und Gruppentherapie verschiedener Therapieschulen, Familientherapie, Rückfallpräventions- und soziales Kompetenztraining werden in der qualifizierten Entzugs- und in der Postakutbehandlung mit stationsintegrierten Fachtherapien kombiniert (Bewegungs-, Körper-, Ergo- und Musiktherapie, Akupunktur, Entspannungsverfahren). Eine begleitende psychopharmakologische Behandlung ist vielfach zur Stabilisierung der Affekt- und Impulskontrolle indiziert. Pädagogische Förderung in der Bezugsbetreuung sowie Sozialisation in der Gruppe und schulische oder berufsvorbereitende Maßnahmen sind Bestandteil des weiterführenden kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungsangebots.

Wirksamkeit von Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)
Kasten 5
Wirksamkeit von Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)

Die Dauer der qualifizierten Entzugsbehandlung beträgt je nach individueller Problemlage, Indikationsstellung, Substanzmissbrauch, Anschlussmaßnahmen und Verlauf der Behandlung nicht unter vier und bis zu zwölf Wochen. Die Weiterbehandlung der komorbiden psychischen Störungen sowie der Festigung der Abstinenz ist individuell unterschiedlich und nimmt in der Regel weitere drei Monate stationärer Behandlung in Anspruch (Postakutbehandlung). Bei Bedarf ist eine längere Behandlungsdauer erforderlich (e24, 31). Die medizinische Rehabilitation ist eine Erweiterung des Behandlungsangebotes für suchtkranke Jugendliche, wird in Deutschland aber nur sehr selten angeboten (32). Im Anschluss an die stationäre Behandlung erfolgt die Weiterbehandlung und Nachsorge durch niedergelassene Kinder- und Jugendpsychiaterinnen und -psychiater sowie -psychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie Vermittlung in verschiedene Maßnahmen der Jugend-, Familien- und Eingliederungshilfen (e25).

Behandlungserfolg und Prognose

Der Behandlungserfolg von Kindern und Jugendlichen mit substanzbezogenen Störungen wird im Wesentlichen über drei Parameter bestimmt:

  • Verbleiben in Therapie bis zum regulären Behandlungsende
  • Erreichen der Therapieziele (Abstinenz, Verbesserung psychischer Komorbidität)
  • Rückfallquote.

Die reguläre Therapiebeendigung gilt als bester Indikator für einen langfristigen Erfolg.

Nach Studien aus dem angloamerikanischen Raum liegen die Haltequoten in Therapie bei Kindern und Jugendlichen über alle Behandlungsformen hinweg zwischen 60 und 65 % (e26). In ambulanter Therapie sind bei regulärer Therapiebeendigung fast 60 % der Kinder und Jugendlichen abstinent. Bei 20–40 % der Patienten mit regulärer Therapiebeendigung wird nach Ablauf von sechs Monaten keine SUD-Diagnose mehr gestellt (34, e27, e28). Entsprechende Studienergebnisse liegen für Deutschland nicht vor.

Das höchste Rückfallrisiko besteht in den ersten sechs Monaten nach Behandlungsbeendigung (35). Das Rückfallrisiko steigt bei Jugendlichen typischerweise stark an, wenn Peers (insbesondere frühere Freunde aus der Drogenszene) sozialen Druck ausüben, Substanzen leicht verfügbar sind beziehungsweise von Eltern, Geschwistern oder Peers konsumiert werden, komorbide psychische Störungen persistieren und die Jugendlichen kein Nachsorgeprogramm besuchen (35, 36).

Fazit

Mit der leitliniengerechten Durchführung der stationären qualifizierten Entzugs- und Postakutbehandlung wird in Deutschland für Kinder und Jugendliche mit SUD ein hoher Qualitätsstandard vorgehalten. Schnittstellenprobleme an den Übergängen von ambulanter und stationärer Versorgung müssen zukünftig durch eine bessere Verzahnung der Angebotsstruktur weiter optimiert werden.

Hoher Forschungs- und Entwicklungsbedarf besteht für die Präventions- (e29), Therapie- und Versorgungsforschung, um die schwachen Interventionserfolge weiter zu verbessern (eKasten 3). Dabei wird den neuen deutschen Zentren für Kinder- und Jugendgesundheit (DZKJ) eine zentrale Rolle zuteil (37).

Forschungsdesiderate zu Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)
eKasten 3
Forschungsdesiderate zu Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)

Interessenkonflikt
Prof. Thomasius ist Vorsitzender der Gemeinsamen Suchtkommission der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaft und Verbände (DGKJP, BAG KJPP, BKJPP). Er ist Past-President der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht). Des weiteren ist er federführendes Mitglied der Autoren der AWMF S3-Leitlinien Alkolbezogene Störungen, Tabakbezogene Störungen und Medikamentenbezogene Störungen sowie federführendes Mitglied der Task Force Transitionspsychiatrie.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27.05.2021, revidierte Fassung angenommen: 25.01.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Rainer Thomasius

Deutsches Zentrum für Suchtfragen des Kindes- und Jugendalters (DZSKJ), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistraße 52, 20246 Hamburg

thomasius@uke.de

Zitierweise
Thomasius R, Paschke K, Arnaud N: Substance-use disorders in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 440–50. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0122

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter: www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabelle, eKasuistik, eKästen: www.aerzteblatt.de/m2022.0122 oder über QR-Code

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Hinweise auf schädlichen Substanzgebrauch im Kindes- und Jugendalter
Kasten 1
Hinweise auf schädlichen Substanzgebrauch im Kindes- und Jugendalter
RAFFT-Drogen
Kasten 2
RAFFT-Drogen
Diagnostisch relevante Indikatoren für eine substanzbezogene Störung im Kindes- und Jugendalter
Kasten 3
Diagnostisch relevante Indikatoren für eine substanzbezogene Störung im Kindes- und Jugendalter
Behandlungselemente in der Suchttherapie von Kindern und Jugendlichen
Kasten 4
Behandlungselemente in der Suchttherapie von Kindern und Jugendlichen
Wirksamkeit von Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)
Kasten 5
Wirksamkeit von Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)
Indikatoren für die Wahl einer ambulanten versus stationären Behandlung
eKasten 1
Indikatoren für die Wahl einer ambulanten versus stationären Behandlung
Versorgungsstruktur für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen in Deutschland
eKasten 2
Versorgungsstruktur für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen in Deutschland
Forschungsdesiderate zu Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)
eKasten 3
Forschungsdesiderate zu Behandlungsansätzen für Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen (SUD)
Diagnostische Kriterien für Substanzabhängigkeit in ICD-11 und ICD-10
eTabelle 1
Diagnostische Kriterien für Substanzabhängigkeit in ICD-11 und ICD-10
Drogenanamnese
eTabelle 2
Drogenanamnese
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