Hintergrund: Das kolorektale Karzinom zählt in Deutschland zu den drei häufigsten Malignomerkrankungen. Ungefähr 30 Prozent der kolorektalen Karzinome sind hierbei im Rektum lokalisiert, was circa 18 000 Neuerkrankungen pro Jahr entspricht.
Methode: Selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed unter Einbeziehung aktueller Leitlinien und Empfehlungen.
Ergebnisse: Von zentraler Bedeutung für die Therapieplanung ist eine spezialisierte Bildgebung, vor allem die Magnetresonanztomografie. Beim Frühkarzinom ohne Risikofaktoren kann eine lokale Exzision erfolgen, ansonsten gilt eine chirurgische Resektion mit Lymphadenektomie als Standardtherapie. Diese kann minimal-invasiv oder offen-chirurgisch durchgeführt werden. Neoadjuvante Behandlungskonzepte entwickeln sich derzeit in Richtung der totalen neoadjuvanten Therapie. Zudem untersuchen aktuelle Studien, ob die verbesserte Effektivität der neoadjuvanten Therapie im Falle einer klinischen Komplettremission den Verzicht auf eine chirurgische Resektion erlaubt (organerhaltende „watch-and-wait“-Strategie).
Schlussfolgerung: Die Therapie des Rektumkarzinoms gilt als Paradebeispiel für einen interdisziplinären, multimodalen Behandlungsansatz. Während in der Vergangenheit die Verbesserung der onkologischen Ergebnisse im Vordergrund stand, richtet sich der Fokus nun zunehmend auch auf die Lebensqualität und die funktionellen Aspekte der verschiedenen Therapiemodalitäten.
Zitierweise
Ghadimi M, Rödel C, Hofheinz R, Flebbe H, Grade M: Multimodal treatment of rectal cancer.
Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 570–80. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0254
Das kolorektale Karzinom (KRK) zählt zu den drei häufigsten Malignomerkrankungen in der westlichen Welt (e1, e2). Ungefähr 30 Prozent der KRK sind hierbei im Rektum lokalisiert (e1, e2), was für Deutschland circa 18 000 Neuerkrankungen pro Jahr bedeutet (e3). Männer sind häufiger betroffen als Frauen, wobei das mediane Erkrankungsalter bei Frauen bei 73 Jahren und bei Männern bei 69 Jahren liegt (e3). Aktuell zeichnet sich ein Anstieg der Inzidenz bei jüngeren Patientinnen und Patienten (< 50 Jahre) ab (e3, e4).
In den letzten Jahrzehnten haben sich Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms grundlegend verändert. Als prominente Beispiele seien hier die Implementierung der totalen mesorektalen Exzision (TME), der minimal-invasiven Chirurgie, der neoadjuvanten (präoperativen) Therapie, der Magnetresonanztomografie (MRT) sowie der standardisierten histopathologischen Aufarbeitung genannt. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, aktuelle Therapieprinzipien darzustellen und zu erläutern. Aufgrund des Umfangs der Thematik können nicht alle relevanten Gesichtspunkte detailliert diskutiert werden, so dass bereits an dieser Stelle auf entsprechende Übersichtsarbeiten beziehungsweise Leitlinien verwiesen werden soll (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags sollen die Leserinnen und Leser:
- Grundzüge der prätherapeutischen Diagnostik verinnerlicht haben.
- Die wesentlichen Therapiestrategien verstanden haben, insbesondere den Unterschied zwischen oberem und mittlerem beziehungsweise unterem Rektumdrittel.
- Grundzüge der chirurgischen und perioperativen Therapie kennen.
Prätherapeutische Diagnostik
Die prätherapeutische Diagnostik sollte standardmäßig folgende Untersuchungen umfassen (3):
Rektal-digitale Untersuchung
Eine rektal-digitale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um die Schließmuskelfunktion abschätzen zu können. Sofern der Tumor im unteren (eventuell auch mittleren) Rektumdrittel lokalisiert ist, kann eine Mitbeteiligung von Schließmuskel oder Vagina evaluiert werden.
Starre Rektoskopie
Eine starre Rektoskopie sollte zur genauen Höhenlokalisation vorgenommen werden, da die Einschätzung mittels flexibler Endoskopie zu ungenau ist. Hierzu wird der Abstand der Anokutanlinie (Linea anocutanea) zum Tumorunterrand bestimmt, um so den Tumor dem unteren (< 6 cm), mittleren (6 cm ≤ 12 cm) oder oberen Rektumdrittel (12 cm–16 cm) zuzuordnen (3) (Grafik 1). Wie in Grafik 2 dargestellt hat die Höhenlokalisation einen maßgeblichen Einfluss auf die möglichen Therapieoptionen. Für die Operationsplanung ist zudem der Abstand des Tumors zum Sphinkteroberrand von großer Bedeutung. Ergänzt werden kann die Rektoskopie, bei entsprechender Expertise, durch eine endorektale Ultraschalluntersuchung (Endosonografie).
Komplette Koloskopie
Eine komplette Koloskopie sollte zum Ausschluss simultaner Zweitmalignome erfolgen, die in circa 3–4 % der Fälle vorliegen können (3, e5, e6).
Magnetresonanztomografie (MRT)
In den letzten Jahren hat sich die hochauflösende MRT zum Goldstandard für die lokale Ausbreitungsdiagnostik entwickelt, vor allem durch die optimierte Darstellung der anatomischen Strukturen im kleinen Becken (7, 8, 9, 10, 11). Für die Therapieplanung sind hier insbesondere die Infiltrationstiefe ins perirektale Fettgewebe, die Beziehung des Tumors zur mesorektalen Faszie sowie eine extramurale Gefäßinfiltration (EMVI) von Bedeutung (Abbildung).
Abklärung von Fernmetastasen
Gemäß S3-Leitlinie sind eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und eine Röntgenaufnahme des Thorax ausreichend (3). Erst bei unklaren oder auffälligen Befunden sollte eine erweiterte Diagnostik mittels Computertomografie und/oder MRT erfolgen, wobei häufig von dieser Empfehlung abgewichen und bereits primär eine Computertomografie durchgeführt wird.
Tumormarker
Tumormarker sind häufig unspezifisch und werden daher vor allem zur Verlaufskontrolle eingesetzt. Für das Rektumkarzinom sollte prätherapeutisch der Serum-CEA-Wert bestimmt werden (3).
Grundlagen der Therapie
Die wesentlichen Therapieprinzipien sind in Grafik 2 dargestellt, wobei die Höhenlokalisation hier von entscheidender Bedeutung ist. Aufgrund der Komplexität der Thematik ist diese vereinfachte Darstellung natürlich nicht allumfassend. Ausgeklammert werden soll unter anderem das Vorgehen im Falle von Fernmetastasen. Zudem wird die Therapieentscheidung natürlich maßgeblich durch das Alter und die vorliegenden Komorbiditäten der Patienten beeinflusst. Es sollte daher immer eine prätherapeutische Diskussion in einer spezialisierten interdisziplinären Tumorkonferenz erfolgen.
Prinzipien der chirurgischen Therapie
Lokale Exzision
Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Lymphknotenmetastasen liegt beim T1-Karzinom des Rektums bei circa 10–20 Prozent, wobei hier eine „low-risk“ und eine „high-risk“ Situation unterschieden werden können (3). Beim Vorliegen folgender Befunde spricht man von einer Niedrig-Risiko-Konstellation (3):
- T1-Karzinom
- G1/G2
- L0
- Durchmesser < 3 cm
In dieser Situation ist die Rate an Lymphknotenmetastasen deutlich geringer, so dass hier eine lokale Exzision erfolgen kann („level of evidence“ 1b, Zustimmung > 95 %) (Grafik 2). Voraussetzung für dieses Vorgehen ist allerdings das Erreichen einer R0-Resektion. Im Falle zusätzlicher Risikofaktoren oder bei Vorliegen einer R1-Resektion wird im Regelfall eine onkologische Resektion angestrebt (3).
Onkologische Rektumresektion
Eine onkologische Rektumresektion beinhaltet die Entfernung des Primarius sowie der möglicherweise befallenen Lymphknoten unter Einhaltung adäquater Sicherheitsabstände nach oral, aboral und zirkumferenziell. Hierbei gilt es verschiedene Aspekte zu bedenken:
- Die Entfernung der potenziell befallenen Lymphknoten beinhaltet eine Exzision des sogenannten Mesorektums (Grafik 1). In Abhängigkeit von der Lokalisation erfolgt bei Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels in der Regel eine totale mesorektale Exzision (TME), also eine vollständige Entfernung des Mesorektums bis auf Höhe des Beckenbodens (Grafik 1, Grafik 2a). Bei Tumoren im oberen Rektumdrittel kann dagegen eine partielle mesorektale Exzision (PME) durchgeführt werden (3). Hier wird das Rektum 5 cm unterhalb des Tumors abgesetzt (Grafik 1, Grafik 2b).
- Die Präparation sollte innerhalb der sogenannten „TME-Schicht“ erfolgen, also zwischen der mesorektalen Faszie und der präsakralen Faszie (Grafik 1). Die mesorektale Faszie umschließt das Mesorektum, während die präsakrale Faszie die Nerven- und Venengeflechte bedeckt. Eine Schonung der autonomen pelvinen Nerven ist wichtig, um das Risiko für postoperative Funktionsstörungen zu minimieren. Die Qualität der TME wird später im Pathologiebefund dokumentiert, da die Integrität des chirurgischen Präparates einen wesentlichen Prognosefaktor darstellt (e7, e8, e9).
- Eine onkologische Resektion kann, bei entsprechender chirurgischer Expertise, offen-chirurgisch oder minimal-invasiv durchgeführt werden (3) (Empfehlungsgrad A, „level of evidence“ 1a, Zustimmung > 95 %), da die funktionellen und onkologischen Ergebnisse der offenen und laparoskopischen Rektumchirurgie vergleichbar sind (Tabelle 1, siehe eMethodenteil). Auch wenn bisher nur eine größere randomisierte Studie zur Roboter-assistierten Chirurgie durchgeführt wurde, deren onkologische Langzeitergebnisse noch nicht publiziert sind, so scheint das auch für dieses Operationsverfahren zu gelten (Tabelle 1, siehe eMethodenteil). Es muss jedoch eingeschränkt werden, dass für fortgeschrittene T3- beziehungsweise T4-Karzinome bisher keine kontrollierte Evidenz für ein minimal-invasives Vorgehen vorliegt.
- Bei Befall des Schließmuskels ist eine Rektumresektion mitsamt Entfernung des Schließmuskels erforderlich, also eine abdominoperineale Exstirpation (3, 12).
- Bei Infiltration benachbarter Organe (zum Beispiel Vagina oder Prostata) ist eine En-bloc-Resektion erforderlich.
- Im Rahmen einer TME wird im Regelfall ein protektives doppelläufiges Stoma angelegt, um im Falle einer postoperativen Insuffizienz der Anastomose eine (konservative) Abheilung zu ermöglichen. Bei einer PME kann zumeist auf eine Stuhldeviation verzichtet werden. Die Stomaposition sollte bereits präoperativ angezeichnet werden.
Perioperative Therapie
Rektumkarzinome im oberen Drittel werden im Regelfall primär operiert (Grafik 2b), sofern kein erhöhtes Risiko für ein Lokalrezidiv besteht (3) (Empfehlungsgrad A, „level of evidence“ 1b, Zustimmung > 95 %). Neoadjuvante Therapiekonzepte kommen nur in Ausnahmefällen oder im Rahmen von Studien zum Einsatz. Die postoperative (adjuvante) Chemotherapie richtet sich nach den Empfehlungen zum Kolonkarzinom (3).
Bei lokal-fortgeschrittenen Karzinomen (cT3/4 und/oder cN+) im mittleren und unteren Rektumdrittel hingegen spielt die neoadjuvante Bestrahlung eine zentrale Rolle in der multimodalen Therapie (3) (Empfehlungsgrad A, „level of evidence“ 1b, Zustimmung > 75–95 %). Hier führt die Strahlentherapie zu einer signifikanten Reduktion der lokoregionalen Rezidivrate im Vergleich zur alleinigen Chirurgie (eTabelle 1) (13, 14, 15, 16, e10, e11, e12, e13). Sie kann entweder als Kurzzeitbestrahlung oder als Langzeit-Radiochemotherapie erfolgen (3) (Empfehlungsgrad 0, „level of evidence“ 1b, Zustimmung > 95%). Zwei randomisierte Studien zeigten im Gesamtkollektiv zwar keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden präoperativen Bestrahlungsregimen hinsichtlich Rezidiv- und Überlebens-Endpunkten (e12, e13) (eTabelle 1). Insbesondere bei fortgeschrittenen T4-Tumoren, bei bildgebend befallener mesorektaler Faszie sowie bei tiefsitzenden Tumoren mit intendiertem Sphinktererhalt wird jedoch die Radiochemotherapie präferiert, um präoperativ eine effektivere Tumorverkleinerung („Downsizing“) zu erreichen. Diese kann entweder mit infusionalem 5-Fluorouracil (5-FU) oder dem einfacher zu verabreichenden Capecitabin, einem oralen pro-Drug von 5-FU, durchgeführt werden (e14). Im klassischen Setting wird nach der Radiochemotherapie in der Regel ein Intervall von 6–8 Wochen bis zur Operation eingehalten (3), während nach der Kurzzeit-Bestrahlung entweder zeitnah (bis 10 Tage nach Beginn der Radiotherapie) oder in einem Intervall von 4–8 Wochen operiert wird (3, e15). Bei Einsatz der sogenannten „totalen neoadjuvanten Therapie“ (TNT) (17, 18, 19, 20, 21) postponiert sich das Restaging um bis zu 22–24 Wochen (19) beziehungsweise 35 Wochen (21) nach Therapiebeginn.
In Deutschland wurde die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie nach erfolgter neoadjuvanter Therapie und chirurgischer Resektion lange Zeit unabhängig vom Therapieansprechen gestellt. Dieses Vorgehen ist international umstritten (e16, e17, e18, e19). Randomisierte Studien, die eine adjuvante Chemotherapie nach neoadjuvanter Therapie und Resektion des Primarius mit alleiniger Nachsorge verglichen haben, zeigten keine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (e16). Aus heutiger Sicht gilt das in diesen Studien eingesetzte Schema mit 5-FU als Bolus aufgrund seiner schlechten Verträglichkeit und Wirksamkeit aber nicht mehr als adäquat. In einer großen randomisierten Phase-II-Studie zeigte sich hingegen für Patienten mit einem hohen Risiko durch eine Kombination aus infusionalem 5-FU und Oxaliplatin ein Vorteil im krankheitsfreien Überleben im Vergleich zu einem Bolus-Schema (e20). Gemäß aktueller S3-Leitlinie gibt es weder für noch gegen eine adjuvante Therapie nach neoadjuvanter Therapie und chirurgischer Resektion eine klare Empfehlung (3). Die Indikationsstellung zur adjuvanten Chemotherapie sollte insofern im Tumorboard vor dem Hintergrund der Erfahrungen des Zentrums, der individuellen Risikokonstellation und den Präferenzen der Patienten erfolgen.
Eskalation der Therapie
Intensivierung der neoadjuvanten Therapie
In den vergangenen 15 Jahren wurden mehrere randomisierte Phase-3 Studien durchgeführt, die eine Intensivierung der präoperativen Radiochemotherapie durch Hinzunahme von Oxaliplatin untersucht haben, um so die Überlebensdaten zu verbessern. In einer aktuellen Metaanalyse wurden alle randomisierten Studien zu dieser Frage gepoolt ausgewertet (22). Das krankheitsfreie Überleben (DFS) war gemäß dieser Analyse durch die Hinzunahme von Oxaliplatin statistisch zwar signifikant verbessert (p = 0,03), der klinische Vorteil bei einer Hazard Ratio von 0,9; [95-%-Konfidenzintervall: 0,81; 0,99] war jedoch gering. Auch die Nebenwirkungen waren durch die Hinzunahme von Oxaliplatin signifikant erhöht. Ex-post-Untersuchungen legen nahe, dass das krankheitsfreie Überleben insbesondere bei jüngeren Patienten erhöht wurde: So zeigte eine weitere Metaanalyse, in der individuelle Patientendaten aus drei Studien gepoolt wurden, einen signifikanten Vorteil für ein krankheitsfreies Überleben für Patienten unter 60 Jahren (HR 0,77; 95-%-KI: [0,62; 0,96]; p = 0,02) (23). Zusammenfassend ist die Hinzunahme von Oxaliplatin während der neoadjuvanten Radiochemotherapie also kein Standard, kann unseres Erachtens jedoch insbesondere bei jüngeren Patienten erwogen werden.
Totale neoadjuvante Therapie
Die Tatsache, dass eine relevante Prognoseverbesserung weder durch Intensivierung der neoadjuvanten Radiochemotherapie mit Oxaliplatin erreicht wurde noch für eine adjuvante Chemotherapie per se belegt ist, zeigt, dass neue Wege in der perioperativen Therapie beschritten werden müssen. Erfolgversprechend in diesem Kontext ist die sogenannte „totale neoadjuvante Therapie“ (TNT). Hierunter wird die Ergänzung der neoadjuvanten Radio(chemo)therapie durch eine zusätzliche Oxaliplatin-haltige Chemotherapie verstanden. Sie kann vor der Radio(chemo)therapie verabreicht werden (Induktionstherapie) oder danach (Konsolidierungstherapie) (17, 18, 19, 20, 21). Durch die TNT kann einerseits erreicht werden, dass eine optimierte Chemotherapie durch bessere Verträglichkeit vollständig appliziert wird, ohne dabei die chirurgische Morbidität zu erhöhen. Andererseits können Mikrometastasen bereits zu einem frühen Zeitpunkt systemisch behandelt werden, wodurch sich möglicherweise das (krankheitsfreie) Überleben verbessern lässt. Zudem liegt die Rate an histopathologischen Komplettremissionen („pathological complete response“, pCR) in TNT-Konzepten bei circa 25–30 % (eTabelle 2). Bei der Aufarbeitung des Operationspräparates finden sich in solchen Fällen keine Tumorzellen mehr im Bereich des ehemaligen Tumorbettes beziehungsweise der Lymphknoten. Hieraus ergibt sich für eine relevante Anzahl an Patienten die mögliche Option einer „watch-and-wait“-Strategie.
Gemäß einer gemeinsamen Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO), Assoziation Chirurgische Onkologie (ACO) und Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie (ARO) sollte die TNT als präferierte neue Therapieoption bei Patienten mit einem lokal weit fortgeschrittenen Rektumkarzinom gelten, wobei die Radiotherapie entweder als Langzeit-Radiochemotherapie (mit Capecitabin oder infusionalem 5-FU) oder als Kurzzeitbestrahlung erfolgen kann (24). Aktuell werden beide TNT-Konzepte in der laufenden ACO/ARO/AIO-18.1-Studie verglichen (eGrafik a).
Deeskalation der Therapie
Primäre Resektion mit Verzicht auf eine neoadjuvante Therapie
Die generelle Empfehlung zur neoadjuvanten Therapie aller Rektumkarzinome im UICC-Stadium II und III (cT3/4 und/oder cN+) ist nicht unproblematisch, weil hier dem Nodalstatus eine entscheidende Rolle in der Indikationsstellung zukommt. Leider weisen aber sowohl die MRT als auch die Endosonografie erhebliche Schwächen in der Beurteilung der Lymphknoten auf (7, 8, 9, 10, 11, e21, e22, e23). Zudem ist die Kombination aus neoadjuvanter Therapie und Chirurgie mit einer potenziellen Verschlechterung funktioneller Langzeitergebnisse assoziiert, unter anderem durch Fibroseinduktion (e24, e25, e26, e27, e28, e29). Zu den typischen Nebenwirkungen oder Folgeerscheinungen der Radiochemotherapie zählen beispielsweise (schmerzhafte) Proktitiden, akute und chronische Durchfälle, lokale Hautreaktionen, Knochenmarksdepression mit systemischen Infekten sowie langfristig Polyneuropathien oder Schädigung vegetativer Nerven des kleinen Beckens. Konsequenterweise wird daher überprüft, unter bestimmten Voraussetzungen auf eine der beiden lokalen Therapiemodalitäten zu verzichten.
In der nichtrandomisierten MERCURY-Studie wurde erstmals eine MRT-basierte Einschätzung der extramuralen Infiltrationstiefe und des potenziell befallenen CRM („circumferential resection margin“, zirkumferentieller Resektionsrand) verwendet, um Patienten für eine primäre Operation unter Verzicht auf die Strahlentherapie zu selektionieren (25, 26). Nachfolgend wurden MRT-Kriterien für Patienten mit guter Prognose definiert. Dies beinhaltete unter anderem Karzinome ohne extramurale Veneninfiltration oder T3-Tumore im mittleren und oberen Rektumdrittel mit extramuraler Infiltrationstiefe < 5 mm (27). In der MERCURY-II-Studie wurde dann gezeigt, dass die MRT auch bei tiefsitzenden, nicht vorbehandelten Rektumkarzinomen eine relativ sichere Einschätzung der potenziellen chirurgischen Resektionsebene (negativer CRM) ermöglicht (28).
Auch in der OCUM-Studie, einer multizentrischen Beobachtungsstudie, wurde die MRT als Selektionkriterium für beziehungsweise gegen eine neoadjuvante Strahlentherapie eingesetzt (29, 30, e30, e31, e32). Eingeschlossen wurden Patienten mit einem Adenokarzinom des Rektums (cT2–4 cN−/+ cM0), wobei alle Lokalisationen inkludiert wurden. Bei bestimmten Risikofaktoren wurde eine neoadjuvante Radiochemotherapie indiziert (Gruppe mit hohem Risiko), nämlich bei cT4-Karzinomen, bei potenziell befallener mesorektaler Faszie (Abstand ≤ 1 mm) oder bei cT3-Karzinomen im unteren Rektumdrittel. Sowohl der Nodalstatus als auch die EMVI wurden nicht als Selektionskriterium berücksichtigt. Patienten in der Gruppe mit niedrigem Risiko wurden primär operiert, in der Regel offen-chirurgisch. Für die 527 Patienten mit primärer Resektion zeigte sich in 97,5 % der Fälle ein negativer histopathologischer zirkumferenzieller Resektionsrand (CRM) bei einer R0-Resektionsrate von 99,2 % (30). Bei einer medianen Nachbeobachtung von 61 Monaten betrug die 3-Jahres-Lokalrezidivrate 2,2 %, die Rate an Fernmetastasen 12,5 % (29).
Zusammenfassend weisen diese Daten darauf hin, dass nicht alle Patienten mit einem Rektumkarzinom im UICC-Stadium II/III (mittleres und unteres Drittel) einer neoadjuvanten Strahlentherapie zugeführt werden müssen. Basierend auf MRT-definierten Selektionskriterien gilt das zum Beispiel für folgende Situationen (3, 9, 11, 31) (Grafik 2): cT3a/b cN0 CRM− EMVI− (mittleres Drittel) oder cT1/2 CRM− EMVI− mit bildgebend fraglichem Lymphknotenbefall (unteres und mittleres Drittel). Von zentraler Bedeutung und unabdingbare Voraussetzung für ein solches Vorgehen ist eine adäquate Qualitätssicherung mit spezialisierter radiologischer und chirurgischer Expertise.
Idealerweise sollte eine Validierung solcher Strategien im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen, zum Beispiel der laufenden ACO/ARO/AIO-18.2-Studie (eGrafik b). Diese untersucht, ob bei Patienten mit einem niedrigen Lokalrezidivrisiko oder mit einem Karzinom im oberen Rektumdrittel eine neoadjuvante Chemotherapie zu einem verbesserten krankheitsfreien Überleben führt.
„watch-and-wait“-Strategie mit Verzicht auf die chirurgische Resektion
Wie bereits ausgeführt, wird die Lebensqualität im Kontext einer multimodalen Therapie sowohl durch die Nebenwirkungen und Langzeitfolgen der Radio- sowie Chemotherapie als auch der chirurgischen Resektion beeinflusst (e24, e25, e26, e27, e28, e29). Zu den typischen chirurgischen Komplikationen beziehungsweise Folgeerscheinungen einer Rektumresektion zählen zum Beispiel: Anastomoseninsuffizienz (circa 10–20 %), Wundinfektion (circa 5–10 %), Einschränkung der Blasen-, Sexual- oder Schließmuskelfunktion beziehungsweise Notwendigkeit einer Stuhldeviation (temporär im Rahmen einer TME beziehungsweise dauerhaft bei Exstirpation). Zudem leiden mehr als die Hälfte aller Patienten nach einer Rektumresektion an einer Funktionsstörung, die als Postresektionssyndrom („low anterior resection“-Syndrome, [LARS]) bezeichnet wird (e28, e29, e33, e34). Klinische Merkmale sind unter anderem eingeschränkte Kontinenz, Stuhldrang und häufige Stuhlentleerungen. Allerdings entwickeln circa ein Drittel der Patienten, die mittels neoadjuvanter Therapie behandelt werden, auch ohne chirurgische Resektion eine solche Funktionsstörung (e35).
In den letzten Jahren ist daher die Überlegung in den Vordergrund gerückt, im Falle einer klinischen Komplettremission („clinical complete response“, cCR) nach neoadjuvanter Therapie auf die onkologische Resektion zu verzichten und die entsprechenden Patienten stattdessen sehr engmaschig und langfristig zu kontrollieren (sogenannte organerhaltende „watch-and-wait“-Strategie). Insbesondere durch die beschriebene TNT wird die Diskussion um ein organerhaltendes Vorgehen intensiv geführt, da hierdurch pCR-Raten in einer Größenordnung von 25–30 % beschrieben werden (17, 18, 19, 20). Folglich kommen (theoretisch) bis zu ein Drittel aller Patienten, die in einem TNT-Konzept behandelt werden, für eine potenzielle „watch-and-wait“-Strategie infrage.
Die brasilianische Gruppe um Habr-Gama hat bereits im Jahre 2004 die retrospektiven Langzeitergebnisse von 71 Patienten publiziert, die im Rahmen eines „watch-and-wait“-Konzeptes behandelt wurden (32). Nach einem medianen Beobachtungszeitraum von knapp fünf Jahren entwickelten zwei Patienten ein erneutes lokales Tumorwachstum („local regrowth“) und drei Patienten Fernmetastasen. Die niederländische Arbeitsgruppe um Maas und Kollegen berichtete 2011 dann über ihre prospektiven Ergebnisse von insgesamt 21 Patienten (33). Hier zeigte sich nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 25 Monaten ein erneutes lokales Tumorwachstum, welches einer kurativen chirurgischen Resektion zugänglich war.
In den letzten Jahren wurden mehrere Übersichtsarbeiten beziehungsweise Metaanalysen zu dieser Thematik veröffentlicht (e36, e37, e38, e39). Auch wenn die zugrunde liegenden Studien ein selektioniertes und sehr heterogenes Patientenkollektiv darstellen, so deuten diese Arbeiten darauf hin, dass die meisten Patienten mit cCR nach neoadjuvanter Therapie kein erneutes lokales Tumorwachstum entwickeln, und dass ein Tumorrückfall in der Mehrzahl der Fälle sekundär kurativ operiert werden kann. In der Auswertung einer internationalen multizentrischen Registerstudie zeigte sich bei 880 Patienten nach einer medianen Nachbeobachtung von knapp drei Jahren eine kumulative 2-Jahres-Inzidenz für ein erneutes lokales Tumorwachstum von 25,2 %, wobei die Mehrzahl aller Rezidive (88 %) in den ersten beiden Jahren diagnostiziert wurde (e40). Die anfängliche Sorge, dass Patienten in einer „watch-and-wait“-Strategie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Fernmetastasen aufweisen (e40, e41), scheint sich gemäß einer aktuellen Übersichtsarbeit nicht zu bestätigen (e39). Auch in der kürzlich publizierten OPRA-Studie, in der Patienten mit einem Rektumkarzinom nach Randomisation in einen von zwei TNT-Armen in Abhängigkeit vom Tumoransprechen entweder onkologisch operiert wurden oder in eine „watch-and-wait“-Strategie überführt wurden, zeigte sich kein negativer Einfluss auf die Langzeitergebnisse (21).
Auch wenn dieses Thema weiterhin kontrovers diskutiert wird (34, 35, 36, 37, 38, 39, e42), so stellt die „watch-and-wait“-Strategie bei cCR nach neoadjuvanter Therapie ein innovatives Konzept dar, vor allem natürlich für Patienten, bei denen aufgrund der Tumorlokalisation keine Schließmuskel-erhaltende Resektion möglich wäre. Unabdingbar für ein solches Vorgehen ist eine sorgfältige Selektion der Patienten mit Bereitschaft zur regelmäßigen engmaschigen Nachsorge (verlässliche Adhärenz). Die Nachsorgeempfehlungen einer internationalen Experten-Konsens-Stellungnahme sind in eTabelle 4 dargestellt (37). Von entscheidender Bedeutung ist zudem eine ausgewiesene chirurgisch-endoskopische beziehungsweise radiologische Expertise. Sehr hilfreich in diesem Kontext wäre natürlich die Implementierung molekularer Biomarker (e43, e44, e45, e46). Gemäß einer gemeinsamen Stellungnahme der AIO, ACO und ARO sollte bei geeigneten Patienten eine „watch-and-wait“-Strategie als mögliche Vorgehensweise im multidisziplinären Team und natürlich mit den betroffenen Patienten selbst kritisch diskutiert werden (40). Zudem wird das organerhaltende Vorgehen nach Erreichen einer cCR nach TNT aktuell in der laufenden ACO/ARO/AIO-18.1-Studie prospektiv untersucht (eGrafik a).
Resümee und Ausblick
Die Therapie des Rektumkarzinoms gilt heutzutage als Paradebeispiel für einen interdisziplinären, multimodalen Behandlungsansatz. Während in der Vergangenheit vor allem die Verbesserung der onkologischen Langzeitergebnisse im Vordergrund stand, richtet sich der Fokus nun zunehmend auch auf die Lebensqualität und die funktionellen Aspekte der verschiedenen Therapiemodalitäten. Um potenziell innovative Konzepte wie die TNT oder die organerhaltende „watch-and-wait“-Strategie abschließend beurteilen zu können, sollten geeignete Patienten im Rahmen kontrollierter klinischer Studien behandelt werden.
Inzidenz
Ungefähr 30 Prozent der kolorektalen Karzinome sind im Rektum lokalisiert, was für Deutschland circa 18 000 Neuerkrankungen pro Jahr bedeutet.
Interdisziplinarität
Aufgrund der Komplexität der Erkrankung gilt die Therapie des Rektumkarzinoms als Paradebeispiel für einen interdisziplinären, multimodalen Behandlungsansatz.
Lokale prätherapeutische Diagnostik
Sie sollte standardmäßig eine rektal-digitale Untersuchung, eine starre Rektoskopie, eine komplette Koloskopie sowie eine MRT des Beckens beinhalten.
Magnetresonanztomografie
Die MRT ist durch die Darstellung der anatomischen Strukturen im kleinen Becken, vor allem des mesorektalen Fettgewebes und der Lagebeziehung des Tumors zur mesorektalen Faszie, von zentraler Bedeutung für die Therapieplanung.
Tumorlokalisation und Therapieplanung
Für die Therapie ist es entscheidend, ob der Tumor im oberen (12 cm–16 cm), mittleren (6 cm–< 12 cm) oder unteren Rektumdrittel (< 6 cm) lokalisiert ist.
Lokale Exzision
Bei Vorliegen einer „low-risk“-Situation kann beim T1-Karzinom eine lokale Exzision erfolgen.
Prinzipien einer onkologischen Resektion
Eine onkologische Rektumresektion beinhaltet die Entfernung des Primarius sowie des Lymphknotenabflussgebietes unter Einhaltung adäquater Sicherheitsabstände.
TME versus PME
Im Falle einer onkologischen Resektion erfolgt bei Karzinomen im unteren und mittleren Rektumdrittel in der Regel eine totale mesorektale Exzision (TME), im oberen Rektumdrittel kann eine partielle mesorektale Exzision (PME) erfolgen.
Chirurgische Resektionstechniken
Bei entsprechender chirurgischer Expertise und adäquater Selektion der Patienten kann eine onkologische Rektumresektion offen-chirurgisch oder minimal-invasiv durchgeführt werden.
Oberes Rektumdrittel
Bei Karzinomen im oberen Rektumdrittel erfolgt im Regelfall eine primäre Resektion. Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie richtet sich nach den Empfehlungen zum Kolonkarzinom.
Posttherapeutische Funktionsstörungen
Posttherapeutische Funktionsstörungen sind häufig und können sowohl durch die neoadjuvante Therapie als auch die Operation verursacht werden.
Mesorektale Faszie und neoadjuvante Therapie
Ein wesentlicher Parameter für die Indikation zur neoadjuvanten Therapie ist eine enge Lagebeziehung des Tumors zur mesorektalen Faszie.
Neoadjuvante Strahlentherapie
Bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel führen sowohl die neoadjuvante Langzeit-Radiochemotherapie als auch die Kurzzeit-Bestrahlung zu einer signifikanten Reduktion der lokoregionalen Rezidivrate.
Adjuvante Therapie nach neoadjuvanter Therapie
Aktuell gibt es weder für noch gegen eine adjuvante Chemotherapie nach neoadjuvanter Therapie und chirurgischer Resektion eine klare Empfehlung.
Totale neoadjuvante Therapie
Die TNT bezeichnet die Ergänzung der neoadjuvanten Radio- beziehungsweise Radiochemotherapie um eine zusätzliche neoadjuvante Systemtherapie.
Einsatz der TNT
Gemäß aktueller Empfehlungen sollte die TNT bei Patienten mit einem lokal weit fortgeschrittenem Rektumkarzinom eingesetzt werden.
Komplettremission nach neoadjuvanter Therapie
Aktuell wird überprüft, ob bei klinischer Komplettremission (cCR) nach neoadjuvanter Therapie auf eine chirurgische Resektion verzichtet werden kann (organerhaltende „watch-and-wait“-Strategie).
Interessenkonflikt
Die Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 03.03.2022, revidierte Fassung angenommen: 14.06.2022
Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Marian Grade
Universitätsmedizin Göttingen
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie
Robert-Koch-Strasse 40, 37075 Göttingen
marian.grade@med.uni-goettingen.de
Zitierweise
Ghadimi M, Rödel C, Hofheinz R, Flebbe H, Grade M: Multimodal treatment of rectal cancer. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 570–80. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0254
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/m2022.0254 oder über QR-Code
Klinik für Strahlentherapie und Onkologie, Universitätsklinik Frankfurt am Main: Prof. Dr. med. Claus Rödel
III. Medizinische Klinik für Hämatologie und Onkologie, Universitätsmedizin Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg: Prof. Dr. med. Ralf Hofheinz
| 1. | Smith JJ, Garcia-Aguilar J: Advances and challenges in treatment of locally advanced rectal cancer. J Clin Oncol 2015; 33: 1797–808 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
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