MEDIZIN: Übersichtsarbeit
Behandlung des malignen Pleuraergusses durch dauerhafte, getunnelte Pleurakatheter
The treatment of malignant pleural effusion with permanent indwelling pleural catheters
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Hintergrund: In Deutschland entwickeln jährlich etwa 40 000–60 000 Menschen einen malignen Pleuraerguss (MPE). Am häufigsten ist dies auf ein Lungen- oder Mammakarzinom zurückzuführen. Patienten mit einer Pleurakarzinose haben eine mittlere Überlebenszeit von vier Monaten.
Methode: Wir untersuchten die Versorgungssituation des getunnelten Pleurakatheters („indwelling pleural catheter“, IPC) versus Talkum-Pleurodese (TP) in Deutschland auf der Basis von Registerdaten (Statistisches Bundesamt, Pleuratumor-Register der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie, IPC-Register der Firma ewimed). Darüber hinaus führten wir eine selektive Literaturübersicht zu IPC und TP durch.
Ergebnisse: Die Symptome der Dyspnoe und des thorakalen Druckgefühls bestimmen die Therapienotwendigkeit bei malignem Pleuraerguss. Sowohl Talkum-Pleurodese als auch „indwelling pleural catheter“ sind effektive Behandlungsoptionen bei MPE. Beide therapeutischen Verfahren sind in Bezug auf Dyspnoe, postinterventionelle Lebensqualität und Komplikationsraten als gleichwertig in der Behandlung eines MPE anzusehen. Die Rate einer erfolgreichen Pleurodese ist nach TP höher als bei IPC (relatives Risiko: 1,56; 95-%-Konfidenzintervall: [1,26; 1,92]; p < 0,0001); die stationäre Liegezeit ist für Patientinnen und Patienten bei IPC um etwas mehr als zwei Tage kürzer als bei TP. Das Überleben der Patienten mit MPE wird nicht durch das therapeutische Verfahren bestimmt.
Schlussfolgerung: Die Indikation zu IPC und TP müssen individuell für den Patienten anhand des Allgemeinzustands, der Symptomatik, des klinischen Bilds („trapped lung“) und der Prognose gestellt werden.
Der Pleuraerguss (PE) – die pathologische Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum – ist ein ubiquitäres Krankheitsbild. Für Deutschland rechnet man mit einer jährlichen Inzidenz von 400 000–500 000 (1). Bei nichtmalignen Pleuraergüssen im Rahmen von Herz-, Nieren- und/oder Leberinsuffizienz stehen eine initiale diagnostische Punktion für laborchemische, zytologische und mikrobiologische Untersuchungen sowie die nachfolgende konservative, internistische Therapie (Diurese) im Vordergrund. Die mehrfache Pleurapunktion oder der Einsatz eines implantierbaren dauerhaften, getunnelten Pleurakatheters („indwelling pleural catheter“, IPC) sind bei einem Transsudat aufgrund des meist guten Ansprechens auf die Diurese Ausnahmen.
Ein maligner Pleuraerguss (MPE) ist in 42–77 % der Fälle Ursache eines exsudativen PE (2). Das Vorhandensein eines MPE gilt als Zeichen eines fortgeschrittenen beziehungsweise generalisierten Tumorstadiums (3). Die Inzidenz des MPE wird mit circa 500–700 Fällen pro 1 Million Einwohnerinnen und Einwohner angeben, sodass in Deutschland mit 40 000–60 000 Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen ist (4, 5). Die häufigsten Primärerkrankungen sind dabei das Lungen- und das Mammakarzinom. Die Prognose von Patientinnen und Patienten mit einer Pleurakarzinose ist mit einem mittleren Überleben von circa vier Monaten und einer 1-Jahres-Überlebensrate von circa 18 % deutlich eingeschränkt (6). Bei Patienten mit MPE und Dyspnoe steht die schnelle, symptombezogene Therapie im Vordergrund (7). Einmalige oder auch wiederholte Pleurapunktionen sind beim MPE nur selten erfolgreich, da der Erguss durch die bestehende Pleurakarzinose immer wieder produziert beziehungsweise die Resorption durch tumorbedingte Obstruktion der pleuralen Lymphkanäle gestört ist (8). Eine rasche Symptomkontrolle wird daher nur durch ein Ablassen des MPE kombiniert mit einer Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura) oder durch das kontinuierliche Ablassen des MPE erreicht (9). Die European Respiratory Society (ERS) und die European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) haben sowohl die Talkum-Pleurodese (TP) als auch den IPC als effektive Therapieoptionen bei MPE definiert (10).
Der vorliegende Artikel stellt auf Basis von Registerdaten (Statistisches Bundesamt, Pleuratumor-Register der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie [DGT], IPC-Register der Firma ewimed) die Versorgungssituation der Patienten mit IPC in Deutschland dar und erarbeitet Therapieempfehlungen im Vergleich zu TP.
Datenlage des Statistischen Bundesamts
Für das Jahr 2020 verzeichnet das Statistische Bundesamt für den stationären Bereich 29 167 Patienten mit einer Intervention bei Haupt- beziehungsweise Nebendiagnose J90 (Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert) oder J91 (Pleuraerguss, bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) (eMethodenteil). In Deutschland erhalten somit circa 7 % der stationär behandelten Patienten eine Intervention in Form einer Katheterimplantation (n = 24 577), einer thorakoskopischen TP (n = 3 949) beziehungsweise einer Kombination aus thorakoskopischer TP und IPC (n = 641) (Tabelle 1); die Erfassung und Behandlung der meisten PE erfolgt ambulant.
Eine maligne Grunderkrankung (MPE) bei Patienten mit einem IPC wurde nur in 20,8 % registriert. Der geringe Anteil an einer malignen Grunderkrankung und auch der hohe Anteil an einer notfallmäßigen Implantation (56,1 %) in der IPC-Gruppe lassen vermuten, dass in vielen Fällen trotz Kodierung eines IPC (Operationen- und Prozedurenschlüssel [OPS]: 8-144.1) ein nichtgetunnelter, temporärer Pleurakatheter zum Beispiel im Rahmen einer internistischen oder intensivmedizinischen Behandlung eingelegt wurde. Untermauert wird diese Vermutung durch die Tatsache, dass die Patienten zu über 60 % in nichtchirurgischen Abteilungen versorgt wurden.
Der Anteil an MPE ist bei den Patienten mit alleiniger thorakoskopischer TP (OPS: 5-345.5) und auch in Kombination mit IPC (OPS: 8-144.1) laut Statistischem Bundesamt deutlich höher (63,3 % beziehungsweise 62,6 %) als in der Gruppe mit alleiniger IPC-Einlage (20,8 %) (Tabelle 1).
Indikationen zur Thorakoskopie versus IPC
Zur Indikation einer Thorakoskopie oder Anlage eines IPC kommt es im Verlauf der Diagnostik und Therapie eines MPE (Grafik). Bei maligner Grunderkrankung sollte eine Thorakoskopie nur indiziert sein, wenn bisher kein histopathologischer Nachweis einer Pleurakarzinose vorhanden ist und der Patient einen guten Allgemeinzustand mit guter Prognose aufweist. Es sollte nach der initialen Pleurapunktion im Thoraxröntgenbild kein Nachweis für eine gefesselte Lunge („trapped lung“) bestehen. Bei einer gefesselten Lunge hat sich durch die ergussbedingte Lungenkompression eine dicke Narbenplatte/Schwarte auf der viszeralen Pleura ausgebildet, die eine Expansion der Lunge nach Ergussabnahme nicht mehr ermöglicht. Eine TP kann nur erfolgreich sein, wenn die viszerale die parietale Pleura erreicht. Bei MPE und gefesselter Lunge sollte keine umfangreiche, meist frustrane und mit einer hohen Komplikationsrate verbundene Abpräparation der Narbenplatte/Schwarte (Dekortikation) zur besseren Entfaltung der Lunge erfolgen.
Bei maligner Grunderkrankung und/oder Nachweis maligner Zellen im Pleurapunktat (= MPE) liegt nur wenig Evidenz vor, ab welcher Ergussmenge die Empfehlung zur erneuten Punktion vorhanden ist beziehungsweise wie häufig man die Ergusspunktion wiederholen sollte. Die Indikation zur Pleurapunktion bei MPE besteht vor allem bei Symptomen (Dyspnoe, thorakales Druckgefühl); die Indikation zur wiederholten Pleurapunktion, wenn sich die Symptome durch die Punktion verbessern. Eine wiederholte therapeutische Pleurapunktion kann auch bei Patienten mit langsamer Flüssigkeitsansammlung und Patienten mit sehr kurzer Lebenserwartung oder schlechtem Leistungsstatus vorgenommen werden (11). Sonst sollte bei rezidivierendem, symptomatischem PE auf mehrmaliges Punktieren des Ergusses verzichtet werden, da durch die zeitliche Verzögerung die Gefahr der Ausbildung einer gefesselten Lunge besteht und das Infektionsrisiko steigt. Aus eigenen Erfahrungen empfehlen wir die Durchführung von maximal 2–3 Pleurapunktionen. Dies deckt sich auch mit den Daten aus dem IPC-Register, wo die durchschnittliche Punktionsrate vor IPC-Anlage im Jahr 2021 bei 1,5 lag (2011 noch bei 3,8).
Bei der therapeutischen Entscheidung für oder gegen die Implantation eines IPC müssen immer auch die Prognose des Patienten, seine Lebensqualität und der Patientenwunsch berücksichtigt werden (8). Eine kürzere Hospitalisierung kann ein weiteres Argument für den IPC sein (12).
Die Indikationsstellung zur Implantation eines IPC erfolgt vor allem durch Onkologen, Thoraxchirurgen und Pneumologen. Die am häufigsten registrierten Grunderkrankungen sind das Lungen- und das Mammakarzinom (Tabelle 2).
Implantation des getunnelten Pleurakatheters
Nach sonografischer Lokalisation der Punktionsstelle (6. oder 7. Interkostalraum in der vorderen/mittleren Axillarlinie) und Lokalanästhesie erfolgt die Pleurapunktion in Seldinger-Technik mit Einlage einer Schleuse. Nach Setzen einer zweiten Stichinzision (circa 10 cm ventral der ersten Punktionsstelle) erfolgt das subkutane Tunneln zwischen den beiden Inzisionen und das Einführen des Katheterendes über die Schleuse in die Pleurahöhle. Die Fixation des Katheters erfolgt mit einer Naht. Die Durchführung der Implantation dauert etwa 10–20 Minuten.
Die Implantation eines IPC bei Pleuraerguss im Rahmen einer stationären Behandlung wurde in Deutschland im Jahr 2020 am häufigsten durch die Fachabteilungen für Innere Medizin (62,5 %) durchgeführt. Die Implantation des IPC bei malignem Pleuraerguss (IPC-Register) erfolgte hauptsächlich durch Thoraxchirurgen (68 %) (Tabelle 2).
Thorakoskopische Talkum-Pleurodese versus Implantation des getunnelten Pleurakatheters
Im Pleuratumorregister der DGT wurden von Januar 2015 bis Dezember 2021 insgesamt 387 thorakoskopische TP und 191 IPC-Implantationen bei primärem Pleuratumor (malignes Pleuramesotheliom – circa 25 %) und sekundärer Pleurakarzinose (circa 75 %) dokumentiert (Tabelle 3). Im Gegensatz zu den Daten des Statistischen Bundesamtes liegt im Pleuratumorregister der DGT der Anteil der Patienten, die mit einem IPC bei MPE versorgt wurden (33 %, 191/578), deutlich unter dem Anteil der Patienten mit thorakoskopischer TP (67 %, 387/578). Gründe dafür sind häufig der noch ausstehende Nachweis einer Pleurakarzinose beziehungsweise die Aussicht auf eine erfolgreiche TP und damit gegebenenfalls der Verzicht auf einen IPC (Grafik). Die bei weitem meisten Patienten (98 %) wurden elektiv in die Thoraxchirurgie eingewiesen (Tabelle 3). Die Geschlechts- und Altersverteilung entspricht im Wesentlichen den entsprechenden Angaben beim Statistischen Bundesamt und im IPC-Register. Auffällig ist der deutliche Unterschied beim Karnofsky-Index zwischen den Gruppen der Patienten mit IPC und mit TP, mit einer deutlich schlechteren, symptombezogenen Einschränkung der Aktivität in der IPC-Patientengruppe (Tabelle 3). Der ECOG-Status (ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group) sowie die Prognose des Patienten spielen in der Festlegung Behandlung mit IPC oder TP eine wichtige Rolle. Der längere postoperative Aufenthalt in der Gruppe mit thorakoskopischer TP (Mittel: 8,8 Tage) ist durch die Notwendigkeit der Einlage einer Thoraxdrainage begründet, die postoperativ bei Nachlassen der Ergussmenge und ausgedehnter Lunge wieder entfernt wird. Anders beim IPC: Hier kann der Patient nach der Implantation deutlich schneller nach Hause entlassen werden (postoperativer Aufenthalt im Mittel 4,5 Tage) und die regelmäßige Ergussentleerung erfolgt ambulant (Tabelle 3). Auch in zwei Metaanalysen konnte gezeigt werden, dass der stationäre Aufenthalt für Patienten mit IPC-Versorgung deutlich kürzer war verglichen mit Patienten nach TP (13, 14). So wiesen Yeung et al. für die IPC-Gruppe einen etwas mehr als zwei Tage kürzeren Krankenhausaufenthalt („weighted mean difference“ [WMD]: 2,19 Tage; 95-%-Konfidenzintervall: [0,70; 3,67]) im Vergleich zur TP-Gruppe nach (14).
Die postoperativen Komplikationsraten sind bei den von uns chirurgisch versorgten Patienten (Tabelle 3) wie auch in Metaanalysen zwischen den beiden Behandlungskonzepten (IPC versus TP) nicht unterschiedlich (13, 14) . Die 30-Tage-Letalität der Patienten mit IPC ist mit 12,3 % deutlich erhöht im Vergleich zu den Patienten mit thorakoskopischer TP (5,4 %). Da die 30-Tage-Letalität im Wesentlichen durch die maligne Grunderkrankung bestimmt war, besteht die Frage, ob man die Indikation zum IPC zu spät gestellt hat und andere palliative Verfahren, wie die Pleurapunktion oder „best supportive care“ (BSC), besser indiziert gewesen wären.
Langzeitverlauf
Im Langzeitverlauf stellt sich bei einem Teil der Patienten mit IPC eine spontane Pleurodese mit Ausbleiben eines erneuten PE ein. In einer randomisierten klinischen Studie (ASAP-Studie) von Wahidi et al. wurde gezeigt, dass die komplette oder partielle Pleurodeserate (primärer Endpunkt) mit täglicher Drainage bei 47 % und mit zweitägiger Drainage bei 24 % (p = 0,003) lag (15). Auch die Zeit bis zur Pleurodese (sekundärer Endpunkt) war bei täglicher (Median: 54 Tage) im Vergleich zu zweitägiger Abnahme (Median: 90 Tage) deutlich (p = 0,005) kürzer (15). Wiederholte Drainageabnahmen können eine Pleuraentzündung verursachen und die lokale Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen induzieren, was anschließend zu einer Fibrinbildung im MPE führen kann (16).
Die Ergebnisse der ASAP-Studie konnten durch die ebenfalls randomisierte AMPLE-2 Studie bestätigt werden. Hier führte die tägliche Drainage verglichen mit der symptomatischen Drainage zu einer Steigerung der Pleurodeserate (sekundärer Endpunkt) von 11 % auf 37 % nach 60 Tagen Therapie (17).
In einer Metaanalyse konnte nachgewiesen werden, dass die Pleurodeseraten durch TP (87,95 %) deutlich (relatives Risiko [RR]: 1,56 [1,26; 1,92]; p < 0,0001) über denen des IPC liegen (56,41 %) (18). Die Applikation von Talkum als Suspension über einen IPC erhöht die Pleurodeserate. So konnte in einer randomisierten Studie aufgezeigt werden, dass die Pleurodeserate nach 35 Tagen im Talkumarm mit 43 % deutlich über der im Placeboarm mit 23 % lag (Hazard Ratio: 2,20 [1,23; 3,92]; p = 0,008) (19).
Wichtiger als die Pleurodese ist die Lebensqualität der Patienten mit MPE bei meist palliativer Situation. Wang et al. haben in ihrer metaanalytischen Untersuchung zur Lebensqualität keinen offensichtlichen Unterschied zwischen IPC und TP erfasst (WMD: 1,50 [−3,80; 0,80], p = 0,20) (18). Iyer et al. und Yeung et al. konnten in ihren Metaanalysen nachweisen, dass hinsichtlich der Hauptsymptomatik Dyspnoe auch kein Unterschied zwischen thorakoskopischer TP und IPC feststellbar ist (13, 14).
Die Bedeutung von Komplikationen inklusive Infektionen nach IPC variiert in den Studien auf Grund kleiner Fallzahlen erheblich. In einer Metaanalyse von Patil et al. betrug die geschätzte durchschnittliche Rate aller IPC-Komplikationen 17,2 %, wobei zu den großen Komplikationen Empyeme 2,3 %, lokale Infekte 2,0 %, Dislokationen 1,3 %, Leckagen 1,3 % und Pneumothoraces 1,2 % zählten (20). In einer großen multizentrischen, retrospektiven Studie wurde eine pleurale Infektionsrate von 4,9 % für den IPC erhoben, wobei in 94 % der Fälle die Infektion durch alleinige Antibiotikatherapie erfolgreich behandelt werden konnte (21). Bei den meisten Patienten war bei lokaler Infektion des IPC eine Entfernung nicht notwendig (22). In einer multizentrischen Studie konnte auch kein erhöhtes Infektionsrisiko für Patienten mit antineoplastischer Therapie bei IPC wegen eines MPE festgestellt werden, sodass eine Chemotherapie keine Kontraindikation für einen IPC darstellt (23). Gepoolte Ergebnisse zeigten ein höhere lokale Infektion mit IPC als mit chemischer Pleurodese (6,9 % versus 0,5 %; RR: 5,83 [1,56; 21,87]) (13).
Frost et al. konnten in einer retrospektiven Studie mit 395 Patienten mit IPC bei MPE eine mediane Verweildauer des Katheters von 1,2 Monaten feststellen (24). Die Verweildauer des IPC wird bestimmt durch den Tod beziehungsweise die Entfernung des IPC bei Pleurodese oder Infektion. Im klinischen Alltag besteht ein Drainagematerialverbrauch für IPC-Patienten mit einem MPE im Median von 91 Tagen und für Patienten mit nichtmalignem PE von 104 Tagen (im Jahr 2020 laut IPC-Register). Die IPC-Entfernungsraten liegen in der Literatur bei bis zu 36 % (25).
Zum Langzeitüberleben von Patienten mit einem IPC liegen nur wenige Daten vor. In einer randomisierten Studie (TIME2) betrug die mediane Überlebenszeit 200 Tage (Interquartilsabstand [IQR]: 39–392 Tage) in der TP-Gruppe und 153 Tage (IQR: 73–288 Tage) in der IPC-Gruppe ohne statistisch signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit bis zu einem Jahr bei einem Unterschied von −0,8 Monaten [−2,4; 0,8]; p = 0,32) (26). Im klinischen Alltag werden bei befundabhängiger Indikation (Grafik) Patienten mit einem IPC in den meisten Fällen schlechtere Überlebenszeiten besitzen, da ein eingeschränkter ECOG-Wert, eine eingeschränkte Prognose sowie eine gefesselte Lunge als Zeichen einer fortgeschrittenen Pleurakarzinose/MPE Indikationen für den IPC sind. Eine Risikoabschätzung des Überlebens kann mittels LENT-Score vorgenommen werden (27). In zwei großen Metaanalysen sind keine Unterschiede im Überleben von Patienten mit TP versus IPC nachweisbar gewesen (13, 18).
Fazit
Bei Patienten mit MPE steht die effektive Symptombehandlung mit möglichst kurzer Krankenhausaufenthaltszeit im Fokus. Der IPC erfüllt diese Ziele, was sich auch in den Leitlinien der American Thoracic Society und deren europäischer Pendants (European Respiratory Society/British Thoracic Society) widerspiegelt (28).
- Der IPC und die thorakoskopische TP sind hinsichtlich der symptomatischen Behandlung eines MPE und der Lebensqualität vergleichbar.
- Die Behandlungsentscheidung muss individuell in Abhängigkeit von der Überlebensprognose, vom Allgemeinzustand, von den anatomischen Gegebenheiten („trapped lung“) und vom Patientenwunsch getroffen werden.
- Für Patienten mit MPE und hohem ECOG-Indexwert bei begrenztem Überleben ist der IPC die bevorzugte Behandlungsoption; auf vorherige mehrfache Pleurapunktionen und gegebenenfalls TP-Versuche sollte verzichtet werden.
- Bei symptomatischen MPE-Patienten mit einer gefesselten Lunge ist der IPC die Therapie der Wahl.
- Eine Chemotherapie stellt im Allgemeinen keine Kontraindikation für einen IPC dar.
- Eine Pleurodese unter IPC ist möglich und kann durch tägliches Abnehmen des Ergusses und gegebenenfalls Talkum gefördert werden, steht jedoch nicht im Vordergrund der Therapie.
- Als Komplikation des IPC steht die lokale Infektion im Vordergrund, die eine antibiotische und gegebenenfalls lokale Therapie (Spülung) notwendig macht. Die Entfernung des IPC ist selten indiziert.
- Das Überleben der Patienten mit MPE wird nicht durch das verwendete Therapieverfahren, sondern durch die Grunderkrankung bestimmt.
Interessenkonflikt
Prof. Hofmann war von 2019-2021 Präsident und ist seit 2021 Pastpräsident der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie.
Prof. Scheule bezieht Beratungshonorare von der Firma ewimed.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 07.03.2022, revidierte Fassung angenommen: 10.05.2022
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Stefan Hofmann
Abteilung für Thoraxchirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
hans-stefan.hofmann@ukr.de
Zitierweise
Hofmann HS, Scheule AM, Markowiak T, Ried M: The treatment of malignant pleural effusion with permanent indwelling pleural catheters. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 595–600. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0229
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eMethodenteil:
www.aerzteblatt.de/m2022.0229 oder über QR-Code
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Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 04.09.2023.
Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de
Medizinische Fakultät der Universität Tübingen: Prof. Dr. med. Albertus M. Scheule
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