Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis – eine häufig unterschätzte Gefahr

Im Jahr 2021 nutzten nach Schätzungen in Deutschland etwa 3,7 Millionen Personen zum Ausgleich einer Fehlsichtigkeit Kontaktlinsen, wovon etwa 45 % regelmäßig und 55 % gelegentlich Kontaktlinsen tragen (1, 2). In einer Umfrage aus dem Jahr 2005 gaben 81 % der Kontaktlinsenträgerinnen und -träger an, weiche Kontaktlinsen zu verwenden, wohingegen nur 12 % formstabile („harte“) Kontaktlinsen zur Korrektur ihrer Fehlsichtigkeit einsetzten, 7 % der Befragten machte keine Angaben (3). In den USA stieg die Zahl der Kontaktlinsenträger von 32 Millionen im Jahr 2002 auf 40,9 Millionen im Jahr 2014 (4).

Probleme mit den Augen durch langjähriges und häufiges Tragen von meist weichen Kontaktlinsen sind verhältnismäßig häufig. So werden abhängig vom Studiendesign von 23–94 % der Kontaktlinsenträger Unannehmlichkeiten oder Augenprobleme im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen angegeben (5). Weiterhin gab in einer Befragung von knapp 1 000 Kontaktlinsenträgern fast ein Drittel an, im Verlauf mindestens einmal wegen eines schmerzhaften roten Auges eine Ärztin oder einen Arzt aufgesucht zu haben (4). Andererseits ist das Tragen von Kontaktlinsen für 52–65 % der neu aufgetretenen Fälle einer mikrobiellen Keratitis verantwortlich (6). Das Risiko für eine mikrobielle Keratitis ist somit für Kontaktlinsenträger 80-mal höher als für Menschen, die keine Kontaktlinsen nutzen (7). Damit ist das Tragen von Kontaktlinsen neben Verletzungen der Hauptrisikofaktor für die Entstehung einer normalerweise seltenen mikrobiellen Keratitis. In beiden Fällen sind vermeidbare Faktoren für jeweils ein Drittel der beobachteten Hornhautinfektionen verantwortlich (7). So wird die Inzidenz einer Kontaktlinsen-assoziierten Keratitis auf 0,4 bis 4 pro 10 000 Kontaktlinsenträger für formstabile Kontaktlinsen, 2–4 pro 10 000 Kontaktlinsenträger für weiche Kontaktlinsen, die über Nacht abgenommen werden, und auf 20 pro 10 000 Kontaktlinsenträger für „Über-Nacht-Kontaktlinsen“ angegeben (8). Daneben existieren mehrere Faktoren beim Verwenden von Kontaktlinsen, die das Risiko für eine mikrobielle Keratitis erhöhen können (Tabelle 1).

Tabelle 1

Risikofaktoren für die Entwicklung einer mikrobiellen Keratitis beim Tragen von Kontaktlinsen

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In einer Umfrage unter fast 1 000 Kontaktlinsenträgern gab nur 1 % an, sich an alle Vorgaben der Kontaktlinsenhygiene und des Kontaktlinsentragens zu halten. In dieser Umfrage ließen 50 % der Befragten die Kontaktlinsen gelegentlich über Nacht auf den Augen, 55 % füllten die Desinfektionslösung nur auf, anstatt sie zu erneuern, 50 % verwendeten die Linsen und 82 % die Aufbewahrungsbehälter länger als empfohlen, 85 % gingen mit den Kontaktlinsen duschen und 61 % schwimmen, 35 % benutzten Leitungswasser zur Reinigung der Kontaktlinsen und 17 % bewahrten die Kontaktlinsen in Leitungswasser auf (4).

Die Kontaktlinsen-assoziierte mikrobielle Keratitis wird meistens durch Bakterien verursacht. Deutlich seltener, dafür aber mit häufig sehr viel schwerwiegenderem Verlauf, entstehen Infektionen durch Pilze oder Akanthamöben. Bei etwa 11–14 % der Betroffenen kommt es nach einer schweren bakteriellen Keratitis zu einer dauerhaften Visusminderung (16), während dies nach einer Akanthamöbenkeratitis bei 30 % der Betroffenen zu beobachten ist (17). Außerdem wird bei einer Akanthamöbenkeratitis im Verlauf bei mindestens 20 % eine Hornhauttransplantation notwendig, was bei einer Pilzkeratitis mit mindestens 30 % noch häufiger zu sein scheint (18). Diese notfallbedingte Transplantation, die sogenannte „Keratoplastik à chaud“, macht in den als „lower and middle income countries“ (LMIC) bezeichneten Ländern einen deutlich größeren Anteil an Hornhauttransplantationen als in den Industrienationen aus (19, 20).

In den USA gehen nach Schätzungen pro Jahr 1 Million Arztbesuche und 58 000 Notfallvorstellungen auf eine Kontaktlinsen-assoziierte Augenproblematik zurück (21). Das Risiko für einen Sehschärfenverlust durch das Tragen von Kontaktlinsen ist insgesamt jedoch niedrig und nicht höher als nach einer laserchirurgischen Korrektur einer Fehlsichtigkeit. So kommt es nach einer Laser-in-situ-Keratomileusis (Lasik) bei 66 von 100 000 behandelten Personen zu einer Sehschärfenminderung. Nach Schätzungen tritt ein vergleichbarer Verlust an Sehschärfe für Trägerinnen und Träger von weichen Tageskontaktlinsen nach einer Tragezeit von 103 Jahren auf (22).

An der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg wurden im Jahr 2021 insgesamt 35 Betroffene mit einer mikrobiellen, Kontaktlinsen-assoziierten Keratitis behandelt, wobei es sich um eine Selektion schwerwiegender Fälle handelt, die im Vorfeld von den niedergelassenen Augenärztinnen und -ärzten bereits erfolglos behandelt worden waren. 74 % dieser Patientinnen und Patienten konnten ambulant, 26 % mussten stationär behandelt werden. Von den stationär behandelten Patienten musste die Hälfte operativ versorgt werden (Tabelle 2).

Tabelle 2

Kontaktlinsen-assoziierte mikrobielle Keratitis an der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg im Jahr 2021

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eTabelle

Unterscheidungskriterien zwischen steriler Infiltration und mikrobieller Keratitis im Rahmen einer Kontaktlinsen-assoziierten Keratitis

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Pathogenese

Damit eine mikrobielle Keratitis entsteht, müssen stets mindestens zwei Voraussetzungen erfüllt sein. Zum einen muss eine Alteration beziehungsweise ein Defekt im Bereich der Epithelzellschicht der Hornhaut vorliegen und zum anderen muss eine ausreichende Menge an Erregern vor Ort sein. Für die Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis wird davon ausgegangen, dass die Erreger in entsprechender Anzahl mit der Kontaktlinse auf die Augenoberfläche gelangen. Um den Erreger nachzuweisen, sollten die Betroffenen daher bei Verdacht auf eine mikrobielle Keratitis immer auch die betreffende Kontaktlinse und den dazugehörigen Behälter zur Untersuchung mitbringen. Bei der Erregeranzucht von getragenen Kontaktlinsen im Labor zeigen sich sowohl Keime der Augenoberfläche wie auch Erreger aus dem wässrigen, vorwiegend gramnegativen Milieu (23). Dies bestätigt sich darin, dass Pseudomonas aeruginosa bei Weitem am häufigsten eine bakterielle, Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis verursacht (24). Pseudomonaden können an Kontaktlinsenmaterial anhaften (25) und unter den entsprechenden Bedingungen einen Biofilm, also eine schützende Schleimschicht mit teils sehr hoher Erregerkonzentration, bilden (26). Dieser Biofilm kann sowohl die immunologische Abwehr wie auch die antibiotische Wirkung abschwächen. Je länger sich eine Kontaktlinse nun auf der Augenoberfläche befindet, desto mehr können sich Zellabfallprodukte, Toxine und antigene Strukturen ansammeln (27), was ein infektiöses Geschehen begünstigen kann. Daneben kommt es durch das Tragen von Kontaktlinsen zu einem reduzierten Umsatz der kornealen Epithelzellen, sodass Bakterien und andere Erreger länger Zeit haben, an den Zellen anzuhaften und so die Epithelschicht zu durchdringen (28).

Eine weitere wichtige Rolle für die Erregerabwehr an der Augenoberfläche spielt der antimikrobiell wirkende Tränenfilm, durch den Fremdkörper und in gleicher Weise Erreger regelmäßig beim Blinzeln von der Augenoberfläche gewischt werden, was beim Tragen von Kontaktlinsen nicht mehr in gleichem Maße der Fall ist (29).

Klinik und Therapie

Die gesunde Augenhornhaut ist transparent, weil sie frei von Blut- und Lymphgefäßen ist. Nur im Randbereich, dem Hornhautlimbus, sind Blut- und Lymphgefäße zu finden. Diese Transparenz kann die Hornhaut aufgrund abweichender Immunreaktionen, auch „Immunprivileg“ genannt, stets aufrechterhalten: Ein spezifisches Zytokin- und Zellmilieu verhindert die Zerstörung von nicht regenerativen Geweben (30). Bei Irritationen der oberflächlichen Hornhautepithelzellen, etwa durch Kontaktlinsen, Verletzungen oder Erreger, beginnen die Epithelzellen Zytokine auszuschütten. Es kommt zu einer Einwanderung von Leukozyten, was sich klinisch als korneales Infiltrat zeigt (31). Klinisch wird zwischen einer Erosio (Fehlen der Epithelzellschicht bei intaktem kornealen Stroma ohne Infiltration), einem Hornhautulkus (Defekte im Epithel und zusätzlich dem darunterliegenden Stroma) und einem Hornhautinfiltrat (zelluläre Infiltration, verursacht durch Erreger oder Toxine bei intaktem oder fehlendem Epithel) unterschieden.

Bakterien verursachen in Europa mit Abstand die häufigsten Fälle einer mikrobiellen Keratitis. Infektionen mit Pilzen oder Akanthamöben sind dagegen sehr viel seltener. Im europäischen Raum wurden in 91–100 % Bakterien, in 3–7 % Pilze und in 1–5 % Akanthamöben als Erreger einer Kontaktlinsen-assoziierten Keratitis festgestellt (32). Aufgrund der heterogenen Krankheitsverläufe handelt es sich bei allen erwähnten Studien meist nicht um randomisierte kontrollierte Studien, sondern um Fallkontrollstudien (Evidenzlevel III) oder Beobachtungsstudien (Evidenzlevel IV).

Bakterielle Keratitis

Betroffene mit einer bakteriellen, Kontaktlinsen-assoziierten Keratitis entwickeln meist innerhalb weniger Tage Beschwerden, die in kurzer Zeit sehr stark zunehmen können. Wegen der Infiltration der Hornhaut kommt es rasch zu einer Visusminderung und zu einer charakteristischen starken Lichtempfindlichkeit. In der spaltlampenmikroskopischen Untersuchung findet man meist ein dichtes, weiß-gelbliches, umschriebenes, teils ringförmiges Infiltrat. Ebenso findet sich je nach Ausprägungsgrad ein entsprechend starker Vorderkammerreiz im Kammerwasser. Nicht selten zeigt sich auch schon früh ein Hypopyon (meist steriler Eiterspiegel in der vorderen Augenkammer, siehe Abbildung 1). Unbehandelt kommt es zu lytischen Prozessen im Hornhautstroma und so zur Entstehung eines Hornhautulkus bis hin zur Perforation.

Abbildung 1

Klinik der bakteriellen Kontaktlinsen-assoziierten Keratitis

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Liegt eine bakterielle Keratitis vor, sollte die Therapie nach Möglichkeit unter stationären Bedingungen erfolgen, da das intensive Therapieschema auch bei guter Adhärenz im häuslichen Umfeld kaum geleistet werden kann. Die Behandlung besteht zunächst in einer intensiven (alle 15 Minuten) topischen antibiotischen Therapie mit zwei verschiedenen Breitspektrum Antibiotika (zum Beispiel Moxifloxacin und Tobramycin). Die Wahl der Antibiotika kann bei einem erfolgten Erregernachweis entsprechend des Antibiogramms angepasst werden. Sollte viel nekrotisches Gewebe oder eine dichte Infiltration vorliegen, kann das infizierte Areal der Hornhaut mit einer Thermokauterisation behandelt werden, um die Erreger über die Hitzeeinwirkung direkt zu eliminieren und die Penetration der Antibiotika zu verbessern (33). Einen vergleichbaren Effekt kann in derartigen Situationen ein korneales Crosslinking haben, bei dem die Hornhaut nach mechanischer Abtragung von nekrotischem Gewebe zunächst mit Riboflavin betropft und anschließend mit energiereichem UVA-Licht bestrahlt wird (34). Im Anschluss persistiert nicht selten ein Hornhautulkus, welches die Transplantation von Amnionmembran zur Deckung des Ulkus notwendig macht. Kann die Infektion durch all diese Maßnahmen nicht kontrolliert werden, bleibt häufig nur noch eine Hornhauttransplantation, mit der das gesamte infiltrierte Hornhautgewebe ausgeschnitten wird. Dabei handelt es sich aufgrund des vorhandenen starken Entzündungsreizes immer um eine Risikotransplantation mit erhöhtem Abstoßungsrisiko (32 % versus 21 % Abstoßungen bei Normalrisikotransplantationen) und reduziertem Transplantatüberleben (63 % versus 87 % klarem Transplantatüberleben bei Normalrisikotransplantationen) (35).

Akanthamöbenkeratitis

Akanthamöben sind ubiquitär vorkommende Einzeller, die sich bevorzugt im wässrigen Milieu aufhalten. Für diese Amöben werden die Trophozoiten, die vegetative Lebensform, sowie die Zysten, die resistente Dauerform, unterschieden. Eine Infektion der Hornhaut mit Akanthamöben ist in über 85 % der Fälle mit dem Tragen von meist weichen Kontaktlinsen assoziiert (14, 18). Der Beginn der Akanthamöbenkeratitis ist in der Regel wesentlich langsamer als bei einer bakteriellen Keratitis. Charakteristischerweise berichten die Betroffenen schon früh im Krankheitsverlauf über starke Schmerzen, wobei sich der ophthalmologische Befund dazu recht wenig auffällig darstellt (mäßige konjunktivale Injektion, epitheliale Unruhe). Hier wird häufig von einem sogenannten „dirty epithelium“ gesprochen, welches schon früh an Akanthamöben denken lassen sollte. In diesem Stadium wird der Befund nicht selten mit einer Herpeskeratitis verwechselt (36), was für den weiteren Verlauf schwerwiegende Konsequenzen haben kann, da die bei einer Herpeskeratitis häufig eingesetzten topischen Steroide die Infektion mit Akanthamöben mitigieren können. Das kann dazu führen, dass die Diagnose verzögert gestellt wird und dass sich die Akanthamöben damit weiter in der Hornhaut ausbreiten. Im weiteren Verlauf kommt es ohne Therapie zu einer fast pathognomonischen Infiltration um die stromalen Hornhautnerven herum (Perineuritis) und schließlich ebenfalls zu einem Ringinfiltrat (Abbildung 2), wobei die Infiltration anders als bei einer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa deutlich zarter erscheint. Haben sich die Akanthamöben bis an den Rand der Hornhaut ausgebreitet, kann es auch zu einer Beteiligung der Sklera kommen (37). Eine Befragung an deutschen Augenkliniken ergab, dass von 120 Fällen einer Akanthamöbenkeratitis fast 50 % der Fälle zunächst als Herpes-Keratitis, 25 % als bakterielle Keratitis und 4 % als mykotische Keratitis fehlinterpretiert wurden (38). Im Durchschnitt dauerte es 2,8 Monate bis zur korrekten Diagnosestellung. Heute wird die Infektion kaum noch mit der Anzucht der Erreger, sondern vielmehr durch eine „polymerase chain reaction“ (PCR) aus Abstrichmaterial nachgewiesen. Entscheidend für die Therapie der Akanthamöbenkeratitis ist eine möglichst frühzeitige korrekte Diagnosestellung. Denn je weiter und tiefer sich die Amöben im Hornhautgewebe ausgebreitet haben, desto schlechter sind sie einer medikamentösen Therapie zugänglich.

Abbildung 2

Klinik der Kontaktlinsen-assoziierten Akanthamöbenkeratitis

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Die Therapie, die ebenfalls im Rahmen einer stationären Behandlung erfolgen sollte, besteht aus der folgenden intensiven (alle 15 Minuten) topischen Tropftherapie (39):

• topisches Antibiotikum (zum Beispiel Moxifloxacin oder Tobramycin)
• topisches Diamidinderivat (Propamidin isoethionat 0,1 % oder Hexamidin 1 %)
• topisches Desinfiziens (zum Beispiel Polyhexamethylen biguanid 0,02 %)
• ergänzend gegebenenfalls topisches und oder systemisches Voriconazol. Im Verlauf können noch topische Steroide (zum Beispiel Dexamethason) ergänzt werden.

Aufgrund der Umweltresistenz der Amöbenzysten kann es auch nach vielen Monaten noch zu Rezidiven kommen, weshalb eine ausführliche Aufklärung und eine sehr gute Compliance der Betroffenen wichtig ist. Kann durch die konservative Therapie keine Besserung erreicht werden, bleibt bei etwa 20 % der Betroffenen nur die Keratoplastik à chaud, um alle teilungsfähigen Amöben zu eliminieren (40). Auch hier ist die Prognose nach der Transplantation eingeschränkt (47 % versus 21 % Abstoßungen bei Normalrisikotransplantationen und 73 % vs. 87 % klares Transplantatüberleben bei Normalrisikotransplantationen) (35) und es muss auch nach der Transplantation über viele Monate weiterhin topisch mit den genannten Medikamenten nachbehandelt werden. Langfristig kommt es trotz aller Therapiemaßnahmen bei etwa einem Drittel der Betroffenen zu einer dauerhaften Minderung der Sehschärfe (38).

Pilzkeratitis

Eine Pilzinfektion der Hornhaut führt deutlich langsamer als eine bakterielle Keratitis zu den entsprechenden Befunden und Symptomen. Die häufigsten Erreger sind Candida species (sp.), Aspergillus sp. und Fusarium sp. Bei Kontaktlinsenträgern kommen häufiger Fadenpilze (Aspergillus und Fusarium) vor.

Das klinische Erscheinungsbild ist nicht immer einfach von dem der bakteriellen Keratitis zu unterscheiden. Häufig sind die Infiltrate oder Ulzerationen zunächst weniger dicht, unregelmäßig begrenzt und zeigen nicht selten mehrere kleine Satelliteninfiltrate. Auch erscheinen diese oft weniger eitrig gelb als weißlich-grau und entwickeln im Verlauf charakteristische, teilweise leicht erhabene, federartige Ausläufer (Abbildung 3).

Abbildung 3

Klinischer Verlauf einer Kontaktlinsenassoziierten Pilzkeratitis

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Für die Anwendung der topischen Antimykotika (Voriconazol oder Natamycin vor allem bei Fadenpilzen, Amphothericin vor allem bei Candida) muss beachtet werden, dass sie zum Teil nicht durch das intakte Hornhautepithel penetrieren können, sodass dieses gegebenenfalls für die Dauer der Behandlung immer wieder entfernt werden muss.

eAbbildung

Sterile Infiltration (Pfeile) der Kornea im Rahmen einer Kontaktlinsen-assoziierten Keratitis, die häufig bei Kontaktlinsenkarenz selbstlimitierend ist

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Bedauerlicherweise gibt es auf dem europäischen Markt keine topischen antimykotischen Präparate zur Behandlung einer Pilzkeratitis, sodass Azol- und Amphothericin-B-Augentropfen in der Apotheke hergestellt oder Natamycin über die Auslandsapotheke aus den USA importiert werden muss. Trotz intensiver topischer und teils systemischer Therapie ist es im Falle eine Pilzkeratitis häufig unumgänglich, operativ vorzugehen. Bei 30 % der Betroffenen wird eine notfallmäßige Hornhauttransplantation notwendig, um den Infektherd vollständig zu sanieren und das betroffene Auge zu erhalten.

Zusammenfassung

Von den knapp vier Millionen Kontaktlinsen tragenden Personen in Deutschland klagt nach Schätzungen mehr als eine Million im Verlauf über signifikante Probleme mit den Augen. Jährlich entwickeln etwa 800–1 600 Menschen eine Kontaktlinsen-assoziierte, die Sehschärfe bedrohende, mikrobielle Keratitis. Wichtigster Risikofaktor ist die mangelhafte Hygiene im Umgang mit den meist weichen Kontaktlinsen.

Die Infektionen werden in der Regel zunächst topisch mit Augentropfen behandelt. Bei einem Teil der Betroffenen können auch akute chirurgische Maßnahmen, wie zum Beispiel eine Thermokauterisation, ein korneales Crosslinking oder eine Hornhauttransplantation notwendig werden.

Auch bei erfolgreicher konservativer Therapie verbleiben je nach Erreger und Schweregrad der Infektion in 11–30 % der Fälle visusrelevante Narben in der Hornhaut, welche weitere visusrehabilitierende Maßnahmen erforderlich machen können.

Beim Tragen von Kontaktlinsen sollte daher dringlichst die notwendige Sorgfalt und Hygiene angewandt werden, um schwerwiegende Folgen für das Sehvermögen zu vermeiden.

Interessenkonflikt
Die Autorin und die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19.04.2022, revidierte Fassung angenommen: 07.07.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Philip Maier
Klinik für Augenheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
Killianstraße 5
79106 Freiburg
philip.maier@uniklinik-freiburg.de

Zitierweise
Maier P, Kammrath Betancor P, Reinhard T: Contact-lens-associated keratitis—an often underestimated risk. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 669–74. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0281

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
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