MEDIZIN: Übersichtsarbeit
Körperliche Aktivität in der Schwangerschaft
Einfluss auf das kindliche Geburtsgewicht und das Risiko für Gestationsdiabetes und Frühgeburt
Exercise during pregnancy—effects on birth weight and on the risks of gestational diabetes and preterm delivery
; ; ; ;
Hintergrund: Eine Schwangerschaft ist ein guter Zeitpunkt, Frauen zu motivieren, gesundheitsfördernde Verhaltensweisen in den Alltag zu implementieren. Dem schwangerschaftsbetreuenden Personal steht im deutschsprachigen Raum keine offizielle Leitlinie als Unterstützung zur Schwangerenberatung zur Verfügung. Ziel dieses Reviews ist es deshalb, die Zusammenhänge zwischen physischer Aktivität und Gestationsdiabetes (GDM), dem kindlichen Geburtsgewicht und der Frühgeburtlichkeit zu diskutieren.
Methoden: Systematische Literaturrecherche in PubMed und Web of Science. Inkludiert wurden RCTs und Metaanalysen von RCTs mit Sportinterventionen an einem schwangeren Kollektiv, publiziert zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 15. November 2021.
Ergebnisse: Ein strukturiertes Trainingsprogramm in der Schwangerschaft kann das Risiko für Gestationsdiabetes um bis zu 49 % senken. Mit 140 Minuten Sport pro Woche konnte eine 25-prozentige Risikoreduktion für GDM erreicht werden. Das kindliche Geburtsgewicht wurde nicht beeinflusst, die Rate an zu großen Kindern konnte im Normalkollektiv um 32–59 % reduziert werden. Im übergewichtigen Kollektiv zeigte sich dieser Effekt nicht, was mit der schlechteren Compliance zusammenhängen könnte. Durch körperliche Aktivität steigt das Frühgeburtsrisiko nicht.
Schlussfolgerung: Regelmäßige körperliche Aktivität in der Schwangerschaft führt zu einer Reduktion der gestationsbedingten Gewichtszunahme und senkt das Risiko für eine übermäßige Gewichtszunahme sowie für GDM, ohne dabei das Risiko für eine Frühgeburt zu erhöhen.
Eine Schwangerschaft ist ein guter Zeitpunkt Frauen zu motivieren, positive Verhaltensweisen bezüglich körperlicher Aktivität und Ernährung in den Alltag zu implementieren, da sie zu diesem Zeitpunkt empfänglicher für solche Ratschläge sind. Das ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) empfiehlt 150 Minuten Bewegung pro Woche in moderater Intensität, entsprechend zügigem Gehen (3–4 „metabolic equivalent of tasks“ [MET] (1–4). Frauen tendieren jedoch dazu, aufgrund der Schwangerschaft eine Schonhaltung einzunehmen oder werden bereits früh, zum Beispiel aufgrund eines Berufsverbots, in eine Schonhaltung gezwungen. Dies führt wiederum oft zu Verunsicherung, inwiefern Freizeitaktivitäten noch möglich sind. Dem schwangerschaftsbetreuenden Personal steht jedoch im deutschsprachigen Raum, anders als in vielen anderen Ländern, keine offizielle Empfehlung oder Leitlinie als Unterstützung zur Schwangerenberatung zur Verfügung, sodass auch hier Unsicherheiten bezüglich der Empfehlungen vorliegen.
Ziel dieser Arbeit soll es deshalb sein, den Einfluss von körperlicher Aktivität auf einige wichtige geburtshilfliche Themen darzulegen. Kernfragen waren dabei: Welchen Einfluss hat Sport in der Schwangerschaft auf die Gestationsdiabetes(GDM)- und Frühgeburtsrate und wird das Geburtsgewicht und das Risiko für ein von der Norm abweichendes Geburtsgewicht durch körperliche Aktivität beeinflusst (Kasten)?
Material und Methoden
Als Leitfaden für dieses Review wurde das PRISMA-Protokoll (Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols) verwendet (5). Im kollegialen Konsens wurden die drei Themen mit der für die Allgemeinheit höchsten Wichtigkeit ausgewählt: Der Zusammenhang zwischen Sport in der Schwangerschaft und GDM, dem Geburtsgewicht und einer möglichen Frühgeburt.
Literaturrecherche und Studienselektion
Zwischen dem 1. September 2021 und dem 15. November 2021 wurden die Datenbanken PubMed und Web of Science von jeweils zwei unabhängigen Personen systematisch durchsucht. Folgende Suchstrategie wurde angewandt: (pregnancy) AND (physical activity) AND (macrosomia) OR (gestational diabetes) OR (intrauterine growth retardation) OR (small for gestational age) OR (preterm birth). Inkludiert wurden sowohl randomisiert kontrollierte Studien (RCT) als auch Metaanalysen (MA) mit Daten von RCTs, welche zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 15. November 2021 publiziert wurden und in deutscher oder englischer Sprache verfasst wurden.
Studienkollektiv und Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien
- RCTs oder MA von RCTs
- komplikationslose Schwangerschaft
- Vergleich der Interventionsgruppe (IG) mit einer schwangeren, inaktiven Kontrollgruppe (CG)
- Sportintervention (Sport unter Aufsicht)
Lifestyle-Interventionen, die über Motivation und Beratung versuchten, sowohl die Diätqualität zu verbessern als auch eine höhere alltägliche körperliche Aktivität zu erreichen, wurden ausgeschlossen. Zum einen, da der Fokus unserer Arbeit auf der körperlichen Aktivität liegen sollte, zum anderen weil sie durch den beratenden Charakter eine schlechte Studienprotokolladhärenz aufwiesen (e1, e2, e3, e4, e5, e6, e7, e8, e9, e10, e11, e12, e13, e14, e15).
Frauen jeglicher BMI-Kategorie wurden inkludiert. Die Studien wurden entsprechend der BMI-Kategorie aufgeteilt (eTabelle 1 und 2). Als „Risikokollektiv“ bezeichnet wurden Studien mit Schwangeren mit erhöhtem GDM-Risiko. Die unabhängigen Risikofaktoren sind laut aktueller S3-Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus, Diagnostik, Therapie und Nachsorge“ (6) unter anderem: Zustand nach GDM in vorheriger Schwangerschaft, Gewicht > 69 kg, Alter > 35 Jahre oder Verwandte 1. oder 2. Grades mit Diabetes mellitus (DM). Unter „Normalkollektiv“ wurden Studien an Frauen mit normalem BMI (18,5–25 kg / m2) zusammengefasst und mit „gemischtes Kollektiv“ wurden die Studien bezeichnet, bei denen der Body-Mass-Index (BMI) kein In- oder Exklusionskriterium bildete.
Ausschlusskriterien
Studien an Frauen mit manifestem GDM sowie Arbeiten, welche postpartale Ergebnisse wie Langzeitfolgen von GDM und postpartaler Gewichtsretention oder Langzeitfolgen der Kinder (Adipositas, neonatale Komplikationen), untersuchten.
Ergebnisse
Studienauswahl und -Charakteristika
Die primäre Stichwortsuche ergab 2 398 Studien (eGrafik). Hervorzuheben ist, dass insbesondere GDM und/oder Gewichtszunahme in der Schwangerschaft häufig untersuchte Themen darstellen. Ohne Bereinigung von Duplikaten betrug das Zahlenverhältnis: 1 126 Paper zu GDM, 319 zu Frühgeburt und 204 Artikel mit Fokus auf das Geburtsgewicht. Unter den 2 398 Studien waren 523 RCTs und Metaanalysen. Nach Ausschluss der Duplikaten verblieben 347 Paper (266 RCTs, 81 MA). Schließlich wurde an 55 RCTs und 30 MA ein Volltextscreening durchgeführt, wobei weitere 34 RCTs und 11 MA ausgeschlossen wurden. Nach manueller Suche wurden zwei Metaanalysen und eine RCT hinzugefügt, sodass nach abgeschlossener Literaturrecherche insgesamt 22 RCTs und 21 MA inkludiert wurden.
Die RCTs wiesen insgesamt kleine Studienpopulationen auf. Die Anzahl der Teilnehmerinnen schwankte dabei zwischen 62 und 1 348 Studienteilnehmerinnen. Die meisten Interventionen wurden am Übergang zwischen erstem und zweitem Trimenon initiiert und endeten im dritten Trimenon. Die Interventionen (eTabelle 1) zeigten zwar Unterschiede, waren jedoch grundsätzlich ähnlich aufgebaut. Die meisten Interventionen (19/22) bestanden aus ein bis drei einstündigen betreuten Kursen pro Woche, in denen eine Kombination von Ausdauer-, Kraft-, Beckenboden- und Dehnungsübungen durchgeführt wurde. Zwei Interventionen arbeiteten mit Ergometer-Trainingsprogrammen (3×/Woche, 30–60 Minuten) und eine Intervention bot lediglich den kostenlosen Zugang zu Kursen in einem Fitnessstudio an. Die Trainingsintensitäten lagen zumeist im niedrigen bis moderaten Trainingsbereich. Die Intensitätsüberwachung fand zum Teil mittels Pulsuhr (Zielintensität 55–80 % HFmax) statt, zum Teil anhand der Borg-Skala (Zielintensität: 12–14/20, „etwas anstrengend“).
Gestationsdiabetes und Gewichtszunahme in der Schwangerschaft
Normal- und gemischtes Kollektiv
Es wurden 14 RCTs (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20) mit einer Sportintervention an einem normalen oder gemischten Kollektiv identifiziert. Die Studienprotokolladhärenz war gewährleistet, sodass 11 Studien (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 21) eine Teilnahmerate von über 70 % erreichten.
6 von 11 randomisierten Studien konnten eine signifikante Reduktion der gestationsbedingten Gewichtszunahme (GWG) durch die Intervention nachweisen (8, 9, 11, 15, 18, 19). Alle inkludierten Metaanalysen (e16, e17, e18, e19, e20, e21, e22) wiesen eine positive Beeinflussung der GWG auf. Es konnte zum einen eine signifikante Reduktion der GWG (e16, e17, e18, e20, e21, e22) um 0,61 kg (e21) bis 1,61 kg (e17) festgestellt werden. Zum anderen berichtete eine Metaanalyse (e19) eine Reduktion des Risikos für eine übermäßige gestationsbedingte Gewichtszunahme (eGWG), eine Gewichtszunahme oberhalb der Empfehlungen (Tabelle 1), um 32 %. Bereits 105 Minuten moderater Sport pro Woche bewirkten eine eGWG-Risikoreduktion um 25 % (e19).
Von 11 RCTs, zeigten lediglich 3 Studien (11, 13, 17) eine GDM-Risikoreduktion um 40 (11) bis 50 % (17). In den Metaanalysen wurden diese Ergebnisse jedoch bestätigt: 8 (e16, e17, e20, e23, e24, e25, e26, e27) von 10 (e16, e17, e20, e23, e24, e25, e26, e27, e28, e29) belegten eine Risikoreduktion für GDM durch Sport um 28 % (e26) bis 38 % (e24, e27) im Kollektiv ohne BMI-Einschränkung und sogar um 40 (e17) bis 49 % (e23) im normalgewichtigen Kollektiv.
Um eine GDM-Risikoreduktion um 25 % zu realisieren, müsste eine Bewegungsdauer von 140 Min/Woche erreicht werden (e24, e25). Bei einer Steigerung der Dauer auf 180 Minuten, könnte die Risikoreduktion sogar 35 % betragen (e25).
Eine Metaanalyse (e20) sah einen größeren Effekt, wenn Frauen über den gesamten Schwangerschaftsverlauf sportlich aktiv waren. Darüber hinaus erwiesen sich Sportinterventionen in einer RCT (15) als protektiv gegenüber GDM, wenn zusätzlich eine übermäßige Gewichtszunahme vorlag (Tabelle 1).
Risikokollektiv
Es wurden 5 (22, 23, 24, 25, 26) RCTs mit einer Sportintervention im Risikokollektiv inkludiert. Bis auf eine (24) hatten alle Studien (22, 23, 25, 26) einen erhöhten BMI (> 25 kg / m2, (26) > 24 kg / m2) als Einschlusskriterium. Die Studie von Guelfi et al. (24) hatte nur den Zustand nach GDM als Einschlusskriterium, sodass das Kollektiv hier durchschnittlich einen normalen BMI aufwies. Im Gegensatz zum Normal- und gemischten Kollektiv waren die erreichten Teilnahmeraten sehr unterschiedlich und zum Teil schlecht (Beispiel: 16 % erreichten 50 % der Zielvorgabe [25]).
Nur die randomisierte Studie von Wang et al. (26) (schlechteste Teilnahmerate: 73 %) konnte eine signifikante Reduktion der GDM-Rate (22 % (Interventionsgruppe) versus 40,6 % (Kontrollgruppe); p = 0,001 [26]) durch die Intervention erreichen. Darüber hinaus war auch nur in dieser RCT (26) die GWG der Interventionsgruppe signifikant niedriger (8,4 versus 10,5 kg; p < 0,001). Lediglich eine weitere RCT (22) konnte eine Reduktion des eGWG-Anteils (22 % (IG) versus 43 % (CG); p < 0,05) durch eine Sportintervention erreichen. Die inkludierten Metaanalysen bestärkten diese Ergebnisse jedoch: 3 Metaanalysen (e30, e31, e32) stellten eine signifikante Reduktion des relativen GDM-Risikos um 29 (e30) bis 39 % (e31) im übergewichtigen Kollektiv fest. Darüber hinaus konnte auch eine signifikante Reduktion der GWG um circa ein Kilogramm nachgewiesen werden (e30, e32).
Kindliches Geburtsgewicht und SGA-, LGA- und Makrosomieraten
Normal- und gemischtes Kollektiv
16 RCTs (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 27, 28) untersuchten den Einfluss einer Sportintervention auf das kindliche Geburtsgewicht im gemischten Kollektiv. Keine Studie konnte einen Unterschied bezüglich des Geburtsgewichts feststellen (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 27, 28). Diese Tatsache wurde auch durch 7 inkludierte Metaanalysen (e16, e17, e18, e23, e27, e33, e34) bestätigt. Lediglich eine Metaanalyse detektierte eine Reduktion des Geburtsgewicht um klinisch irrelevante 28 g (e34). Darüber hinaus zeigten weder die RCTs (8, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 27, 28) noch die Metaanalysen (e16, e23, e33, e34) einen Einfluss der Interventionen auf die Inzidenz zu leichter Feten (SGA oder < 2,5 kg).
Bei der Rate an zu schweren Kindern (LGA oder Makrosomie) waren die Ergebnisse jedoch inkongruent: 9 RCTs (11, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 27, 28) zeigten keine Veränderung durch die Intervention, 2 Studien (8, 15) belegten jedoch eine niedrigere Makrosomie-Rate (0 % (Interventionsgruppe) versus 5 % (Kontrollgruppe), p = 0,02 [15]). Hier muss aber angemerkt werden, dass die Makrosomie-Rate in der Interventionsgruppe bei beiden Studien bei 0 % lag, was im Vergleich zu den anderen Studien sehr niedrig war. Die Metaanalysen konnten im Gegensatz dazu aber eine eindeutig positive Beeinflussung der Makrosomie- oder LGA-Raten feststellen (e16, e33, e34). Die Risikoreduktion lag zwischen 32 % (Odds Ratio [OR]: 0,68; [95-%-Konfidenzintervall: 0,54; 0,87]; I 2 =4 % [e34]) und 59 % (Relatives Risiko [RR]: 0,41; [0,25; 0,68], < 0,001, I 2 = 16,3 % [e33]).
Insbesondere bestimmte Subgruppen könnten mit Sport in der Schwangerschaft das kindliche Makrosomierisiko reduzieren: Die RCT von Perales et al. (17) zeigte, dass zuvor inaktive Frauen in der Interventionsgruppe ein deutlich reduziertes Risiko für einen makrosomen Feten hatten im Vergleich zu zuvor inaktiven Frauen in der Kontrollgruppe (adjustiert OR: 0,33 (0,18–0,62); p = 0,005 [17]). Eine weitere randomisierte Studie (15) belegte, dass insbesondere Frauen mit übermäßiger Gewichtszunahme (eGWG) von sportlicher Aktivität in der Schwangerschaft profitieren, da das Risiko für eine Makrosomie in diesen Subgruppen der Kontrollgruppen jeweils signifikant höher lag im Vergleich zur Interventionsgruppe (Kontrollgruppe: 13 % (mit eGWG) versus 0,8 %. (ohne eGWG), p < 0,001).
Risikokollektiv
Insgesamt 4 randomisierte Studien (22, 24, 25, 26) untersuchten den Einfluss einer Sportintervention auf das Geburtsgewicht im Risikokollektiv. Auch hier konnte lediglich die Studie von Wang et al. (26) eine geringe Reduktion des Geburtsgewichts feststellen (3 345 g (Interventionsgruppe) versus 3 460 g (Kontrollgruppe) p = 0,049). Keine RCT zeigte einen Einfluss der Intervention auf die SGA-, LGA- und Makrosomie-Rate (22, 24, 25, 26). 3 Metaanalysen (e30, e31, e34) bestätigten diese Ergebnisse: Weder das Geburtsgewicht, noch die LGA-, SGA- und Makrosomierate wurden durch die Interventionen beeinflusst.
Frühgeburtsrate und Gestationsalter bei Geburt
Nahezu alle RCTs (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 24, 26) unserer Literaturrecherche hatten das Gestationsalter bei Geburt oder die Frühgeburtsrate („pretermbirth rate“ [PTB-Rate]) als Ziel. Keine Studie konnte einen signifikanten Einfluss von Sport auf das Gestationsalter oder der Frühgeburtsrate nachweisen. Ob körperliche Aktivität sogar zu einer Reduktion der Frühgeburtsrate führt ist noch unklar. 10 Metaanalysen (e16, e17, e23, e24, e26, e27, e29, e30, e31, e34) zeigten inkongruente Ergebnisse: Im normalgewichtigen oder gemischten Kollektiv konnten diese keine negative Beeinflussung der Frühgeburtsrate oder des Gestationsalters bei Geburt durch Sport feststellen (e16, e17, e23, e24, e26, e27, e34), wohingegen eine (e31) von 3 Metaanalysen (e30, e31, e34) im übergewichtigen Kollektiv sogar eine Risikoreduktion für eine Frühgeburt feststellte (RR: 0,62; 95-%-KI: [0,41–0,95]) (e31).
Diskussion
Unsere Literaturrecherche ergab, dass körperliche Aktivität in der Schwangerschaft protektiv sein kann gegen übermäßiger Gewichtszunahme, GDM und Makrosomie, ohne das Risiko der Frühgeburtlichkeit zu erhöhen. Es gibt jedoch einige diskussionswürdige Punkte: Zum einen enthalten alle RCTs primär einen Bias, da nur motivierte Schwangere zu einer solchen Studie einwilligen. Zum anderen sind die verschiedenen Studien nur eingeschränkt miteinander vergleichbar, da die Interventionen nicht komplett einheitlich waren. Darüber hinaus waren auch die Trainingsintensitäten sehr verschieden. Die Studien, die mittels Herzfrequenzbereichen trainierten, hatten Vorgaben zwischen 50 und 80 % der HFmax, entsprechend der allgemein gültigen internationalen Empfehlungen (29, 30).
Einige RCTs hatten keine expliziten Intensitätsangaben, sodass in diesem Fall eine mangelnde Beeinflussung der Ziele auch mit einer zu niedrigen Trainingsintensität zusammenhängen könnte. Des Weiteren waren die Teilnahmeraten im Risikokollektiv teilweise schlecht, sodass möglicherweise deshalb häufig keine signifikanten Ergebnisse in den Interventionsgruppen erreicht wurden.
Keine RCT oder MA konnte eine Risikoerhöhung für Frühgeburtlichkeit durch Sport nachweisen. Eine Metaanalyse zeigte sogar eine Risikoreduktion. Ob körperliche Aktivität tatsächlich zu einer Senkung des Frühgeburtsrisikos führt, sollte Gegenstand weiterer Studien sein. Insbesondere auch vor dem Hintergrund der Empfehlungen für Frauen mit vorzeitigem Blasensprung oder Frühgeburtsbestrebungen (31, 32).
Die Interventionen hatten auch keinen klinisch relevanten Einfluss auf das Geburtsgewicht. Die Makrosomierate konnte zwar im Normal- und gemischten Kollektiv positiv beeinflusst werden, jedoch, mit Ausnahme der Studie von Wang et al. (26), nicht im Risikokollektiv. Auch hier könnte die schlechtere Compliance im Risikokollektiv ein Grund für die fehlende Beeinflussung sein.
Übergewichtige Frauen von mehr körperlicher Aktivität zu überzeugen, scheint also schwieriger zu sein. Dabei ist es umso wichtiger diese Gruppe zu motivieren, da diese häufiger zu eGWG tendieren, auch weil die empfohlene Gewichtszunahme (Tabelle 1) deutlich niedriger liegt im Vergleich zu Frauen mit normalem BMI. Die eGWG erhöht wiederum das Risiko für GDM und Makrosomien (15). Der positive Effekt auf die GDM-Rate wird größer, wenn Sport über die gesamte Schwangerschaft betrieben wird (e20).
Daher sollten bei der Schwangerenberatung auch Inhalte bezüglich körperlicher Aktivität in der Schwangerschaft und der empfohlenen Gewichtszunahme besprochen werden. Wo die Grenzen sind bei bereits sehr sportlichen Frauen, sollte Gegenstand weiterer Untersuchungen sein. Eine abgestimmte, nationale Leitlinie wäre für die Handlungssicherheit von Berufsgruppen, die in der Geburtshilfe tätig sind, wünschenswert.
Resümee
Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, bergen Sport und körperliche Aktivität in der Schwangerschaft keine besonderen Risiken, sondern haben großen Nutzen und sollten gezielt gefördert werden. Eine Dauer von 100 bis 140 Minuten pro Woche reduziert gleichermaßen die gestationsbedingte und die übermäßige gestationsbedingte Gewichtszunahmeund außerdem das GDM-Risiko. Bereits 140 Minuten moderate Bewegung pro Woche können das GDM-Risiko um 25 % reduzieren, 180 min/Woche sogar um 35 %.
Des Weiteren hat körperliche Aktivität das kindliche Geburtsgewicht in keiner Studie klinisch relevant negativ beeinflusst. Es kam zu keiner Risikoerhöhung für eine fetale Wachstumsrestriktion durch Sport. Im gemischten und Normalkollektiv wurde, im Gegensatz zum GDM-Risikokollektiv, die Rate an makrosomen und LGA-Feten reduziert. Insbesondere im Risikokollektiv könnte die fehlende positive Beeinflussung der LGA- und Makrosomieraten auf die schlechtere Studienprotokolladhärenz zurückzuführen sein. Studien zeigen, dass Frauen mit einer zu hohen gestationsbedingten Gewichtszunahme oder zuvor inaktive Frauen, durch Sport ihr Makrosomie-Risiko reduzieren könnten.
Darüber hinaus gab es in keiner Studie Hinweise darauf, dass Sport zu einer erhöhten Frühgeburtsrate führt. Ob es sogar einen Vorteil gibt, kann nicht endgültig geklärt werden.
Interessenkonflikt
Die Autorinnen und der Autor erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 23.02.2022, revidierte Fassung angenommen: 09.08.2022
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Veerle Herzberger
Klinik für Frauenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg
Veerle.herzberger@uniklinik-freiburg.de
Zitierweise
Herzberger V, Bäz E, Kunze M, Markfeld-Erol F, Juhasz-Böss I: Exercise during pregnancy—effects on birth weight and on the risks of gestational diabetes and preterm delivery. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 793–7.
DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0305
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eLiteratur, , eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/m2022.0305 oder über QR-Code
Dr. med. Veerle Herzberger, Dr. med. Elke Bäz, PD Dr. med. Mirjam Kunze, Dr. med. Filiz Markfeld-Erol, Prof. Dr. med. Ingolf Juhasz-Böss
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