MEDIZIN: Übersichtsarbeit
Ultraschall – breiterer Anwendungsbereich durch neue Techniken
Ultrasound—new techniques are extending the applications
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Hintergrund: Die Sonografie wird häufig als erstes bildgebendes Verfahren in der Diagnostik des Abdomens eingesetzt. Das Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, einen aktuellen und interdisziplinären Überblick über neue zukunftsweisende Entwicklungen im Bereich der Sonografie zu vermitteln.
Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Die Literatursuche wurde von 2021–2022 durchgeführt und erstreckte sich über den Publikationszeitraum 2004–2022.
Ergebnisse: Die neuen sonografischen Softwaretechniken können unterteilt werden in Algorithmen, die sich mit der konventionellen B-Bild-Optimierung befassen und neue Softwareprogramme, die eine Erweiterung des sonografischen Untersuchungsspektrums ermöglichen. Hierzu gehört die Elastografie, die kontrastverstärkte Sonografie und die Bildfusion in Kombination mit verschiedenen Schnittbildverfahren. Die Elastografie kann zur Abklärung einer Steatose, Fibrose beziehungsweise Zirrhose bei Patientinnen und Patienten mit einer Lebererkrankung genutzt werden. In einer Studie konnte eine diagnostische Genauigkeit von 84–87 % für die Diagnose einer signifikanten Fibrose (F2), 89–91 % für die Diagnose einer schweren Fibrose (F3) und 92–93 % für die Diagnose von Leberzirrhose (F4) ermittelt werden. Die kontrastverstärkte Sonografie wird bei onkologischen und traumatologischen Fragestellungen eingesetzt. In einer prospektiven Multizenterstudie lagen die Sensitivität für die Charakterisierung maligner Läsionen bei 95,8 % und die Spezifität für benigne Läsionen bei 83,1 %. Die Möglichkeiten der Bildfusion können in der Diagnostik parenchymatöser Organe über vaskuläre Fragestellungen bis hin zur Beurteilung der Prostata genutzt werden.
Schlussfolgerung: Mit der kontinuierlichen Verbesserung des B-Bildes sowie der Entwicklung hochfrequenter Schallköpfe und neuartiger Untersuchungstechniken hat sich die Sonografie zu einer zunehmend eigenständigen Untersuchungsmethode etabliert.
Die Sonografie wird häufig als erstes bildgebendes Verfahren in der Diagnostik des Abdomens, von verschiedenen Fachbereichen wie Internisten, Chirurgen, Urologen, Gynäkologen, in der Geburtshilfe und von Radiologen eingesetzt. Neuerungen in der Sonografie werden unterteilt in Softwareoptionen, die sich primär damit befassen, ein besseres B-Bild zu ermöglichen und solche, die eine zusätzliche Untersuchungsoption ermöglichen. Der Begriff „B-Bild“ steht für die Abkürzung des englischen Begriffes „Brightness-Bild“. Jede Untersuchung beginnt mit der Optimierung des konventionellen B-Bildes gefolgt von weiteren Untersuchungsprotokollen. Hierzu werden in der abdominellen Diagnostik üblicherweise multifrequente Konvexsonden verwendet. Oberflächlich gelegene Strukturen oder Läsionen können mit höherfrequenten Linearsonden untersucht werden. Die Verwendung einer höheren Sendefrequenz ermöglicht eine bessere Detailgenauigkeit der oberflächlichen Strukturen mit der Limitation, dass höhere Sendefrequenzen eine geringe Eindringtiefe besitzen. Je nach Fragestellung und Lage des zu untersuchenden Organes werden verschiedene Sonden und deren verfügbarer Auflösung genutzt.
Neue Techniken zur Optimierung des B-Bild und der Untersuchungstechniken werden im Folgenden separat erörtert.
Es wurde eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank Pubmed im Zeitraum 2021–2022 durchgeführt; diese erstreckte sich über den Publikationszeitraum 2004–2022.
Ultraschalltechnik
Das konventionelle B-Bild ist die Basis der Ultraschalldiagnostik. Ziel ist es daher, die B-Bild-Qualität individuell unter Zuhilfenahme verschiedener Software Algorithmen zu verbessern. Die am häufigsten genutzten Algorithmen sind Tissue-Harmonic-Imaging, Spatial-Compounding und Speckle-Reduction. Diese Techniken und werden im eMethodenteil ausführlich erläutert (1, e19). Alle beschriebenen Techniken können simultan zur B-Bildoptimierung anwendet werden (2, e2) (Abbildung 1).
Elastografie
In einem ersten Schritt beinhaltet die elastografische Bildakquisition die mechanische oder akustische Anregung des zu untersuchenden Gewebes, die zu einer Gewebeverschiebung führt (3, e7). Ein Ultraschallimpuls generiert Scherwellen – auch Transversalwellen genannt. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit der Scherwellen korreliert mit der Deformation des zu untersuchenden Gewebes (4, e8).
Als additives bildgebendes Verfahren, zur Charakterisierung einer signifikanten Fibrose beziehungsweise Zirrhose ist die Ultraschallelastografie das erste Verfahren für die Evaluation der Lebersteifigkeit. Das am häufigsten eingesetzte Verfahren ist hierbei die transiente Elastografie, die eine hohe Übereinstimmung mit histopathologischen Ergebnissen nach Leberbiopsie aufweist (e7).
Die Autoren Ferraioli G. et al. (5) untersuchten in einer Studie von 121 HCV-Patientinnen und -Patienten die Sensitivität und Spezifität der 2-D-Scherwellenelastografie zur Graduierung der Leberfibrose im Vergleich zum Goldstandard der Leberbiopsie und der transienten Elastografie (TE). Die Leberfibrose wurde unterteilt in eine signifikanter Fibrose, eine schwere Fibrose und eine Leberzirrhose (Tabelle 1).
Die Autoren Friedrich-Rust et al. konnten in ihren Studien diagnostische Genauigkeiten von 84–87 % für die Diagnose einer signifikanten Fibrose (F2), 89 –91 % für die Diagnose einer schweren Fibrose (F3) und 92–93 % für die Diagnose von Leberzirrhose (F4) aufzeigen (6, 7).
Bei der Anwendung der Elastografie zur Evaluation der Leber muss beachtet werden, dass die Steifigkeitsmessungen durch patientenabhängige Kofaktoren negativ beeinflusst werden können. So gelten erhöhte Transaminasen im Sinne einer aktiven Hepatitis, eine Untersuchung nach Einnahme einer Mahlzeit, bestimmte Medikamente und eine chronische Herzinsuffizienz als Störfaktoren in der Evaluation der Lebersteifigkeit (8, e9).
In einer der ersten Publikationen zum Thema Leber-Scherwellenelastografie verglichen die Autoren Friedrich-Rust et al. ein herkömmliches Ultraschallsystem mit integrierter Scherwellenelastografie mit dem bis dato vorhandenen Goldstandard, der transienten Elastografie (TE). Sie kamen zu dem Ergebnis, dass diese neue Technik eine vielversprechende ultraschallbasierte Methode zur Bewertung der Leberfibrose bei chronischer Virushepatitis ist. Die diagnostische Genauigkeit in dieser vorläufigen Studie entsprach der der transienten Elastografie (9).
Die Autoren Spoera et al. hatten bereits im Jahr 2014 darauf hingewiesen, dass sowohl die Scherwellenelastografie als auch die transiente Elastografie zuverlässige Ergebnisse in der Bewertung der Lebersteifigkeit liefern. Sie können als ein Prädiktor für den Schweregrad der Fibrose genutzt werden und die Notwendigkeit einer Leberbiopsie bei Patientinnen und Patienten mit chronischen Lebererkrankungen kann reduziert werden (10).
In einer prospektiven Studie an 116 Patienten untersuchte das Autorenteam Li et al. die diagnostische Genauigkeit der 2-D-Scherwellen zur Beurteilung einer möglichen Leberfibrose bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Hepatitis B. Das Autorenteam kamen zu dem Ergebnis, dass die mit der Histologie korrelierten Werte gut zur Differenzierung einer schweren Leberfibrose und Zirrhose übereinstimmen, aber nur begrenzt für die Diagnose einer leichten Leberfibrose geeignet sind (11) und keine Aussage über die Genese der Leberschädigung möglich ist.
In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass 2-D-Scherwellenelastografie (SWE) und Point-Scherwellenelastografie der transienten Elastografie zur Messung der Lebersteifigkeit und der Fibrose überlegen sind (12, e10, e11, e12, e13).
Die Point-Scherwellenelastografie kann nur innerhalb einer kleinen ROI („region of interest“) Daten akquirieren, im Vergleich hierzu kann die 2-D-Scherwellenelastografie das gesamte B-Bild nutzen.
Zur Bewertung der aktuellen Studienlage führten Zhou et al. eine Metaanalyse an 186 Veröffentlichungen durch, mit dem Ziel zu klären, welches der beiden Scherwellen-Verfahren, die 2-D-SWE oder Point-SWE, bei der Bewertung der Leberfibrose besser abschneidet. In ihrer Schlussfolgerung kamen sie zu dem Ergebnis, dass sowohl 2-D-SWE als auch Point-SWE eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Erkennung der Leberfibrose aufweisen, wobei die 2-D-SWE eine höhere Sensitivität als die pSWE bei der Erkennung einer signifikanten Fibrose und einer fortgeschrittenen Fibrose aufweist (13). Die statistische Auswertung ist in Tabelle 2 dargestellt.
Die Leber ist ein wichtiges Zielorgan für den Einsatz der Scherwellenelastografie. Die Steifigkeit korreliert mit dem Grad der Fibrose und indirekt mit dem Grad der portalen Hypertension sowie dem Risiko der Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (Abbildung 2).
Leberläsionen können in der Steifigkeitsmessung sowohl weich als auch hart erscheinen – unabhängig von ihrer Entität. Aufgrund der Überschneidungen zwischen den Steifigkeitswerten wird in den Leitlinien die Verwendung von Scherwellen zur Unterscheidung zwischen gutartigen und malignen fokalen Leberläsionen nicht empfohlen (14, 15, e14, e15, e16).
Kontrastmittelsonografie (CEUS)
Die Prävalenz von fokalen Leberläsionen liegt in der Gesamtbevölkerung bei circa fünf Prozent. Sie werden häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Abdomensonografie oder bei einem gezielten onkologischen Staging entdeckt (16).
In einer prospektiven Studie von Strobel et al. untersuchten die Autorinnen und Autoren, an einem Patientenkollektiv von n = 1349, die diagnostische Sicherheit des kontrastverstärkten Ultraschalls in der Charakterisierung von Leberraumforderungen. Basierend auf dem Goldstandard wurden 573 benigne und 755 maligne Leberraumforderungen eingeschlossen. Die diagnostische Treffsicherheit der Kontrastmittelsonografie zur Beurteilung einer Leberläsion lag im Vergleich zum Goldstandard bei 90,3 %.
Die Kontrastmittelsonografie erkannte korrekt 723/755 maligne Läsionen (Sensitivität 95,8 %) und 476/573 benigne Läsionen (Spezifität 83,1 %). Die positive Voraussagekraft für das Vorliegen eines malignen Tumors lag bei 95,4 %, die negative Voraussagekraft für das Vorliegen eines malignen Tumors lag bei 95,7 % (17, e17) (eAbbildung).
In Deutschland steht im Rahmen der kontrastverstärkten Leberdiagnostik SonoVue (Bracco, Mailand, Italien) als Kontrastmittel zur Verfügung. Es besteht aus 1–10 μm großen Mikrobläschen, die mit einem inerten Gas (Schwefelhexafluorid) gefüllt sind. Stabilisiert wir das Kontrastmittel durch eine Hülle aus Phospholipiden. Im Vergleich zu Computertomografie(CT)- oder Magnetresonanztomorafie(MRT)-Kontrastmitteln findet ein Übertritt in den interstitiellen Raum nicht statt. Das Sonografiekontrastmittel verbleibt im Gefäßsystem und kann somit die Erfassung der Organperfusion darstellen (18, e18).
Nephro-, hepato- oder kardiotoxische Effekte treten nicht auf. Die Kontrastmittelgabe beeinflusst die Schilddrüsenfunktion nicht. Schwere anaphylaktische Reaktionen treten mit einer Inzidenz von circa 1/10 000 Anwendungen auf (18, e19).
Wie bei jeder Kontrastmittelgabe (CT, MRT, Ultraschall) können selten anaphylaktoide Reaktionen auftreten. Da diese nicht vorhersehbar sind, sollten im Untersuchungsraum Notfallmedikamente bereitstehen. Bei kardiovaskulärer Instabilität und schweren Herzrhythmusstörungen sollte wie bei jeder Kontrastmittelgabe eine strenge Indikationsprüfung erfolgen und die Indikation gegebenenfalls eher Vorsicht beziehungsweise zurückhaltend gestellt werden.
In der kontrastmittelverstärkten Leberuntersuchung werden drei verschiedene Phasen betrachtet, die ein Detektieren und Charakterisieren von Leberläsionen ermöglichen (e18).
In einer retrospektiven Studie werteten Torres et al. 287 CEUS-Untersuchungen bei Kindern aus. In diesem Kollektiv von Patientinnen und Patienten wurden 36 Kinder mit einer unklaren Leberläsion eingeschlossen. Im Rahmen der Subgruppenanalyse lag die Spezifität für die korrekte Einstufung einer Läsion als gutartig bei 96 % und der negative Vorhersagewert bei 100 %. Es wurden keine Nebenwirkungen der CEUS-Untersuchung festgestellt (19).
In einer retrospektiven Studie untersuchten Geyer et al. die diagnostische Sicherheit des kontrastverstärkten Ultraschalls in der Charakterisierung von Leberläsionen und korrelierten diese mit dem Goldstandard der Histopathologie.
Der kontrastverstärkte Ultraschall (US) wies eine Sensitivität von 94,5 % und eine Spezifität von 70,6 % auf. Der positiv prädiktive Wert lag bei 87,3 % und der negativ prädiktive Wert lag bei 85,7 % im Vergleich zum Goldstandard der Histologie. Unerwünschte Nebenwirkungen traten nicht auf (20). Das Autorenteam kamen zu der Schlussfolgerung, dass der kontrastverstärkte US ein sicheres bildgebendes Verfahren mit einer hohen diagnostischen Sicherheit zur Beurteilung sowohl gutartiger als auch bösartiger Leberläsionen ist.
Trotz der großen Vorzüge weist die Nutzung des CEUS in der Leber Limitationen auf. Sehr kleine Läsionen, die unterhalb der Detektionsgrenze von 3 bis 5 mm liegen, können aufgrund einer begrenzten Auflösung übersehen werden. Ferner können Leberherde in schwierig einsehbaren Lokalisationen der Leber, wie beispielsweise die subdiaphragmalen Abschnitte von Segment VIII, mutmaßlich nicht immer dargestellt werden. Die Eindringtiefe des CEUS ist limitiert, sodass tief gelegene Läsionen oder Läsionen in einer Lebersteatose schwieriger zu erfassen sind (18). Neben den Patienten-bezogenen Parametern wie Meteorismus und Adipositas, hängt die diagnostische Konfidenz des kontrastverstärkten Ultraschalls von der Erfahrung der durchführenden Ärztinnen und Ärzte ab (21, 22).
Die ESFUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) weist in ihren Empfehlungen expliziert darauf hin, dass der kontrastverstärkte Leberultraschall nur von Untersuchenden durchgeführt werden soll, die über ausreichende Erfahrung im konventionellem US als auch im kontrastverstärkten US verfügen (21, 22).
Bildfusion
Für eine dynamische Bildfusion zwischen dem US und einem Schnittbildverfahren in Realtime werden als Hardware ein Magnetfeldgenerator und ein Schallkopfsensor benötigt. Die Software ermöglicht es, den Schallkopfsensor im Magnetfeld zu lokalisieren und somit die genaue räumliche Position des Sensors im Raum zu errechnen. Als Bildformat können die gängigen DICOM-Daten der Schnittbildverfahren (wie CT, MRT, Positronenemissionstomografie[PET]-CT, PET-MRT) genutzt werden. Die Datensätze können manuell oder automatisch fusioniert werden und bewegen sich dann simultan zur sonografischen Schnittebene (23, 24). Durch die simultane Nutzung der Bildfusion kann eine tumorbezogene Beurteilung im unmittelbaren Vergleich zur CT oder MRT erfolgen (25, 26, e20).
Eine Kombination des kontrastverstärkten US mit weiterer Schnittbildgebung kann eine verbesserte Detektion und Charakterisierung von Leberläsionen ermöglichen mit der Option einer konsekutiven Therapie (25, 27) (Abbildung 3).
Das Autorteam um Wobser et al. untersuchte an einem Patientenkollektiv (n = 40), die Response des hepatozellulären Karzinoms auf die durchgeführte Chemoembolisation. Die Bildfusion mit CEUS bewertete die Wirksamkeit der Behandlung mit einer Spezifität von 100 %, einer Sensitivität von 80 % und einem positiven prädiktiven Wert von 1 (negativer prädiktiver Wert 0,63) (27).
Neben der primären Detektion von Läsionen ermöglicht die Fusionsbildgebung eine verbesserte Biopsietechnik (e20). Exemplarisch hierfür steht die Detektion des Prostatakarzinoms im transrektalen Ultraschall (TRUS). Prostatakarzinomherde sind häufig echoarm, können aber auch isoechogen oder hyperechogen sein (28, 29, 30, 31). Neue multimodale MRT-Untersuchungsprotokolle ermöglichen eine verbesserte Karzinomdetektion (32, 33, 34). Die Kombination aus B-Bild und MRT-Datensatz im Rahmen der Bildfusion ermöglicht es, neben einer systematischen Biopsie eine gezielt fusionierte MRT-Ultraschall-Biopsie, der suspekten MRT-Läsion durchzuführen.
Neben der verbesserten Detektionsrate von signifikanten Prostatakarzinomen ist diese Art der gezielten Biopsie technisch einfacher als eine direkt im MRT-Scanner durchgeführte Biopsie. Bei dieser sogenannten „in bore“-Biopsie wird der Patient in der Scanner-Röhre in Bauchlage gelagert und die Biopsie erfolgt in der Regel transgluteal, was insgesamt zu einem größeren zeitlichen Aufwand führt.
Drost et al. haben in einer Cochrane-Analyse die diagnostische Genauigkeit verschiedener Biopsie-Verfahren für die Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome untersucht und miteinander verglichen. 13 der 18 inkludierten Studien waren prospektiv angelegt. Als wichtigstes Ergebnis hält das Autorenteam fest, dass mithilfe der MR-/Ultraschall-Fusionsbiospie tatsächlich mehr signifikante Prostatakarzinome detektiert werden und hierfür weniger entnommene Stanzzylinder notwendig sind (35).
Als positiver Nebeneffekt werden auch weniger klinisch nicht signifikante Karzinome gefunden, was das Risiko einer Übertherapie für die betroffenen Patienten verringert. Die inzwischen sehr gute Evidenz für das multiparametrische (mp) MRT und die Fusionsbiopise haben auch zu einer Änderung der Leitlinien-Empfehlungen geführt. So wird in der aktuellen Version der „S3-Leitlinie Prostatakarzinom (Version 6.2)“ (36) der Einsatz des mpMRT nicht wie bisher nur nach bereits erfolgter negativer Biopsie, sondern bereits in der Primärdiagnostik empfohlen.
In verschiedenen Studien konnten an unserer Klinik gezeigt werden, dass durch die Kombination von Prostata-MRT-Daten und der gezielten B-Bild-Biopsie die diagnostische Sicherheit signifikant verbessert wurde im Vergleich zum Goldstandard der Histologie (35, 36, 37, 38, 39, 40) (Abbildung 4). Das Autorenteam um Schlenker et al. untersuchte ein Patientenkollektiv von n = 408. In diesem Kollektiv wiesen 41 Patienten eine PIRADS-3-Läsion im MRT auf, die dann gezielt konventionell und fusionsgesteuert biopsiert wurden. In der Fusionsbiopsie wurde ein relevant höherer (Gleason 7a oder höher) diagnostiziert (6/41 Patienten; 14,6 %) im Vergleich zur konventionellen Prostatabiopsie (2/41 Patienten; 4,9 %).
Fazit für die Praxis und Ausblick
Mit der kontinuierlichen Verbesserung des B-Bildes und neuartiger Untersuchungstechniken hat sich die Sonografie zu einer zunehmend eigenständigen Untersuchungsmethode etabliert. Die Ultraschallelastografie ist ein einfach durchzuführendes, etabliertes Verfahren und kann im Rahmen der Routineultraschalls ergänzend angewendet werden. Eine breite und ausführliche Datenlage zur Anwendung der Elastografie bei Patienten mit Lebererkrankungen existiert bereits. Die Detektion und Charakterisierung von Leberläsionen gelingt durch den Einsatz der kontrastmittelverstärkten US-Diagnostik und ist diesbezüglich durchaus mit der kontrastmittelverstärkten CT vergleichbar. Die Nutzung der Bildfusion ermöglicht es verschiedene Schnittbildverfahren zu kombinieren, im Rahmen der primären Detektion von Läsionen oder zur Planung einer Intervention. In der klinischen Routine ist dieses Verfahren heutzutage Standard in den großen Ultraschallzentren.
Leider gelten auch für die genannten Techniken die bekannten methodenimmanenten Limitationen des Ultraschalls. So können auch hier Fettleibigkeit, Meteorismus oder eine fehlende Patientencompliance zu einer eingeschränkten Beurteilbarkeit der Untersuchung führen.
Was werden wir in naher Zukunft vermehrt als weiterführende Diagnostik im Rahmen der Ultraschalluntersuchung erwarten können?
Ein Schwerpunkt liegt in der Entwicklung neuer Breitband Power Doppler oder Techniken, die den Fluss innerhalb des Gefäßes mittels Vektoren abbilden (e28, e29). Die Entwicklung neuer kontrastverstärkter US-Techniken ermöglicht es, mit einer Bildrate von bis zu 60 Bilder/Sekunde zu arbeiten und somit die zeitliche Auflösung der kontrastverstärkten Sonografie deutlich zu verbessern.
Die Routinediagnostik ist mittlerweile im niedergelassenen Bereich Standard. Spezielle Fragestellungen sind infolge der erheblichen technischen Geräteanforderungen nur mit High-End-Geräten zu klären und erfordern darüber hinaus einen hohen Zeitaufwand. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten gleicht das einer Quadratur des Kreises. Es ist somit sinnvoll, bei bestimmten Fragestellungen neben der Basisdiagnostik eine weiterführende Untersuchung in spezialisierten Einrichtungen vornehmen zu lassen. Neben der kontinuierlichen Weiterentwicklung neuer Ultraschalltechniken sollte ein Schwerpunkt auf einer fundierten sonografischen Ausbildung liegen. Diese kann lokal in Zentren erfolgen oder über das bundesweit verfügbare Kursprogramm der Deutschen-Gesellschaft-für-Ultraschall in der Medizin, (DEGUM) erfolgen.
Gemeinsam mit der International Contrast Ultrasound Society (ICUS) ist es uns gelungen eine kontinuierlichen Aus- und Weiterbildung, unter Zuhilfenahme sozialer Medien, wie das Instagram Account „ultrasound_campus“, zu entwickeln und auszubauen.
Interessenkonflikt
Prof. Clevert erhielt Honorare für Fortbildungsveranstaltungen von Philips, Siemens, Esaote, Samsung , Mindray und Barcco. Prof. Clevert gehört zum erweitereten Advisoryboard von Philips, Esote, Samsung, Mindray und Bracco.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16.03.2022, revidierte Fassung angenommen: 14.11.2022
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dirk-André Clevert
Klinik und Poliklinik für Radiologie, Interdisziplinäres Ultraschall-Zentrum
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München
Marchioninistrasse 15, 81377 München
Dirk.Clevert@med.uni-muenchen.de
Zitierweise
Clevert DA, Beyer G, Nieß H, Schlenker B: Ultrasound—new techniques are extending the applications. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 41–7. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0380
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eAbbildung:
www.aerzteblatt.de/m2022.0380 oder über QR-Code
Medizinische Klinik und Poliklinik II, Interdisziplinäres Ultraschall-Zentrum, Universitätsklinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München: PD Dr. med. Georg Beyer
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. med. Hanno Nieß
Urologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. med. Boris Schlenker
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