MEDIZIN: cme
Harninkontinenz der Frau und Descensus urogenitalis
Prävention und Therapie
Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women—prevention and treatment
; ; ;
Hintergrund: Urogynäkologische Krankheitsbilder sind häufig und spielen nach der Schwangerschaft/Geburt, in der Postmenopause und im hohen Alter eine besondere Rolle und können zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität führen.
Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung von Originalarbeiten und AWMF-Leitlinien.
Ergebnisse: Die Physiotherapie des Beckenbodens (Evidenzlevel [EL] 1), die Verwendung von Pessaren (EL2) und die lokale Estrogenisierung können Belastungs-/Drangharninkontinenz- und Senkungsbeschwerden kompensieren. Durch Physiotherapie kann Harninkontinenz während der Schwangerschaft um 62 % und 3–6 Monate postpartal um 29 % verringert werden. Anticholinergika und β-Sympathomimetika sind bei überaktiver Blase mit oder ohne Harninkontinenz indiziert (EL1). Bei Belastungsharninkontinenz können selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (EL1) verordnet werden. Die spannungsfreie Polypropylen-Schlingeneinlage ist der operative Goldstandard (EL1). In einer Nachbeobachtungsstudie waren nach 17 Jahren 87,2 % der Patientinnen mit dem Operationsergebnis zufrieden. Beim primären Deszensus sind Faszienrekonstruktionstechniken und in der Rezidivsituation beziehungsweise beim ausgeprägten Prolaps netzgestützte Operationstechniken indiziert (EL1).
Schlussfolgerung: Urogynäkologische Krankheitsbilder sollten fachübergreifend gezielt erfragt und im ersten Schritt konservativ therapiert werden. Zur Behandlung von Harninkontinenz und Descensus urogenitalis stehen strukturierte operative Verfahren ohne und mit Gewebeersatz zur Verfügung. Die Prävention von Beckenbodenfunktionsstörungen sollte in der Schwangerschaft und postpartal angeboten werden.
Die Urogynäkologie beschäftigt sich mit Beckenbodenfunktionsstörungen; Harninkontinenz und Descensus urogenitalis sind die häufigsten Krankheitsbilder. Sie werden durch genetische Disposition geprägt und sind meist multifaktorieller Genese. Schwangerschaft/Geburt, Postmenopause und hohes Alter haben großen Einfluss auf die Inzidenz.
Präventive Behandlungsansätze, wie zum Beispiel die postpartale Pessartherapie zur Unterstützung der Rekonvaleszenz des Beckenbodenbindegewebes auch bei Beschwerdefreiheit treten zunehmend in den Fokus aktueller Studien. Die primäre Therapie sollte immer konservativ sein, Beckenbodentraining und Pessartherapie sind bei beiden Krankheitsbildern indiziert. Operative Konzepte lassen sich grundsätzlich in Rekonstruktion körpereigener Faszienstrukturen versus Gewebeersatz untergliedern und haben weitestgehend definierte Indikationsstellungen.
Methode
Aktuelle AWMF-Leitlinien, aktuellere Reviews/Studien (Tabelle, eTabellen 1–3) und klinische Bewertungen wurden vorrangig zur Erstellung des Beitrages genutzt. Aufgrund von Umfangsbeschränkungen des Manuskriptes wird in diesem Beitrag nicht auf die postpartale Analinkontinenz eingegangen.
Lernziele
Die Leserinnen und Leser sollen nach der Lektüre dieses Beitrages:
- Zusammenhänge zwischen Schwangerschaft, Geburt, Postmenopause, Polypharmazie und urogynäkologischen Erkrankungen erkennen
- präventive und konservative Behandlungsansätze kennen und bewerten
- operative Konzepte von Harninkontinenz und Deszensus ohne beziehungsweise mit Gewebeersatz bezüglich Indikationsstellung und Erfolgsrate bewerten können.
Beckenbodenprotektion in Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt
Schwangerschaft und Geburt können zu Beckenbodenfunktionsstörungen führen. Die primäre Sectio caesarea reduziert zwar das Risiko für die Entstehung einer Harninkontinenz beziehungsweise eines Deszensus (1), als allgemeine präventive Maßnahme löst sie dieses Problem aber nicht. So müssten 12 Frauen eine Sectio erhalten, um einen Deszensus zu vermeiden beziehungsweise 8 Frauen eine Sectio erhalten, um eine Harninkontinenz zu verhindern (2). Es gibt aber Frauen mit einem hohen individuellen Risiko für eine postpartale Beckenbodenerkrankung, die von einer elektiven Sectio profitieren können beziehungsweise um diese Option wissen sollten. UR-Choice ist ein evidenzbasiertes Stratifizierungsprogramm, welches im Internet abgerufen werden kann und ein solches Risiko anhand der Informationen (Kasten) (3) kalkulieren kann. Gleichermaßen können intrapartale Faktoren Einfluss auf die postpartale Entstehung von Beckenbodenfunktionsstörungen haben (Kasten) (4). Maßnahmen zur peripartalen Beckenbodenprotektion können das Risiko für die Entstehung von Beckenbodenfunktionsstörungen reduzieren (Kasten) (4).
Prävention und konservative Therapie
Die Unterstützung der Rekonvaleszenz muskulärer Strukturen durch Physiotherapie ist etabliert und wissenschaftlich untersucht. Frühzeitig und strukturiert bereits in der Schwangerschaft begonnen, kann das Auftreten der Harninkontinenz in der Schwangerschaft um 62 % und 3–6 Monate postpartal um 29 % verringert werden, die Daten zur späten postpartalen Periode sind aber unzureichend (5).
Wissenschaftlich bewiesene Konzepte zur Rekonvaleszenz des Beckenbodenbindegewebes gibt es bisher nicht. Durch eine vaginale Geburt liegt das Risiko für das Auftreten eines Deszensus in der Postmenopause im Vergleich zur Sectio caesarea 4- beziehungsweise 8-fach höher bei Erst- beziehungsweise Zweitgebärenden, nach weiteren Geburten steigt das Risiko geringer (6, 7). Eine Pessartherapie ist daher zur Druckentlastung naheliegend und sollte unter präventiven Aspekten als auch bei bereits geringen Beschwerden angeboten werden, auch, wenn es hierfür noch keine ausreichenden wissenschaftlichen Daten gibt.
Die konservative Therapie von Beckenbodenfunktionsstörungen unterscheidet sich nicht von den präventiven Ansätzen (eTabelle 1). Eine Liste kompetenter Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten in Wohnortnähe kann unter www.ag-ggup.de abgerufen werden. Die Trainingserfolge sind gegeben (e1), altersunabhängig und weniger vom Konzept, als von der Trainingsintensität abhängig (8). Eine Elektrostimulation kann ergänzend zum Beckenbodentraining angeboten werden (9), aus klinischer Erfahrung heraus als alleiniger Stromimpuls, wenn der Beckenboden unzureichend angesteuert werden kann, beziehungsweise als biofeedbackgetriggerte Elektrostimulation, wenn eine koordinierte Ansteuerung möglich ist. Elektrostimulationen zur Therapie der überaktiven Blase beziehungsweise Blasenentleerungsstörung unterscheiden sich bezüglich der Stromqualität und Applikationsform (zum Beispiel transkutane Tibialis-posterior-Stimulation) und sollten invasiven Therapien vorangestellt werden.
Ab der Perimenopause ist eine lokale Östrogenisierung, langfristig 2 ×/Woche verordnet, sinnvoll, soweit keine Kontraindikationen bestehen. Im klinischen Alltag (wissenschaftliche Daten zur vergleichenden Indikationsstellung gibt es nicht) haben sich Siebschalenpessare zur Reponierung eines Descensus uteri bewährt beziehungsweise Würfelpessare zur Reponierung von Zysto- beziehungsweise Enterozelen, wenn Siebschalen nicht halten. Dies gilt grundsätzlich auch bei weitem Hiatus levatoris (Fläche zwischen den Muskelbäuchen des M. levator ani, nach ventral durch Os pubis begrenzt), oft durch eine Levatoravulsion bedingt. Rektozelen sind einer Pessartherapie weniger zugänglich (e2). Bei Belastungsharninkontinenz ermöglichen Urethrapessare mit Pelotte (Ringpessare mit Verdickung, welche suburethral positioniert wird) beziehungsweise Schaumstofftampons eine symptomatische Therapie.
Medikamentöse Therapie der Harninkontinenz
Die medikamentöse Therapie der verschiedenen Harninkontinenzformen ist unter Beachtung der Indikationsstellung und der möglichen Nebenwirkungen für die konservative Therapie unverzichtbar. Bei Wirksamkeit und guter Verträglichkeit kann eine langfristige Einnahme Mittel der Wahl sein.
Anticholinergika und β-3-Sympathomimetika zur Therapie der überaktiven Blase
Anticholinergika (synonym Antimuskarinika) können eine wirksame Therapieform zur Verbesserung von Symptomen bei überaktiver Blase („overactive bladder“, [OAB]) mit oder ohne Inkontinenz sein ([11]; Evidenzlevel [EL] 1, starker Konsens). Anticholinerge Substanzen (Darifenacin, Tolterodin/Fesoterodin, Solifenacin, Propiverin, Oxybutynin, Trospiumchlorid) wirken auf der efferenten Seite der Miktionskontrolle, indem sie die M2- und M3-Rezeptoren der glatten Muskulatur des Harnblasenmuskels (Detrusor vesicae) blockieren (10) und somit die Miktionsintervalle verlängern, wodurch die Harnblasenkapazität gesteigert werden kann. Zur Vermeidung von Therapieabbrüchen durch Nebenwirkungen ist als Therapiealgorithmus primär die Applikation in retardierter Form (verzögerte Freigabe) zu empfehlen, eine Dosissteigerung bei unzureichender Wirksamkeit ist möglich. Alternativ kann die transdermale Applikation (Umgehung des „first-pass“-Effekts), die Kombination mit anderen Wirkstoffklassen (statt Dosissteigerung) beziehungsweise die intravesikale Applikation (wenn ohnehin intermittierender Selbstkatheterismus erforderlich ist) angeboten werden.
Die häufigsten Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen und Tachykardie (11). Bei postmenopausalen und geriatrischen Patientinnen kann es durch degenerative Prozesse zu einer erhöhten Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke kommen, was zu Schläfrigkeit, Konzentrationsschwäche bis hin zu Halluzinationen und zum Delirium führen kann (e3) . Daher sollte der Einsatz von Anticholinergika auch neurologisch streng überwacht werden, insbesondere ist hier auf eine potenzielle anticholinerge Vorlast bei Polypharmazie zu achten ([9, 12]; starke Empfehlung). Aufgrund von fehlenden Vergleichsstudien kann keine einheitliche Empfehlung für eine bestimmte Substanz gegeben werden (13, 14).
Mirabegron (50 mg täglich) ist ein β-3-Sympathomimetikum, das über die Stimulation physiologischerseits noradrenerg erregter β-3-Rezeptoren die Relaxation des Detrusors in der Speicherphase der Harnblase stimuliert (EL1). Der Wirkmechanismus ist damit grundlegend anders als bei Anticholinergika. Die typische anticholinerge Nebenwirkung einer Augeninnendruckerhöhung beziehungsweise als Auslöser für ein Glaukom bei postmenopausalen und geriatrischen Patientinnen kann substanzbedingt nicht auftreten (15). Zulassungsstudien zeigen eine signifikante Reduktion von Inkontinenzepisoden und anderen Erfolgsparametern gegenüber Placebo in der Behandlung der überaktiven Blase (16).
Erwartungsgemäß (nichtanticholinerger Wirkmechanismus) liegt die Rate an Mundtrockenheit als Marker-Nebenwirkung für Anticholinergika bei Mirabegron auf Plazebo-Niveau (16, 17). Obwohl die Wirksamkeit von Mirabegron die der klassischen Anticholinergika nicht übersteigt, hat die bessere Verträglichkeit zu einer vergleichsweise besseren Einnahmetreue geführt (18). Die Hauptnebenwirkung des β-3-Sympathomimetikums Mirabegron ist eine Verschlimmerung beziehungsweise Auslösung einer arteriellen Hypertonie. Eine Kontraindikation besteht bei Patientinnen mit einem systolischen Blutdruck von ≥ 180 mm Hg beziehungsweise einem diastolischen Blutdruck von ≥ 110 mm Hg. Der Blutdruck ist daher vor der Behandlung zu messen und zu beobachten.
Desmopressin zur Therapie der Nykturie
Desmopressin beziehungsweise DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressin) ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Antidiuretika und ist seit 2017 für die Behandlung der Nykturie von Erwachsenen „ohne erkennbare Ursache“ zugelassen und etabliert ([9, 12]; [EL1]; soll angeboten werden, starke Empfehlung).
Wenn eine Therapie mit DDAVP durchgeführt wird, ist die geschlechtsspezifische Dosierung und die Notwendigkeit eines Natriummonitorings besonders bei postmenopausalen und geriatrischen Patientinnen zu beachten (12). Zu Beginn der Behandlung, in der ersten Behandlungswoche (4–8 Tage) und erneut einen Monat nach Beginn der Behandlung sollte der Natrium-Serumspiegel bestimmt werden.
Bei geriatrischen Patientinnen ist eine durch DDAVP-bedingte Hyponatriämie mit möglichen kognitiven und neuromuskulären Effekten ein Cofaktor für Stürze und Delirien. Dieses muss gegen die möglicherweise fatalen Folgen der Nykturie selbst (Sturzneigung) abgewogen werden (12). Auch ist die weitere häusliche Medikation stetig zu kontrollieren.
SSNRI zur Therapie der Belastungsharninkontinenz
Duloxetin gehört zur Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI). Es ist ein Antidepressivum, das auch alpha-adrenerg und anticholinerg wirksam ist.
Die Datenlage zeigt in drei randomisierten, placebokontrollierten Untersuchungen mit 2 × 40 mg Duloxetin übereinstimmend eine Reduktion der Inkontinenzepisoden um 50 % gegenüber Placebo von 30–40 % (20). 10 % der behandelten Patientinnen wurden unter der Therapie kontinent ([9]; [EL1]; soll als Therapieoption angeboten werden, starke Empfehlung). Es liegen Hinweise vor, dass die Kombination der Gabe von Duloxetin mit Beckenbodentraining der alleinigen medikamentösen Therapie überlegen ist ([9, 21]; offene Empfehlung).
Ein gerade für die Therapie der postmenopausalen und geriatrischen Patientinnen relevanter Aspekt ist das günstige Verträglichkeitsprofil von Duloxetin. Das gilt auch für Patientinnen mit kardiovaskulären Vorerkrankungen. Im Hinblick auf die Polypharmazie ist das Interaktionspotenzial und mögliche Nebenwirkungen (zum Beispiel Übelkeit) insbesondere bei geriatrischen Patientinnen, wie auch die ein und ausschleichende Medikation zu beachten (starke Empfehlung).
Operative Therapie
Belastungsharninkontinenz
Vor über 25 Jahren wurde von Ulf Ulmsten et al. ein neues operatives Konzept zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz vorgestellt (22, 23). Dies revolutionierte die gesamte Chirurgie der Belastungsinkontinenz. Die spannungsfrei unter dem mittleren Harnröhrendrittel platzierte und retropubisch ausgeleitete alloplastische Schlinge (vorzugsweise Polypropylen) stabilisiert dabei die Ligg. pubourethralia und suburethralen Haltestrukturen.
Aufgrund der sehr guten langfristigen Erfolgsraten (87,2 % Zufriedenheit nach 17 Jahren; [24]) empfiehlt die jüngst aktualisierte AWMF-Leitlinie zur Harninkontinenz der Frau (9) bei allen Frauen mit einer unkomplizierten Belastungsinkontinenz (das heißt ohne Inkontinenz-Voroperationen, neurologische Symptome, Deszensus genitalis und bei abgeschlossener Familienplanung) als primäre Therapie ausschließlich die suburethrale Bandanlage ([EL1]; starke Empfehlung). Alternativverfahren wie die Kolposuspension, die Faszienzügelplastik, die submuköse urethrale Injektion von Unterpolsterungssubstanzen (sogenannte „bulking agents“) oder ein artifizieller Sphinkter können nach Aufklärung der Patientin und Kenntnis ihrer Erwartungen je nach Expertise und Präferenz des behandelnden Zentrums zum Einsatz kommen, wenn suburethrale Bandeinlagen nicht indiziert sind. Die vaginale Lasertherapie wird in der aktuellen AWMF-Leitlinie als konservatives Verfahren abgehandelt und kommt für Frauen mit einer geringen Harninkontinenz (< 10 g im 1-Stunden-Vorlagentest) in Frage (offene Empfehlung, [25]).
Eine ätiologische Differenzialdiagnostik (funktionelle Urethralänge, urethrale Hypermobilität, maximaler Verschlussdruck des Sphinkters) beeinflusst derzeit die Therapieempfehlungen nicht. Folgerichtig soll auch eine urodynamische Untersuchung präoperativ nur dann durchgeführt werden, wenn sie einen Einfluss auf die Therapiewahl hat oder eine komplizierte Belastungsharninkontinenz vorliegt.
Retropubisch angelegte Suburethralschlingen weisen ein etwas erhöhtes Risiko der Blasenverletzung und Überkorrektur im Vergleich zur transobturatorischen Implantationstechnik auf, die ein höheres Risiko der Dyspareunie und des Leistenschmerzes und weniger Langzeitdaten hat ([9], starker Konsens).
Drangharninkontinenz/Blasenüberaktivität
Versagt die konservative Therapie der Drangharninkontinenz beziehungsweise Blasenüberaktivität, bieten sich im Wesentlichen zwei operative Behandlungsverfahren an, die sich in ihrer Wirkdauer, Invasivität und Patientinnenpräferenz unterscheiden. Ein Versagen der konservativen Therapie ist aus verschiedenen Gründen (unrealistische Erwartungshaltung, Unverträglichkeit, Kontraindikationen, unzureichende Wirksamkeit) bei 80 % der Patientinnen bereits nach einem Jahr zu erwarten (26).
Die intravesikale Onabotulinumtoxin-A-Injektion ist im Primäreinsatz bei überaktiver Blase – per definitionem müssen neurogene Ursachen (da höhere Dosierung erforderlich) oder andere definierte Harntraktpathologien ausgeschlossen sein – mit einer Dosierung von 100 U zugelassen, welche in 20 Einzeldosen disseminiert in den Detrusor injiziert werden (Empfehlung, kann angeboten werden). Der operative Eingriff ist ambulant in Lokalanästhesie möglich, bei simultaner Hydrodistension (Blasendehnung mit einem hydrostatischen Spülflüssigkeitsdruck von 60 cm Wassersäule) und Probenentnahme zum Ausschluss eines Carcinoma in situ oder einer interstitiellen Zystitis ist allerdings die stationäre Versorgung in Regional- oder Allgemeinanästhesie sinnvoll. Zwar inhibiert Onabotulinumtoxin A über eine Inaktivierung des membranständigen Transportproteins SNAP 25 die präterminale Acetylcholin-Degranulation irreversibel, Neuaussprossungen von Nervenendigungen und Resynthese von Ersatz-SNAP 25 verhindern aber eine lebenslange Wirkung einer singulären Onabotulinumtoxin-Anwendung. Bei idiopathischer überaktiver Blase ist mit nachlassender Wirkung binnen 6–9 Monaten zu rechnen, was dann die Reinjektion bedingt. Furcht vor Komplikationen durch regelmäßig notwendige transurethrale Manipulationen (Harnwegsinfekte, Strikturen, Blasenentleerungsstörungen mit Notwendigkeit der Selbstkatheterisierung) kristallisierte sich als wesentlicher Ablehnungsgrund bei Patientinnenpräferenzbefragungen heraus. Da sich die Zahl der nötigen Onabotulinumtoxin-Injektionen proportional zur Lebenserwartung verhält und multiple Injektionen die Ausbildung einer Tachyphylaxie befürchten lassen (wissenschaftliche Daten fehlen), eignen sich besonders ältere Patientinnen für diese Therapieform.
Da Onabotulinumtoxin-Detrusorinjektionen bei sensorischem Drang ohne Detrusorinstablität keine gute Wirksamkeit zeigen (27), kann eine präinterventionelle urodynamische Differenzierung zwischen sensorischem und motorischem Drang helfen, die hohe Therapie-Abbrecherrate von 70 % nach fünf Jahren zu reduzieren (28).
Jüngere Patientinnen mit einer höheren Technik-Affinität sollen (Empfehlung) bei konservativ nicht beherrschbaren Symptomen der Blasenüberaktivität eine (uni- oder bilaterale) sakrale Neuromodulation angeboten bekommen. Dies sollte zunächst in Form einer perkutanen Neuroevaluation (PNE) erfolgen. Vor allem Frauen, bei denen die konservative periphere Neuromodulation mit Vaginalelektroden oder die posteriore tibiale Nervenstimulation (eine neuromodulierende Stimulation des Sympathikus in Höhe des Plexus sacralis mit Relaxation des Detrusors und Anspannung des urethralen Schließmuskels als Arbeitshypothese, genauer Effekt nicht bekannt) zumindest teilweise erfolgreich verlief, eignen sich für diese minimal invasive Operation. Bei erfolgreicher Teststimulation kann mit einem dauerhaften Therapieerfolg gerechnet werden. Die Batteriekapazität erzwingt eine periodische Austauschoperation, nach fünf Jahre. Es sind aber nach Studienlage 67 % der Empfängerinnen des Neuromodulators zufrieden und therapietreu (29). Anders als Onabotulinumtoxin A ist die sakrale Neuromodulation nämlich bei sensorischem und motorischem Drang gleichermaßen wirksam (30). Neben den drahtlos wiederaufladbaren Akku-Neuromodulatoren hat die MRT-Tauglichkeit der modernen Elektroden und Geräte frühere Vorbehalte der Neuromodulations-Skeptikerinnen und -Skeptikern relativiert.
Therapie der extraurethralen Harninkontinenz
Die extraurethrale Harninkontinenz wird meist durch eine iatrogene/postoperative Vesikovaginalfistel hervorgerufen. Wenn die Patientinnen direkt (intraoperative Läsion) oder circa 10 Tage (Nekrosefisteln) postoperativ belastungs- und drangunabhängigen Urinverlust angeben, kann ein konservativer Therapieversuch durch vorübergehende Harnableitung erfolgversprechend sein. Besteht eine postoperative Fistel aber schon seit mindestens drei Monaten oder ist sie radiogener Genese, ist ein chirurgischer Fistelverschluss erforderlich. Dieser Eingriff sollte einem Zentren mit spezieller Expertise in der Fistelchirurgie vorbehalten bleiben (31, 32).
Operative Therapie des Descensus urogenitalis
Ohne beziehungsweise mit Gewebeersatz
Typische Deszensussymptome sind Senkungs- und Fremdkörpergefühl, Vorwölbung im Introitus vaginae sowie Blasen- und Darmentleerungsstörungen. Belastungs- und Dranginkontinenz können gleichzeitig vorliegen, bei größeren Senkungen dominieren aber eher Miktionsstörungen mit Restharnbildung und konsekutiver Pollakisurie, imperativem Harndrang und rezidivierenden Harnwegsinfekten. Die Indikation für eine operative Therapie besteht bei entsprechenden Symptomen, wenn der Wunsch der Patientin vorliegt und/oder die konservative Pessartherapie versagt hat (33).
Bei der partizipativen Entscheidungsfindung zur individuell passenden Behandlungsstrategie ist die genaue Evaluation der deszendierenden Kompartimente und assoziierten Symptome Voraussetzung. Weiterhin müssen das operative Repertoire und die Fragen nach gleichzeitiger totaler oder subtotaler Hysterektomie, opportunistischer Salpingektomie oder Adnexektomie sowie präventiver oder therapeutischer Kontinenzoperation beachtet werden. Außerdem sind spezifische Wünsche der Patientin, zum Beispiel narbenfreier Erhalt der Vagina als Sexualorgan, Uteruserhalt, Vermeidung oder Einsatz von alloplastischem Material, vaginales, laparoskopisches oder kombiniertes Verfahren und Anästhesieverfahren zu diskutieren. Auf erhöhte Netzkomplikationsraten bei Nikotinabusus sollte hingewiesen werden (33).
Mit Eigengewebe/Faszienrekonstruktion
In der Primärsituation ist meist eine Operation mit Eigengewebe möglich (33, 34). Bei einer Zystozele durch einen medianen Defekt (Abbildung a) der vorderen endopelvinen Faszie ist die vordere Scheidenplastik eine gute Option (EL1). Ein Deszensus der vorderen Vaginalwand unter Erhalt der Rugae vaginales durch laterale Ausrisse am Arcus tendineus fasciae pelvis (Abbildung b) kann mit einer paravaginalen Defektkorrektur behoben werden, indirekt auch durch eine apikale Deszensusoperation (EL3). Es muss beachtet werden, dass meist auch ein Aufhängungsdefekt im mittleren Kompartiment besteht (33, 35), der gleichzeitig behoben werden sollte (e4), um die Erfolgsraten zu verbessern (69 versus 54 %; [EL3]; [33]).
Zur apikalen Fixation von Uterus oder Scheidenstumpf kann eine vaginale oder laparoskopische Raffung der Sakrouterinligamente oder transvaginal eine sakrospinale Fixation mit Erfolgsraten um 90 % (33, 34) (EL1) erfolgen. Die urogynäkologischen Erfolgsraten differieren nicht bei Uteruserhalt oder gleichzeitiger Hysterektomie (36) (EL1), daher soll bei sonst gesundem Uterus (cave: Elongatio colli) ein uteruserhaltendes Operationsverfahren angeboten werden.
Eine Rektozele wird durch eine hintere Scheidenplastik mit Erfolgsraten um 80 % therapiert (33, 34, 37) (EL1). Bei Stuhlentleerungsstörungen ohne subjektives Deszensusgefühl ist eine transanale Operation eine Alternative (EL1). Liegt gleichzeitig ein Rektumprolaps vor, sollte interdisziplinär geklärt werden, ob zum Beispiel eine simultane anteriore Rektopexie mit Hystero- oder Kolpopexie sinnvoll ist.
Mit Gewebeersatz
Nach der Warnung der Food and Drug Administration über Komplikationen nach vaginalen Netzoperationen erfolgte die Hochstufung der Netz-Medizinprodukteklassifikation. Da die Firmen dann nicht ausreichend Daten vorwiesen, kam es zum sogenannten Mesh-Ban/Pause in einigen Ländern. Die Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenrekonstruktion und die deutschsprachige evidenzbasierte AWMF-Leitlinie empfehlen den vaginalen Einsatz von alloplastischen Materialien nur in der Rezidivsituation, bei erhöhtem Rezidivrisiko und auf Wunsch der Patientin (e5). Die abdominale Anwendung von Netzen ist davon nicht betroffen, da die Netzkomplikationsraten, inklusive Dyspareunie, geringer sind (e6). Heute werden synthetische Typ-1-Netze (leichtgewichtig, großporig, monofilamentär) aus Polypropylen oder Polyvinylidenfluorid verwendet. Biologische Grafts, zum Beispiel aus Schweinemukosa oder Fascia lata, brachten keine Vorteile gegenüber Eigengewebsoperationen (33, 34). Bei Uteruserhalt kommen die vaginale beidseitige sakrospinale Fixation mit schmalen Netzarmen (EL3), die laparoskopische Sakrohystero- beziehungsweise -zervikopexie mit Netzinterposition zwischen Sakrum und Zervix (EL2) oder die bilaterale Pectopexie mit Fixation am Ligamentum iliopectinale mit Netzarmen infrage (EL3) (34, Grafik). Nach Hysterektomie kann eine Sakrokolpopexie mit vorderer (bis Blasenhals) und hinterer (bis Höhe Levatorenschenkel) Netzextension sämtliche Supportdefekte mit 5-Jahres-Erfolgsraten von über 90 % adressieren (33, 34, 38) (EL1).
Bei Rezidiven, großem Prolaps, Levatordefekten durch vaginale Geburten, Übergewicht, schwerer körperlicher Arbeit, aber auch beim Wunsch der Patientin nach bestem anatomischen Operationserfolg bei vaginalem Vorgehen, kommt alloplastischer Gewebeersatz im vorderen Kompartiment, zum Beispiel mit bilateraler sakrospinaler Hystero- oder Kolpopexie, infrage (33, 39). Die aktuellen Netzsysteme beheben gleichzeitig Zystozelen und apikale Defekte mit anatomischen und subjektiven Erfolgsraten von über 90 % (EL1) (33, 34, 39).
Komplikationen wie vesikale, vaginale und rektale Netzarrosionen, extensive Narbenbildung mit Schmerzen, Dyspareunie und Scheidenverkürzung sind selten, können aber eine partielle – selten komplette – Netzentfernung ohne Erfolgsgarantie erfordern. Einfache vaginale Netzarrosionen können lokal mit Estriol und gegebenenfalls partieller Abtragung behoben werden. Für die Vorgehensweise im hinteren Kompartiment liegen keine Studien vor, die eine alloplastische Augmentation favorisieren (34, 37) (EL1). Generell sollte bei synthetischem Netzeinsatz auf eine gleichzeitige Hysterektomie verzichtet werden, da die Netzkomplikationsraten ansteigen (33, 34) (EL3).
Bei gleichzeitiger Belastungsharninkontinenz
Liegt gleichzeitig bei Deszensus eine symptomatische oder larvierte (Urinverlust nach Prolapsreposition/unter Pessartherapie) Belastungsharninkontinenz vor, sollte die simultane Kontinenzoperation angeboten werden (EL1). Bei vaginalem Vorgehen ist dafür eine suburethrale Bandeinlage am besten geeignet. Bei abdominalen Verfahren ist eventuell die Burch-Kolposuspension angezeigt. Auf eine prophylaktische Kontinenzoperation sollte verzichtet werden (EL1), da das Risiko für eine de-novo-Belastungsharninkontinenz gering ist (34, 40).
Interessenkonflikt
Prof. Hampel erhielt Beraterhonorare von Apogepha und Roche. Er wurde für Vortragstätigkeiten honoriert von Apogepha, Astellas und Pfizer. Honorare für die Manuskripterstellung erhielt er vom Verlag Springer Nature. Reisekostenunterstützung wurden ihm Zuteil von der Deutschen Gesellschaft für Urologie und von der Deutschen Kontinenzgesellschaft sowie vom Verlag Springer Nature.
Prof. Tunn erhält Patent-Lizenzgebühren von der Firma Viomed für Pessar „Restifem“, welches im Manuskript nicht erwähnt wird, aber zur Therapie von Deszensus und Harninkontinenz zur Anwendung kommt. Erstattung von Kongressgebühren wurden ihm Zuteil von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie/Geburtshilfe. Die Übernahme von Kongressgebühren, Reisekosten sowie Übernachtungskosten erhielt er von der Nordic Urogynecological Association (NUGA) und der Deutschen Kontinenzgesellschaft. Er war ehrenamtlich, unentgeltlich tätig im wissenschaftlichen Beirat der AG Urogynäkologie der DGGG und im wissenschaftlichen Beirat der Zeitschrift „gynäkologie & geburtshilfe“ bis 2021. Des Weiteren arbeitet er unentgeltlich bei den AWMF-Leitlinien mit: Harninkontinenz der Frau (Aktualisierung 2022 erfolgt) und Descensus urogenitalis der Frau (in Aktualisierung befindlich, Abschluss Anfang 2023 geplant). Er erhält Studienfinanzierung durch Promedon auf das Drittmittelkonto der Klinik.
PD Baeßler erhielt Erstattung von Reise- und Kongresskosten von der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie, der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, der deutschen Kontinenzgesellschaft und der International Urogynecological Association. Sie ist Präsidentin der AGUB und federführend bei der AWMF-Leitlinien-Erarbeitung für Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis sowie Editorin-in Chief des International Urogynecology Journals.
PD Knüpfer erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 01.03.2022, revidierte Fassung angenommen: 19.12.2022.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ralf Tunn
Klinik für Urogynäkologie, Deutsches Beckenbodenzentrum
Alexianer St. Hedwig-Krankenhaus Berlin
Große Hamburger Straße 5–11
10115 Berlin
r.tunn@alexianer.de
Zitierweise
Tunn R, Baeßler K, Knüpfer S, Hampel C: Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women—prevention and treatment. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 71–80. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0406
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eLiteratur, eKasuistik:
www.aerzteblatt.de/m2022.0406 oder über QR-Code
Beckenbodenzentrum Franziskus- und St. Joseph Krankenhäuser Berlin: PD Dr. med. Kaven Baeßler
Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Bonn: PD Dr. Dr. med. Stephanie Knüpfer
Fachklinik für Urologie, Marienhospital Erwitte: Prof. Dr. Christian Hampel
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