MEDIZIN: cme
Neurodermitis im Kindes- und Erwachsenenalter
Diagnostik und Therapie
Atopic dermatitis in children and adults—diagnosis and treatment
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Hintergrund: Die Neurodermitis ist eine häufige, chronisch-rezidivierende, entzündliche Hauterkrankung mit hoher Krankheitslast und großer sozialmedizinischer Bedeutung.
Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed mit Bezug auf aktuelle europäische und deutsche Leitlinien
Ergebnisse: Die Basistherapie mit wirkstofffreien Externa verbessert die Hautbarrierefunktion wesentlich, Erwachsene sollten mindestens 250 g pro Woche anwenden. Patientenindividuelle Triggerfaktoren wie Allergene, Stress, mikrobielle Erreger oder Hautirritanzien sollten reduziert oder gemieden werden. Milde und mittelschwere Verlaufsformen können zumeist rein äußerlich mit topischen Glukokortikosteroiden und topischen Calzineurininhibitoren behandelt werden, bei häufigeren Rezidiven oder längerem Verlauf nach dem Konzept der proaktiven Therapie. Eine antiinflammatorische Systemtherapie mit Biologika wie Dupilumab und Tralokinumab oder Januskinase-Inhibitoren wie Baricitinib, Upadacitinib und Abrocitinib oder konventionellen Immunsuppressiva ist insbesondere bei schweren Verlaufsformen angezeigt. Patientinnen und Patienten sollen aktiv in Behandlungsplanung und Therapieauswahl einbezogen werden, dabei sind das Alter und der Hautbefund zu berücksichtigen. Interdisziplinäre Patientenschulungen sind nachhaltig wirksam.
Schlussfolgerung: Die Kombination aus Basistherapie, reaktiver und proaktiver entzündungshemmender Therapie sowie gegebenenfalls Systemtherapie ist die Grundlage einer erfolgreichen interdisziplinäreren Neurodermitisbehandlung.
Neurodermitis (atopische Dermatitis, atopisches Ekzem, AE) ist eine der häufigsten Hauterkrankungen. Die 1-Jahres-Prävelenz in Deutschland beträgt im Kindesalter mindestens 7 % (e1) und im Erwachsenenalter circa 4–5 % (1). Etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten leidet intermittierend unter moderater bis schwerer Neurodermitis, die insbesondere bei Erwachsenen äußerlich oft nicht ausreichend behandelbar ist (e2). Häufigkeit, chronischer Verlauf und hohe Krankheitslast bedingen die hohe sozioökonomische Relevanz (e2, e3). Die psychosoziale Komorbidität und der hohe Leidensdruck, hervorgerufen insbesondere durch quälenden Juckreiz und Stigmatisierung (2), begründen die Notwendigkeit eines leitliniengerechten optimalen Managements (3, 4, 5).
Lernziele
Der Leser soll nach Lektüre des Artikels
- die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Neurodermitis benennen,
- die Rolle von Allergien, Allergiediagnostik, individueller Basistherapie sowie reaktiver und proaktiver äußerlicher Therapie kennen,
- die Indikation zu Systemtherapie, Patientenschulungen und psychodermatologischer Intervention nennen können.
Klinik der Neurodermitis
Die zumeist mit starkem Juckreiz einhergehenden Hautveränderungen umfassen infiltrierte Erytheme, erosiv aufgekratzte Erytheme, lichenifizierte Areale sowie pruriginöse Papeln und Knoten. Die nummuläre Variante des Kindesalters ähnelt dem nummulären Ekzem beim Erwachsenen (e4). Neurodermitis schränkt die Lebensqualität erheblich ein (6).
Minimalmanifestationen umfassen trockene Lippenentzündung (Cheilitis sicca), entzündliche Fissuren am Mundwinkel (Perlèche), infranasale Erosion, infraaurikuläre Einrisse, retroaurikuläre Intertrigo, Finger- und Zehenkuppen-Ekzem („atopische Winterfüße“), Mamillen-Ekzem oder Pityriasis alba.
Atopie-Stigmata sind typische Hautzeichen ohne Krankheitswert, die auf eine atopische Diathese hindeuten. Anzeichen sind: trockene Haut, Hyperlinearität der Hand- und Fußflächen, infraorbital gedoppelte Lidfalte, periorbitale Halobildung, fahle Gesichtsblässe, Rarefizierung der lateralen Augenbrauenpartie und weißer Dermografismus.
Neurodermitis ist ein globales Problem und auch in Ländern mit niedrigem Einkommen eine der häufigsten Hauterkrankungen (7). Auf stark pigmentierter Haut erscheint das charakteristische Erythem nicht rot wie bei Kaukasiern, sondern grau („ashy“) (8).
Zur Diagnose existieren formale Kriterienkataloge (Hanifin und Rajka [e5]) oder UK-Working-Party [e6]), die in internationale Leitlinien Eingang fanden (9).
Altersentsprechende Morphen mit typischer Lokalisation, Juckreiz als Leitsymptom und die Neigung zu IgE-vermittelten Sensibilisierungen und Erkrankungen in Eigen- oder Familienanamnese sind Hauptkriterien.
Differenzialdiagnostisch sind andere entzündliche Hauterkrankungen abzugrenzen wie infektiöse Erkrankungen, beispielsweise Skabies, andere Ekzemformen (allergisches Kontaktekzem, irritativ-toxisches Ekzem, seborrhoisches Ekzem) und bei Säuglingen seborrhoische Dermatitis (Kasten 1).
Assoziierte Erkrankungen umfassen sehr häufig andere atopische Erkrankungen (Asthma, allergische Rhinokonjunktivitis), selten vernale Keratokonjunktivitis, riesenpapilläre Konjunktivitis, superfizielle Keratitis punctata, atopische Keratokonjunktivitis oder Otitis externa und media. Nahrungsmittelallergien sind bei 30 % der schwerer betroffenen Kinder nachweisbar, Soforttypsensibilisierungen gegenüber Kuhmilch, Hühnerei, Erdnuss, Soja und Nüssen sind häufig.
Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist ebenfalls mit Neurodermitis assoziiert, womöglich wegen der juckreizbedingten Schlaflosigkeit (e7, e8).
Depression und Angststörungen sind insbesondere bei schwerer Neurodermitis vermehrt. Das starke individuelle Leid kann zu reaktiver Depressionssymptomatik führen (6).
Psychologischer Stress kann einen Schub auslösen oder die Krankheit verschlechtern (10). Komorbiditäten wie Alopecia areata werden bei Patientinnen und Patienten mit Neurodermitis deutlich häufiger, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, rheumatoide Arthritis und Adipositas etwas häufiger als in der Gesamtbevölkerung beobachtet.
Psoriasis, Typ-1-Diabetes sowie bestimmte Neoplasien sind hingegen seltener (e9). Die ausgeprägte Th2-Dominanz bei Neurodermitis wird Th1-induzierte Krankheiten wahrscheinlich eher hemmen (11).
Komplikationen der Neurodermitis
Die häufigsten Komplikationen der Neurodermitis sind infektiöse Hauterkrankungen. Nur wenige Erreger bedingen die zumeist klinisch charakteristischen infektiösen Komplikationen der Neurodermitis (Kasten 2). Die Kolonisierung und Infektion mit Staphylococcus aureus ist zahlenmäßig am häufigsten (12). Ausgeprägte Infektionen werden systemisch, mildere topisch antiseptisch behandelt. Eine längerfristige Dauerprophylaxe mit Antiseptika-haltigen Emollenzien oder topische Antibiotika werden nicht empfohlen (5). Die Qualität antibakteriell beschichteter Silbertextilien ist sehr unterschiedlich (e10). Besiedlung mit Malassezia-Spezies ist für die Kopf-Hals-Variante der Neurodermitis bedeutsam, eine topische antimykotische Therapie kann erwogen werden (5, 13, 14, e11).
Die disseminierte Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus, das Eczema herpeticatum, ist ein dermatologischer Notfall. Bei klinischem Verdacht soll die potenziell lebensbedrohlich verlaufende Erkrankung unverzüglich systemisch mit Aciclovir behandelt werden (15). Das Risiko für Eczema herpeticatum ist bei schwerer, unbehandelter Neurodermitis sowie bei der IgE-assoziierten (extrinsischen) Unterform um ein Vielfaches erhöht (16). Die disseminierte Infektion mit Coxsackie-Viren (Eczema coxsackium) kann an der Haut klinisch ähnlich verlaufen (17). Andere virale Dermatosen wie Dellwarzen (Molluscum contagiosum) oder vulgäre Warzen (Verruca vulgaris) können bei Neurodermitis disseminiert als Eczema molluscatum oder Eczema verrucatum auftreten. Infektion mit Pseudomonas aeruginosa spielen hinsichtlich der Komplikationen der Neurodermitis nur eine untergeordnete Rolle.
Genetik und Pathogenese
Neurodermitis entsteht auf dem Boden einer vererbten Prädisposition, die durch Umwelt- und Lebensstilfaktoren zur Ausprägung kommt (18). Gut belegte Assoziationsfaktoren sind Leben im städtischen Umfeld, in Regionen mit geringer UV-Exposition und trockenem Klima, ein „westlicher“ Ernährungsstil, kleine Familiengröße, hohes Bildungsniveau sowie häufige Exposition gegenüber Antibiotika während der Schwangerschaft und im ersten Lebensjahr – die Effekte sind allerdings klein (e2). Über 30 genomische Regionen zeigen robuste Assoziationen mit Neurodermitis. Sie enthalten überwiegend Gene mit bekannter Rolle bei Aufbau und Funktion der Epidermis oder Immunmechanismen (e12). Nullmutationen mit Funktionsverlust im Pro-Filaggrin(FLG)-Gen führen zu einem Mangel an funktionsfähigen Filaggrinpeptiden in der äußeren Epidermis und einem komplexen Hautbarrieredefekt. Etwa 10 % der Bevölkerung tragen eine einzelne FLG-Mutation und zeigen generalisierte Hauttrockenheit, Hyperlinearität der Handflächen und ein dreifach erhöhtes Risiko für Neurodermitis (e10). Das Zytokin-Gen-Cluster, in dem Genvarianten und epigenetische Mechanismen die Expression der Typ-2-Zytokine IL-4, IL-5 und IL-13 beeinflussen, ist ein weiterer Risiko-Locus (e14, e15). Molekularbiologisch wie immunologisch sind eine Störung der Hautbarrierefunktion und eine vorwiegend T-Zell-vermittelte kutane Entzündung die zentralen Mechanismen der Neurodermitis (e16).
Die Barrierestörung ist durch eine reduzierte Diversität des Hautmikrobioms und häufige Besiedelung mit Staphylococcus aureus sowie eine verminderte Durchfeuchtung, veränderte Lipidzusammensetzung und erhöhte Permeabilität der Epidermis gekennzeichnet. In den Ekzemläsionen sind proentzündliche, die Barriere destabilisierende und juckreizfördernde Mediatoren vermehrt. Wegen der Dominanz der Typ-2-Zytokine spricht man von einer „Typ-2-Entzündung“.
Diagnostik, Differenzialdiagnosen, Triggerfaktoren
Die Diagnose der Neurodermitis wird klinisch gestellt. Juckreiz ist ein zwingend erforderliches diagnostisches Kriterium. Bei der Anamnese sind neben klinischer Ausprägung und Symptomen Angaben zu Erstmanifestationsalter, zeitlichem Verlauf, atopischer Eigen- und Familienanamnese sowie Nahrungsmittelallergien zu erheben. Eine Ganzkörperuntersuchung ist erforderlich, um das typische Verteilungsmuster der Ekzemmorphe zu evaluieren. Eine Probebiopsie zur dermatohistopathologischen Abklärung möglicher Differenzialdiagnosen ist nur selten indiziert (19). Wichtige Differenzialdiagnosen sind in Kasten 1 zusammengestellt (e17).
Bei Neurodermitisverdacht sollen mögliche psychosomatische, allergologische oder umweltbedingte Triggerfaktoren ermittelt werden (eKasten). Der Stellenwert dieser Triggerfaktoren ist individuell sehr unterschiedlich, ihre Meidung Teil eines individuellen Behandlungsplans. Ernährungsfaktoren werden insbesondere im Kindesalter oft überschätzt, stattdessen sollte grundsätzlich auf akute und chronische Hautirritationen oder Kälte als mögliche Triggerfaktoren einer Hautbarrierefunktionsstörung hingewiesen werden (20). Infekte und Impfungen können die Neurodermitis verschlechtern. Kinder und Erwachsene mit Neurodermitis sollten trotzdem regulär nach STIKO-Empfehlungen geimpft werden. Weder der Infekt noch Impfungen gegen SARS-CoV-2 erhöhen das Risiko für Neurodermitis (21). Bei akuter Exazerbation wird empfohlen, möglichst bis zur Stabilisierung der Hautkrankheit mit dem Impfen zu warten.
Allergiediagnostik bei Neurodermitis
Die Bedeutung allergischer Reaktionen für den Verlauf der Neurodermitis ist individuell zu überprüfen. Etwa 80 % aller Patientinnen und Patienten sind IgE-vermittelt gegen häufige Nahrungsmittel- oder Inhalationsallergene wie Pollen, Tierhaare oder Hausstaubmilben sensibilisiert (3). Die Indikation zur Allergiediagnostik (Haut-Prick- oder In-vitro-Testung) besteht insbesondere bei anamnestischen Soforttypreaktionen, die zusätzlich zur Neurodermitis auftreten, oder bei verzögerten Ekzemreaktionen wenige Stunden nach Allergenkontakt. Die Bestimmung von spezifischem IgG hat keine diagnostische Wertigkeit bei vermuteten Allergien und ist abzulehnen.
Die Sensibilisierung gegen ein Lebensmittel allein rechtfertigt keine Karenz oder therapeutischen Maßnahmen; nur eine klinisch relevante Nahrungsmittelallergie vom Soforttyp oder deutliche Spättypreaktionen sind Indikationen für eine gezielte Eliminationsdiät. Im Zweifel sollten Provokationstestungen unter ärztlich kontrollierten Bedingungen durchgeführt werden (3). Die Wirksamkeit ungezielter Diäten ist unbelegt, diese werden leitliniengerecht nicht empfohlen (3). Bei persistierender Neurodermitis und Sensibilisierungen gegenüber Hausstaubmilbenallergenen werden allergendichte Matratzenbezüge („Encasings“) und regelmäßiges Waschen von Kopfkissen und Oberdecken angeraten (19). Das Vorgehen bei Sensibilisierungen gegen Haustier-Allergene muss individuell (klinische Relevanz, Symptomschwere) abgestimmt werden.
Epikutantestungen mit Kontaktallergenen (zum Beispiel Externa-Inhaltsstoffe) können eine zusätzliche allergische Kontaktdermatitis, die klinisch schwer von einer gleichzeitig bestehenden Neurodermitis abgrenzbar ist, aufdecken und werden empfohlen (3). Dieses gilt auch bei manifesten Handekzemen, hier können Berufsstoffe zur Hautirritation oder spezifischen Sensibilisierung führen (22) (Kasten 4).
Topische Therapie
Die epidermale Barrierestörung (gefühlt „trockene Haut“) ist ein Hauptcharakteristikum der Neurodermitis, die Basistherapie der Hautbarriere somit schweregradunabhängig im Zentrum aller therapeutischen Bemühungen (9), um die beeinträchtigte Verhornung, verminderte Wasserbindung und gestörte Lipidzusammensetzung zu normalisieren. Dazu werden wasserbindende, lipidhaltige Externa zugeführt, die zumeist wesentliche Bestandteile der natürlichen epidermalen Lipide (Cholesterin, Ceramide, freie Fettsäuren) enthalten. Leider firmiert diese Behandlung in der Praxis oft als „Hautpflege“, was den falschen Eindruck erweckt, dies sei keine Therapie. Deshalb bevorzugen wir den Begriff „Basistherapie“ (Grafik).
Die Zufuhr von Lipiden erfolgt längerfristig mit Emollienzien. Diese enthalten zudem Feuchthaltestoffe (Moisturizer, Humectants) und Okkludenzien, die das Abdampfen von Wasser erschweren. Dieser transepidermale Wasserverlust ist bei Neurodermitis erhöht (e18). Durch geeignete topische Behandlung mit Emollienzien können antientzündliche Therapeutika wie Glukokortikoide reduziert werden (23). Basistherapie beinhaltet auch geeignete Hautreinigung: starke alkalische Detergenzien und irritierende Maßnahmen sind kontraindiziert (3).
Praktische Aspekte
Bei hochentzündlichen Veränderungen im Neurodermitisschub werden Emollienzien manchmal nicht gut vertragen; hier muss erst antientzündlich behandelt werden (5).
Wichtig ist die Auswahl der richtigen Galenik (Wasser-in-Öl versus Öl-in-Wasser) je nach befallener Körperregion, Akuität des Krankheitsverlaufes, Jahreszeit sowie individuellen Besonderheiten. Akute Läsionen benötigen eher hydrophile Präparate, chronische Areale hingegen lipophile Produkte. An den Streckseiten wird eher lipophil, in Beugeseiten oder intertriginös keinesfalls zu fett behandelt. Im Sommer werden hydrophile, im Winter lipophile Zubereitungen bevorzugt.
Am wichtigsten ist jedoch die Quantität: Häufigster Fehler der topischen Basistherapie ist ein „zu wenig“. Man kann die Fingerspitzen-Einheit („fingertip unit“, [FTU]) heranziehen (e19): Eine FTU entspricht einem Salbenstrang von 5 mm Durchmesser, der auf der Zeigefingerkuppe eines Erwachsenen Platz hat (circa 0,5 g). Dies reicht für zwei erwachsene Handflächen. Jugendliche und Erwachsene benötigen pro Woche mindestens 250 g Emollienz (5).
Sicherheit
Die Anwendung von Emollienzien ist sicher. Eventuelle Komplikationen durch Superinfektionen werden durch Entnahme mittels Holzspatel („kein Finger in der Dose!“) vermieden. Kontaktekzeme durch Inhaltsstoffe sind selten und können durch Epikutantestung diagnostiziert werden (e20) (Kasten 4).
Entzündungshemmende Therapie
Topische Glukokortikosteroide sind weiterhin die wichtigsten antiinflammatorischen Substanzen zur Neurodermitisbehandlung. Die Präparate werden nach Wirkstärke und therapeutischem Index (TIX) ausgewählt (e21).
In der Regel wird einmal täglich behandelt. Moderat wirksame topische Glukokortikosteroide (beispielsweise Prednicarbat 0,25 %, Hydrocortisonbutyrat 0,1 %) sind bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, sowie in Verdünnung (beispielsweise Prednicarbat 0,08 % bei Säuglingen) zumeist ausreichend (3, e22). Stark oder sehr stark wirksame Glukokortikosteroide (Klasse 3, ausnahmsweise Klasse 4 bei Erwachsenen) können zur kurzfristigen Behandlung ausgeprägter, therapierefraktärer, lichenifizierter Ekzemläsionen ab Schulkindalter angezeigt sein. Die Anwendung feuchter Umschläge steigert die Wirkung topischer Glukokortikosteroide. Dies sollte nur kurzfristig unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Die „proaktive Therapie“, definiert als langfristige, zweimal wöchentliche Intervalltherapie rezidivfreudiger Areale mit entzündungshemmenden Externa nach Abheilung sichtbarer Läsionen, senkt Rezidivrisiko und Glukokortikoidverbrauch, ohne das Risiko von Nebenwirkungen wie Hautatrophie zu erhöhen (23). Kontrollierte Studien liegen mit Tacrolimus, Fluticasonpropionat und Methylprednisolonaceponat vor. Tacrolimus-Salbe ist derzeit als einziges Präparat zur proaktiven Therapie zugelassen.
Sicherheit
Problembereiche bei der Behandlung mit topischen Glukokortikosteroiden sind Gesicht, intertriginöse Areale und Skrotum, bei Säuglingen und Kleinkindern zusätzlich das Kapillitium. Hier sollen nur schwach oder moderat wirksame topische Glukokortikosteroide, zeitlich auf wenige Tage befristet, eingesetzt werden (3).
Topische Calcineurininhibitoren (Tacrolimus und Pimecrolimus) sind seit 2002 zur entzündungshemmenden Therapie der Neurodermitis zugelassen. Auch längere Anwendung führt nicht zu Hautverdünnung, steroidinduzierter Rosacea oder perioraler Dermatitis (3). Häufigste Nebenwirkungen sind vorübergehendes Wärmegefühl oder Brennen, nicht jedoch häufigere bakterielle Hautinfektionen. Das Risiko für virale Infektionen erscheint leicht erhöht (16).
Das Risiko für weißen Hautkrebs oder Lymphome ist unter topischen Calcineurininhibitoren nicht erhöht (5, e23). Aus grundsätzlichen Sicherheitserwägungen wird bei Anwendung topischer Calcineurininhibitoren ein wirksamer Sonnenschutz empfohlen (16).
Zur UV-Therapie der Neurodermitis werden Schmalspektrum-UVB und UVA empfohlen (5). Der Stellenwert topischer Janukinase(JAK)-Inhibitoren, Phosphodiesteraseinhibitoren und neuer Teerpräparate wird sich in Zukunft zeigen.
Systemtherapie
Zur antiinflammatorischen Systemtherapie stehen aktuell drei Substanzgruppen zur Verfügung: konventionelle Immunsuppressiva, Biologika und JAK-Inhibitoren (3, 25) (Grafik).
Systemische Glukokortikosteroide sollten nur in Ausnahmefällen und kurzzeitig (wenige Tage, maximal drei Wochen) zur Unterbrechung eines akuten Schubs eingesetzt werden (4). Ciclosporin ist zur kurz- und mittelfristigen Therapie der schweren Neurodermitis bei Patientinnen und Patienten ab 16 Jahren zugelassen und sollte nicht länger als 1–2 Jahre, bevorzugt als mehrmonatige Intervalltherapie, eingesetzt werden. Off-Label können in Einzelfällen zur längerfristigen immunsuppressiven Therapie Methotrexat oder Azathioprin eingesetzt werden (e24).
Dupilumab und Tralokinumab sind subkutan applizierbare, monoklonale Antikörper (e25). Dupilumab bindet die Alpha-Untereinheit des IL-4-Rezeptors, blockiert die Signalwege von IL-4 und IL-13 und ist ab einem Alter von sechs Jahren zugelassen (Kasten 3). Eine mindestens 75-prozentige Verbesserung der klinischen Scores wird nach 3–4 Monaten Behandlungsdauer von etwa 50 % der Patienten in Monotherapie und 70 % bei Kombination mit topischen Glukokortikosteroiden erreicht (e33, e34). Lokalreaktionen an der Injektionsstelle sowie meist milde und transiente Augenbeschwerden (insbesondere Bindehautentzündungen) sind die häufigsten Nebenwirkungen (26). Tralokinumab bindet IL-13 und ist aktuell für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Neurodermitis ab 12 Jahren zugelassen. In Phase-3-Studien erreichten nach 16 Wochen etwa 30 % der Patientinnen und Patienten in Monotherapie und 56 % bei Kombination mit einem topischen Klasse-3-Glukokortikosteroid eine mindestens 75-prozentige Verbesserung der klinischen Scores (27, 28).
Die bedeutsamsten Nebenwirkungen sind Reaktionen an der Injektionsstelle und Bindehautentzündungen (e26). Therapievorbereitende oder -begleitende Laboruntersuchungen sind bei Dupilumab und Tralokinumab nicht notwendig (ee27, e28).
Mit Baricitinib, Upadacitinib und Abrocitinib sind bislang drei JAK-Inhibitoren zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Neurodermitis bei Erwachsenen zugelassen; Upadacitinib auch für Kinder ab 12 Jahren (4). JAK leiten intrazelluläre Signale von Zelloberflächenrezeptoren für Zytokine weiter. Abhängig von ihrer Dosis und Selektivität wirken JAK-Inhibitoren breiter als Antikörper. Baricitinib hemmt gleichermaßen JAK1 und JAK2, Upadacitinib und Abrocitinib sind selektiver für JAK1, das bevorzugte Ziel neuer JAK-Inhibitoren. JAK-Inhibitoren werden oral verabreicht, bei kurzer Halbwertszeit und schnellem Wirkeintritt (e29). Die Ansprechraten für eine mindestens 75-prozentige Verbesserung der klinischen Scores in Monotherapie sind etwa 35 % für Baricitinib, 60 % für Abrocitinib, und 75 % für Upadacitinib in der jeweils höchsten Dosierung (29, 30, 31). In Vergleichsstudien zeigte ein höherer Anteil von Patientinnen und Patienten innerhalb der ersten Tage bis Wochen eine klinisch relevante Verbesserung unter Abrocitinib und Upadacitinib als unter Dupilumab, während sich mit fortdauernder Behandlung die Ergebnisse zunehmend annäherten (e30, e31). Das Nebenwirkungsprofil von JAK-Inhibitoren ist substanzspezifisch komplexer und breiter als das der Biologika (e32). In Studien mit Patientinnen und Patienten, die an Neurodermitis erkrankt waren, wurden vermehrt obere Atemwegsinfekte, Herpes simplex und Varizella-zoster-Reaktivierungen beobachtet. Risikopatienten sollten daher eine Herpes-zoster-Vakzination erhalten. Zusätzlich sind unter Abrocitinib häufiger Übelkeit, unter Upadacitinib akneiforme Hauterscheinungen beschrieben, jeweils meist transient (4). Regelmäßige Laborkontrollen sind laut Fachinformation erforderlich. Ein vermehrtes Auftreten von thromboembolischen Ereignissen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs oder schweren Infektionen wurde bei Patientinnen und Patienten mit Neurodermitis nicht beobachtet. Dennoch sollen zur Risikominimierung schwerer Nebenwirkungen JAK-Inhibitoren bei über 65-Jährigen, Menschen mit erhöhtem Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Probleme oder Krebs sowie Betroffene, die rauchen oder früher lange geraucht haben, nur dann eingesetzt werden, wenn keine geeigneten Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen (e35). Vor Therapiebeginn müssen latente Infektionen wie Tuberkulose und Hepatitis, schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörungen und eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden (4). Frauen im gebährfähigen Alter müssen unter Therapie mit JAK-Inhibitoren eine effektive Kontrazeption durchführen.
Neurodermitis im Kindesalter
Neurodermitis ist die häufigste entzündliche Dermatose und eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters (e1). Chronische Verläufe einer schweren Neurodermitis gehen bei Säuglingen und Kleinkindern mit dem Risiko einer Gedeihstörung einher. Seltene, mit atopischer Dermatitis ähnlichen Erscheinungen und mit Dystrophie einhergehende, potenziell lebensbedrohliche Differenzialdiagnosen müssen berücksichtigt werden.
Die typischen Hauterscheinungen der Neurodermitis beginnen häufig nach Ablauf des dritten Lebensmonats. Die Prädilektionsstellen ändern sich im Zeitverlauf:
- Säuglinge: Wangen, behaarter Kopf, Streckseiten der Extremitäten;
- Klein- und Schulkinder: Körperbeugen (Ellenbeugen, Kniekehlen, Halsregion);
- Adoleszenten, Erwachsene: zusätzlich Hand- und Fußekzeme.
Die Mehrzahl der Kinder mit Neurodermitis leidet unter Ein- und Durchschlafstörungen und damit verstärkter Tagesmüdigkeit. Der Nachtschlaf ist während akuter Exazerbationen auch bei Eltern und Geschwistern zu über 80 % gestört. Allergologische Testungen sind nach Ansicht der Autoren bei Kindern mit leichter Neurodermitis nicht erforderlich, wenn diese bei ansonsten unauffälliger allergologischer Anamnese adäquat auf eine Standardtherapie ansprechen.
Oftmals werden Symptome von den Eltern als allergische Reaktion gewertet, die zwingend einer weiteren Abklärung bedürfe. Dennoch sollten ungerichtete „Allergie-Screenings“ nicht erfolgen. Gerade bei Kindern finden sich häufig stark erhöhte Gesamt-IgE-Werte oder allergenspezifische IgE-Antikörpertiter ohne klinische Relevanz. Dies ist den Eltern ausführlich zu erläutern, um unsinnige Karenzmaßnahmen zu verhindern. Im Falle konkreter anamnestischer Hinweise auf IgE-vermittelte Trigger ist eine allergologische Testung natürlich gerechtfertigt.
Psychosoziale Aspekte der Neurodermitis und Schulungsprogramme
Psychische Komorbidität ist bei Neurodermitis evident. Vor allem Depressionen, soziale Ängste und Stigmatisierung sowie ein negativer Umgang mit dem Juckreiz-Kratz-Zirkel sind bei etwa 25 % aller Betroffenen bedeutsam. Die Suizidgefahr ist erhöht (e36). Zur Prävention psychosozialer Probleme sind frühzeitiges Ansprechen möglicher Komorbidität und Hinweise auf Versorgungsangebote wie Schulungsprogramme und Selbsthilfe sinnvoll. In Deutschland sind Neurodermitis-Schulungen der Arbeitsgemeinschaft Neurodermitis-Schulung (AGNES) verfügbar.
Diese befassen sich mit Patientinnen und Patienten mit Neurodermitis in allen Altersstufen. Für die betroffene Kinder zwischen 0–6 Jahren gibt es eine Elternschulung; für Kinder im Alter von 7–12 Jahren werden die Schulungen gemeinsam für Kinder und Eltern durchgeführt. Bei den Jugendlichen von 13–18 Jahren werden diese alleine informiert, und für Erwachsene existiert eine eigene Erwachsenenschulung. Die Schulungen umfassen sechs Einheiten à einer Doppelstunde. Hier wird interaktiv ein umfassendes Verständnis der Neurodermitis zur Erkrankungsbewältigung vermittelt (32, 33). Informationen zu topischer und systemischer Behandlung, Hautpflege, Verbänden, Ernährungsaspekten, psychologischen Faktoren, Entspannungstraining und Stressmanagement werden angeboten. Besonders bewährt haben sich Habit-Reversal-Techniken im Sinne von Kratzalternativen.
Schulungsprogramme werden in allen Leitlinien weltweit als Basistherapie empfohlen, zahlreiche randomisierte Studien belegen die Wirksamkeit (3). Eine ambulante oder stationäre Psychotherapie ist zu empfehlen, wenn psychische Faktoren als Provokationsfaktoren offensichtlich sind. Der quälende nächtliche Juckreiz führt fast immer zu Schlafstörungen, die die Entwicklung von Depression und sozialem Rückzug begünstigen. Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation sind additiv zur dermatologischen Therapie sinnvoll. Stress wurde als provozierender Faktor sowohl tierexperimentell als auch bei Neurodermitis-Patientinnen und Patienten nachgewiesen. Dies war mit Veränderungen proinflammatorischer Neuropeptide in der Haut assoziiert (Kasten 4).
Ausblick
In den vergangenen acht Jahren hat sich unser Verständnis der Pathomechanismen der Neurodermitis deutlich verbessert. Zahlreiche neue, insbesondere systemische Medikamente wie JAK-Inhibitoren und Biologika sind bereits in Apotheken verfügbar. Dennoch hat die reaktive und proaktive äußerliche Therapie mit Emollienzien, topischen Glukokortikosteroiden und topischen Calzineurininhibitoren weiterhin zentralen Stellenwert. Patientinnen und Patienten mit Neurodermitis sollten aktiv in die Behandlungsplanung und Therapieauswahl einbezogen werden. Bei gegebener Indikation sollte eine interdisziplinäre Patientenschulung angeboten werden.
Interessenkonflikt
AW wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Abbvie, Aileens, Almirall, BMS, Galapagos, Galderma, GSK, Hans Karrer, Janssen, Leo Pharma, Eli Lilly, L’Oreal, MedImmune, MSD, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Regeneron, Sanofi-Aventis und UCB.Für wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Gelder von AbbVie, Almirall, Beiersdorf, Bioderma, BMS, Galderma, Glenmark, GSK, Hans Karrer, Janssen, Leo Pharma, Eli Lilly, L’Oreal, MSD, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Regeneron, Sanofi-Aventis und UCB. Reisekostenunterstützung für die Teilnahme an wissenschaftlichen Kongressen bekam er von AbbVie, Eli Lilly, Leo Pharma und Pierre Fabre. Er ist in Advisory Boards von AbbVie, Aileens, Almirall, BMS, Galderma, GSK, Janssen, Leo Pharma, Eli Lilly, L’Oreal, MedImmune, MSD, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Regeneron, Sanofi-Aventis und UCB. Er erhielt Schreibunterstützung für Publikationen von AbbVie, Almirall, Beiersdorf, BMS, Galderma, GSK, Leo Pharma, Eli Lilly, L’Oreal, MedImmune, MSD, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Regeneron, Santen und Sanofi-Aventis.
SW erhielt Beratungshonorare von Abvie, Almirall, Böhringer, Eli Lilly, Galderma, Leo Pharma, Pfizer, Sanofi und Regeneron. Für Vortragstätogkeiten wurde er honoriert von Abbvie, Almirall, Eli Lilly, Leo Pharma, Novartis, Pfizer und Sanofi. Reisekostenunterstützung wurde ihm zuteil von Abbvie, Galderma und Sanofi. Er erhielt Drittmittelunterstützung von La Roche-Posay, Leo Pharma, Pfizer und Sanofi.
TW wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Abbvie, Allmiral, LEO, Lilly, Novartis, Pfizer und Regeneron/Sanofi. Er erhielt Forschungsunterstützung von Abbvie, Beiersdorf, LEO, Novartis, Phadia/Thermo Fischer und Regeneron/Sanofi. Für Vortragstätigkeiten wurde er honoriert von Abbvie, Allmiral, Galderma, Janssen, Leo, Lilly, Meda/mylan, Novartis, Pfizer, Phadia/Thermo Fischer und Regeneron/Sanofi.
JR wurde honoriert für Tätigkeiten im Advisory Board von AbbVie, Sanofi, Allergika, und Viatris.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 30.06.2022, revidierte Fassung angenommen: 13.01.2023
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Andreas Wollenberg
Klinikum der Universitat München,
Dermatologie und Allergologie
Frauenlobstr. 9–11
80337 München
wollenberg@lrz.uni-muenchen.de
Zitierweise
Wollenberg A, Werfel T, Ring J, Ott H, Gieler U, Weidinger S: Atopic dermatitis in children and adults—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 224–34. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0011
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken, eKasten:
oder über QR-Code
Vrije Universiteit Brussel (VUB), Universitair Ziekenhuis Brussel (UZ Brussel), Department of Dermatology, Brussels, Belgium: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Andreas Wollenberg
Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Thomas Werfel
Klinik am Biederstein, TU München: Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring
Kinder- und Jugendkrankenhaus AUF DER BULT, Fachbereich Pädiatrische Dermatologie und Allergologie, Zentrum für Seltene Angeborene Hauterkrankungen, Hannover: Prof. Dr med. Hagen Ott
Univ.-Hautklinik Gießen und Klinik für Psychosomatik Vitos-Klinik Gießen: Prof. Dr. med. Uwe Gieler
Klinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel: Prof. Dr. med. Stephan Weidinger
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Monatsschrift Kinderheilkunde, 202310.1007/s00112-023-01745-3
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