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Hintergrund: Das Überleben nach ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) als Erstereignis in Deutschland wurde analysiert.

Methode: Erwachsene mit einem STEMI-Erstereignis wurden basierend auf Versicherungsdaten einer deutschen Krankenkasse (AOK; rund 26 Millionen Mitglieder; medianes Follow-up: 48,5 Monate) in die Analyse einbezogen. Primäre Endpunkte waren 30-Tage-Mortalität, Reinfarkt oder Tod, schwerwiegende kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE, englisch: „major adverse cardiac and cerebrovascular events), Langzeitüberleben ab > 90 Tagen, sowie Gesamtüberleben (OS).

Ergebnisse: Bei 17 444 Patientinnen und Patienten (32,8 % Frauen) trat ein STEMI auf. Frauen waren älter als Männer (mittleres Alter: 74 versus 60 Jahre) und litten häufiger an kardiovaskulären Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, chronischen Nierenerkrankungen und arterieller Hypertonie. Frauen wurden seltener einer endovaskulären oder chirurgischen Behandlung zugeführt, aber Komplikationen (kardiogener Schock, Reanimationen) traten häufiger auf. Nach Adjustierung der Daten wiesen Frauen ein höheres Risiko für 30-Tage-Mortalität (Odds Ratio [OR]: 1,17; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: [1,07; 1,28]), Reinfarkt oder Tod (Hazard Ratio [HR]: 1,09; 95-%-KI: [1,04; 1,16]), MACCE (HR: 1,09; 95-%-KI: [1,04; 1,15]) und ein schlechteres OS (HR: 1,10; 95-%-KI: [1,04; 1,17]) auf. Dieser Effekt war bei Frauen ≤ 60 Jahren besonders ausgeprägt. Überlebten die Patienten die ersten 90 Tage nach dem Infarkt, so zeigten sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede mehr.

Schlussfolgerung: In Deutschland weisen Frauen ≤ 60 Jahren eine höhere 30-Tage-Sterblichkeit nach einem STEMI-Erstereignis als Männer auf, was sich auch auf das Gesamtüberleben auswirkt. Besondere ärztliche Beachtung sollten jüngere Frauen speziell in der Frühphase nach einem STEMI erhalten.

LNSLNS

In den westlichen Ländern wird die Inzidenz des ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) auf 50 pro 100 000 Personenjahre geschätzt (1, 2). Da Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu den häufigsten Todesursachen gehören, sind die rechtzeitige Erkennung und die optimale Behandlung von STEMI von besonderer Bedeutung (3, 4). Geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich des Auftretens, der innerklinischen Behandlung und des Gesamtüberlebens (OS) nach einem STEMI wurden in mehreren früheren Analysen diskutiert (5, 6, 7, 8). Diese Unterschiede sind nicht nur auf biologische Differenzen zwischen den Geschlechtern, sondern auch auf soziokulturelle und verhaltensbezogene Aspekte einschließlich der Lebensgewohnheiten wie zum Beispiel körperliche Aktivität oder Ernährung zurückzuführen (5). Die demografischen Charakteristika der Geschlechter unterscheiden sich, wobei Frauen zum Zeitpunkt des STEMI älter sind und mehr kardiovaskuläre Komorbiditäten aufweisen. Weiterhin weichen die innerklinischen Behandlungen zwischen Frauen und Männern voneinander ab, sodass Frauen seltener einer perkutanen Koronarintervention (PCI) oder koronaren Bypass-Operation (CABG) zugeführt werden (9). Insgesamt ist das Outcome von Frauen gegenüber Männern schlechter (6, 10), was im Allgemeinen durch das fortgeschrittene Alter sowie vermehrte Komorbiditäten erklärt wird (11). Nach einem STEMI ist die erhöhte Krankenhausmortalität von Frauen jedoch auf jüngere Patientinnen beschränkt, was die Hypothese schwächt, dass die erhöhte Mortalität ausschließlich auf eine ältere und morbidere Kohorte zurückgeführt werden kann (7, 12).

In unserer Studie wurden die Daten von Patientinnen und Patienten mit einem STEMI-Erstereignis analysiert. Besonderes Augenmerk galt den geschlechts- und altersspezifischen Unterschieden bei der Erstvorstellung, der Behandlung im Krankenhaus, den assoziierten Risikofaktoren sowie dem Outcome in Bezug auf Reinfarkt oder Tod, schwerwiegende kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE), Kurzzeit- und Gesamtüberleben.

Methoden

Die Daten wurden retrospektiv über einen 10-jährigen Untersuchungszeitraum (2008–2018) aus der Datenbank des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK, ≈ 26 Millionen Versicherte) gewonnen. Alle kardialen und extrakardialen Diagnosen, die innerhalb und außerhalb eines Krankenhauses gestellt wurden, wurden mit der deutschen Modifikation der Internationalen Statistischen Klassifikation von Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen, 10. Revision (ICD-10-GM) und die Prozeduren mit dem deutschen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) kodiert; Arzneimittelverordnungen auf der Grundlage der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Codes (ATC). Auch zur Sterblichkeit waren Informationen in der Datenbank hinterlegt. Ausgewählt wurden alle Patienten ≥ 18 Jahren, bei denen in den Jahren 2014–2015 ein STEMI als Hauptdiagnose bei der stationären Behandlung gestellt wurde. Der STEMI stellte das Indexereignis der Analyse dar. Voraussetzung für den Einschluss in die Analyse waren konsistente Daten über eine Vorlaufphase von mindestens zwei Jahren. Patienten, bei denen seit 2008 ein Myokardinfarkt (MI), eine koronare Herzkrankheit (KHK), eine PCI und / oder eine CABG dokumentiert wurden, wurden ausgeschlossen; ebenso wenn die Daten inkonsistent waren oder die Patienten die Versicherungsgesellschaft verlassen hatten. Um STEMI-Diagnosen nicht doppelt zu zählen, wurde der erste stationäre Aufenthalt, bei dem ein STEMI diagnostiziert wurde, mit direkt folgenden Aufenthalten in Kliniken, in die die Patienten nach der Erstversorgung verlegt wurden, zusammengeführt. Ein detailliertes Flussdiagramm des Auswahlprozesses und der Definition der Kohorte ist in der eGrafik 1 zu finden.

Studiendesign
eGrafik 1
Studiendesign

Die klinischen Charakteristika und Komorbiditäten der Patienten wurden auf der Grundlage von Diagnosecodes aus der stationären und ambulanten Dokumentation sowie der verordneten Arzneimittel mit einer Vorphase von 24 Monaten vor und während des Indexereignisses identifiziert. eTabelle 1 enthält eine vollständige Liste der ICD-10-GM, OPS- und ATC-Codes.

ICD-10-GM-, OPS-Diagnose- und Prozedurencodes, die für die Analysen relevant sind
eTabelle 1
ICD-10-GM-, OPS-Diagnose- und Prozedurencodes, die für die Analysen relevant sind

Zugänglichkeit der Daten

Informationen über den Zugang zu Krankenkassendaten sind im eMethodenteil zu finden.

Statistische Analyse

Primäre Ergebnisse der Analyse waren 30-Tage-Mortalität, OS, Langzeitüberleben ab > 90 Tagen nach dem Ereignis, Reinfarkt oder Tod und MACCE, welche die folgenden Krankheitsbilder einschließen: erneuter akuter MI, zerebrale Ischämie, Wiederbelebung. Anhand multivariabler logistischer Regressionsmodelle und multivariabler Cox-Regressionsmodelle mit zeitabhängigen Kovariablen für alle anderen primären Endpunkte wurde der Zusammenhang zwischen Geschlecht und kurz- und langfristigen Ergebnissen untersucht. Alle Modelle berücksichtigten das Geschlecht, das Alter und die in Tabelle 1 dargestellten kardiovaskulären Risikofaktoren. Die Interaktion des Geschlechts mit allen anderen Variablen wurde mithilfe der jeweiligen Modelle bewertet. Die p-Werte der Odds Ratios (OR) des logistischen Regressionsmodells zum Vergleich der Geschlechter, die Hazard Ratios (HR) aller Cox-Regressionsmodelle und die p-Werte zum Test der Interaktion aller Modelle wurden gemeinsam mit dem Benjamini-Hochberg-Verfahren angepasst (13). Dies diente dazu, die Falschentdeckungsrate (FDR) im Hinblick auf die Mehrvergleiche zu kontrollieren. In einer sekundären Analyse wurde der Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und den Kurz- und Langzeitergebnissen in Abhängigkeit vom Alter der Patienten zum Zeitpunkt des STEMI untersucht. Das Alter wurde in sechs Gruppen eingeteilt (< 50, 50–59, 60–69, 70–79, 80–89, > 89 Jahre) und seine Interaktion mit dem Geschlecht wurde in die Modelle aufgenommen. Die Medikamenteneinnahme ein und zwei Jahre nach der Entlassung wurde anhand der Nelson-Aalen-Analyse für die kumulative Inzidenzfunktion geschätzt, wobei der Tod als konkurrierendes Risikoereignis betrachtet wurde. FDR-korrigierte p-Werte (pFDR ≤ 0,05) wurden mit dem allgemeinen Signifikanzniveau von 5 % verglichen. Da alle anderen p-Werte deskriptiv und nicht adjustiert waren, wurden sie entsprechend interpretiert. Statistische Analysen wurden mit der SAS-Software V9.4 von SAS Institute Inc. in Cary, NC, USA, und R in Version 3.6.0 von R Foundation, Wien, Österreich, durchgeführt.

Demografische Daten der Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt des STEMI unterteilt nach Geschlecht
Tabelle 1
Demografische Daten der Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt des STEMI unterteilt nach Geschlecht

Ergebnisse

Insgesamt wurden innerhalb des zweijährigen Studienzeitraums 17 444 Erwachsene mit einem STEMI-Erstereignis stationär aufgenommen. Der Anteil der Frauen lag bei 32,8 % (n = 5 714). Sie waren älter als die Männer (Median der Frauen: 74 Jahre (Interquartile (IQR): 22); Median der Männer: 60 Jahre (IQR: 19)). Nicht-adjustierte demografische Daten der analysierten Patienten, unterteilt nach Geschlecht und Alter, sind in Tabelle 1 aufgeführt. Frauen wiesen häufiger klinische Anzeichen einer Herzinsuffizienz auf (Stadium IV gemäß „New York Heart Association“-Klassifikation (NYHA): 20,0 % gegenüber 14,0 %). Der Anteil an Patienten ohne relevante Einschränkung der körperlichen Belastungsfähigkeit war hingegen unter Männern höher als unter Frauen (Stadium I gemäß NYHA: 66,0 % gegenüber 59,3 %). Bereits vor einem ersten STEMI wurde Herzinsuffizienz bei einigen Patienten medikamentös therapiert (eTabelle 2). Frauen wurden hierbei entsprechend ihrer höheren Prävalenz häufiger behandelt (eTabelle 3). Kardiale Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Diabetes, chronische Nierenerkrankungen und Vorhofflimmern oder -flattern wurden bei Frauen häufiger dokumentiert. Lediglich der Risikofaktor Nikotinabusus traf auf mehr Männer als Frauen zu.

Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie nach STEMI-Erstereignis innerhalb von einem und zwei Jahren unterteilt nach Geschlecht und Alter (eTabelle 2a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 2b = 60 Jahre)
eTabelle 2
Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie nach STEMI-Erstereignis innerhalb von einem und zwei Jahren unterteilt nach Geschlecht und Alter (eTabelle 2a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 2b = 60 Jahre)
Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie vor STEMI-Erstereignis unterteilt nach Alter und Geschlecht (eTabelle 3a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 3b = 60 Jahre)
eTabelle 3
Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie vor STEMI-Erstereignis unterteilt nach Alter und Geschlecht (eTabelle 3a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 3b = 60 Jahre)

Tabelle 2 gibt einen Überblick über die Charakteristika der innerklinischen Behandlung sowie das Outcome nach STEMI, unterteilt nach Alter unter und über 60 Jahren und Geschlecht. Sowohl die PCI als auch die CABG wurden bei Frauen seltener durchgeführt. Trotz der unterschiedlichen Behandlungsstrategien profitierten beide Geschlechter gleichermaßen von einer Therapie (pint = 0,23). Vorübergehende hämodynamische Unterstützungssysteme wie intraaortale Ballonpumpen und extrakorporale Membranoxygenierung wurden in beiden Geschlechtern zu ähnlichen Anteilen verwendet. Innerklinische Komplikationen wie kardiogener Schock, akutes Nierenversagen sowie kardiopulmonale Reanimation wurden bei Frauen häufiger dokumentiert. Leitliniengeleitete medikamentöse Therapie nach STEMI (14) mit Thrombozytenaggregationshemmern, Betablockern, Angiotensin-konvertierendes Enzym-(ACE-)Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) und Statinen wurde bei beiden Geschlechtern in > 80 % der Fälle verordnet.

Krankenhausinterne Behandlung des STEMI-Indexereignisses unterteilt nach Geschlecht der Patientinnen und Patienten
Tabelle 2
Krankenhausinterne Behandlung des STEMI-Indexereignisses unterteilt nach Geschlecht der Patientinnen und Patienten

Zusammenhang zwischen Geschlecht und unabhängigen Risikofaktoren

In der vorliegenden Arbeit wurden unabhängige Risikofaktoren für die 30-Tage-Mortalität, Langzeitüberleben, Gesamtüberleben, Reinfarkt oder Tod und MACCE untersucht. Die Ergebnisse der Cox-Regressionsanalysen für die Endpunkte werden in den eTabellen 4a und 4b vorgestellt. Insgesamt unterschieden sich die unabhängigen Risikoprofile nicht relevant zwischen den Geschlechtern. In beiden erwiesen sich beispielsweise typische kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes, Vorhofflattern oder -flimmern und chronisches Nierenversagen als Determinanten für ein vermindertes OS. Krebserkrankungen wurden als unabhängiger Risikofaktor identifiziert, dessen Effekt bei Männern ausgeprägter war, was auf den Einfluss der jeweiligen Krebsart auf die Prognose des jeweiligen Patienten zurückzuführen sein könnte. Arterielle Hypertonie und Dyslipidämie waren nicht mit einem schlechteren OS

Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten
eTabelle 4a
Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten
nach STEMI assoziiert.

Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten
eTabelle 4b
Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten

Alters- und geschlechtsspezifische Auswirkungen auf die Prognose

Nach umfassender Adjustierung war weibliches Geschlecht mit einem statistisch signifikant höheren Risiko für die 30-Tage-Mortalität (HR: 1,17, 95-%-KI: [1,07; 1,28]), MACCE (HR: 1,09, 95%-KI: [1,04; 1,15]) und Reinfarkt oder Tod (HR: 1,09, 95-%-KI: [1,04; 1,16]) verbunden. Frauen hatten im Vergleich zu Männern ein statistisch signifikant geringeres OS (HR: 1,10, 95-%-KI [1,04; 1,17]; alle pFDR < 0,05). In einer separaten Analyse des Langzeitüberlebens unter Ausschluss von Patienten, die innerhalb von 90 Tagen nach einem STEMI verstarben, wurde jedoch kein relevanter Unterschied zwischen Männern und Frauen festgestellt (HR: 0,99, 95-%-KI [0,89; 1,10]; pFDR = 0,091) (Tabelle 3). Insgesamt starben 25,9 % der Frauen gegenüber 15,1 % der Männer innerhalb von 30 Tagen. Bezüglich des Langzeitüberlebens hatten insbesondere Frauen im Alter von ≤ 60 Jahren ein deutlich höheres Risiko als ihre männlichen Altersgenossen, nach einem STEMI-Erstereignis zu sterben, wohingegen dieser Unterschied zwischen den Geschlechtern in der Altersgruppe > 60 nicht nachweisbar war (Grafik 1, eGrafik 2). So waren vier Jahre nach einem STEMI 17,8 % der Frauen, aber nur 13,7 % der Männer im Alter von 50–59 Jahren verstorben, während sich die Anteile bei Patienten im Alter von 70–79 Jahren nicht unterschieden (39,6 % gegenüber 39,1 %). Nach Adjustierung wiesen Frauen ≤ 60 Jahren weiterhin ein höheres Risiko für 30-Tage-Mortalität, MACCE, Reinfarkt oder Tod und Gesamtmortalität pro zehn Jahre Altersabnahme gegenüber gleichaltrigen Männern auf. Dabei waren die geschlechtsspezifischen Unterschiede in jüngeren Altersgruppen ausgeprägter als bei älteren. Betrachtet man jedoch nur die Patienten, die mindestens 90 Tage nach einem STEMI überlebten, so wurden keine für Altersgruppen spezifischen relevanten Unterschiede zwischen Frauen und Männern im Langzeitüberleben festgestellt (Grafik 2).

Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach dem STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter
Grafik 1
Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach dem STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter
Adjustierte Odds und Hazard Ratios
Grafik 2
Adjustierte Odds und Hazard Ratios
Logistische und Cox-Regressionsanalyse zum Vergleich von Männern und Frauen in Bezug auf Reinfarkt oder Tod, kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE), Gesamtüberleben und Langzeitüberleben unter Ausschluss der ersten 90 Tage nach dem Indexereignis jeweils bereinigt um das Risikoprofil der Patientin beziehungsweise des Patienten
Tabelle 3
Logistische und Cox-Regressionsanalyse zum Vergleich von Männern und Frauen in Bezug auf Reinfarkt oder Tod, kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE), Gesamtüberleben und Langzeitüberleben unter Ausschluss der ersten 90 Tage nach dem Indexereignis jeweils bereinigt um das Risikoprofil der Patientin beziehungsweise des Patienten
Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter
eGrafik 2
Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter

Diskussion

Die vorliegende Analyse zeigt, dass die demografischen Merkmale von Patienten mit STEMI als Erstereignis sich nicht wesentlich von anderen nicht-selektiven Kohorten mit STEMI unterscheiden, in denen Patienten mit Wiederereignissen eingeschlossen wurden (7, 8, 9). Folglich sollten Patienten mit Verdacht auf einen STEMI von Ärztinnen und Ärzten unabhängig davon, ob eine koronare Herzerkrankung, die ein erneutes Ereignis suggeriert, bekannt ist, mit der gleichen Ernsthaftigkeit untersucht werden.

Unabhängige Risikofaktoren, die mit einem schlechteren Outcome nach einem STEMI in Verbindung stehen, sind nicht abhängig vom Geschlecht des Patienten. Sowohl in Männern als auch Frauen wurden typische kardiovaskuläre Komorbiditäten wie Diabetes mellitus und chronisches Nierenversagen als Determinanten für ein vermindertes Outcome identifiziert. Überraschenderweise prädisponierte die vorangegangene Diagnose einer arteriellen Hypertonie oder Dyslipidämie nicht für ein schlechteres Outcome. Der Grund dafür ist unklar. Möglicherweise verbesserte sich das Outcome dadurch, dass diese Komorbiditäten zuvor diagnostiziert und behandelt worden waren, während nicht diagnostizierte arterielle Hypertonie und Dyslipidämie zu einem ungünstigeren Verlauf beitrugen. Obwohl die Genese nicht geklärt ist, fiel dieses Paradox bereits in anderen Analysen auf (10, 15).

Unterschiede zwischen Männern und Frauen im Outcome nach STEMI

Frauen hatten nach einem STEMI eine geringere unadjustierte Überlebenswahrscheinlichkeit als Männer. In der vorliegenden Analyse beeinflussten fortgeschrittenes Alter und eine höhere Rate kardialer Komorbiditäten das insgesamt schlechtere Outcome von Frauen.

Nachdem die Daten nach Alter adjustiert wurden, waren die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei Patienten ≤ 60 Jahren am deutlichsten. Das grundsätzlich schlechtere Outcome von Frauen nach STEMI ist insofern bemerkenswert, als dass es immer noch besteht, obwohl es bereits aus früheren Untersuchungen bekannt ist (7, 10, 12, 16): In einer deutschen nationalen Analyse von Patienten mit jeder Art von MI von Heller et al. 2008 gab es einen unadjustierten, aber keinen nach Alter adjustierten Unterschied in der 30-Tage-Mortalität zwischen den Geschlechtern (16). Die Datenlage ist widersprüchlich, denn andere Berichte deuten darauf hin, dass junge Frauen besonders gefährdet sind: Vaccarino et al. beobachteten 1999, dass nur Frauen im Alter von ≤ 75 Jahren nach jeder Art von MI eine höhere innerklinische Sterblichkeit aufwiesen als gleichaltrige Männer (7). Obwohl seit dieser Analyse mehr als 20 Jahre vergangen sind, zeigen unsere nationalen Daten immer noch ein ungünstiges Outcome in jüngeren Frauen.

Die Besonderheit der vorliegenden Ergebnisse ist, dass es sich um Patienten mit Erstereignis eines Myokardinfarkts handelt. Das heißt, dass ausschließlich Patienten inkludiert wurden, deren Verlauf nicht regelmäßig kardiologisch kontrolliert wurde. Jüngste Daten von DeFilippis et al. umfassten eine selektive Gruppe von Patienten ≤ 50 Jahren mit Erstinfarkt, innerhalb derer Frauen eine höhere innerklinische Mortalität aufwiesen (10). In Übereinstimmung mit unserer Analyse wurden bei den Patienten, die den Krankenhausaufenthalt überlebten, keine geschlechtsspezifischen Unterschiede mehr verzeichnet.

Ein weiteres Ergebnis der vorliegenden Arbeit ist die Altersgrenze für geschlechtsspezifische Unterschiede von circa 60 Jahren, die mithilfe der Inklusion von Patienten aller Altersklassen ermittelt wurde. Dementsprechend hatten Frauen ≥ 60 Jahren ein mit männlichen Altersgenossen vergleichbares Risiko, zu sterben.

Unsere Daten sollen das ärztliche Bewusstsein schärfen, dass Frauen ≤ 60 Jahren eine Risikogruppe darstellen und besonders von einer frühen optimalen medizinischen Behandlung nach einem MI profitieren.

Für diesen alters- und geschlechtsspezifischen Umstand gibt es verschiedene mögliche Ursachen. Frühere Analysen deuten darauf hin, dass der Mechanismus, der einem MI zugrunde liegt, bei jungen Frauen speziell sein könnte. Er könnte auf einer pathologischen Hämostase und Endothelfunktion bedingt durch Diabetes, welcher mit weiblicher Adipositas und Schwangerschaft in Verbindung stehen kann, basieren (17, 18). Gerade in der Schwangerschaft oder nach einer Geburt beruhen die Mechanismen eines STEMI häufiger auf Plaque-Erosion mit distaler Embolisation, mikrovaskulären Erkrankungen oder auch Dissektionen der Koronararterien (5). Darüber hinaus könnten unterschiedliche Behandlungen im Krankenhaus das Ergebnis zum Negativen beeinflussen, zum Beispiel die niedrigeren Raten von PCI und CABG bei Frauen (5, 19). Eine Analyse von Cenko et al. verzeichnet jedoch eine höhere Sterblichkeit junger Frauen auch nach Adjustierung der Ergebnisse nach PCI (20). Dies entkräftet das Argument, dass sich der Outcome junger Frauen ausschließlich dadurch verschlechtert, dass sie unterbehandelt werden.

Stärken und Beschränkungen

Die vorliegende Untersuchung basiert auf einem großen Satz unselektierter nationaler Daten. Aufgrund des verpflichtenden Erstattungssystems in Deutschland zeichnen sie sich durch Vollständigkeit und damit eine hohe Validität aus. Allerdings können Kodierungsfehler und Fehlklassifikationen vorliegen. Das retrospektive Design und die allgemeinen Einschränkungen, die auftreten, wenn administrative Versicherungsdaten verwendet werden, wurden bereits in vorangegangenen Analysen beschrieben (16, 21). In die Auswertung wurden nur Patienten einbezogen, die lebend oder unter Wiederbelebung im Krankenhaus ankamen. Präklinische Todesfälle wurden nicht berücksichtigt. Außerdem konnten klinische Parameter wie hämodynamische Werte, Laborbefunde oder die Gesamtmorbidität nicht berücksichtigt werden. Allgemein handelt es sich um routinemäßig erfasste Daten, die für Abrechnungsprozesse und nicht explizit für Forschungszwecke erhoben wurden. So können Diagnosen, die für die Erstattung von besonderer Bedeutung sind, überrepräsentiert sein, während finanziell weniger relevante Diagnosen ignoriert worden sein können.

Schlussfolgerungen

Trotz Fortschritten in den Behandlungsmodalitäten des STEMI und des wachsenden Wissens über geschlechtsspezifische Unterschiede in der Behandlung und im Outcome überleben junge Frauen die Frühphase nach STEMI weiterhin zu einem geringeren Anteil als Männer. In der vorgestellten selektiven Kohorte von STEMI-Erstereignissen sind besonders Frauen ≤ 60 Jahren gefährdet. Dies wirkt sich sogar auf das Gesamtüberleben aus. Die vorliegende Studie unterstreicht, dass eine optimale medikamentöse Therapie und eine engmaschige Patientinnenbeobachtung durch die behandelnden Ärzte speziell in der Frühphase nach einem STEMI bei Frauen ≤ 60 Jahren notwendig sind.

Ethikvotum

Eine schriftliche Einwilligung der inkludierten Patientinnen und Patienten war bei anonymer Erhebung der Versicherungsdaten nicht erforderlich. Die Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission (Nr. 2019–212-f-S) genehmigt und in Übereinstimmung mit der Erklärung von Helsinki durchgeführt.

Danksagung

Die Autorinnen und Autoren danken den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der AOK-Gesundheitskasse für ihre technische Unterstützung.

Finanzierung

Diese Arbeit wurde gefördert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, Innovationsausschuss (G-BA, Innovationsfonds, Förderkennzeichen 01VSF18051). GenderVasc ist ein Kooperationsprojekt mit dem Forschungsinstitut der AOK (WIdO).

Interessenkonflikt
Dr. Freisinger bekam Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von Bayer. Sie wurde für Vorträge honoriert von der Universtitätsklinik Münster Akademie und der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Studienuntersützung (Drittmittel) wurde ihr zuteil von G-BA Innovationsfonds Projekt GenderVasc und von Quantum Genomics.

Prof. Reinecke erhielt Vortragshonorare von Daiichi, BMS, Pfizer, NovoNordisk und NeoVasc.

Die übrigen Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 12. 2021, revidierte Fassung angenommen: 25. 2. 2022

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Alicia Jeanette Fischer
Klinik für Kardiologie III
Angeborene Herzfehler und Herzklappenfehler bei Erwachsenen
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1
48149 Münster
fischera@ukmuenster.de

Zitierweise
Fischer AJ, Feld J, Makowski L, Engelbertz C, Kühnemund L,
Günster C, Dröge P, Ruhnke T, Gerß J, Freisinger E, Reinecke H, Köppe J: St-elevation myocardial infarction as a first event—sex- and age-related mortality. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 285–92. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0161

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken,
www.aerzteblatt.de/m2022.0161 oder über QR-Code

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Klinik für Kardiologie III: Angeborene Herzfehler (EMAH) und Klappenerkrankungen, Universitätsklinikum Münster: Dr. med. Alicia Jeanette Fischer
Institut für Biostatistik und Klinische Forschung, Universität Münster: Jannik Feld, MSc, Dr. rer. nat. Joachim Gerß, Dr. rer. nat. Jeanette Köppe
Klinik für Kardiologie I: Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Angiologie, Universitätsklinikum Münster: Dr. rer. nat. Lena Makowski, Dr. rer. nat. Christiane Engelbertz, Dr. med. Leonie Kühnemund, Dr. med. Eva Freisinger, Prof. Dr. med. Holger Reinecke
AOK-Forschungsinstitut (WIdO), Berlin: Dipl. math. Christian Günster, Patrik Dröge, Thomas Ruhnke, MSc
Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach dem STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter
Grafik 1
Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach dem STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter
Adjustierte Odds und Hazard Ratios
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Adjustierte Odds und Hazard Ratios
Demografische Daten der Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt des STEMI unterteilt nach Geschlecht
Tabelle 1
Demografische Daten der Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt des STEMI unterteilt nach Geschlecht
Krankenhausinterne Behandlung des STEMI-Indexereignisses unterteilt nach Geschlecht der Patientinnen und Patienten
Tabelle 2
Krankenhausinterne Behandlung des STEMI-Indexereignisses unterteilt nach Geschlecht der Patientinnen und Patienten
Logistische und Cox-Regressionsanalyse zum Vergleich von Männern und Frauen in Bezug auf Reinfarkt oder Tod, kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE), Gesamtüberleben und Langzeitüberleben unter Ausschluss der ersten 90 Tage nach dem Indexereignis jeweils bereinigt um das Risikoprofil der Patientin beziehungsweise des Patienten
Tabelle 3
Logistische und Cox-Regressionsanalyse zum Vergleich von Männern und Frauen in Bezug auf Reinfarkt oder Tod, kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE), Gesamtüberleben und Langzeitüberleben unter Ausschluss der ersten 90 Tage nach dem Indexereignis jeweils bereinigt um das Risikoprofil der Patientin beziehungsweise des Patienten
Studiendesign
eGrafik 1
Studiendesign
Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter
eGrafik 2
Kaplan-Meier-Schätzungen für das Gesamtüberleben nach STEMI-Erstereignis unterteilt nach Geschlecht und Alter
ICD-10-GM-, OPS-Diagnose- und Prozedurencodes, die für die Analysen relevant sind
eTabelle 1
ICD-10-GM-, OPS-Diagnose- und Prozedurencodes, die für die Analysen relevant sind
Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie nach STEMI-Erstereignis innerhalb von einem und zwei Jahren unterteilt nach Geschlecht und Alter (eTabelle 2a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 2b = 60 Jahre)
eTabelle 2
Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie nach STEMI-Erstereignis innerhalb von einem und zwei Jahren unterteilt nach Geschlecht und Alter (eTabelle 2a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 2b = 60 Jahre)
Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie vor STEMI-Erstereignis unterteilt nach Alter und Geschlecht (eTabelle 3a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 3b = 60 Jahre)
eTabelle 3
Verschreibung einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie vor STEMI-Erstereignis unterteilt nach Alter und Geschlecht (eTabelle 3a umfasst Patientinnen und Patienten = 60 Jahren, eTabelle 3b = 60 Jahre)
Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten
eTabelle 4a
Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten
Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten
eTabelle 4b
Cox-Regressionsanalyse für geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil der Patientinnen und Patienten
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