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Periphere Verschlusskrankheit: Erhöhen mit Paclitaxel beschichtete Ballons und Stents langfristig die Mortalität?

Freitag, 14. Juni 2019

/peterschreiber.media, stockadobecom

Silver Spring/Maryland und Bonn – Die Ergebnisse einer Metaanalyse, nach der mit Paclitaxel beschichtete Ballons oder Stents langfristig die Mortalität von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) erhöhen, haben in den letzten Monaten für Verunsicherung gesorgt. 3 klinische Studien wurden abgebrochen, und die Arzneimittelbehörden raten den Ärzten, bis zur Klärung des Verdachts auf alternative Behandlungsoptionen auszuweichen. Die betroffenen Ärzteverbände sind anderer Ansicht.

Nachdem beschichtete Koronarstents schon seit Längerem eingesetzt werden, sind sie in den letzten Jahren auch bei der pAVK zum Standard geworden. Die Ballons, mit denen die oft über längere Strecken verengten Arterien geweitet werden, und die Stents, die eine erneute Stenose verhindern sollen, sind häufig mit dem Zytostatikum Paclitaxel beschichtet. Paclitaxel wurde früher auch bei Koronarstents verwendet, ist dort aber inzwischen durch Sirolimus und andere „Limes“ ersetzt worden. In der TAXUS-Studie war es in den Jahren 2 bis 5 nach Implantation von Paclitaxel-Koronarstents zu einer langfristig erhöhten Rate von Herzinfarkten/kardialen Todesfällen gekommen, die möglicherweise mit einer erhöhten Zahl von späten Stentthrombosen in Verbindung standen.

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Jetzt wird ein ähnliches „Sicherheitssignal“ für die Behandlung der pAVK mit paclitaxel­beschichteten Ballons und Stents diskutiert. Konstantinos Katsanos vom Universitäts­klinikum Patras in Griechenland und Mitarbeiter waren in einer systematischen Übersicht und Metaanalyse von 28 randomisierten Studien zu dem Ergebnis gekommen, dass Patienten nach der Behandlung mit paclitaxelbeschichteten Ballons oder Stents langfristig ein höheres Sterberisiko haben als Patienten, die mit unbeschichteten Ballons oder Stents behandelt wurden. Das Risiko war – wie in der TAXUS-Studie – erst im zweiten Jahr nach der Behandlung erhöht und stieg danach weiter an.

Die im Dezember auf den Internetseiten des Journals of the American Heart Association (JAHA 2018; 7: e011245) publizierte Metaanalyse hat binnen weniger Tage zum vorübergehenden Stopp von 3 laufenden Studien zum klinischen Nutzen von paclitaxel­beschichteten Ballons oder Stents geführt (BASIL-3, SWEDEPAD 1 und SWEDEPAD 2). Im Januar hat die US-Arzneimittelbehörde FDA in einem „Letter to Health Care Providers“ die Ärzte auf das Risiko aufmerksam gemacht. Im März folgte ein weiterer Informationsbrief. Die FDA hatte inzwischen eine eigene Analyse durchgeführt, die im Wesentlichen zu gleichen Ergebnissen kommt wie Katsanos. Basierend auf 3 Studien, die insgesamt 975 Probanden langfristig nachbeobachtet hatten, kommt die FDA zu einem um 50 % erhöhten Sterberisiko (20,1 versus 13,4 % nach 5 Jahren).

Die FDA weist zwar auf Schwächen der zugrunde liegenden Studien hin. Dazu gehöre eine hohe Variabilität der Ergebnisse in den 3 Studien, die für eine gemeinsame Analyse nicht vorgesehen waren, heißt es in dem Schreiben an die Ärzte. Auch ist für die FDA kein Mechanismus erkennbar, auf welche Weise die Ballons, die den Wirkstoff kurzfristig an die Gefäßwände abgeben, oder die Stents, die ihn langsam freisetzen, das Sterbe­risiko erhöhen könnten.

Dennoch rief die FDA die Ärzte dazu auf, nach Behandlungsalternativen zu suchen. Dem hat sich jetzt auch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) angeschlossen. Bei einigen Patienten mit besonders hohem Restenose-Risiko oder im Rahmen palliativmedizinischer Versorgung könnten die Vorteile von paclitaxel­beschichteten Produkten überwiegen, heißt es in der Stellungnahme des BfArM. In allen anderen Fällen sollten jedoch „vorzugsweise alternative Behandlungsmethoden“ in Erwägung gezogen werden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis sei in jedem Einzelfall sorgfältig abzuwägen.

Die European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EuroPCR) teilt die Bedenken der Zulassungsbehörden nicht. In einer Erklärung wurden im Februar methodische Schwächen der Metaanalyse hervorgehoben. Dazu gehören die Verwendung von Daten auf Studienebene (anstatt auf Patientenebene), begrenzte Langzeitdaten und die hohe Abbrecherquoten von über 80 % bei der Nachbeobachtung nach 4 bis 5 Jahren). Die EuroPCR vermisst Angaben zu den einzelnen Todesursachen der Patienten, die für die Beurteilung einer Kausalität notwendig seien.

Inzwischen haben Eric Secemsky vom Beth Israel Deaconess Medical Center und Mitarbeiter versucht, durch eine Analyse von Medicaredaten Licht ins Dunkel zu bringen. Von 16.560 Patienten über 65 Jahre mit pAVK, die 2016 an 1.883 US-Kliniken behandelt wurden, war bei etwa einem Drittel ein mit Paclitaxel beschichteter Ballon oder Stent verwendet worden. Das Mortalitätsrisiko war nach den in JAMA Cardiology (2019; 4: 332-340) vorgestellten Daten nicht höher oder niedriger als nach einem unbeschichteten Ballon oder Stent. Die Ergebnissen waren in allen Subgruppen ähnlich. Allerdings betrug die Nachbeobachtungszeit median nur 389 Tage, sodass die Untersuchung keine Aussage über das langfristige Risiko ermöglicht.

Eine Entscheidung über das weitere Schicksal der beschichteten Ballons und Stents könnte nach einer Anhörung der FDA am 19. und 20. Juni fallen. Dort wollen FDA-Mitarbeiter dem Vernehmen nach die abschließenden Ergebnisse ihrer eigenen Metaanalyse auf der Basis einzelner Patientendaten vorstellen. © rme/aerzteblatt.de

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