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Politik

Schlaganfall­prävention bei Vorhofflimmern: Therapieauswahl im Versorgungsalltag

Mittwoch, 29. November 2017

/satyrenko, stock.adobe.com

Berlin – Eine optimierte Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern mit oralen Antikoagulanzien zur Prävention eines Schlaganfalls haben Ärzte und Versor­gungsforscher bei der Fachtagung „Vorhofflimmern – Versorgungssituation in Deutsch­land“ des IGES-Instituts angemahnt. Fast jeder fünfte Schlaganfall in Deutschland gehe auf die Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern zurück, sagte gestern Martin Albrecht vom IGES-Institut. Während in der Vergangenheit Probleme bei der Identifikation dieser Patienten bestan­den hätten, zeichneten sich jetzt Fortschritte in der Schlaganfallprävention bei Vorhof­flimmern ab.

Unstrittig ist für die Experten die Hemmung der Blutgerinnung mit oralen Antikoagu­lanzien als das Mittel der Wahl, um Schlaganfälle durch Vorhofflimmern medikamentös zu verhindern. Kontrovers diskutiert wird jedoch die Art der oralen Antikoagulation: Sollen die Patienten zur Schlaganfallprävention auf Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder die neuen direkten Inhibitoren von Gerinnungsfaktoren (NOAK) eingestellt werden? In der Versorgungsrealität bestünden vermutlich sowohl Über-, Unter- als auch Fehl­versor­gungen mit oralen Antikoagulanzien, erklärte Holger Gothe vom IGES-Institut.

Verfügbare Studien gesichtet

Da bislang für Deutschland nur unsystematische Informationen über die Einstellungs­qualität der Patienten vorliegen würden, habe das IGES-Institut im Auftrag von den Mitveranstaltern der Tagung – Bristol-Myer Squibb und Pfizer Deutschland – alle verfügbaren Studien gesichtet. „Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Versor­gungsqualität von Patienten mit Vorhofflimmern und VKA-Präparaten in Deutschland oftmals nicht leitliniengerecht erfolgt“, sagte Gothe.

Als problematisch sehen jedoch viele Ärzte an, dass es unterschiedliche Leitlinien und Empfehlungen bezüglich der Hemmung der Blutgerinnung mit oralen Antikoagulanzien gibt. Während die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Anlehnung an die European Society of Cardiology (ESC) einen primären Einsatz der – deutlich teureren – NOAK empfehlen, sprechen sich die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sowie Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familien­medizin (Degam) in ihren Empfehlungen für die herkömmliche orale Antikoagulation mit VKA aus.

Debatte um NOAK

Aus Sicht der AkdÄ besteht jedoch für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern mit VKA wie Phenprocoumon gut zu behandeln sind, kein Vorteil aus einer Therapie mit NOAK. Diese sollen nach Ansicht der Kommis­sion nur eingesetzt werden, wenn eine Indikation zur Antikoagulation besteht, aber VKA keine Therapieoption sind, also beispielsweise bei spezifischen Kontraindikationen gegen VKA, einem erhöhten Risiko für VKA-spezifische Arzneimittelinteraktionen, stark schwankenden INR-Werten (International Normalized Ratio) trotz regelmäßiger Ein­nah­me von VKA oder wenn eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes schwierig ist.

„Für die vier in Deutschland zugelassenen NOAK wurde in randomisierten und pros­pek­tiven Studien die Wirksamkeit und die Sicherheit bei mehr als 72.000 Patienten mit Vorhofflimmern nachgewiesen“, sagte Harald Darius vom Vivantes Klinikum Neukölln. Auch die Entwicklung von Antidots sei weit fortgeschritten. In der haus­ärztlichen Praxis seien NOAK zudem viel praktikabler, berichtete Petra Sandow, Hausärztin in Berlin. Die bei den VKA erforderlichen INR-Kontrollen belasteten den Praxisablauf und auch viele der Patienten sehr. Bei den NOAK sei hingegen kein Monitoring der gerinnungshemmenden Wirkung in der klinischen Routine notwendig.

Von der Einnahme von oralen Antikoagulanzien zur Prävention eines Schlaganfalls ist keine kleine Patientengruppe betroffen: Mittlerweile sei das Vorhofflimmern die häufigste Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter. Rund 1,6 Millionen Menschen in Deutschland seien Schätzungen zufolge betroffen, also etwa zwei Prozent der Bevöl­kerung. „Aufgrund des demografischen Wandels gehen die Experten davon aus, dass sich die Zahl der Betroffenen bis zum Jahr 2050 verdoppelt haben wird“, sagte Sandow.

In der hausärztlichen Basisversorgung brauche man dringend mehr Handlungs­sicherheit, nach welchen Leitlinien man sich richten solle, forderte die Hausärztin. Insbesondere müssten die Bedürfnisse von älteren und multimorbiden Patienten berücksichtigt werden, die häufig in Studien nur limitiert erfasst würden, betonte Michael Näbauer von der Universität München.

Um einen Überblick über die Patientencharakteristiken und Therapiestrategien bei der Patientengruppe zu erhalten, wurde zwischen 2015 und 2017 ein Register erstellt, dessen erste Erkenntnisse der Kardiologe Uwe Zeymer vom Klinikum Ludwigshafen vorstellte. So habe das mittlere Alter der etwa 5.000 erfassten Patienten mit Vorhofflimmern 74 Jahre betragen, 45 Prozent der Teilnehmer seien Frauen gewesen. Der mittlere CHA2DS2-VASc-Score betrug 3,9. „Etwa ein Drittel wurde mit VKA behandelt, zwei Drittel mit NOAK“, sagte Zeymer. Sein Fazit: „Die NOAK scheinen sich durchgesetzt zu haben.“ © ER/aerzteblatt.de

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