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Medizin

Aortenstenose: Vorhofflimmern auch nach TAVI häufig

Mittwoch, 5. Juni 2019

/YAOWARAT, stockadobecom

Alabama/Birmingham – Auffallend viele Patienten, die sich wegen einer Aortenklappen­stenose einer Operation oder der Katheterbehandlung TAVI unterziehen, entwickeln ein Vorhofflimmern, das nach einer Studie in JAMA Internal Medicine (2019; doi: 10.1001/jamainternmed.2019.0205) mit einer erhöhten Sterblichkeit der Patienten noch während des Aufenthalts in der Klinik verbunden ist.

Ein Vorhofflimmern ist eine bekannte Komplikation von Herzoperationen, von denen auch die meist hochbetagten Menschen mit Aortenklappenersatz nicht verschont bleiben. Von 122.765 US-Amerikanern, die sich zwischen 2012 und 2015 einer Herzoperation zur Aortenklappenersatz unterzogen, entwickelten 61.530 Patienten (50,1 %), also jeder zweite, postoperativ ein Vorhofflimmern. Von diesen starben 1.195 in der Klinik. Die Mortalitätsrate betrug 1,9 % und war damit höher als bei den 61.235 Patienten, bei denen nach der Operation kein Vorhofflimmern diagnostiziert wurde. In dieser Gruppe starben 690 Patienten (1,1 %). Ein Team um Pankaj Arora von der Universität von Alabama in Birmingham ermittelt nach Berücksichtigung aller bekannten Begleitfaktoren eine Odds Ratio von 1,36, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall 1,08 bis 1,70 signifikant war.

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Für den Patienten besteht demnach ein leicht erhöhtes Risiko, nach einem operativen Aortenklappenersatz in der Klinik zu sterben, wenn sie ein Vorhofflimmern entwickeln.

Das Risiko stellt den Nutzen des Aortenklappenersatzes kaum infrage, da dieser die Lebenserwartung der meisten Patienten verlängert. Da es jedoch mit dem kathetergestützten perkutanen Aortenklappenersatz (TAVI) eine Alternative zur Operation gibt, stellt sich die Frage, ob das Begleitrisiko Vorhofflimmern nach diesem vermeintlich schonenderen Eingriff geringer ist.

Dies ist nach der Analyse von Arora nicht der Fall. Denn von den 48.715 US-Amerikanern, die sich im gleichen Zeitraum einer TAVI unterzogen, wurde bei 24.560 neu ein Vorhofflimmern diagnostiziert. Die Inzidenz war mit 50,4 % demnach genauso hoch wie nach dem operativen Aortenklappenersatz.

Auch die Klinikmortalität war höher, wenn es nach einer TAVI zum Vorhofflimmern kam. Sie betrug in der Gruppe ohne Vorhofflimmern 2,0 % und in der Gruppe mit Vorhofflimmern 3,5 %. Arora ermittelt eine Odds Ratio von 1,57 (1,21-2,04). Die Sterblichkeit ist nach der TAVI insgesamt höher, weil die Katheterbehandlung oft bei Patienten durchgeführt wird, die für eine Operation zu alt oder zu gebrechlich sind.

Die Zahlen beruhen auf der Analyse der National Inpatient Sample, einer repräsentativen Stichprobe von Klinikdaten aus den gesamten USA. Eine Analyse der New York State Inpatient Database bestätigte die Ergebnisse. Auch hier hatten Patienten, bei denen es nach Operation oder TAVI zum Vorhofflimmern kam, ein erhöhtes Sterberisiko. Es war vermutlich auf eine erhöhte Zahl von Schlaganfällen zurückzuführen.

Ein bemerkenswerter Unterschied zwischen den beiden Analysen war, dass nach der New York State Inpatient Database insgesamt weniger Patienten an einem Vorhof­flimmern erkrankten. Es waren nach der TAVI nur 14,1 % (244 von 1.736 Patienten) und nach dem operativen Aortenklappenersatz 30,6 % (1.573 von 5.141 Patienten). Der Grund für die Unterschiede ist nicht klar. Die Tatsache, dass ein Vorhofflimmern oft nur schwer diagnostiziert werden kann, könnte nach Ansicht von Arora eine Rolle spielen. Dies ändert jedoch nichts daran, dass ein Vorhofflimmern nach Aortenklappenaustausch ein erhöhtes Sterberisiko anzeigt. Ob das Sterberisiko durch den präventiven Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien gesenkt werden könnte, müsste in einer randomisierten klinischen Studie untersucht werden. © rme/aerzteblatt.de

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