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Medizin

Vorhofflimmern: Implantierbare Herzmonitore erkennen Risiko auf erneuten Schlaganfall besser

Mittwoch, 9. Juni 2021

/Richman Photo, stock.adobe.com

Chicago und Edmonton – Implantierbare Herzmonitore, die über Monate die Herztätigkeit aufzeichnen, haben in 2 randomisierten Studien im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA, 2021; DOI: 10.1001/jama.2021.6128 und DOI: 10.1001/jama.2021.6470) bei Patienten ohne bekannte Schlaganfall­ursache deutlich häufiger ein subklinisches Vor­hof­flimmern entdeckt als Standardunter­suchungen, was die Ärzte häufig zur Verordnung oraler Anti­koagulanzien veranlasste, obwohl Nutzen und Risiken der Behandlung in dieser Patientengruppe bisher nicht genau bekannt sind.

Vorhofflimmern ist eine wichtige Ursache für ischämische Schlaganfälle. Auslöser sind Blutgerinnsel, die sich im linken Vorhof bilden, wenn dieser infolge des Vorhofflimmerns nicht vollständig entleert wird. Die Gerinnsel gelangen über Herzkammer und Schlagadern in die Hirnstrombahn, wo sie die Durchblu­tung mehr oder weniger großer Hirnareale schlagartig unterbrechen.

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Die meisten Patienten leiden nur zeitweise unter Vorhofflimmern. Die Phasen können wenige Minuten dauern oder tagelang anhalten. Je kürzer sie sind, desto schwieriger lassen sie sich beispielsweise mit einem 24-Stunden-EKG nachweisen. Implantierbare Herzmonitore (ICM) erzielen eine wesentlich höhere Trefferquote, da sie die Herztätigkeit über viele Monate aufzeichnen.

Zu den möglichen Einsatzgebieten gehören Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben. Sollte er die Folge eines nicht erkannten Vorhofflimmerns sein, ist die Gefahr eines erneuten Schlagan­falls erhöht. Gleichzeitig besteht die Chance, die Patienten durch orale Antikoagulation zu schützen (was allerdings mit einen gewissen Risiko auf eine Hirnblutung verbunden ist).

Ein Hersteller hat in 2 randomisierten Studien prüfen lassen, ob sein ICM die Diagnose eines subklini­schen Vorhofflimmerns verbessern kann. An der „STROKE AF“-Studie („Stroke of Known Cause and Under­lying Atrial Fibrillation“) nahmen an 33 US-Zentren insgesamt 491 Patienten teil, die einen Schlag­anfall erlitten hatten, der nicht auf ein bekanntes Vorhofflimmern oder ein offenes Foramen ovale (durch das Blutgerinnsel aus dem venösen Kreislauf ins Gehirn gelangen könnten) zurückzuführen war.

Die Patienten wurden innerhalb der ersten 10 Tage nach dem Schlaganfall auf die Implantation eines ICM oder auf eine konventionelle externe Herzüberwachung mit 12-Kanal-Elektrokardiogramm, Holter-Überwachung, Telemetrie oder Ereignisrekorder randomisiert. Primärer Endpunkt war der Nachweis von Episoden eines Vorhofflimmerns von mindestens 30 Sekunden Länge.

Wie Richard Bernstein von der Feinberg School of Medicine in Chicago und Mitarbeiter berichten, wurde mit dem ICM bei 12,1 % der Patienten ein subklinisches Vorhofflimmern entdeckt gegenüber nur 1,8 % der Patienten in der Vergleichsgruppe. Die Hazard Ratio von 7,4 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 2,6 bis 21,3 hochsignifikant. Die längsten Episoden des Vorhofflimmerns dauerten im Mittel 88 Minu­ten. Die Ärzte verordneten in der ICM-Gruppe 18 von 27 Patienten (67 %) mit subklinischem Vor­hofflimmern eine orale Antikoagulation.

An der kanadischen „PERDIEM“-Studie („Post-Embolic Rhythm Detection with Implantable vs External Monitoring“) nahmen 300 Patienten teil, bei denen ein Schlaganfall bis zu 6 Monate zurück lag. Wie in der „STROKE AF“-Studie gab es bei den Teilnehmern keine Hinweise auf ein Vorhofflimmern. Die Patien­ten wurden auf einen ICM oder auf einen externen Herzmonitor randomisiert. Der externe Herzmonitor bestand aus mehreren Elektroden, die die Patienten sich auf die Haut kleben sollten. Die Elektroden waren über Kabel mit einem Steuergerät verbunden, das die EKG-Signale aufzeichnet. Die Patienten wurden gebeten, den externen Herzmonitor über 30 Tage so häufig wie möglich zu tragen.

Primärer Endpunkt der Studie war der Nachweis von Episoden eines Vorhofflimmerns von mindestens 2 Minuten Länge. Wie Brian Buck von der University of Alberta in Edmonton und Mitarbeiter berichten, registrierte der ICM bei 15,3 % der Patienten ein subklinisches Vorhofflimmern gegenüber nur 4,7 % der Patienten, die den externen Monitor über 30 Tage getragen hatten. Auch in der „PER DIEM“-Studie war die Risk Ratio von 3,29 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,45 bis 7,42 hochsignifikant. Bei allen Patienten mit einem subklinischen Vorhofflimmern wurde eine orale Antikoagulation begonnen.

Die Therapieentscheidung basierte auf den guten Erfahrungen, die bei Patienten mit länger dauerndem Vorhofflimmern gemacht wurden. Die Behandlung ist hier durch randomisierte klinische Studien gut ab­gesichert. Bei Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern, deren Episoden eventuell nur kurz dauern, ist dies nicht der Fall. Der Nutzen der Behandlung hängt von der zu erwartenden Zahl von Schlaganfäl­len ab, die nicht genau bekannt ist. Die Vermeidung dieser Schlaganfälle muss gegen die Risiken einer oralen Antikoagulation abgewogen werden, die in schweren Blutungen unter anderem im Gehirn bestehen.

Der Nutzen der oralen Antikoagulation wird derzeit in 2 internationalen randomisierten Studien („ARTESiA“ und „NOAH“) an Patienten untersucht, bei denen aus anderen Gründen implantierte Herz­schritt­macher, ICD oder auch ICM Episoden eines Vorhofflimmerns entdeckt haben.

Die meisten Teilnehmer in „ARTESiA“ und „NOAH“ hatten noch keinen Schlaganfall erlitten. Es handelt sich demnach um Studien zur Primärprävention. Sollte sich die Behandlung jedoch als sicher und effek­tiv erweisen, ließen sich die Ergebnisse vermutlich auf die Sekundärprävention bei Patienten übertra­gen, bei denen das Risiko auf einen erneuten Schlaganfall in der Regel höher ist.

Sollten „ARTESiA" und „NOAH“ keinen Nutzen nachweisen, müssten eigene Studien zur Sekundärpräven­tion durchgeführt werden. © rme/aerzteblatt.de

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