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Medizin

Plötzlicher Herzstillstand: Therapeutische Hypothermie bleibt in Studie ohne Vorteile

Dienstag, 7. September 2021

/alex_aldo, stock.adobe.com

Lund – Eine milde therapeutische Hypothermie, die eine hypoxische Schädigung von Hirnzellen verhin­dern soll, hat in einer internationalen randomisierten Studie die Überlebenschancen von Patienten, die nach einem Herzstillstand außerhalb der Klinik reanimiert wurden, nicht verbessert, wie die jetzt im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2100591) publizierten Ergebnisse zeigen. 2 Editorialisten warnen jedoch vor Missverständnissen.

Die milde therapeutische Hypothermie („targeted temperature management“, TTM) wird von den euro­päischen und US-amerikanischen Leitlinien für Patienten empfohlen, die außerhalb einer Klinik einen Herzstillstand erlitten hatten und erfolgreich reanimiert wurden.

Als Evidenz werden vor allem die Ergebnisse aus 2 randomisierten Studien angeführt, in denen die Senkung der Körpertemperatur auf etwa 33°C für 24 Stunden gefolgt von einer langsamen Wieder­erwärmung die neurologischen Ergebnisse und die Überlebenschancen verbessert hatten (NEJM, 2002; DOI: 10.1056/NEJMoa012689 und DOI: 10.1056/NEJMoa003289).

Die Ergebnisse konnten jedoch in späteren Studien nicht immer bestätigt werden. Zu den „Negativ­studien“ gehört die erste TTM-Studie (NEJM, 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1310519). Die Studie hatte 950 nach einem Herzstillstand reanimierte Patienten auf eine Zieltemperatur von 33°C und 36°C rando­misiert. In beiden Studienarmen überlebte etwa die Hälfte der Patienten, wobei die Zieltemperatur keinen Einfluss auf die Ergebnisse hatte.

Nach der Publikation der TTM-Studie haben viele Zentren die TTM verlassen und sich mit der Gabe von Paracetamol zur Behandlung von erhöhten Temperaturen begnügt, wie Laurie Morrison von der Universi­tät Toronto und Brent Thoma von der Universität von Saskatchewan bedauern. Die Experten verweisen auf die guten Ergebnisse im Normothermiearm der Studie, die ihrer Ansicht nach nicht allein durch die Gabe von Paracetamol erzielt werden konnte.

Die gezielte Senkung der Körpertemperatur auf 36°C durch äußere Kühlung oder durch die Infusion einer abgekühlten Kochsalzlösung (intravaskuläres Temperaturmanagement) und andere Interventionen, etwa die Sedation der Patienten, könnten an den guten Ergebnissen der Studie beteiligt gewesen sein.

Jetzt stellt ein Team um Niklas Nielsen von der Medizinischen Universität Lund die Ergebnisse der Nach­folgestudie TTM-2 vor. An 60 Zentren in 15 Ländern (aus Deutschland die Berliner Charité) waren zwischen November 2017 und Januar 2020 insgesamt 1.850 Patienten auf eine Senkung der Körpertem­peratur auf 33°C oder auf eine normale Körpertemperatur von 37,8°C randomisiert worden. Die Senkung der Körpertemperatur erfolgte wiederum durch äußere Kühlung oder ein intravaskuläres Temperatur­management.

Diese Maßnahmen wurden auch in der Vergleichsgruppe eingesetzt, wenn sich ein Fieber allein durch Medikamente nicht senken ließ. Die Teilnehmer hatten außerhalb der Klinik einen Herzstillstand erlitten. Sie waren vor dem Eintreffen in die Klinik erfolgreich reanimiert worden, hatten allerdings das Bewusst­sein nicht wiedererlangt und reagierten nicht auf Schmerzreize.

Wie in der 1. TTM-Studie war die Prognose der Patienten in beiden Gruppen gleich gut. Von den 925 Patienten der Hypothermiegruppe waren nach 6 Monaten nur 465 (50 %) verstorben gegenüber 446 von 925 Patienten (48 %) in der Normothermiegruppe. Das Team um Niklas Nielsen ermittelt für diesen pri­mä­ren Endpunkt der Studie ein relatives Risiko (für ein schlechteres Ergebnis durch die Hypothermie) von 1,04, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,94 bis 1,14 nicht signifikant war und die Wahr­scheinlichkeit, dass ein Vor- oder Nachteil übersehen wurde, gering erscheinen lässt.

Auch der Anteil der Patienten mit einem schlechten neurologischen Ergebnis (modifizierte Rankin-Skala 4 oder höher) war in beiden Gruppen gleich. Eine höhergradige Behinderung, die die Patienten von äußerer Hilfe abhängig macht, erlitten in der Hypothermiegruppe 488 von 881 Patienten (55 %) vergli­chen mit 479 von 866 (55 %) in der Normothermiegruppe (relatives Risiko 1,00; 0,92 bis 1,09).

Die Ergebnisse waren in den vorgegebenen Untergruppen gleich. Arrhythmien, die zu hämodynamischen Beeinträchtigungen führten, traten in der Hypothermiegruppe allerdings etwas häufiger auf als in der Normothermiegruppe (24 % versus 17 %).

Die Ergebnisse werfen erneut die Frage auf, ob eine TTM bei den Patienten überhaupt lohnt. Die Edito­rialisten Morrison und Thoma sind davon überzeugt. Sie verweisen darauf, dass auch in der Normother­mie­gruppe 46 % der Patienten eine TTM-Behandlung erhielten: zu 31% als intravaskuläres Temperatur­management und zu 69% durch Oberflächenkühlung.

Die wiederum exzellenten Ergebnisse (normalerweise liegen die Überlebenschancen nach erfolgreich reanimiertem Herzstillstand außerhalb der Klinik bei 25 %) führen die Editorialisten auf die gute Begleit­therapie und die Fortschritte in der medizinischen Versorgung zurück, zu denen auch das TTM gehöre, auch wenn derzeit noch offen sei, welche Zieltemperatur für die einzelnen Patienten die optimale sei.

© rme/aerzteblatt.de
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