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Medizin

Intensive Blutdrucksenkung schützt Senioren besser vor Herz-Kreislauf-Erkran­kungen

Mittwoch, 1. September 2021

/Photographee.eu, stock.adobe.com

Peking – Eine intensive Blutdrucksenkung, die lange Zeit bei älteren Menschen als zu riskant eingestuft wurde, hat in einer randomisierten Studie aus China Senioren mit einer Hypertonie besser vor Herz-Kreis­lauf-Ereignissen geschützt als eine Standardtherapie. Die auf der Jahrestagung der European Soci­ety of Cardiology vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2111437) publizierten Ergebnisse bestätigen die vor sechs Jahren veröffentlichte Sprint-Studie, die noch immer kontrovers diskutiert wird.

Die Behandlung der Hypertonie erfolgte bei Senioren lange zurückhaltend. Die alte Regel, wonach der systolische Blutdruck der Summe aus „100 plus Lebensalter“ betragen durfte, gilt zwar schon lange nicht mehr. Eine Senkung auf unter 140 mm Hg oder 150 mm Hg wurde jedoch nicht für notwendig erachtet, wenn nicht sogar für riskant gehalten.

Es wurde befürchtet, dass die Senkung des systolischen Blutdrucks von einem starken Abfall des dias­tolischen Blutdrucks begleitet würde und die Patienten durch Synkopen gefährde, wenn nicht sogar die Durchblutung lebenswichtiger Organe infrage stelle.

Vor diesem Hintergrund stellten die Ergebnisse der SPRINT-Studie alte Denkgewohnheiten infrage. Die im November 2015 auf der Jahrestagung der American Heart Association vorgestellten Ergebnisse zeigten, dass bei Menschen über 50 Jahren mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko der systolische Blutdruck auf 120 mm Hg gesenkt werden kann, ohne dass dies die Sicherheit der Patienten gefährdet.

Die Zahl der Hypotonien, Synkopen, Elektrolytanomalien und akuten Nierenschädigungen war zwar et­was höher als unter einer Standardtherapie, die einen Wert von 140 mm Hg anstrebt. Der primäre kom­binierte Endpunkt aus Myokardinfarkt und anderen akuten Koronarsyndromen, Schlaganfall, Herzinsuffi­zienz oder Herz-Kreislauf-Tod wurde jedoch um 25 % gesenkt, und auch das Sterberisiko ging um 27 % zurück (NEJM 2015; 373: 2103-16).

Die Ergebnisse haben eine lange Diskussion über die möglichen Schwächen und Fehler der Studie aus­gelöst, bis hin zu der Vermutung, dass die Messung des Blutdrucks in der SPRINT-Studie fehlerhaft ge­wesen sein könnte. Nicht alle Fachgesellschaften haben die Zielwerte der SPRINT-Studie übernommen.

Das American College of Physicians und die American Academy of Family Physicians sehen den Zielwert für Senioren weiter bei 150 mm Hg. Die European Society of Cardiology und die European Society of Hypertension halten 130 bis 139 mm Hg für erstrebenswert.

Nur das American College of Cardiology und die American Heart Association raten mittlerweile zu einem Zielwert von unter 130 mm Hg. Die Berlin Initiative Study hat kürzlich vor einem erhöhten Sterberisiko von über 80-Jährigen gewarnt, wenn der Blutdruck auf unter 150/90 mm Hg gesenkt wird (European Heart Journal 2019; 40: 2021-2028).

Jetzt stellen Weili Zhang von der Chinesischen Akademie der medizinischen Wissenschaften in Peking die Ergebnisse einer randomisierten Studie vor, die in vielen Aspekten der SPRINT-Studie gleicht und zu ähnlichen Ergebnissen kommt.

An 42 Zentren in China wurden 8.511 Patienten im mittleren Alter von 66,2 Jahren (SPRINT: 67,9 Jahre) mit einem Ausgangsblutdruck von 146,1/82,7 mm Hg (SPRINT 139,7/78,2 mm Hg) unter ihrer bisherigen Behandlung auf eine intensivierte Blutdrucktherapie oder die Fortsetzung der Standardbehandlung randomisiert.

Unter der Behandlung, die bevorzugt mit Olmesartan und Amlodipin erfolgte (in SPRINT Chlortalidon plus Azilsartan und Amlodipin) erreichten die Senioren nach 1 Jahr unter der Intensivbehandlung einen systolischen Blutdruck von 127,5 mm Hg gegenüber 135,3 mm Hg unter der Standardbehandlung (SPRINT 121,4 mm Hg gegenüber 136,2 mm Hg).

Zwei wesentliche Unterschiede waren, dass der Blutdruck in der SPRINT-Studie nur bei ärztlichen Kon­trollen bestimmt wurde – mit einem automatischen Gerät ohne Anwesenheit des Arztes, um einen Weiß­kitteleffekt zu vermeiden.

In der STEP-Studie wurde der Blutdruck nicht nur bei den Kontrolluntersuchungen (von einem Arzt oder Personal) gemessen. Die Patienten hatten auch ein Gerät zur Selbstmessung erhalten und die Werte per App regelmäßig übermittelt.

Die intensive Blutdruckeinstellung gelang in der STEP-Studie im Durchschnitt mit 1,9 Medikamenten (in SPRINT 2,8 Medikamente). In der SPRINT-Studie waren Diabetiker ausgeschlossen, in der STEP-Studie durften sie teilnehmen (Anteil bei der intensiven Blutdruckeinstellung 18,9 %), solange der Blutzucker nicht über 200 mg/dl und der HbA1c-Wert nicht über 8 % lag.

Die Auswirkungen auf die Endpunkte (in beiden Studien Herz-Kreislauf-Ereignisse oder Herz-Kreislauf-Tod) waren ähnlich (und so deutlich, dass beide Studien vorzeitig gestoppt wurden). In der STEP-Studie trat der primäre Endpunkt nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,34 Jahren (SPRINT 3,26 Jahre) in der Intensivbehandlungsgruppe bei 147 Patienten (3,5 %) auf gegenüber 196 Patienten (4,6 %) in der Standardbehandlungsgruppe.

Zhang ermittelt eine Hazard Ratio, von 0,74; die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,60 bis 0,92 signifikant war. In der SPRINT-Studie trat der primäre Endpunkt in beiden Gruppen seltener auf (1,65 % versus 2,19 %). Die Hazard Ratio von 0,75 (0,64 bis 0,89) war jedoch fast identisch.

In der STEP-Studie senkte die intensive Blutdrucksenkung auch die Häufigkeit der Schlaganfälle (Hazard Ratio 0,67; 0,47 bis 0,97). Die Patienten erkrankten auch seltener an einem akuten Koronarsyndrom (Hazard Ratio 0,67; 0,47 bis 0,94) oder einer akuten dekomponierten Herzinsuffizienz (Hazard Ratio 0,27; 0,08 bis 0,98). In der SPRINT-Studie wurde von diesen Endpunkten nur die Häufigkeit eines Herzversagens signifikant gesenkt (Hazard Ratio 0,62; 0,45 bis 0,84).

Dafür war in der SPRINT-Studie auch der Rückgang der kardiovaskulären Todesfälle (Hazard Ratio 0,57; 0,38 bis 0,85) und der Gesamtsterblichkeit (Hazard Ratio 0,73; 0,60 bis 0,90) signifikant. In der STEP-Studie wurde die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle nur tendenziell gesenkt (Hazard Ratio 0,72; 0,39 bis 1,32). In der Gesamtsterblichkeit gab es sogar einen tendenziellen Anstieg (Hazard Ratio 1,11; 0,78 bis 1,56).

Hinsichtlich der Sicherheit gab es auch in der STEP-Studie keine ernsthaften Probleme, auch wenn es unter der intensivierten Therapie häufiger zu einer Hypotonie (3,4 % versus 2,6 %) und zu Synkopen (6 Fälle versus 2 Fälle) kam. In der SPRINT-Studie waren Hypotonien (2,4 % versus 1,4 %) und Synkopen (2,3 % versus 1,7 %) ebenfalls häufiger aufgetreten.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass eine intensive Blutdrucksenkung nicht nur in den USA, sondern auch in China ältere Patienten vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen kann. Trotz aller kulturellen und vielleicht auch genetischen Unterschiede waren die Ergebnisse sehr ähnlich. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #967107
Köfer
am Dienstag, 7. September 2021, 18:53

Bei Auswertung medizinischer Überlegungen

zwecks Vermeidung von Gefäßschäden infolge der vom Blutdruck ausgehenden Krafteinwirkung auf die Gefäßgewebe fällt auf, dass hierbei ein anderer physikalischer Faktor völlig vernachlässigt wird. Die Rede ist von der Festigkeit der Gefäßgewebe.
Es sollte leicht nachvollziehbar sein, warum der in einem Hohlkörper zulässige Druck vor allem vom Festigkeitsgrad seiner Wände abhängig ist. Bei den Gefäßgeweben hängt deren Festigkeitsgrad vom Zustand der in ihnen eingewobenen Kollagenfasern ab. Vor allem die Kollagenfasern der Koronargefäße unterliegen einer hohen mechanischen Beanspruchung. Somit braucht es genügend Vitamin C um Blutgefäße mit ausreichender Festigkeit zu haben.
Es ist kein Geheimnis, dass in der Medizin die Ansicht vorherrscht, wonach das Gefäßendothel durch hohen Blutdruck Schaden leide. Diese Ansicht ist jedoch falsch. Hier ist ein Vergleich mit einem Fahrzeugreifen (Version mit Schlauch) hilfreich. Frage: Welcher Bauteil hat jener Kraftwirkung standzuhalten, die der im Reifen herrschende Druck auf die Reifenwände ausübt, der Schlauch (Entsprechung für das Endothel) oder die im Reifen eingearbeiteten Textilgewebeschichten? Natürlich sind das die Textilgewebeschichten und nicht der Schlauch.
Avatar #967107
Köfer
am Dienstag, 7. September 2021, 18:52

Fortsetzung:

Ein Reifenschlauch geht daher auch immer erst dann kaputt (verliert Luft, Entsprechung für Endothelinsuffizienz), wenn die Reifenkarkasse zerstört ist und zwar genau an der Stelle, wo diese zerstört ist.
Bei Fahrzeugreifen hängt der zulässige Druck von zwei Faktoren ab:
• Von der Anzahl der im Reifen befindlichen Textilgewebeschichten (Entsprechung für die Festigkeit der der Arterienwand.)
• Vom Durchmesser des vom Reifen gebildeten Hohlraumes (Analogie: Die Gefäßwand der Aorta muss bei gleichem Druck eine höhere Festigkeit aufweisen als die Wände von Arterien geringeren Durchmessers)
Wenn die Medizin mit Fahrzeugreifen zu tun hätte, dann würde sie die richtige Abhilfe für eine verschlissene Reifenkarkasse in der Absenkung des Reifenluftdruckes sehen, aber keinen Reifenwechsel anordnen. (In Praxis ist es allerdings so, dass — bevor die Karkasse verschlissen ist — der Reifen wegen abgefahrenen Profils zu tauschen sein wird). Die Festigkeit der Gefäßwände dagegen ist durch eine ausreichende Vitamin-C-Versorgung zu bewahren. Vitamin C ist natürlich nicht alles. Hier ein Liste von weiteren Faktoren, die für gesunde Gefäße erforderlich sind: Vitamin E, Vitamin D, L-Prolin, L-Lysin, Folsäure, Vitamin B6, Vitamin B12, Betain, Kupfer, Chondroitinsulfat, N-Acetylglucosamin, Pycnogenol.
Avatar #838590
Dr. Hans-Joachim Kremer
am Montag, 6. September 2021, 18:15

Außer Spesen nichts gewesen

Bei Zhang et al., NEJM, 67 starben in der Intensiv-Gruppe, aber "nur" 64 in der Kontrollgruppe.
Wo soll da der Nutzen liegen?
LNS

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