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Status epilepticus: Was nach einer Resistenz auf Benzodiazepine wirkt

Montag, 2. Dezember 2019

Ein Kind mit Epilepsie während eines Anfalls. /mjowra stock.adobe.com
Ein Kind mit Epilepsie während eines Anfalls. /mjowra stock.adobe.com

Ann Arbor/Michigan – Patienten, deren Status epilepticus nicht durch die intravenöse Therapie eines Benzodiazepins durchbrochen werden konnte, erholten sich in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2019; 381: 2103-2113) unter der Gabe von Levetiracetam, Fosphenytoin oder Valproat gleich häufig und gleich schnell von ihrer lebensgefährlichen Krise.

Der Status epilepticus ist eine der häufigsten lebensbedrohlichen Notfälle in der Neurologie, da es zum Ausfall zentraler Kontrollfunktionen für Atmung, Blutdruck oder Temperatur kommen kann. Außerdem können die anhaltenden elektrischen Entladungen die Nervenzellen dauerhaft schädigen. Einer von 10 Patienten überlebt deshalb einen Status epilepticus nicht.

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Die Ersttherapie besteht in der systemischen Gabe eines Benzodiazepins – etwa Lorazepam i.v. oder bukkales Midazolam. Mit ihnen lässt sich der Status epilepticus bei 2/3 der Patienten beenden. Bei einer Resistenz auf die Ersttherapie greifen die Neurologen häufig auf Antiepileptika zurück. In den USA sind dies am häufigsten Levetiracetam, Fosphenytoin und Valproat. Der Einsatz erfolgt in der Regel „off label“, da nur Fosphenytoin für den Einsatz beim Status epilepticus zugelassen ist und dies auch nur bei erwachsenen Patienten. Die meisten Patienten im Status epilepticus sind jedoch Kinder.

Die ärztlichen Netzwerke NETT und PECARN haben die 3 Wirkstoffe in einer randomisierten Studie miteinander verglichen. Am „Established Status Epilepticus Treatment Trial“ (ESETT) nahmen 384 pädiatrische und erwachsene Patienten teil, deren Status epilepticus auf eine Behandlung mit Benzodiazepinen nicht angesprochen hatte. Bei den Patienten wurde dann zu gleichen Teilen ein zweiter Behandlungsversuch mit Levetiracetam, Fosphenytoin oder Valproat unternommen.

Primärer Endpunkt der Studie war der Anteil der Patienten, bei denen der Status epilepticus beendet werden konnte und die nach 60 Minuten wieder ihr Bewusstsein erlangt hatten. Dieses Ziel wurde in der Levetiracetam-Gruppe bei 47 % der Patienten (95-%-Konfidenz­intervall 39 bis 55 %), in der Fosphenytoin-Gruppe bei 45 % der Patienten (36 bis 54 %) und in der Valproat-Gruppe bei 46 % der Patienten (38 bis 55 %) erreicht. Für keine der 3 Substanzen war in einer statistischen Auswertung eine Überlegenheit nachweisbar. Die A-posteriori-Wahrscheinlichkeiten für die 3 Wirkstoffe betrugen 0,41, 0,24 und 0,35. Für eine Überlegenheit hätten die Werte über 0,975 liegen müssen.

Die Wirkung trat meist schon nach wenigen Minuten ein. Nach Valproatgabe vergingen im Durchschnitt 7,0 Minuten, nach Gabe von Levetiracetam waren es 10,5 Minuten und nach Gabe von Fosphenytoin 11,7 Minuten, bis der Status epilepticus durchbrochen wurde. Diese Zeiten konnten jedoch nur in einer kleinen Untergruppe von 39 Patienten genau bestimmt werden und die Überlegenheit von Valproat ließ sich statistisch nicht sicher belegen.

Auch bei den Komplikationen gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede, auch wenn eine lebensbedrohliche Hypotonie in der Levetiracetam-Gruppe mit 0,7 % tendenziell seltener auftrat als in der Valproat-Gruppe mit 1,6 % und in der Fosphenytoin-Gruppe mit 3,2 %. In der Levetiracetam-Gruppe wurde bei 0,7 % eine Arrhythmie diagnostiziert, in den beiden anderen Gruppen gab es keine Herzrhythmusstörungen. Eine Intubation wurde in der Levetiracetam-Gruppe bei 20,0 %, in der Fosphenytoin-Gruppe bei 26,4 % und in der Valproat-Gruppe bei 16,8 % der Patienten erforderlich. © rme/aerzteblatt.de

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