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Medizin

Schlaganfall: Thrombolyse im Rettungswagen verbessert Behand­lungsergebnisse

Donnerstag, 16. September 2021

/picture alliance, Stephanie Pilick

Houston und Berlin – Die Ausrüstung eines Rettungswagens mit einem Computertomografen (plus einem Techniker, der ihn bedienen kann) ermöglicht eine schnellere Diagnose und thrombolytische Behandlung von Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall, was in einer kontrollierten Studie das Ausmaß der späteren Behinderungen der Patienten begrenzt hat.

Die jetzt im New England Journal of Medicine (2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2103879) publizierten Ergeb­nisse einer US-Studie bestätigen die guten Erfahrungen, die in Berlin mit dem Stroke-Einsatz-Mobil gemacht wurden.

Da es nach dem Verschluss einer Hirnarterie zu einem raschen Absterben des nicht mehr durchbluteten Gewebes kommt, zählt in der Behandlung des Schlaganfalls jede Minute. „Time is brain“ lautet deshalb die Devise der modernen Schlaganfalltherapie. Die Standardbehandlung, die trotz der jüngsten Entwick­lung der kathetergestützten Thrombektomie die intravenöse Thrombolyse ist, kann häufig nicht durch­geführt werden, weil die Patienten zu spät in der Klinik eintreffen.

Ein spezieller Rettungswagen, der mit einem Computertomografen (CT) ausgerüstet ist, kann die Zeit bis zum Beginn der Behandlung verkürzen und damit die Zahl der behandelten Patienten erhöhen. Das CT ist notwendig, um eine Hirnblutung auszuschließen, bei der die Infusion eines Fibronolytikums katastro­phale Folgen hätte. Da ein CT noch immer ein großes, schweres (und teures) Gerät ist, können normale Rettungswagen nicht damit ausgerüstet werden. Verschiedene Städte experimentieren deshalb mit mobilen Stroke Units (MSU), oder Stroke-Einsatz-Mobilen (STEMO), wie sie in Berlin genannt werden.

Nachdem die Berliner „B_PROUD“-Gruppe jüngst ihre Erfahrungen im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA) (2021; DOI: 10.1001/jama.2020.26345) vorgestellt hat, liegen jetzt auch die Ergebnisse einer US-Studie vor. Die erste MSU wurde dort 2014 in Houston zur Wohnung der Patienten geschickt, wenn der Notruf auf einen Schlaganfall hindeutete. Inzwischen haben sich Kliniken aus 6 weiteren Städten an dem Projekt beteiligt. Die „BEST-MSU“-Studie hat untersucht, ob die Thrombolyse im MSU tatsächlich die Behandlungsergebnisse verbessern kann.

Wie in der Berliner „B_PROUD“-Studie wurde auf eine Randomisierung verzichtet, bei der das Los ent­schie­den hätte, ob ein MSU oder ein normaler Rettungswagen zum Patienten geschickt worden wäre. Stattdessen wurden Wochen mit und ohne MSU-Einsatz verglichen. In der Berliner Studie waren die Einsätze mit STEMO mit denen verglichen worden, in den keines der 3 Fahrzeuge verfügbar war.

Die US-Mediziner schafften es mit dem MSU, die mediane Zeit vom Notruf des Schlaganfalls bis zur Lysetherapie von 78 auf 46 Minuten zu verkürzen. In Berlin wurde die Zeit von 70 auf 50 Minuten verrin­gert. Vom Beginn der Symptome bis zur Thrombolyse vergingen in der US-Studie ohne MSU 108 Minuten und mit MSU 72 Minuten (in Berlin 110 und 95 Minuten). Der Anteil der Patienten, bei denen eine Lyse­behandlung möglich war, betrug in der MSU-Gruppe 97,1 % und in der Kontrollgruppe 79,5 % (in Berlin 60 % und 48 %).

Der primäre Endpunkt der beiden Studien war der funktionelle Status der Patienten nach 3 Monaten im modifizierten Rankin Score (mRS), der von 0 (ohne Behinderungen) bis 6 (Tod) reicht. In der US-Studie betrug der durchschnittliche mRS in der MSU-Gruppe 0,72 gegenüber 0,66 in der Kontrollgruppe.

In Berlin gab es eine Verbesserung von 2 auf 1. Die Differenz war in beiden Studien signifikant. James Grotta vom Memorial Hermann Hospital in Houston ermittelte eine Odds Ratio für einen mRS von 0,91 oder besser von 2,43 (95-%-Konfidenzintervall 1,75 bis 3,36). Das Team um Heinrich Audebert von der Berliner Charité hatte eine Odds Ratio für einen schlechteren mRS von 0,71 (0,58 bis 0,86) ausgerechnet.

Anschaulicher ist der Anteil der Patienten, die den Schlaganfall ohne Behinderungen überlebten (mRS 0 bis 1). Er konnte in der US-Studie durch die frühzeitige Thrombolyse im MSU von 55,0 % auf 44,4 % gesenkt werden (in Berlin von 51 % auf 42 %). Die Sterblichkeit wurde von 11,9 % auf 8,9 % gesenkt (in Berlin von 8,8 % auf 7,1 %).

Beide Studien kommen demnach zu demselben Ergebnis, so dass für den Editorialisten Kennedy Lees von der Universität Glasgow der Nutzen für die frühzeitige Thrombolyse im Rettungswagen belegt ist. Die Investitionskosten für die Schlaganfall-spezifische Rettungsfahrzeuge und die laufenden Kosten durch das zusätzliche Personal seien zwar hoch. Sie müssten jedoch mit den Einsparungen durch weni­ger Behinderungen gegengerechnet werden, findet Lees. © rme/aerzteblatt.de

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Kommentare

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Avatar #606142
DerekOtt
am Montag, 20. September 2021, 20:26

Ein STEMO mag nicht überall Sinn machen - in Berlin allem Anschein nach aber schon. (II)

Ganz wie Dr. Albers bin ich dafür, dass sich das STEMO bewähren muss - im Gegensatz zu ihm bin ich aber davon überzeugt, dass es das gerade im Ballungszentrum klinisch getan hat. Inwieweit es langfristig volkswirtschaftlich sinnvoll ist und die eingesparten Reha-Kosten und EU-Renten die hohen kurzfristigen Primärkosten aufwiegen oder übersteigen, kann ich nicht beurteilen. Das müssen Langzeitstudien entsprechend darlegen.
Die Rechnung, dass RTWs ja früher eintreffen und anstelle "auf das STEMO zu warten" lieber gleich eine Stroke Unit ansteuern sollten, degradiert unbedachterweise das medizinische Fachpersonal der Feuerwehr zu unreflektierten "Krankenträgern" und funktioniert allenfalls, wenn die Betroffenen schon winkend am Bordstein stehen und keine Fragen gestellt werden müssen - ist sonst aber wunderlich praxisfern. In Wirklichkeit wird in dieser "Wartezeit" wertvolle diagnostische Arbeit geleistet, eine erste Anamnese erhoben und die Dauermedikation erfragt, Vitalwerte und Blutzucker gemessen, ein EKG geschrieben und evtl. ein Zugang gelegt. Bei schwer Betroffenen wird der zeitaufwendige Transport aus der Wohnung heraus vorbereitet oder begonnen. Das sind alles Dinge, die sowieso passieren würden. Bis dahin sind wir schon lange (!) mit dem STEMO vor Ort und können auf dieser Vorarbeit aufbauen.
Im Übrigen wäre mit Umschichten des Geldes von einem Fahrzeug (STEMO) zu anderen (NEF, RTW) das ganz grundlegende Berliner Versorgungsproblem nicht im Mindestens adressiert. Das liegt m.E. vornehmlich in den Arbeitsbedingungen der medizinischen Fachkräfte bei der Feuerwehr. Die sind unterbesetzt und werden überbeansprucht, haben mit fehlendem Nachwuchs bzw. Überalterung und hohem Krankenstand zu kämpfen, was regelhaft zu unbesetzten Einsatzfahrzeugen führt. Ein paar andere Autos anschaffen, die dann auch nicht besetzt werden können, dient niemandem. Aber das ist natürlich ein ganz anderes Thema, bei dem Dr. Albers und ich sicherlich überwiegend gleicher Meinung sind.
Avatar #606142
DerekOtt
am Montag, 20. September 2021, 20:26

Ein STEMO mag nicht überall Sinn machen - in Berlin allem Anschein nach aber schon. (I)

Ich wirke in untergeordneter Funktion am STEMO-Projekt mit und habe sicherlich Interessenskonflikte. Als ich aber 2017 dazustieß, war es mehr aus Neugierde auf neue technische Möglichkeiten als aus Überzeugung, dass es sinnvoll ist. Ich habe ähnlich wie Dr. Albers die Bestimmung des STEMO in der Versorgung der Landbevölkerung gesehen, wofür in Berlin die Machbarkeit erprobt würde. Inzwischen bin ich aber überzeugt, dass das STEMO gerade in Ballungsräumen zusätzlichen Nutzen hat. Man nehme das weltweit erste Stroke-Mobil in Homburg/Saar als ländliches Gegenmodell: Hier wurden in 2,5 Jahren gerade einmal 53 Patienten präklinisch lysiert (Lancet Neurology 2012); sicherlich haben dabei sehr strikte Studien-Kriterien (u.a. Zeitfenster bis 2,5 h) die Rekrutierung erschwert - die Zahl ist dennoch ausgesprochen niedrig.
Das liegt m.E. vornehmlich daran, dass sich nach der orientierenden Einschätzung durch die Leitstelle die entscheidenden Fragen (korrekte Diagnose, Neuro-Status, Zeitfenster, Antikoagulanzien, Blutungs-Anamnese, Krebserkrankungen, aktueller Blutzucker, etc.) nur am Patienten klären lassen. Das führt dazu, dass auch wir die meisten gesehenen Patienten nach klinischer Abwägung nicht lysieren - sind aber sofort mitten in Berlin wieder einsatzbereit. In der Zeit, in der das saarländische Fahrzeug von St. Wendel nach Mettlach fährt, können wir ggf. 2 oder 3 weitere Patienten sichten.
Dass wir trotz hoher Stroke Unit-Dichte in Berlin einen Zeitvorteil von durchschnittlich 20 min. gegenüber der Standardbehandlung erreichen, liegt u.a. an den eingespielten Abläufen im STEMO-Team ohne die Konkurrenz um Aufmerksamkeit und Ressourcen (CT-Verfügbarkeit, Labor) in den Kliniken. Auch dort wird hervorragende Arbeit geleistet, aber unsere Bedingungen sind einfach günstiger. Aufgrund der präklinischen Angiographie steuern wir auch mal gezielt das weiter entfernte Zentrum mit Thrombektomie-Bereitschaft an und können so zeitaufwendige Sekundärverlegungen vermeiden.
Avatar #643208
Wolfgang Albers
am Freitag, 17. September 2021, 15:43

Ein STEMO macht Sinn, aber nicht überall!

Ein STEMO macht unbestritten Sinn auf dem flachen Land, wo die Entfernungen zur nächsten Spezialklinik groß sind. Aber wo liegt der Sinn in einer Metropole wie Berlin, in der 16 Stroke Units über die ganze Stadt verteilt in wenigen Minuten erreichbar sind? Die STEMO-Eintreffzeiten beim Patienten liegen hier bei bis zu 25 Minuten. (Durchschnittliche Eintreffzeit des STEMO Standort Charlottenburg 2018 18:07 Minuten.)
Der gleichzeitig stets mit ausrückende RTW erreicht den Patienten berlinweit im Schnitt nach rund 6 Minuten und wartet dann auf das STEMO, statt den Patienten direkt in die nächste Stroke Unit zu transportieren. Unter dem Alarmierungsstichwort „Schlaganfall“ erfolgten 2018 1.478 Einsätze des »normalen« Notarztwagens. Dieser benötigte im Schnitt 7:19 Minuten bis zum Patienten und 17:26 Minuten, um diesen in die nächstgelegene Spezialabteilung zu bringen. Zudem kommt das Stemo nur bei einem kleinen Teil der Schlaganfall-Patienten zum Einsatz. In der Studie der Charité, die vom 1.2.2017 bis zum 30.10.2019 lief, werden insgesamt 16.964 Patienten aufgeführt. Nur 749 davon wurden im STEMO transportiert, 451 bekamen dann tatsächlich die prähospitale Lyse, nur 96 davon innerhalb von 60 Minuten.
Zum Vergleich: Das offizielle Berliner Schlaganfall-Register verzeichnet für die Jahre 2017-2019 im Raum Berlin 40.159 Patienten mit der Diagnose »Schlaganfall«.
Um nicht falsch verstanden zu werden, der Grundsatz »Zeit ist Hirn« gilt unbestritten und daraus leitet sich auch der sinnhafte Einsatz von solchen Spezialfahrzeugen überall dort ab, wo weite Entfernungen zu überwinden sind. Bei Anschaffungskosten von mehr als 1,1 Mio. Euro
und entsprechend hohen Betriebs- und Wartungskosten stellt sich aber z.B. in Berlin die Frage, ob nicht dieses Geld besser in die weitere Verdichtung und Vernetzung der Rettungsstrukturen sowie in zusätzliche RTW und NAW angelegt wäre, um die Zeitintervalle bis zur Therapie in den Spezialabteilungen für die Patienten weiter zu verkürzen.
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